#colorectal #news
На кой черт это смотреть? Я стойко убежден, что дальнейшее развитие подходов в лечении неметастатического КРР лежит в плоскости индивидуализации лечения, а также внедрения новых подходов терапии с опорой на молекулярно - генетическую гетерогенность внутри КРР. Попытки уже есть, например NeoBRAF study, в котором оценивают целесообразность применения энкорафениба, биниметиниба и цетуксимаба в неоадъюванте при BRAF V600E и pMMR -локализованном колоректальном раке
И если до внедрения CMS - подтипов еще очень далеко, то определение KRAS, BRAF и MSS - статуса уже, вроде как, рутинно, по крайней мере, в больших городах. И есть вероятность, что в ближайшие годы подходы к ведению неметастатического КРР могут несколько видоизмениться. Доживём, увидим.
На кой черт это смотреть? Я стойко убежден, что дальнейшее развитие подходов в лечении неметастатического КРР лежит в плоскости индивидуализации лечения, а также внедрения новых подходов терапии с опорой на молекулярно - генетическую гетерогенность внутри КРР. Попытки уже есть, например NeoBRAF study, в котором оценивают целесообразность применения энкорафениба, биниметиниба и цетуксимаба в неоадъюванте при BRAF V600E и pMMR -локализованном колоректальном раке
И если до внедрения CMS - подтипов еще очень далеко, то определение KRAS, BRAF и MSS - статуса уже, вроде как, рутинно, по крайней мере, в больших городах. И есть вероятность, что в ближайшие годы подходы к ведению неметастатического КРР могут несколько видоизмениться. Доживём, увидим.
classic.clinicaltrials.gov
Neoadjuvant Encorafenib, Binimetinib and Cetuximab for Patients With BRAF V600E Mutated/pMMR Localized Colorectal Cancer - Full…
Neoadjuvant Encorafenib, Binimetinib and Cetuximab for Patients With BRAF V600E Mutated/pMMR Localized Colorectal Cancer - Full Text View.
👍18
#offtop #gastric #colorectal
Грядущий ESMO2023 обещает быть весьма интересным, по крайней мере, в области ЖКТ. Источник.
По правде говоря, большинство новостей с конгрессов меня обычно не цепляют. Ну, вызывают мысли по типу
"-вау, не знал, что к этой киназе вообще можно подобрать ингибитор", но эмоционального отклика - никакого. Часто можно найти новости с какими - то новыми новороченными препаратами и инновационными схемами, которые расширяют наши терапевтические возможности...но пока только в теории. Конъюгаты, новые тирозинкиназные ингибиторы или новые ингибиторы контрольных точек - все это безумно интересно и важно, Но как представишь, сколь долгий путь им придется проделать до РФ (всем ли?), и сколько квартир следует продать отдельному пациенту, чтобы он смог получить самое инновационное лечение..
Восторг от того, как расширяются возможности человечества в леченииЗНО разбиваются о суровую реальность, в которой подчас предательски заканчиваются привычные глазу и далеко не самые новые препараты. Где там до дерукстеканов.
Потому - то меня очень радуют исследования и новости с конгрессов, где пытаются найти новые варианты сочетания уже привычных препаратов, которые нет - нет, да и присутствуют в нашей рутинной работе (ну или хотя бы зарегистрированы в РФ).
В контексте ESMO 2023 радует попытка эскалации лечения (полихимиотерапии) с помощью "старых" чек - поинт ингибиторов (KEYNOTE 811, 585), либо несколько менее доступного дурвалумаба (MATTERHORN). Любопытна попытка сочетания иринотекана с рамуцирумабом в третьей линии рака желудка (ранее на счет сочетания иринотекана и цирамзы был только RAMIRIS 2 фазы). Весьма удачной кажется идея применения кабозантиниба при нейроэндокринных опухолях, памятуя исследования с сунитинибом. Иными словами, мне весьма интересно взглянуть на уже привычные препараты в новых сочетаниях.
p.s. это не отменяет необходимости следить за всем, что появляется в онкологии. Иначе однажды можно удивиться, как сильно поменялись рекомендации. Или - что хуже - вообще этого не заметить.
Грядущий ESMO2023 обещает быть весьма интересным, по крайней мере, в области ЖКТ. Источник.
По правде говоря, большинство новостей с конгрессов меня обычно не цепляют. Ну, вызывают мысли по типу
"-вау, не знал, что к этой киназе вообще можно подобрать ингибитор", но эмоционального отклика - никакого. Часто можно найти новости с какими - то новыми новороченными препаратами и инновационными схемами, которые расширяют наши терапевтические возможности...но пока только в теории. Конъюгаты, новые тирозинкиназные ингибиторы или новые ингибиторы контрольных точек - все это безумно интересно и важно, Но как представишь, сколь долгий путь им придется проделать до РФ (всем ли?), и сколько квартир следует продать отдельному пациенту, чтобы он смог получить самое инновационное лечение..
Восторг от того, как расширяются возможности человечества в леченииЗНО разбиваются о суровую реальность, в которой подчас предательски заканчиваются привычные глазу и далеко не самые новые препараты. Где там до дерукстеканов.
Потому - то меня очень радуют исследования и новости с конгрессов, где пытаются найти новые варианты сочетания уже привычных препаратов, которые нет - нет, да и присутствуют в нашей рутинной работе (ну или хотя бы зарегистрированы в РФ).
В контексте ESMO 2023 радует попытка эскалации лечения (полихимиотерапии) с помощью "старых" чек - поинт ингибиторов (KEYNOTE 811, 585), либо несколько менее доступного дурвалумаба (MATTERHORN). Любопытна попытка сочетания иринотекана с рамуцирумабом в третьей линии рака желудка (ранее на счет сочетания иринотекана и цирамзы был только RAMIRIS 2 фазы). Весьма удачной кажется идея применения кабозантиниба при нейроэндокринных опухолях, памятуя исследования с сунитинибом. Иными словами, мне весьма интересно взглянуть на уже привычные препараты в новых сочетаниях.
p.s. это не отменяет необходимости следить за всем, что появляется в онкологии. Иначе однажды можно удивиться, как сильно поменялись рекомендации. Или - что хуже - вообще этого не заметить.
👍28😁2😢1
#case #colorectal #маленькиетерапевтические победы
Спустя более, чем год от начала самостоятельной работы, многие вещи кажутся мне весьма привычными,обыденными и весьма приевшимися. Между тем, есть то, что не перестаёт меня удивлять и радовать - речь о положительной динамике опухолевого заболевания на фоне противоопухолевого лечения. На слайде - картина метастатического поражения печени при раке ободочной кишки (BRAF,HER,RAS wild type, MSS) с разницей в два месяца.
В данном случае речь о воспроизведении сценария лечения из TAILOR Trial, где на популяции пациентов с левосторонним неоперабельным КРР с отсутствием мутаций гена RAS сравнивалась эффективность режимов FOLFOX и FOLFOX + цетуксимаб. В самом исследовании прослеживался нумерически умеренный, но статистически значимый бенефит:
- в PFS - HR 0.69; 95% CI, 0.54 to 0.89; P = .004; медианы 9.2 против 7.4 мес
- в OS- HR 0.76; 95% CI, 0.61 to 0.96; P = .02; медианы - 20.7 против 17.8 мес
Весьма более ощутимое преимущество прослеживается в отношении шанса на объективный ответ: OR 2.41; 95% CI, 1.61 to 3.61; P < .001; частота ответа - 61.1% v 39.5% в пользу схемы с цетуксимабом
Что любопытно отметить - медианы общей выживаемости пациентов в TAILOR были скромнее, чем в ранее опубликованном FIRE - 3 (FOLFIRI + - цетуксимаб) - 31 и 26 месяцев. Сами исследователи связали это с тем, что в TAILOR лишь менее половины пациентов получали лечение в рамках второй линии, в самом же FIRE 3 терапию второй линии получали более 75%. Подобную проблему мы наблюдали в TRIBE trial.
Как и TRIBE, сопоставление TAILOR и FIRE - 3 в очередной раз говорит о важности того, чтобы пациенты с метастатическим КРР получили все возможные варианты терапии. А также о том, как просто сделать поспешные выводы при непрямых межтрайловых сравнениях, если не учитывать подобные моменты.
Спустя более, чем год от начала самостоятельной работы, многие вещи кажутся мне весьма привычными,обыденными и весьма приевшимися. Между тем, есть то, что не перестаёт меня удивлять и радовать - речь о положительной динамике опухолевого заболевания на фоне противоопухолевого лечения. На слайде - картина метастатического поражения печени при раке ободочной кишки (BRAF,HER,RAS wild type, MSS) с разницей в два месяца.
В данном случае речь о воспроизведении сценария лечения из TAILOR Trial, где на популяции пациентов с левосторонним неоперабельным КРР с отсутствием мутаций гена RAS сравнивалась эффективность режимов FOLFOX и FOLFOX + цетуксимаб. В самом исследовании прослеживался нумерически умеренный, но статистически значимый бенефит:
- в PFS - HR 0.69; 95% CI, 0.54 to 0.89; P = .004; медианы 9.2 против 7.4 мес
- в OS- HR 0.76; 95% CI, 0.61 to 0.96; P = .02; медианы - 20.7 против 17.8 мес
Весьма более ощутимое преимущество прослеживается в отношении шанса на объективный ответ: OR 2.41; 95% CI, 1.61 to 3.61; P < .001; частота ответа - 61.1% v 39.5% в пользу схемы с цетуксимабом
Что любопытно отметить - медианы общей выживаемости пациентов в TAILOR были скромнее, чем в ранее опубликованном FIRE - 3 (FOLFIRI + - цетуксимаб) - 31 и 26 месяцев. Сами исследователи связали это с тем, что в TAILOR лишь менее половины пациентов получали лечение в рамках второй линии, в самом же FIRE 3 терапию второй линии получали более 75%. Подобную проблему мы наблюдали в TRIBE trial.
