Нейроэндокринный рак предстательной железы
#prostate #case

Каждый случай опухоли - кот в мешке: никогда точно не знаешь,что увидит патоморфолог при исследовании биопсийного материала и как повернется судьба пациента в ходе лечения.
Судьбы пациентов с метастатической аденокарциномой предстательной железы(ПЖ) и с нейроэндокринным раком,как правило,сильно различаются. Успехи,достигнутые в лечении аденокарциномы ПЖ за последние годы - коллекция антиандрогенов,PEACE 1 trial - все это пролетело мимо нейроэндокринного рака. Различие их биологии создает между ними водораздел. Однако было бы неправильно считать их совсем уж разными заболеваниями: иногда аденокарцинома предстательной железы приобретает черты нейроэндокринного рака в связи с проводимым лечением(АДТ).

Мне все это было неизвестно,когда на первом году ординатуры я впервые столкнулся с пациентом,страдающим аденокарциномой ПЖ, который резко и бурно спрогрессировал на АДТ и антиандрогенах. Все было сделано в соответствии со стандартами, только вот опухоль оказалось необычной.
Я описал этот случай своей коллеге - Юле Тютриной. Так у нее и ее куратора родилась идея написания обзора по данной проблеме, потому как русскоязычного материала по этой теме немного.
Нашими общими усилиями - меня,Юли и других соавторов, обзор и кейс - репорт готов
Официально он будет опубликован в начале следующего года,однако,вы можете ознакомиться с ним уже сейчас. Одной из его фишек является подробное описание ключевых молекулярных событий,приводящих к возникновению нейроэндокринного рака простаты. Не говоря уже об описании клинических особенностей и терапевтических возможностей принейроэндокринном раке ПЖ. Обзор постом ниже.

Как не потеряться в обилии лонгридов

На канале вышло уже более сотни лонгридов (когда успел - черт его знает), а это значит, что ранее опубликованные посты рискуют затеряться и ускользнуть от вашего внимания. Да я уже и сам, собственно, начинаю забывать, про что я писал вообще.
Для навигации по каналу я присобачил к каждому посту хештеги - кликая по ним, вы можете найти все посты по указанной тематике. Хештеги будут добавляться по мере расширения тематики постов,.

По локализациям: #breast #renal #colorectal #headandneck #neuro #hepatobiliary #lung #ovarian #cervical #uterine #neuroendocrine #pancreatic #sarcoma #lymphoma #gastric #germcell #bone #melanoma #prostate

По категориям:
#drug (все про вопросы, касающиеся препаратов)
#toxicity (побочки от препаратов и почему они возникают)
#pathway (про сигнальные каскады, патогенез, ключевые признаки рака)
#news (архив новостей, одобрений FDA и т.д.)
#ИГХ (посты про биологическую природу и роль иммуногистохимических маркеров )
#hallmarks
#therapy (критическое осмысление рекомендаций и существующего эвиденса конкретных заболеваний)
#case (случаи из повседневной работы/кейс - репортов)
#immunotherapy
#forpatients
#support
#paraneoplastic
#education (посты, посвященные проблемам и нюансам медицинского образования)
#article (обзоры и сторонние ресурсы)
#cardio (все, что посвящено проблемам кардиоонкологии)
#internal (все,что касается внутренних болезней и терапевтических вопросов за пределами онкологии)
#ESMO (разбор вопросов к экзамену ESMO в формате коротких заметок)
#offtop (обычно это самые веселые и незадротские посты про все, что не относится напрямую к фундаментальной онкологии)

Также можете использовать этот пост как место для обратной связи, предложений и пожеланий по поводу тематики дальнейших постов или просто как флудилку(сообщений не по теме, по тому, что беспокоит о чем хочется поговорить и пр.).

#case #prostate #support

Новости с ASCO, инновации лечения и высокие размышления о терапевтической онкологии - все это, безусловно, интересно. Жаль, что новый день несет в себе новые кейсы и вопросы и возвращает в суровую рабочую реальность.

Очередная загадка для обсуждения: пациент 54 лет получает комбинированную лекарственную терапию (гозерелин + доцетаксел) по поводу аденокарциномы предстательной железы cT2N0M1 (oss) с фокусами нейроэндокринной дифференцировки.

Перед очередным циклом химиотерапии появилась отечность верхних и нижних конечностей - отеки симметричные, цвет кожных покровов над отеками не изменен. Отеки постепенно усугублялись, присоединялись жалобы на ощущение тяжести в ногах. В остальном жалоб нет.