Как и TRIBE, сопоставление TAILOR и FIRE - 3 в очередной раз говорит о важности того, чтобы пациенты с метастатическим КРР получили все возможные варианты терапии. А также о том, как просто сделать поспешные выводы при непрямых межтрайловых сравнениях, если не учитывать подобные моменты.
🔥15👍3
Для кого может быть актуален "триплет" FOLFOXIRI при колоректальном раке с KRAS/BRAF/NRAS - мутацией и с нерезектабельным (даже потенциально) метастатическим поражением?
#news #colorectal
Вопрос, снова всплывший в виду апдейта CAIRO 5 по общей выживаемости - исследования, на которое (наряду с TRIBE/TRIBE 2) ссылаются зарубежные гайдлайны , когда речь заходит о лечении метастатического КРР.
Апдейт CAIRO 5 по общей выживаемости дополнительно убеждает меня в ранее высказанной позиции, что если вы не рассматриваете вариант с резекцией метастатических очагов при КРР- ни up-front, ни в перспективе, то FOLFOXIRI + бевацизумаб - опция, перед назначением которой следует хорошо подумать. По крайней мере,у "мутантов"
Есть мнение, что триплеты могут быть актуальны при симптомном течении КРР - ну, в силу более высокой ожидаемой частоты ответа - в том же CAIRO 5 она составляла 51 % при применении FOLFOXIRI + бев и 37% - в группе дуплетов - но это несколько противоречит критериям включения в TRIBE, TRIBE II, CAIRO 5, где включались исключительно сохранные пациенты, с ECOG 0 - 1... Более того, преимущество в частоте объективного ответа не вылилось в преимущество в общей выживаемости, и дало весьма скромное улучшение PFS,если отталкиваться от CAIRO 5.
Единственное, что воодушевляет меня в контексте обсуждения данного вопроса - возможность выбора.
Что думаете? Может я слишком категоричен?
#news #colorectal
Вопрос, снова всплывший в виду апдейта CAIRO 5 по общей выживаемости - исследования, на которое (наряду с TRIBE/TRIBE 2) ссылаются зарубежные гайдлайны , когда речь заходит о лечении метастатического КРР.
Апдейт CAIRO 5 по общей выживаемости дополнительно убеждает меня в ранее высказанной позиции, что если вы не рассматриваете вариант с резекцией метастатических очагов при КРР- ни up-front, ни в перспективе, то FOLFOXIRI + бевацизумаб - опция, перед назначением которой следует хорошо подумать. По крайней мере,у "мутантов"
Есть мнение, что триплеты могут быть актуальны при симптомном течении КРР - ну, в силу более высокой ожидаемой частоты ответа - в том же CAIRO 5 она составляла 51 % при применении FOLFOXIRI + бев и 37% - в группе дуплетов - но это несколько противоречит критериям включения в TRIBE, TRIBE II, CAIRO 5, где включались исключительно сохранные пациенты, с ECOG 0 - 1... Более того, преимущество в частоте объективного ответа не вылилось в преимущество в общей выживаемости, и дало весьма скромное улучшение PFS,если отталкиваться от CAIRO 5.
Единственное, что воодушевляет меня в контексте обсуждения данного вопроса - возможность выбора.
Что думаете? Может я слишком категоричен?
👍11🔥3
#news #colorectal
Очень не люблю спамить, но не могу не поделиться своей радостью по поводу еще одного апдейта. Речь об OPRA trial - исследовании 2 фазы. в котором оценивалась стратегия watch and wait или "не спеши с операцией" при местно - распространенном раке прямой кишки, о котором мы подробно говорили тут. Напомню, что в этом исследовании, при достижении полного либо практически полного ответа на проведенную предоперационную терапию (ХЛТ + химиотерапия) пациенты либо подвергались мезоректумэктомии (TME) либо...динамически наблюдались и подвергались операции только при возобновлении/продолжении роста опухоли прямой кишки.
На фоне бешенного потока новостей с ESMO 2023, затерялся пятилетний апдейт этого исследования, выжимка результатов на слайде. Какую информацию можно подчерпнуть из результатов?
— большинство случаев продолженного роста опухоли приходится на первые 3 года. После этого отрезка, случаи дальнейшего прогрессирования крайне редки
— половина пациентов имеет шанс обойтись без оперативного вмешательства, что не ухудшает исходы заболевания
— но, даже в случае продолженного роста опухоли или ее рецидива, остается опция хирургического лечения, что также не ухудшает выживаемость
— особенно хотелось бы отметить сопоставимую частоту выживаемости без отдаленных метастазов. Она намекает, что риск системного прогрессирования продиктован, в большей степени, биологией, нежели локальным лечением.
Я, кстати, не разделяю мысль многих коллег, что рано или поздно хирургии не останется место в онкологии. Как бы не развивались медикаментозные методы лечения, всегда будет часть пациентов, которая нуждается в хирургической помощи. Особенно доходчиво я это понял, работая с паллиативными пациентами.
Этот пост также не является актом глумления над хирургией. Я просто по - детски радуюсь каждой возможности обоснованной и безопасной деэскалации противоопухолевого лечения. Как, кстати, радовался, когда вышло исследование PROSPECT, где часть пациентов с раком прямой кишки смогли избежать химиолучевой терапии .
Очень не люблю спамить, но не могу не поделиться своей радостью по поводу еще одного апдейта. Речь об OPRA trial - исследовании 2 фазы. в котором оценивалась стратегия watch and wait или "не спеши с операцией" при местно - распространенном раке прямой кишки, о котором мы подробно говорили тут. Напомню, что в этом исследовании, при достижении полного либо практически полного ответа на проведенную предоперационную терапию (ХЛТ + химиотерапия) пациенты либо подвергались мезоректумэктомии (TME) либо...динамически наблюдались и подвергались операции только при возобновлении/продолжении роста опухоли прямой кишки.
На фоне бешенного потока новостей с ESMO 2023, затерялся пятилетний апдейт этого исследования, выжимка результатов на слайде. Какую информацию можно подчерпнуть из результатов?
— большинство случаев продолженного роста опухоли приходится на первые 3 года. После этого отрезка, случаи дальнейшего прогрессирования крайне редки
— половина пациентов имеет шанс обойтись без оперативного вмешательства, что не ухудшает исходы заболевания
— но, даже в случае продолженного роста опухоли или ее рецидива, остается опция хирургического лечения, что также не ухудшает выживаемость
— особенно хотелось бы отметить сопоставимую частоту выживаемости без отдаленных метастазов. Она намекает, что риск системного прогрессирования продиктован, в большей степени, биологией, нежели локальным лечением.
Я, кстати, не разделяю мысль многих коллег, что рано или поздно хирургии не останется место в онкологии. Как бы не развивались медикаментозные методы лечения, всегда будет часть пациентов, которая нуждается в хирургической помощи. Особенно доходчиво я это понял, работая с паллиативными пациентами.
Этот пост также не является актом глумления над хирургией. Я просто по - детски радуюсь каждой возможности обоснованной и безопасной деэскалации противоопухолевого лечения. Как, кстати, радовался, когда вышло исследование PROSPECT, где часть пациентов с раком прямой кишки смогли избежать химиолучевой терапии .
👏26👍9🔥3
Откуда в кишке берутся полипы и почему риск их появления иногда предрешен уже при рождении? APC - ассоциированные новообразования
#colorectal #pathway
Я вот, по правде говоря, очень мало чего понимаю в наследственных опухолевых синдромах. Но если есть пробелы в знаниях, над этим надо работать. Поэтому, мы постепенно будем разбирать различные варианты наследственных опухолевых синдромов, и начнем с чего - то более - менее простого - с семейного аденоматозного полипоза.
Каким бывает FAP и от чего зависит его манифестация? Почему наследственная мутация гена APC оказывается критически важной в отношении патогенеза рака толстой кишки, что такое GAPPS и немного про Wnt/B - canetin - сигналлинг - по ссылке:
https://telegra.ph/Otkuda-v-kishke-berutsya-polipy-i-pochemu-risk-ih-poyavleniya-inogda-predreshen-uzhe-pri-rozhdenii-11-18
Душной хорошей субботы!
#colorectal #pathway
Я вот, по правде говоря, очень мало чего понимаю в наследственных опухолевых синдромах. Но если есть пробелы в знаниях, над этим надо работать. Поэтому, мы постепенно будем разбирать различные варианты наследственных опухолевых синдромов, и начнем с чего - то более - менее простого - с семейного аденоматозного полипоза.
Каким бывает FAP и от чего зависит его манифестация? Почему наследственная мутация гена APC оказывается критически важной в отношении патогенеза рака толстой кишки, что такое GAPPS и немного про Wnt/B - canetin - сигналлинг - по ссылке:
https://telegra.ph/Otkuda-v-kishke-berutsya-polipy-i-pochemu-risk-ih-poyavleniya-inogda-predreshen-uzhe-pri-rozhdenii-11-18
Telegraph
Откуда в кишке берутся полипы и почему риск их появления иногда предрешен уже при рождении?
Наверняка вы слышали про семейный аденоматозный полипоз, вызываемый наследуемой по доминантному типу мутацией гена АРС (см. далее). Однако, вариантов происхождения полипов в ЖКТ - там, где их никто не ждет - чрезвычайно огромное количество: Все они встречаются…
👍22🔥3👏2
Больше - не значит лучше - или как решиться на деэскалацию противоопухолевой терапии у пожилых пациентов
#therapy #colorectal
Мы с вами как - то поднимали тему важности вопроса “за что мы боремся” перед началом проведения противоопухолевой терапии. Вопрос особенно актуален при метастатических солидных злокачественных новообразованиях и продиктован он частым наличием выбора между различными вариантами противоопухолевой терапии для некоторых локализаций. А также тем, что весьма существенную долю наших пациентов составляют лица старшей возрастной группы (75+ лет), которых обычно не очень охотно включают в эти ваши РКИ - и не очень понятно, насколько интенсивно нужно тут лечить.
Весьма актуальна эта проблема при колоректальном раке, о чем свидетельствует количество проводимых исследований по деэскалации терапии у пожилых и ослабленных пациентов, которые демонстрируют целесообразность такой деэскалации.
Провести эскалированный режим в полных дозах (какой нибудь FOLFOXIRI) несложно. Куда более сложной задачей выступает сделать так, чтобы пациент не пожалел о встрече с тобой через пару дней после проведенного цикла - и вернулся на своих ногах через две недели на следующий цикл. О том, как можно решить эту задачу и что вообще есть в мире по вопросам химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов - по ссылке в короткой (обманул) заметке.
https://telegra.ph/Za-chto-i-cenoj-chego-my-boremsya-Srez-iz-rabochej-rutiny-i-razmyshleniya-na-temu-o-tom-kak-reshitsya-na-deehskalaciyu-u-pozhily-11-25
#therapy #colorectal
Мы с вами как - то поднимали тему важности вопроса “за что мы боремся” перед началом проведения противоопухолевой терапии. Вопрос особенно актуален при метастатических солидных злокачественных новообразованиях и продиктован он частым наличием выбора между различными вариантами противоопухолевой терапии для некоторых локализаций. А также тем, что весьма существенную долю наших пациентов составляют лица старшей возрастной группы (75+ лет), которых обычно не очень охотно включают в эти ваши РКИ - и не очень понятно, насколько интенсивно нужно тут лечить.
Весьма актуальна эта проблема при колоректальном раке, о чем свидетельствует количество проводимых исследований по деэскалации терапии у пожилых и ослабленных пациентов, которые демонстрируют целесообразность такой деэскалации.
Провести эскалированный режим в полных дозах (какой нибудь FOLFOXIRI) несложно. Куда более сложной задачей выступает сделать так, чтобы пациент не пожалел о встрече с тобой через пару дней после проведенного цикла - и вернулся на своих ногах через две недели на следующий цикл. О том, как можно решить эту задачу и что вообще есть в мире по вопросам химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов - по ссылке в короткой (обманул) заметке.
https://telegra.ph/Za-chto-i-cenoj-chego-my-boremsya-Srez-iz-rabochej-rutiny-i-razmyshleniya-na-temu-o-tom-kak-reshitsya-na-deehskalaciyu-u-pozhily-11-25
Telegraph
За что и ценой чего мы боремся? Срез из рабочей рутины и размышления на тему о том, как решиться на деэскалацию у пожилых пациентов
Поводом для написания данной заметки стали два момента. Первый - тетя 80+ лет, которая пришла ко мне на консультацию после проведенной операции по поводу олигометастатического рака прямой кишки. На первый взгляд, весьма рутинная ситуация, требующая проведения…
👍29🔥10🤔1
#colorectal
Выкладываю апдейт ранее опубликованных карточек - в предыдущей версии был ряд опечаток, на который обратили внимание коллеги в комментариях.
Желаю вам и самому себе не забывать перечитывать протоколы исследований (сам об этом всегда говорю и сам об этом забываю), свои же посты перед публикацией, а также чтобы лечение местно - распространенного рака прямой кишки, если вам придется заниматься его лечением у ваших пациентов, осуществлялось не через прямую кишку *BA DUM TSSS*
А уж какой протокол лечения воспроизводить - это на ваше усмотрение, благо есть из чего выбрать
Выкладываю апдейт ранее опубликованных карточек - в предыдущей версии был ряд опечаток, на который обратили внимание коллеги в комментариях.
Желаю вам и самому себе не забывать перечитывать протоколы исследований (сам об этом всегда говорю и сам об этом забываю), свои же посты перед публикацией, а также чтобы лечение местно - распространенного рака прямой кишки, если вам придется заниматься его лечением у ваших пациентов, осуществлялось не через прямую кишку *BA DUM TSSS*
А уж какой протокол лечения воспроизводить - это на ваше усмотрение, благо есть из чего выбрать
🔥18❤4👏2
Пару слов о ASCO GI 2024
#news #colorectal
Уже пару часов листаю ленту Твиттера (он же "X") в поисках чего - то интересного. Но что может переплюнуть результаты CheckMate -8HW?? Помните мы с вами как - то обсуждали, что KRAS - мутированные случаи колоректального рака - не лучшие кандидаты для иммунотерапии, даже с MSI - high?
Так вот, забудьте: это не относится к тем случаям, когда у нас есть дуплет ипилимумаб- ниволумаб. Просто посмотрите, как разлетаются кривые PFS. Посмотрите на данные подгруппового анализа - выигрывают просто все!. Последний раз я ловил восторг от результатов исследования только от INDIGO.
Впрочем, намек на то, что ипи - ниво для KRAS - мутантов подходит куда лучше, чем пембролизумаб, был еще в CheckMate 142 study. Однако, данные 2 фазы все равно были слабым доводом в пользу рутинного применения комбинированной иммунотерапии именно как рутинная опция для всех случаев MSI - high.
Сильной стороной CheckMate 8HW. кстати (выгодно отличающей его от KEYNOTE 177) я нахожу группу сравнения: пациенты в группе контроля получали наилучшее из существующих опций - ПХТ с таргетной терапией, адаптированной под мутационный профиль опухоли пациента. Если делать группу контроля, то - имхо - только в таком духе.
p.s.традиционно благодарю коллег из https://t.iss.one/oncology_news_2022 и https://t.iss.one/cancer_care_weekly за то, что они своевременно делятся с нами новостями с очередного конгресса - причем даже быстрее, чем коллеги из Твиттера)
#news #colorectal
Уже пару часов листаю ленту Твиттера (он же "X") в поисках чего - то интересного. Но что может переплюнуть результаты CheckMate -8HW?? Помните мы с вами как - то обсуждали, что KRAS - мутированные случаи колоректального рака - не лучшие кандидаты для иммунотерапии, даже с MSI - high?
Так вот, забудьте: это не относится к тем случаям, когда у нас есть дуплет ипилимумаб- ниволумаб. Просто посмотрите, как разлетаются кривые PFS. Посмотрите на данные подгруппового анализа - выигрывают просто все!. Последний раз я ловил восторг от результатов исследования только от INDIGO.
Впрочем, намек на то, что ипи - ниво для KRAS - мутантов подходит куда лучше, чем пембролизумаб, был еще в CheckMate 142 study. Однако, данные 2 фазы все равно были слабым доводом в пользу рутинного применения комбинированной иммунотерапии именно как рутинная опция для всех случаев MSI - high.
Сильной стороной CheckMate 8HW. кстати (выгодно отличающей его от KEYNOTE 177) я нахожу группу сравнения: пациенты в группе контроля получали наилучшее из существующих опций - ПХТ с таргетной терапией, адаптированной под мутационный профиль опухоли пациента. Если делать группу контроля, то - имхо - только в таком духе.
p.s.традиционно благодарю коллег из https://t.iss.one/oncology_news_2022 и https://t.iss.one/cancer_care_weekly за то, что они своевременно делятся с нами новостями с очередного конгресса - причем даже быстрее, чем коллеги из Твиттера)
👍20❤4🔥3
Нестандартные пациенты с метастатическим колоректальным раком
#colorectal #education
Метастатический колоректальный рак, как и любая другая онкологическая локализация - это нозология с ограниченным набором вариантов терапии. И на первый взгляд, здесь то, в отношении рака толстой кишки, все предельно просто: больший период времени пациенты получают фторпиримидиновые схемы химиотерапии, которые сменяют друг друга при прогрессировании; затем пациенты подходят к этапу BSC (либо регорафениба) и постепенно завершают свой жизненный путь…
Однако, метастатический рак толстой кишки может вести себя по - разному. В различных случаях заболевания мы видим несколько вариантов сочетания ряда важных переменных - молекулярно - генетического статуса опухоли, соматического статуса пациента, объема метастатического поражения и многого другого. Многочисленные варианты этого сочетания делают каждый случай мКРР весьма уникальным, что дает простор для индивидуализации лечения (в рамках существующих гайдлайнов, естественно).