Проведено дообследование:
-лабораторные данные - существенных отклонений (в отношении электролитов, креатинина и мочевины, общего белка и альбумина, АЛТ, АСТ) нет, в анализах мочи (на предмет протеинурии, нефритического синдрома) ничего особенного.
-ЭКГ - косвенные признаки гипертрофии левого желудочка (R1>R2>R3), синусовый ритм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса
-ЭХО - КГ - нарушения глобальной продольной сократимости не выявлено, ФВ ЛЖ - 65%, зацепиться особо не за что.
-КТ трех зон: отмечается поражение костей (остеобластические очаги в крыле подвздошной кости справа, левой бедренной кости, тел позвонков L5,S1-2, VII - VIII ребер - без существенной динамики на фоне 6 циклов химиотерапии доцетакселом; опухоль предстательной железы - уменьшение размеров до 1,8 х 1.5 х 1.6 см (ранее 2х2,3 х 1,8 см), иных опухолевых очагов в зоне сканирования не определяется. В легких, плевре чисто).

Вопросы для обсуждения:
1.При каких условиях, на ваш взгляд, уместно/целесообразно предложить комбинацию АДТ + доцетаксел в первой линии метастатического рака предстательной железы?

2.Как быть с отеками? Чем они могут быть вызваны и что с ними делать? Может быть я что - то упустил при дообследовании?

Снимков с отеками нет. Увы. Уточняющие вопросы приветствуются, разбор кейса ближе к выходным.

Пациенты, заставляющие думать: особенности выбора терапии первой линии при метастатическом раке предстательной железы, всегда ли нейроэндокринный рак требует эскалации лечения и откуда берутся отеки при лечении доцетакселом
#case #prostate #therapy #toxicity

Завершить столь жаркую и непростую рабочую неделю мне бы хотелось разбором кейса, который я представил вам пару постов назад. Многие из вас верно заподозрили, что мы столкнулись с отеками при лечении доцетакселом, и, честно признаюсь, только после этого случая я узнал, что на доцетакселе бывают отеки...

Представленный случай метастатического рака предстательной железы побуждал меня к активной аналитической деятельности буквально в каждую госпитализацию, потому что стал скоплением всеобъемлющих вопросов, ключевые из которых:
- на что опираться при выборе лечения метастатического рака предстательной железы в первой линии?
- всегда ли пациенты с нейроэндокринным раком предстательной железы нуждаются в эскалации лекарственной терапии?
- как соотнести ожидаемые результаты лечения с целью лечения?
- о каких еще побочных эффектах мне,балбесу, может быть неизвестно?
Обо всем этом и не только - в большом разборе ранее представленной загадки по ссылке:
https://telegra.ph/Pacienty-zastavlyayushchie-dumat-metastaticheskij-rak-predstatelnoj-zhelezy--zakovyristyj-put-k-vyboru-lecheniya-v-pervoj-linii--06-26

Вместо тысячи слов
#prostate

Делюсь шпаргалкой по основным, доступным сегодня, терапевтическим опциям при раке предстательной железы от Бредли Картона, ASCO 2022. Что можно тут добавить?

АR - сигналлинг - важная составляющая патогенеза рака предстательной железы. Воздействие на данный каскад с помощью комбинированных терапевтических режимов (один лучше другого, жаль нет прямых сравнений) позволяет добиться внушительных результатов лечения распространенного рака предстательной железы.

Взять хотя бы медиану общей выживаемости в 70,2 месяца в контрольной группе (АДТ + бикалутамид) из SWOG 1202 trial (phase III). Первые результаты в отношении медианы PFS в 4 года из PEACE - 1 trial (ADT + abiraterone + docetaxel). Пятилетнюю выживаемость в общей популяции в 67% при лечении энзалутамидом (апдейт ENZAMET study). Ну вы поняли.

Конечно, есть ряд существующих проблем, которые мешают расширению терапевтического ландшафта:
- иммунотерапия при аденокарциноме предстательной железы пока что представляется крайне незаманчивым вариантом лечения. Об этом свидетельствуют сравнительно скромные результаты KEYNOTE 199, CheckMate 650 (все дело в предлеченности включаемых пациентов или иммунотерапия прям действительно не работает?)
Доля же пациентов с MSI - high при раке предстательной железы до смешного низкая (по некоторым данным 2,2%)
- из сравнительно успешных вариантов таргетной терапии пока что есть только PARP - ингибиторы (например, PROfound study) при наличии дефектов в системе гомологичной рекомбинации,
- лучшее решение для пациентов с нейроэндокринным раком предстательной железы до сих пор не найдено. Я склоняюсь к комбинации доцетаксела и карбоплатина, о чем мы с коллегами писали тут
- что делать после исчерпанности основных вариантов гормонотерапии и эффекта таксанов, по прежнему не ясно.

Но не смотря на это, рак предстательной железы мне представляется той локализацией, где язык не поворачивается сказать, что все безнадежно. Думаю, нас ждут еще много новых открытий в лечении данного заболевания.

Как меняется онкологический мир прямо сейчас: хайлайты ESMO, часть 4.
B7 H3 как перспективная терапевтическая мишень, конъюгат DS 7300, нацеленный на B7 H3 и данные ранних фаз исследований
#prostate #immunotherapy #lung

На очереди у нас обсуждение В7Н3 (CD276) - ко - стимулирующая молекула, которую уместно рассматривать как еще один чек - поинт иммунной системы. Сегодня речь пойдет о B7 H3 как о перспективной терапевтической мишени при раке предстательной железы и мелкоклеточном раке легкого (главным образом, на основе тех скромных данных, что были представлены на последних крупных онкологических конгрессах).

Известно о В7Н3 миру уже сравнительно давно (лет 20), однако лишь в последние годы мир увидел первые попытки терапевтического воздействия на данный чек - поинт при онкологических заболеваниях. Это стало возможным лишь после накопления большого массива доклинических данных о прогностической роли B7 H3 (CD 276)и об активном участии данного белка в жизни опухолевой клетки. И оно оказалось настолько многогранным, что оценка терапевтического потенциала CD 276 была лишь вопросом времени. Предлагаю вам самим в этом убедиться.

https://telegra.ph/U-kazhdogo-svoi-chek---pointy-V7---N3-pri-rake-predstatelnoj-zhelezy-i-drugih-zabolevaniyah-09-14

Как андрогены вмешиваются в патогенез рака предстательной железы
#prostate #therapy

Встреча с пациентами с раком предстательной железы может вызвать истерику, если не знать, как им помочь. Неоднократно, в период ординатуры, у меня возникал затуп: кому и как долго нужно проводить андроген - депривационную блокаду? Кому добавить антиандрогены? Почему не надо золедроновую кислоту при гормоночувствительном раке, “если есть метастазы в костях то”? А что такое гормоночувствительный рак предстательной железы?

Потом жизнь забросила меня в больницу Св. Луки, где пришлось познакомиться с подобной локализацией поближе и наконец - то уложить в своей голове все по полочкам. За что этому учреждению отдельное спасибо.

Я решил помочь тем, кто только начинает знакомство с этой локализацией и представить шпаргалку с ответами на самые частые вопросы, которые возникали в моей голове в ординатуре - и начать я решил с роли андрогенов при раке предстательной железы. Но и это еще не все.

Мои коллеги (как вы поняли, коллег - онкологов у меня очень много) - Мария Алания и Игнат Борисов уже завтра проведут журнальный клуб, посвященный раку предстательной железы, а именно вопросам остеомодифицирующей терапии при гормоночувствительном раке предстательной железы.
То будет завтра, а сегодня - обсуждение молекулярно - генетического ландшафта рака предстательной железы и того, как в разнонаправленные молекулярные нарушения вмешиваются андрогены.

https://telegra.ph/V-chem-predposylki-vnedreniya-antiandrogennoj-terapii-v-lechenie-raka-predstatelnoj-zhelezy-12-03

О чем нужно помнить перед тем, как браться за лечение рака предстательной железы, часть 1: обзор базовых аспектов гормонотерапии
#prostate #forpatient #therapy

Ранее мы рассмотрели, как андрогены способствуют прогрессированию рака предстательной железы и констатировали, что андрогеновый сигналинг - пока единственная мишень в сложном патогенезе РПЖ, на которую мы можем эффективно воздействовать Это сделало андроген - депривационную терапию фундаментом лечения распространенного РПЖ.

Сегодня немного поговорим о том, что такое андроген - депривационная терапия и с чем ее сочетают. Начнем мы с самого начала.

https://telegra.ph/Obzor-bazovyh-aspektov-gormonoterapii-12-04

Что принесли PARP - ингибиторы в онкоурологию: старые и новые данные об эффективности PARP - ингибиторов
#prostate #news

Мы постепенно переходим к обсуждению данных об эффективности PARP - ингибиторов при различных новообразованиях. И начать бы мне хотелось с онкоурологии - именно там успех отдельных препаратов, о котором мир узнал пару недель назад, оказался для меня наибольшей радостью и неожиданностью. Помимо прочего, я долго откладывал момент погружения в разбор поздних линий терапии рака предстательной железы - а обсуждать их вне контекста современных данных было бы неправильно.