Иногда сочетание вышеуказанных переменных бывают уж очень своеобразным - настолько, что сориентироваться и принять оптимальное решение сходу бывает крайне непросто, особенно если вы встречаете таких пациентов нечасто или не встречаете вовсе.
Именно о таких случаях мы сегодня с вами и поговорим. Сейчас у вас будет 15 - минутное погружение в кейсы, которое проиллюстрирует, насколько интересным бывает процесс принятия решения при колоректальном раке.
Ну а если этих 15 минут вам покажется мало - вы можете продолжить свое погружение в рак толстой кишки на курсе от наших добрых друзей - «КРР: ОТ ГАРТМАНА ДО ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ДНК».
Поехали.
https://telegra.ph/Nestandartnye-pacienty-s-metastaticheskim-kolorektalnym-rakom-04-04
#colorectal #education
Метастатический колоректальный рак, как и любая другая онкологическая локализация - это нозология с ограниченным набором вариантов терапии. И на первый взгляд, здесь то, в отношении рака толстой кишки, все предельно просто: больший период времени пациенты получают фторпиримидиновые схемы химиотерапии, которые сменяют друг друга при прогрессировании; затем пациенты подходят к этапу BSC (либо регорафениба) и постепенно завершают свой жизненный путь…
Однако, метастатический рак толстой кишки может вести себя по - разному. В различных случаях заболевания мы видим несколько вариантов сочетания ряда важных переменных - молекулярно - генетического статуса опухоли, соматического статуса пациента, объема метастатического поражения и многого другого. Многочисленные варианты этого сочетания делают каждый случай мКРР весьма уникальным, что дает простор для индивидуализации лечения (в рамках существующих гайдлайнов, естественно).
Иногда сочетание вышеуказанных переменных бывают уж очень своеобразным - настолько, что сориентироваться и принять оптимальное решение сходу бывает крайне непросто, особенно если вы встречаете таких пациентов нечасто или не встречаете вовсе.
Именно о таких случаях мы сегодня с вами и поговорим. Сейчас у вас будет 15 - минутное погружение в кейсы, которое проиллюстрирует, насколько интересным бывает процесс принятия решения при колоректальном раке.
Ну а если этих 15 минут вам покажется мало - вы можете продолжить свое погружение в рак толстой кишки на курсе от наших добрых друзей - «КРР: ОТ ГАРТМАНА ДО ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ ДНК».
Поехали.
https://telegra.ph/Nestandartnye-pacienty-s-metastaticheskim-kolorektalnym-rakom-04-04
Telegraph
Нестандартные пациенты с метастатическим колоректальным раком
Кейс 1. К вам на прием приходит пациентка 48 лет, обеспокоенная результатами своего обследования, выполненного по поводу железодефицитной анемии, изнуряющих болей в животе и стойкими изменениями в характере стула (то запор, то диарея) - к слову, весьма характерными…
❤22👍8🔥6
ASCO 2024, round 12: достарлимаб вместо тысячи слов и тримодального лечения?
#colorectal
Бесконечно можно смотреть на огонь, воду и на то, как иммунотерапия перекраивает терапевтический ландшафт лечения опухолевых заболеваний. Особенно справедливо это, судя по последним данным, для рака толстой кишки - и прямой кишки в частности.
100% клинически полного регресса - пусть и всего у 41 (или 42? так и не понял) пациента с локализованным MSI - раком прямой кишки в несравнительном исследовании, - намекает, очень красноречиво намекает на то, что индивидуализация в лечении рака прямой кишки - это движение в правильном направлении.
Если можно отказаться от тримодального лечения (ХЛТ-химиотерапия- операция), способного создать пациентам кучу проблем, и при этом не столкнуться с рецидивом заболевания - я бы рассматривал такую возможность, хотя бы у части пациентов.
Будут ли РКИ, где будут сравнивать иммунотерапию с тотальным неоадъювантом, как считаете?
#colorectal
Бесконечно можно смотреть на огонь, воду и на то, как иммунотерапия перекраивает терапевтический ландшафт лечения опухолевых заболеваний. Особенно справедливо это, судя по последним данным, для рака толстой кишки - и прямой кишки в частности.
100% клинически полного регресса - пусть и всего у 41 (или 42? так и не понял) пациента с локализованным MSI - раком прямой кишки в несравнительном исследовании, - намекает, очень красноречиво намекает на то, что индивидуализация в лечении рака прямой кишки - это движение в правильном направлении.
Если можно отказаться от тримодального лечения (ХЛТ-химиотерапия- операция), способного создать пациентам кучу проблем, и при этом не столкнуться с рецидивом заболевания - я бы рассматривал такую возможность, хотя бы у части пациентов.
Будут ли РКИ, где будут сравнивать иммунотерапию с тотальным неоадъювантом, как считаете?
👍18🤯1
Человеку свойственно ошибаться и это заложено на генетическом уровне, часть 3: проблемы, связанные с дефектом BER
#colorectal #pathway
После долгой паузы от первого обсуждения биологии наследственных опухолевых заболеваний (напомню, что говорили мы об АРС - ассоциированных полипах) и еще более долгой паузы после обсуждения дефектов системы репарации в клетках, я возвращаю вас к проблеме наследственно - обусловленных полипозов - и предлагаю поговорить о достаточно редких вариантах полипозов.
Сегодня речь пойдет о случаях, при которых наследование риска патогенеза КРР наследуется аутосомно - рецессивно - главным образом, MUTYH - ассоциированный полипоз. Что такое MUTYH, почему поломка гена MUTYH приводит к раку толстой кишки (всегда ли?) и причем тут эксцизионная репарация оснований - по ссылке в короткой заметке.
https://telegra.ph/EHkscizionnaya-reparaciya-osnovanij-BER---Base-excision-repair---chto-ona-delaet-v-kletke-i-chto-mozhet-s-nej-sluchitsya-07-13
#colorectal #pathway
После долгой паузы от первого обсуждения биологии наследственных опухолевых заболеваний (напомню, что говорили мы об АРС - ассоциированных полипах) и еще более долгой паузы после обсуждения дефектов системы репарации в клетках, я возвращаю вас к проблеме наследственно - обусловленных полипозов - и предлагаю поговорить о достаточно редких вариантах полипозов.
Сегодня речь пойдет о случаях, при которых наследование риска патогенеза КРР наследуется аутосомно - рецессивно - главным образом, MUTYH - ассоциированный полипоз. Что такое MUTYH, почему поломка гена MUTYH приводит к раку толстой кишки (всегда ли?) и причем тут эксцизионная репарация оснований - по ссылке в короткой заметке.
https://telegra.ph/EHkscizionnaya-reparaciya-osnovanij-BER---Base-excision-repair---chto-ona-delaet-v-kletke-i-chto-mozhet-s-nej-sluchitsya-07-13
Telegraph
Эксцизионная репарация оснований (BER - Base excision repair) - что она делает в клетке и что может с ней случиться
Как вы помните, возникновение структурных дефектов в ДНК - явление, которое заложено в биологии наших клеток и в самом их появлении нет ничего сверхъестественного. Почему так происходит? Безусловно, несмотря на кажущуюся спонтанность развивающихся в ДНК дефектов…
🔥18❤4👍2
#case #colorectal
Вечер пятницы -время, когда традиционно не хочется грузить вас заумными постами, а просто поделиться тем, что у нас происходит в отделении.
Одним из наиболее сложных моментов в работе с онкологическими пациентами, выступает решение вопроса о том, стоит ли рисковать и браться за лечение тяжелого пациента. Под тяжелым пациентом я подразумеваю ситуации, когда ты смотришь на человека и не можешь гарантировать, что госпитализация не потребует перевода в ОРИТ/не закончится ЖКК/тромбоэмболией/полиорганкой и летальным исходом в ближайшие пару дней.
В текущем кейсе - метастатический колоректальный рак с обширным поражением печени - мы сразу договорились, что отказываемся от реанимации, но решили попробовать и взяться за попытку химиотерапии. Хотя, на первый взгляд, решение было опрометчивым: высоченный СРБ; лихорадка; налет печеночной энцефалопатии; печень, выступающую сантиметров на 10 из под края реберной дуги; про высоченный билирубин и трансаминазы я и не говорю, т.к. аудиторию очерков этим уже не удивишь.
Решимости придавало только отсутствие какого бы то ни было предшествующего лекарственного лечения. В условиях, когда ожидаемая частота ответа в первой линии лечения КРР на химиотерапию превышает 50%, отпускать пациента, не попробовав помочь, не хотелось ни нам, ни родственникам. В который раз, вооружившись старой доброй платиной с фторурацилом, антибиотиками и отказом от реанимационных мероприятий, мы рискнули. Не ожидая чуда, и просто наблюдали за происходящим.
Уже через две недели, в ходе следующей госпитализации, у пациента исчез налет печеночной энцефалопатии. Тут то мы и узнали, что он весьма словоохотлив:)
Ну а спустя пару месяцев нам посчастливилось увидеть вот такую динамику. И это один из случаев, когда я прям - таки горжусь результатами своей работы и принятых решений. При всей кажущейся в моменте безрассудности этих решений
Автор опять избежал КИЛИ и убедился в том, что с его кармой все отлично
Вечер пятницы -время, когда традиционно не хочется грузить вас заумными постами, а просто поделиться тем, что у нас происходит в отделении.
Одним из наиболее сложных моментов в работе с онкологическими пациентами, выступает решение вопроса о том, стоит ли рисковать и браться за лечение тяжелого пациента. Под тяжелым пациентом я подразумеваю ситуации, когда ты смотришь на человека и не можешь гарантировать, что госпитализация не потребует перевода в ОРИТ/не закончится ЖКК/тромбоэмболией/полиорганкой и летальным исходом в ближайшие пару дней.
В текущем кейсе - метастатический колоректальный рак с обширным поражением печени - мы сразу договорились, что отказываемся от реанимации, но решили попробовать и взяться за попытку химиотерапии. Хотя, на первый взгляд, решение было опрометчивым: высоченный СРБ; лихорадка; налет печеночной энцефалопатии; печень, выступающую сантиметров на 10 из под края реберной дуги; про высоченный билирубин и трансаминазы я и не говорю, т.к. аудиторию очерков этим уже не удивишь.
Решимости придавало только отсутствие какого бы то ни было предшествующего лекарственного лечения. В условиях, когда ожидаемая частота ответа в первой линии лечения КРР на химиотерапию превышает 50%, отпускать пациента, не попробовав помочь, не хотелось ни нам, ни родственникам. В который раз, вооружившись старой доброй платиной с фторурацилом, антибиотиками и отказом от реанимационных мероприятий, мы рискнули. Не ожидая чуда, и просто наблюдали за происходящим.
Уже через две недели, в ходе следующей госпитализации, у пациента исчез налет печеночной энцефалопатии. Тут то мы и узнали, что он весьма словоохотлив:)
Ну а спустя пару месяцев нам посчастливилось увидеть вот такую динамику. И это один из случаев, когда я прям - таки горжусь результатами своей работы и принятых решений. При всей кажущейся в моменте безрассудности этих решений
Автор опять избежал КИЛИ и убедился в том, что с его кармой все отлично
🔥97❤24👍16
Что происходит с BRAFV600E мутированным КРР после прогрессирования: поданализ исследования BEACON
#pathway #colorectal
Энкорафениб + цетуксимаб (+- биниметиниб) в настоящее время - наиболее адекватный режим терапии предлеченного метастатического КРР с мутацией BRAF V600E. Как вы помните, эта группа пациентов сталкивается с крайне агрессивным течением КРР, крайне коварным поведением (даже при достигнутом ответе на терапию) и скромными ожидаемыми показателями общей выживаемости.
BEACON trial в 2019-21 гг стал своеобразным лучом света в этой кромешной тьме и подарил миру хоть какое - то вменяемое решение, продемонстрировав, что комбинация анти EGFR и анти BRAF (+-MEK) терапии - куда более вменяемая опция, чем иринотекан - содержащая химиотерапия, подробнее я разбирал это вот тут (заодно тут написано, зачем тут цетуксимаб)
Однако, медианы выживаемости все равно грустные, что побудило исследователей заняться "поисковым" анализом и оценить молекулярно - генетический ландшафт опухолевых образцов пациентов, участвовавших в исследовании.
Сам текст этого анализа вот здесь. Я для себя выделил несколько значимых (с точки зрения потенциального применения в работе и в разрезе перспективы дальнейших исследований) моментов:
Момент первый. Популяция пациентов крайне гетерогенная с точки зрения молекулярного ландшафта их опухоли: сигнатуры CMS1 и CMS4 (что это - см. тут), BM1 и BM2 (сам узнал о таком разделении буквально сейчас) - но все это не давало никаких различий в эффективности анти BRAF - EGFR - терапии. Тот случай, когда я могу сказать "да похер мне на эти ваши молекулярные подтипы, какая разница вообще"
Можно было бы еще пересказать вам данные подгруппового анализа - но ссылаться на него при принятии терапевтических решений (еще и в рамках ретроспективной работы) - вообще неблагодарное решение.
Момент второй. Куда интереснее тут взглянуть на механизмы резистентности к анти BRAF - EGFR - терапии,т.к. это может (хотя бы в теории) дать повод для попыток таргетной терапии в поздних линиях.
Хотя, казалось бы, зачем вообще искать мишени для таргетной терапии, когда есть универсальное решение в виде регорафениба??
Как такового ведущего механизма резистентности, потенциально развязывающего руки в отношении попытки таргетной терапии (по решению ВК в ЦАОП по месту жительства, естественно) особо и не вырисовывается, за исключением:
—амплификации гена MET, которая встречалась в 17 - 19% случаев, что, на мой взгляд, достаточно часто. Вроде как и потенциальная мишень, но живут такие пациенты меньше: OS: HR, 2.43 (95% CI, 1.616–3.650). Уместны ли тут препараты с активностью в отношении МЕТ? (например, кабозантиниб?) Вопрос, как минимум, заслуживающий изучения (хотя ставлю на то, что эффект будет на уровне регорафениба)
Напомню, что характер поломки гена может влиять на эффективность тирозинкиназных ингибиторов.
—другими, более менее стереотипными вариантами резистентности, были поломки (чаще всего в виде амплификации) генов KRAS, NRAS, MAP2K1(MEK1) - 8,9%,5,4% и 4,5 % случаев соответственно;
— были единичные эпизоды слияний (fusion) с участием генов BRAF (3,5%), MET (4,1%) и даже ALK (2,2%).
Как использовать эти данные? Да в целом, никак
Стало ли яснее, как именно прогрессирует часть пациентов? Да. Стало ли яснее, что с ними делать? Нет.
Стало ли понятнее, что с пациентами делать не стоит? Думаю, тоже да - я, скорее всего, воздержался бы от предложения выполнить NGS опухолевого материала - шансы найти что - то таргетируемое, не такие уж и большие .В лучшем случае, я бы обсуждал целесообразность прицельной оценки поломок гена MET, т.к. все остальное кажется совершенно беспонтовым. Хотя и амплификация МЕТ не гарантирует получения того же кабозантиниба по месту жительства...Да и какой - то эффект от него, собственно, тоже.
На этом все, я еще вернусь с очередными беспонтовыми размышлениями
#pathway #colorectal
Энкорафениб + цетуксимаб (+- биниметиниб) в настоящее время - наиболее адекватный режим терапии предлеченного метастатического КРР с мутацией BRAF V600E. Как вы помните, эта группа пациентов сталкивается с крайне агрессивным течением КРР, крайне коварным поведением (даже при достигнутом ответе на терапию) и скромными ожидаемыми показателями общей выживаемости.
BEACON trial в 2019-21 гг стал своеобразным лучом света в этой кромешной тьме и подарил миру хоть какое - то вменяемое решение, продемонстрировав, что комбинация анти EGFR и анти BRAF (+-MEK) терапии - куда более вменяемая опция, чем иринотекан - содержащая химиотерапия, подробнее я разбирал это вот тут (заодно тут написано, зачем тут цетуксимаб)
Однако, медианы выживаемости все равно грустные, что побудило исследователей заняться "поисковым" анализом и оценить молекулярно - генетический ландшафт опухолевых образцов пациентов, участвовавших в исследовании.
Сам текст этого анализа вот здесь. Я для себя выделил несколько значимых (с точки зрения потенциального применения в работе и в разрезе перспективы дальнейших исследований) моментов:
Момент первый. Популяция пациентов крайне гетерогенная с точки зрения молекулярного ландшафта их опухоли: сигнатуры CMS1 и CMS4 (что это - см. тут), BM1 и BM2 (сам узнал о таком разделении буквально сейчас) - но все это не давало никаких различий в эффективности анти BRAF - EGFR - терапии. Тот случай, когда я могу сказать
Можно было бы еще пересказать вам данные подгруппового анализа - но ссылаться на него при принятии терапевтических решений (еще и в рамках ретроспективной работы) - вообще неблагодарное решение.
Момент второй. Куда интереснее тут взглянуть на механизмы резистентности к анти BRAF - EGFR - терапии,т.к. это может (хотя бы в теории) дать повод для попыток таргетной терапии в поздних линиях.
Хотя, казалось бы, зачем вообще искать мишени для таргетной терапии, когда есть универсальное решение в виде регорафениба??
Как такового ведущего механизма резистентности, потенциально развязывающего руки в отношении попытки таргетной терапии (по решению ВК в ЦАОП по месту жительства, естественно) особо и не вырисовывается, за исключением:
—амплификации гена MET, которая встречалась в 17 - 19% случаев, что, на мой взгляд, достаточно часто. Вроде как и потенциальная мишень, но живут такие пациенты меньше: OS: HR, 2.43 (95% CI, 1.616–3.650). Уместны ли тут препараты с активностью в отношении МЕТ? (например, кабозантиниб?) Вопрос, как минимум, заслуживающий изучения (хотя ставлю на то, что эффект будет на уровне регорафениба)
Напомню, что характер поломки гена может влиять на эффективность тирозинкиназных ингибиторов.
—другими, более менее стереотипными вариантами резистентности, были поломки (чаще всего в виде амплификации) генов KRAS, NRAS, MAP2K1(MEK1) - 8,9%,5,4% и 4,5 % случаев соответственно;
— были единичные эпизоды слияний (fusion) с участием генов BRAF (3,5%), MET (4,1%) и даже ALK (2,2%).
Как использовать эти данные? Да в целом, никак
Стало ли яснее, как именно прогрессирует часть пациентов? Да. Стало ли яснее, что с ними делать? Нет.