Кто является для них наилучшим кандидатом, какие исследования по этой проблеме ключевые и что вообще ждать от этой группы препаратов - обо всем этом ниже, в небольшом обзоре (по меркам данного канала) по данным об эффективности PARP - ингибиторов при раке предстательной железы
https://telegra.ph/PARP---ingibitory-v-onkourologii-02-26

Апдейт рекомендаций ESMO по лечению рака предстательной железы в контексте свежих (и не очень) данных
#prostate #news #therapy

По правде говоря, рак предстательной железы - не та локализация, которой я прям плотно занимаюсь изо дня в день. Но, знаю, что для части читателей эта проблема интересна и актуальна (для кого - то в силу своего собственного опыта). Помимо прочего, иногда я стараюсь освежать в памяти ключевые моменты по лечению в рамках данной локализации.

И сегодня есть отличный повод! Европейцы (ESMO) буквально вчера выпустили апдейт своих рекомендаций по лечению пациентов с раком предстательной железы. Оригинальный текст можно найти по ссылке здесь. А по ссылке в телеграфе - ключевые моменты апдейта, на которые стоит обратить внимание. Естественно, в контексте уже ранее существовавших стандартов.
p.s. хотя у меня сложилось впечатление, что апдейт несколько запоздалый

https://telegra.ph/Apdejt-rekomendacij-ESMO-po-lecheniyu-raka-predstatelnoj-zhelezy-v-kontekste-svezhih-i-ne-ochen-dannyh-03-21

Шпаргалка по последним исследованиям и пару слов о тенденциях в лечении распространенного рака предстательной железы
#prostate #education

За всем потоком новостей, которые мы тут обсуждаем последние недели две, от меня как - то ускользнули видоизменения терапевтического ландшафта, которые происходят в настоящее время в лечении рака предстательной железы (РПЖ). Хорошо бы собрать все в кучу и систематизировать. С этой целью делюсь шпаргалкой по ряду исследований, посвященных преимущественно кастрационно - чувствительному РПЖ и их последних апдейтов, взятых отсюда.
Если говорить о видоизменениях, то я выделил бы для себя следующее:

- PEACE 1 и ARASENS прокладывают дорогу для триплетов (АДТ + доцетаксел + абиратерон/далорутамид) в рамках 1 линии терапии кастрационно - чувствительного РПЖ; однако, современные данные свидетельствуют о том, что наилучшие кандидаты для "триплетов" - пациенты с высокой опухолевой нагрузкой (high risk), младше 70 лет и способные, по своему соматическому статусу, перенести эскалированный режим терапии.

- PARP - ингибиторы активно внедряют в лечение кастрационно - резистентного РПЖ с наличием HRD. Однако, следует помнить, что наиболее убедительно бенефит PARP - ингибиторов прослеживается при мутациях BRCA2 и BRCA1. Не все варианты HRD оказываются одинаково предиктивны в отношении эффективности PARP - ингибиторов, во всяком случае, при РПЖ.

- в настоящее время, АДТ при метастатическом кастрационно - чувствительном РПЖ редко выбирается как терапия в моно - режиме ( за исключением случаев плохого соматического статуса или суровой коморбидности) - так как у нас куча исследований, демонстрирующих целесообразность сочетания АДТ с анти - андрогенами или химиотерапией. Однако, следует помнить, что и АДТ сама по себе несет в себе риск некоторых вариантов кардиотоксичности, которые сочетаются с исходно существующими у пациента факторами риска. Этому уделяется все большее внимание, что, как по мне, очень хорошая тенденция.

Что хотели бы добавить?

Что стало причиной - прямой эффект препаратов или улучшение выживаемости пациентов с РПЖ?
#cardio #prostate

Ну а теперь - давайте размышлять.

О чем нам говорят данные, приведенные выше?

— Они повторяют то, что было известно в отношении этой группы пациентов ранее. По крайней мере, о метаболических нарушениях ассоциированных с АДТ (изменениях липидного профиля, снижения чувствительности к инсулину, потеря мышечной ткани), известно достаточно давно - так что ждать от антиандрогенов того, что они не станут усугублять эти факторы риска, и не следовало бы.