Стало ли понятнее, что с пациентами делать не стоит? Думаю, тоже да - я, скорее всего, воздержался бы от предложения выполнить NGS опухолевого материала - шансы найти что - то таргетируемое, не такие уж и большие .В лучшем случае, я бы обсуждал целесообразность прицельной оценки поломок гена MET, т.к. все остальное кажется совершенно беспонтовым. Хотя и амплификация МЕТ не гарантирует получения того же кабозантиниба по месту жительства...Да и какой - то эффект от него, собственно, тоже.
На этом все, я еще вернусь с очередными беспонтовыми размышлениями
❤24👍5🔥1
Вспоминаем 2024, часть 3: когда “мультидисциплинарная работа в онкологии” оказалась не просто красивым словосочетанием.
#forpatients #colorectal #case
Пока год не подошел к концу, я продолжаю вспоминать обо всем наиболее значимом и важном из того, что успело за год произойти со мной и моими пациентами. Сегодня хотелось бы рассказать вам чуть более подробно об одном из самых невероятных кейсов и пациентов за все время работы, а также поделиться своим видением того, к чему может привести слаженная команда разных специалистов - даже если они из разных учреждений и никогда особо не видели друг друга в живую, но которые при этом объединены одним и тем же принципом в своей работе: сделать для пациента максимум возможного.
Параллельно иллюстрирую вам фрагмент из будущей книги, пока не получившей свое название, но которую мир может увидеть где - то через год, если я ее, все таки допишу, найду редакторов и рецензентов, и найду издателя, который захочет помочь мне ее издать.
https://telegra.ph/Vspominaem-2024-chast-3-kogda-multidisciplinarnaya-rabota-v-onkologii-okazalis-ne-prosto-krasivymi-slovami-12-28
#forpatients #colorectal #case
Пока год не подошел к концу, я продолжаю вспоминать обо всем наиболее значимом и важном из того, что успело за год произойти со мной и моими пациентами. Сегодня хотелось бы рассказать вам чуть более подробно об одном из самых невероятных кейсов и пациентов за все время работы, а также поделиться своим видением того, к чему может привести слаженная команда разных специалистов - даже если они из разных учреждений и никогда особо не видели друг друга в живую, но которые при этом объединены одним и тем же принципом в своей работе: сделать для пациента максимум возможного.
Параллельно иллюстрирую вам фрагмент из будущей книги, пока не получившей свое название, но которую мир может увидеть где - то через год, если я ее, все таки допишу, найду редакторов и рецензентов, и найду издателя, который захочет помочь мне ее издать.
https://telegra.ph/Vspominaem-2024-chast-3-kogda-multidisciplinarnaya-rabota-v-onkologii-okazalis-ne-prosto-krasivymi-slovami-12-28
Telegraph
Вспоминаем 2024, часть 3: когда “мультидисциплинарная работа в онкологии” оказались не просто красивыми словами.
“- Нас около месяца “футболили” в городском учреждении, пока не сказали, что состояние для химиотерапии не подходит. Нам просто больше было некуда идти и мы бы хотели хотя бы попытаться что - то сделать. Поэтому пришли к вам, говорят, кроме вас таких пациентов…
❤72👏20🔥12👍4
Апдейт kEYNOTE 177 и пара размышлений на тему "иммунки" в первой линии КРР
#colorectal #news
В последнее время я нечасто освещаю новости онкологического мира, да и не то, чтобы сильно слежу за ними. Однако, постепенно начинаю чувствовать, что безбожно отстаю от темпов меняющихся стандартов, перекройки терапевтических ландшафтов и в принципе многое упускаю. Поэтому, самое время вернуться к старой привычке мониторить то, что вообще происходит. Кто знает, что станет рутиной уже завтра?
Сегодня (не без напоминания от https://t.iss.one/schoolofchemotherapy) попался на глаза финальный апдейт KEYNOTE 177 - легендарного исследования, изменившего подход к лечению в рамках первой линии метастатического MSI - рака толстой кишки. Результаты в свое время убедили мир использовать у этих пациентов именно пембролизумаб, нежели FOLFOX - как минимум, в силу удвоения медианы PFS в общей популяции, что я нахожу просто невероятным.
Да,есть определенные нюансы - я по - прежнему нахожу KRAS - мутантов не самыми удачными кандидатами для пембролизумаба даже при MSI - high. Но в целом экспансия иммунотерапии в лечение КРР - одно из важнейших явлений, случившихся в онкологии за минувшие лет десять.
Что принес апдейт KNT 177? По меньшей мере, мир увидел то, что и ожидалось: бешеный, невероятный бенефит в общей выживаемости: 77,5 против 36, 7 месяцев, HR, 0.73; (95% CI 0.53-0.99). Доверительные интервалы, конечно, смущают интимным прилеганием к единице, но, думается мне, что это следствие сравнительно небольшого объема выборки и следствие столь же бешеного кроссовера (свыше 60%), нежели повод усомниться в эффективности иммунотерапии.
Или, все таки, что - то может омрачить радость от этих результатов?
— для начала следует признать, что даже MSI не обещает и не гарантирует эффект от иммунотерапии, на что изящно и красноречиво намекает перекрест кривых Каплана - Майера; откуда он взялся? проблема в KRAS мутантах, чья биология опухоли сопряжена с иммунорезистентностью и в целом с более агрессивным и неблагоприятным течением заболевания?
Или с тем, что часть случаев могли быть ошибочно отнесены к MSI, в виду отсутствия обязательного подтверждения статуса MSI в центральной лаборатории? (в том же CheckMate 8HW 15.8% образцов, исходно идентифицированных как MSI, при пересмотре в центральной лаборатории признали как MSS - черт знает, сколько их могло быть в KNT 177).
Но, на этом стремление омрачить результаты апдейта заканчиваются - уж слишком жизнеутверждающие результаты у этого исследования. Часть пациентов и вовсе настоящие счастливчики: 38% пациентов, не спрогрессировавших на иммунотерапии в первые два года, прогрессируют, в среднем, через 70 с лишним месяцев.
Также результаты ОВ как бы побуждают, чтобы мы не занимались извращениями и не пробовали лечить MSI - КРР в первой линии химиотерапией. Группа контроля, несмотря на кроссовер в 60 с лишним процентов, все же, демонстрирует существенно меньшие медианы выживаемости -это намекает на то, что величина эффекта от иммунотерапии в более поздних линиях может быть куда более скромной и нам незачем откладывать ее на потом.
Последний абзац навеян заявлениями, которые иногда доносятся от отдельных учреждений в духе "чем же потом вас лечить? давайте, все таки, начнем с химии" ; заявления, которые кажутся совершенно неуместными - если сразу лечить нормально, то может отдельные пациенты,в конечном итоге,и вовсе будут лишены необходимости лечиться? И совершенно не по причине ECOG 5?
#colorectal #news
В последнее время я нечасто освещаю новости онкологического мира, да и не то, чтобы сильно слежу за ними. Однако, постепенно начинаю чувствовать, что безбожно отстаю от темпов меняющихся стандартов, перекройки терапевтических ландшафтов и в принципе многое упускаю. Поэтому, самое время вернуться к старой привычке мониторить то, что вообще происходит. Кто знает, что станет рутиной уже завтра?
Сегодня (не без напоминания от https://t.iss.one/schoolofchemotherapy) попался на глаза финальный апдейт KEYNOTE 177 - легендарного исследования, изменившего подход к лечению в рамках первой линии метастатического MSI - рака толстой кишки. Результаты в свое время убедили мир использовать у этих пациентов именно пембролизумаб, нежели FOLFOX - как минимум, в силу удвоения медианы PFS в общей популяции, что я нахожу просто невероятным.
Да,есть определенные нюансы - я по - прежнему нахожу KRAS - мутантов не самыми удачными кандидатами для пембролизумаба даже при MSI - high. Но в целом экспансия иммунотерапии в лечение КРР - одно из важнейших явлений, случившихся в онкологии за минувшие лет десять.
Что принес апдейт KNT 177? По меньшей мере, мир увидел то, что и ожидалось: бешеный, невероятный бенефит в общей выживаемости: 77,5 против 36, 7 месяцев, HR, 0.73; (95% CI 0.53-0.99). Доверительные интервалы, конечно, смущают интимным прилеганием к единице, но, думается мне, что это следствие сравнительно небольшого объема выборки и следствие столь же бешеного кроссовера (свыше 60%), нежели повод усомниться в эффективности иммунотерапии.
Или, все таки, что - то может омрачить радость от этих результатов?
— для начала следует признать, что даже MSI не обещает и не гарантирует эффект от иммунотерапии, на что изящно и красноречиво намекает перекрест кривых Каплана - Майера; откуда он взялся? проблема в KRAS мутантах, чья биология опухоли сопряжена с иммунорезистентностью и в целом с более агрессивным и неблагоприятным течением заболевания?
Или с тем, что часть случаев могли быть ошибочно отнесены к MSI, в виду отсутствия обязательного подтверждения статуса MSI в центральной лаборатории? (в том же CheckMate 8HW 15.8% образцов, исходно идентифицированных как MSI, при пересмотре в центральной лаборатории признали как MSS - черт знает, сколько их могло быть в KNT 177).
Но, на этом стремление омрачить результаты апдейта заканчиваются - уж слишком жизнеутверждающие результаты у этого исследования. Часть пациентов и вовсе настоящие счастливчики: 38% пациентов, не спрогрессировавших на иммунотерапии в первые два года, прогрессируют, в среднем, через 70 с лишним месяцев.
Также результаты ОВ как бы побуждают, чтобы мы не занимались извращениями и не пробовали лечить MSI - КРР в первой линии химиотерапией. Группа контроля, несмотря на кроссовер в 60 с лишним процентов, все же, демонстрирует существенно меньшие медианы выживаемости -это намекает на то, что величина эффекта от иммунотерапии в более поздних линиях может быть куда более скромной и нам незачем откладывать ее на потом.
Последний абзац навеян заявлениями, которые иногда доносятся от отдельных учреждений в духе "чем же потом вас лечить? давайте, все таки, начнем с химии" ; заявления, которые кажутся совершенно неуместными - если сразу лечить нормально, то может отдельные пациенты,в конечном итоге,и вовсе будут лишены необходимости лечиться? И совершенно не по причине ECOG 5?
🔥22❤9👍9🤔1
Есть ли место хирургии в лечении метастатического колоректального рака (крр), если речь не о поражении печени? Часть 1
#colorectal
Неуклонное, я бы сказал ничем неудержимое развитие подходов в лечении рака различных локализаций привело к тому, что сегодня все больше пациентов с метастатическим заболеванием при отдельных нозологиях нуждаются в мультидисциплинарном ведении - участии хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта и других умных людей, вовлеченных в лечение онкологических пациентов.. Особенно это касается колоректального рака.
За себя могу сказать, что с каждым пациентом с КРР с изолированным поражением печени я долго прикидываю и раздумываю “уместно ли тут отправить сначала хирургам?”, т.к. уж сильно выраженным кажется бенефит от оперативного лечения у этой группы пациентов. Тем более, есть кому их передать и есть место, где с таким пациентом все точно сделают по - человечески.
Но, если в отношении хирургии при метастатическом КРР с поражением печени все в общих чертах понятно (насколько это возможно), то в отношении остальных вариантов метастатического КРР данных и понимания, и уверенности в том, что рутинно обсуждать хир. вмешательство у метастатических пациентов необходимо, у меня куда меньше.
Время от времени я вижу весьма дискутабельные и неоднозначные решения об оперативном лечении при иных вариантах метастатического колоректального рака - с поражением легких, брюшины, яичников…Всякий раз, как вижу для себя что - то непонятное, я пробую в этом разобраться - и сегодня я пробую для себя сформировать портрет пациента с метастатическим колоректальным раком, которого готов отправлять на оперативное лечение, даже если никто. кроме меня, не видит в этом смысла. Давайте попробуем сделать это вместе.
https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-pri-kanceromatoze-bryushiny-Kolorektalnyj-rak-03-09
#colorectal
Неуклонное, я бы сказал ничем неудержимое развитие подходов в лечении рака различных локализаций привело к тому, что сегодня все больше пациентов с метастатическим заболеванием при отдельных нозологиях нуждаются в мультидисциплинарном ведении - участии хирурга, химиотерапевта, радиотерапевта и других умных людей, вовлеченных в лечение онкологических пациентов.. Особенно это касается колоректального рака.
За себя могу сказать, что с каждым пациентом с КРР с изолированным поражением печени я долго прикидываю и раздумываю “уместно ли тут отправить сначала хирургам?”, т.к. уж сильно выраженным кажется бенефит от оперативного лечения у этой группы пациентов. Тем более, есть кому их передать и есть место, где с таким пациентом все точно сделают по - человечески.
Но, если в отношении хирургии при метастатическом КРР с поражением печени все в общих чертах понятно (насколько это возможно), то в отношении остальных вариантов метастатического КРР данных и понимания, и уверенности в том, что рутинно обсуждать хир. вмешательство у метастатических пациентов необходимо, у меня куда меньше.
Время от времени я вижу весьма дискутабельные и неоднозначные решения об оперативном лечении при иных вариантах метастатического колоректального рака - с поражением легких, брюшины, яичников…Всякий раз, как вижу для себя что - то непонятное, я пробую в этом разобраться - и сегодня я пробую для себя сформировать портрет пациента с метастатическим колоректальным раком, которого готов отправлять на оперативное лечение, даже если никто. кроме меня, не видит в этом смысла. Давайте попробуем сделать это вместе.
https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-pri-kanceromatoze-bryushiny-Kolorektalnyj-rak-03-09
Telegraph
Есть ли место хирургии при канцероматозе брюшины? Колоректальный рак
Какой вообще паттерн метастатического наблюдения мы наблюдаем при колоректальном раке? И что известно о биологии заболеваний с изолированным сайтом метастазирования Если максимально упрощать, то в большинстве случаев мы видим три наиболее частых сайта метастазирования…
👍26❤10
Есть ли место хирургии в метастатическом КРР, часть 2: метастатическое поражение легких
#colorectal #therapy
Продолжаем разбор дискутабельных и неоднозначных тем в лечении колоректального рака, и на очереди у нас обсуждение целесообразности локального (хирургического) лечения при изолированном метастатическом поражении легких. Тема сложная и неоднозначная, и чем больше погружаешься в нее, тем больше вопросов и противоречий встает перед глазами. Для себя же я решил, что если можно что - то не оперировать - то лучше не оперировать, даже если тебе угрожают физической расправой при мультидисциплинарном обсуждении.
Проще внедрить вмешательство в лечение рака при отсутствии доказательств, чем искать доказательства, которые могли бы продемонстрировать его неэффективность(с) - именно так можно охарактеризовать ситуацию, которая сложилась в отношении подходов лечения пациентов с изолированным метастатическим поражением легких при КРР. По ссылке ниже я объясняю, почему тут все так непросто. Не обошлось и без некоторых художественных зарисовок, похабных отсылок и нецензурной брани - очень не рекомендую к прочтению, если для вас перечисленные вещи неприемлемы.
https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-v-metastaticheskom-KRR-chast-2-metastaticheskoe-porazhenie-legkih-03-12
#colorectal #therapy
Продолжаем разбор дискутабельных и неоднозначных тем в лечении колоректального рака, и на очереди у нас обсуждение целесообразности локального (хирургического) лечения при изолированном метастатическом поражении легких. Тема сложная и неоднозначная, и чем больше погружаешься в нее, тем больше вопросов и противоречий встает перед глазами. Для себя же я решил, что если можно что - то не оперировать - то лучше не оперировать, даже если тебе угрожают физической расправой при мультидисциплинарном обсуждении.
Проще внедрить вмешательство в лечение рака при отсутствии доказательств, чем искать доказательства, которые могли бы продемонстрировать его неэффективность(с) - именно так можно охарактеризовать ситуацию, которая сложилась в отношении подходов лечения пациентов с изолированным метастатическим поражением легких при КРР. По ссылке ниже я объясняю, почему тут все так непросто. Не обошлось и без некоторых художественных зарисовок, похабных отсылок и нецензурной брани - очень не рекомендую к прочтению, если для вас перечисленные вещи неприемлемы.
https://telegra.ph/Est-li-mesto-hirurgii-v-metastaticheskom-KRR-chast-2-metastaticheskoe-porazhenie-legkih-03-12
Telegraph
Есть ли место хирургии в метастатическом КРР, часть 2: метастатическое поражение легких
“…— Ян был весьма застенчивым подростком, который испытывал множество сложностей при общении с противоположным полом. Однако, чем больше проблем возникало на его тернистом пути к женским сердцам, чем больше отказов он получал в попытках познакомиться и познать…
👍33❤11🤯1😢1
Сводка по ASCO 2025, часть 1: что кажется реализуемым/необходимым для внедрения уже сегодня?
#news #colorectal
ASCO в этом году меня впечатлил чуть меньше, чем обычно. Вышло много новостей, апдейтов и новых данных, но такого восторга и маниакального желания уследить за всем, пока у себя не чувствую. Однако, это не значит, что нам совершенно нечего обсудить - пару вещей, показавшихся мне занимательными и потенциально реализуемыми в ближайшее время, я для себя выделил. Чем и хочу поделиться, хоть вы и не просили:
— BREAKWATER стал для меня чуть ли не самым важным и громким апдейтом. Исследование, меняющее прогноз пациентов с одним из самых агрессивных вариантов ЗНО - BRAF - мутированным метастатическим раком толстой кишки. Переворачивающее игру, меняющее правила и выступающее одним из удачных примеров того, как понимание биологии рака приводит к увеличению продолжительности жизни.
В этом исследовании мы увидели мощное увеличение ВБП (12.8 против 7.1 мес) и не менее мощное увеличение медианы ОВ 30.3 vs. 15.1 мес) при добавлении к старому доброму FOLFOX комбинации энкорафениба и цетуксимаба в первой линии терапии.
"- Ты болен? Зачем тут цетуксимаб? Тут же BRAF - мутация!!1!" - объяснение зачем можно найти тут.
Обращает на себя внимание, что 71.9% в группе стандартного FOLFOX получали после прогрессирования BRAF - ингибиторы.