— Мужчины с возрастом только богатеют - по крайней мере, это справедливо в отношении факторов сердечно - сосудистого риска и коморбидности, реализующая себя наиболее ярким образом в ходе терапии по поводу РПЖ. Я допускаю, что тут могут иметь место не только (и, может быть, не столько)прямой эффект антиандрогенов, но и вмешивающиеся факторы (конфаундеры) - пациенты живут дольше и в их жизни успевают реализоваться уже исходно существующие факторы риска смерти от сердечно -сосудистых причин.

Не говоря уже о возможной декомпенсации исходно существующей сопутки (до 67% пациентов, получающих антиандрогены, могут иметь, по крайней мере, одну сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы)

- С учетом медиан общей выживаемости, которые мы видим в исследованиях, посвященных лечению метастатического РПЖ, тех возможностях, которые есть в отношении этих пациентов сегодня, мы сталкиваемся с очень интересной тенденцией, которая прослеживается в терапевтической онкологии (по крайней мере, в отношении ряда локализаций): по мере роста эффективности противоопухолевого лечения все более актуальным становится вопрос его последствий и все более острой становится проблема сопутствующей патологии в жизни онкологического пациента.

-- Как по мне, пациенты с раком предстательной железы, получающие АДТ + - антиандрогены кажутся идеальной популяцией для будущих исследований, посвященных медикаментозной профилактике каридотоксичности. Причем, есть вероятность, что подобные исследования не будут растянуты на десятилетия. Как отмечают авторы мета-анализа (цитирую): "примечательно, что у 17,8% получавших АДТ пациентов с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием в исследовании HERO в течение 1 года после начала лечения возникло серьезное нежелательное сердечно-сосудистое событие"

- И, как минимум, эти пациенты должны быть объектом пристального внимания в отношении сердечно - сосудистого риска и им следует подружиться с кардиологом.

Немного размышлений о современных тенденциях в онкологии на примере рака предстательной железы
#prostate

Существует одна крайне занятная тенденция, которую можно проследить в онкологии, а именно на рубеже ее развития за минувшие лет тридцать - сорок: стремление к индивидуализированному лечению, максимально опирающееся на биологию конкретного случая ЗНО. Такой подход в лечении немыслим без понимания гетерогенности конкретной нозологии, без понимания того, как отдельные случаи опухоли одного органа у разных пациентов могут различаться по своему молекулярному портрету. Поэтому пока мы опираемся исключительно на данные исследований и результаты, полученные на весьма гетерогенной группе пациентов. И гадаем, “почему же, чорт возьми, одни выигрывают от лечения больше, чем другие”.

Не всегда изыскания и находки на пути постижения биологии рака и его гетерогенности приводят к терапевтически значимому результату. Однако, следить за этим все равно любопытно. По ссылке ниже - короткая заметка о гетерогенности рака предстательной железы и моя попытка вернуться к рабочему режиму, несмотря на все обстоятельства, которые отнимают силы и желание что - то делать.

https://telegra.ph/Nemnogo-razmyshlenij-o-sovremennyh-tendenciyah-v-onkologii-na-primere-raka-predstatelnoj-zhelezy-10-19

Рак предстательной железы бывает разным: о чем может рассказать поломка гена PTEN?
#prostate #news #article

Я часто говорю на приемах и в палате о том, что очень сложно найти двух пациентов с абсолютно одинаковым течением заболевания даже одного вида рака. Особенно это относится к раку предстательной железы. Бывают пациенты, которых ты пролечил каким - нибудь доцетакселом и передал его по месту жительства для продолжения АДТ - и вспоминаешь о нем лишь тогда, когда он внезапно влетает к тебе в ординаторскую в четыре часа дня и спрашивает "ну че, помните меня? глянете PSA?"

А бывает случаи, когда ты ожидаешь, что пациент надолго забудет адрес к твоему учреждению за ненадобностью - а он возвращается неожиданно быстро с улетающим в космос PSA, новыми очагами по костям и адскими болями, с которыми приходил еще в самом начале.

"- Почему так? какого х#ра? Вот, в исследованиях же были медианы PFS 20 месяцев, что, черт возьми, пошло не так??" Но, в такими моменты важно помнить, что ты в очень ограниченной степени влияешь на судьбу пациента и что многое детерминируется особенностями его опухоли, о которых ты не всегда знаешь. Поэтому, мне нравится находить очередные элементы молекулярного пазла, которые немного проливают свет на причины того, почему некоторые пациенты возвращаются с прогрессированием раньше, чем ты их ждешь.

Сегодня речь пойдет о прогностической роли поломки гена PTEN

https://telegra.ph/Rak-predstatelnoj-zhelezy-byvaet-raznym-o-chem-mozhet-rasskazat-polomka-gena-PTEN-06-29