— CHALLENGE. "- Док, могу ли я сам сделать что - то для того, чтобы снизить риск рецидива рака толстой кишки после операции и химии?" Сегодня на этот вопрос можно ответить утвердительно: да, можешь! 150 минут аэробных упражнений в неделю, судя по всему, позволяют добиться увеличения 5 - летней безрецидивной выживаемости на 6,4% (80,3% против 73,9%) и примерно на столько же - 8 летней общей выживаемости (90,3% против 83,2%). Результаты этого челленджа согласуются и подтверждают ранее существовавшие данные наблюдательных исследований и свидетельствуют о том, что физическая активность пациентам с КРР не только не противопоказана - она потенциально может отдалить момент наступления рецидива и смерти от КРР.
— Апдейт CheckMate 577 на первый взгляд мог показаться разочаровывающим. Казалось бы, адъювантный ниволумаб после неполного регресса рачины пищевода после неоадъювантной ХЛТ, отодвигающий медиану времени до прогресссирования с 10 до 21 месяца, не может не вылиться в прибавку к продолжительности жизни. И она действительно наблюдается - 51.7 против 35.3 месяцев, только вот различия в общей популяции статистически незначимы: HR 0.85 (0.70–1.04; P = 0.1064)
Однако, если помнить о том, что первичной конечной точкой была DFS, складывается впечатление, что исследованию тупо не хватило статистической мощности показать статистически значимый выигрыш в общей выживаемости. И нумерическая прибавка в 15 с лишним месяцев меня в этом отчетливо убеждает. Как и время до появления отдаленных метастазов: 27.3 мес против 14.6 мес в пользу ниволумаба (DMFS HR 0.75 (0.62 - 0.90)
— Некоторая надежда прослеживается в лечении одного из лютейших ЗНО - анапластического рака щитовидной железы. По крайней мере, BRAF - мутированного. Добавление пембролизумаба к траметинибу и дабрафенибу перед оперативным вмешательством позволяет добиться объективного ответа в 83%, в 97% прооперировать пациентов, отодвинуть медиану прогрессирования до 13.2 месяцев, а медиану ОВ - до 20! Двухлетняя выживаемость 48% при одном из самых злостных заболеваний.
Единственным ограничением этого исследования я пока вижу его несравнительный характер (2 фаза) и ограниченное количество людей (N =36). Но для редких и злющих ЗНО каких - то крупных исследований мы можем и не увидеть.
#news #colorectal
ASCO в этом году меня впечатлил чуть меньше, чем обычно. Вышло много новостей, апдейтов и новых данных, но такого восторга и маниакального желания уследить за всем, пока у себя не чувствую. Однако, это не значит, что нам совершенно нечего обсудить - пару вещей, показавшихся мне занимательными и потенциально реализуемыми в ближайшее время, я для себя выделил. Чем и хочу поделиться, хоть вы и не просили:
— BREAKWATER стал для меня чуть ли не самым важным и громким апдейтом. Исследование, меняющее прогноз пациентов с одним из самых агрессивных вариантов ЗНО - BRAF - мутированным метастатическим раком толстой кишки. Переворачивающее игру, меняющее правила и выступающее одним из удачных примеров того, как понимание биологии рака приводит к увеличению продолжительности жизни.
В этом исследовании мы увидели мощное увеличение ВБП (12.8 против 7.1 мес) и не менее мощное увеличение медианы ОВ 30.3 vs. 15.1 мес) при добавлении к старому доброму FOLFOX комбинации энкорафениба и цетуксимаба в первой линии терапии.
"- Ты болен? Зачем тут цетуксимаб? Тут же BRAF - мутация!!1!" - объяснение зачем можно найти тут.
Обращает на себя внимание, что 71.9% в группе стандартного FOLFOX получали после прогрессирования BRAF - ингибиторы.
— CHALLENGE. "- Док, могу ли я сам сделать что - то для того, чтобы снизить риск рецидива рака толстой кишки после операции и химии?" Сегодня на этот вопрос можно ответить утвердительно: да, можешь! 150 минут аэробных упражнений в неделю, судя по всему, позволяют добиться увеличения 5 - летней безрецидивной выживаемости на 6,4% (80,3% против 73,9%) и примерно на столько же - 8 летней общей выживаемости (90,3% против 83,2%). Результаты этого челленджа согласуются и подтверждают ранее существовавшие данные наблюдательных исследований и свидетельствуют о том, что физическая активность пациентам с КРР не только не противопоказана - она потенциально может отдалить момент наступления рецидива и смерти от КРР.
— Апдейт CheckMate 577 на первый взгляд мог показаться разочаровывающим. Казалось бы, адъювантный ниволумаб после неполного регресса рачины пищевода после неоадъювантной ХЛТ, отодвигающий медиану времени до прогресссирования с 10 до 21 месяца, не может не вылиться в прибавку к продолжительности жизни. И она действительно наблюдается - 51.7 против 35.3 месяцев, только вот различия в общей популяции статистически незначимы: HR 0.85 (0.70–1.04; P = 0.1064)
Однако, если помнить о том, что первичной конечной точкой была DFS, складывается впечатление, что исследованию тупо не хватило статистической мощности показать статистически значимый выигрыш в общей выживаемости. И нумерическая прибавка в 15 с лишним месяцев меня в этом отчетливо убеждает. Как и время до появления отдаленных метастазов: 27.3 мес против 14.6 мес в пользу ниволумаба (DMFS HR 0.75 (0.62 - 0.90)
— Некоторая надежда прослеживается в лечении одного из лютейших ЗНО - анапластического рака щитовидной железы. По крайней мере, BRAF - мутированного. Добавление пембролизумаба к траметинибу и дабрафенибу перед оперативным вмешательством позволяет добиться объективного ответа в 83%, в 97% прооперировать пациентов, отодвинуть медиану прогрессирования до 13.2 месяцев, а медиану ОВ - до 20! Двухлетняя выживаемость 48% при одном из самых злостных заболеваний.
Единственным ограничением этого исследования я пока вижу его несравнительный характер (2 фаза) и ограниченное количество людей (N =36). Но для редких и злющих ЗНО каких - то крупных исследований мы можем и не увидеть.
The New England Journal of Medicine
Encorafenib, Cetuximab, and mFOLFOX6 in BRAF-Mutated Colorectal Cancer | NEJM
First-line treatment with encorafenib plus cetuximab (EC) with or without chemotherapy
(oxaliplatin, leucovorin, and fluorouracil [mFOLFOX6]) for BRAF V600E–mutated metastatic
colorectal cancer, an...
(oxaliplatin, leucovorin, and fluorouracil [mFOLFOX6]) for BRAF V600E–mutated metastatic
colorectal cancer, an...
❤50🔥12
#colorectal #news
— Вспоминая, сколько пациентов у меня отлетали с химиотерапевтического лечения по причине стойкой тромбоцитопении, не поддающейся никакой редукции доз, мне становится грустно.. Оксалиплатин не щадит ни периферические нервы, ни костный мозг пациентов, и часто именно тромбоцитопения становится одним ключевых препятствий для того, чтобы вдарить химиотерапией столько, сколько хочется при метастатическом раке ЖКТ.
И вот, на днях мир увидел результаты одного из первых РКИ 3 фазы, посвященных применению ромиплостима (агониста тромбопоэтиновых рецепторов) среди пациентов(N=161), получающих оксалиплатин содержащую ХТ по поводу рака толстой кишки, желудка или поджелудочной железы.
84% пациентов в группе ромиплостима избежали какой- либо модификации химиотерапевтического режима по причине миелотоксичности (в отличии от 36% в группе плацебо, OR - 10.2; 95% CI 4.6-22.5; P<0.001). Бросается в глаза и сносная, максимально сносная переносимость этой штуки, лишь в 12% случаев приводящая к НЯ (тошнота, головная боль), если верить исследователям.(хотя, они же не просят назвать меня 4 цифры из СМС, чего б мне им и не поверить)
Такие дела, таков топ - 5 исследований, которые меня зацепили пока больше всего. Как минимум, в силу того, что реализовать их в нашей работе в обозримом будущем будет сравнительно несложно (разве что достать для всех ромиплостим - тот еще квест), а импакт, вкладываемый в судьбу пациентов, неоценимый.
Что зацепило вас?
— Вспоминая, сколько пациентов у меня отлетали с химиотерапевтического лечения по причине стойкой тромбоцитопении, не поддающейся никакой редукции доз, мне становится грустно.. Оксалиплатин не щадит ни периферические нервы, ни костный мозг пациентов, и часто именно тромбоцитопения становится одним ключевых препятствий для того, чтобы вдарить химиотерапией столько, сколько хочется при метастатическом раке ЖКТ.
И вот, на днях мир увидел результаты одного из первых РКИ 3 фазы, посвященных применению ромиплостима (агониста тромбопоэтиновых рецепторов) среди пациентов(N=161), получающих оксалиплатин содержащую ХТ по поводу рака толстой кишки, желудка или поджелудочной железы.
84% пациентов в группе ромиплостима избежали какой- либо модификации химиотерапевтического режима по причине миелотоксичности (в отличии от 36% в группе плацебо, OR - 10.2; 95% CI 4.6-22.5; P<0.001). Бросается в глаза и сносная, максимально сносная переносимость этой штуки, лишь в 12% случаев приводящая к НЯ (тошнота, головная боль), если верить исследователям.
Такие дела, таков топ - 5 исследований, которые меня зацепили пока больше всего. Как минимум, в силу того, что реализовать их в нашей работе в обозримом будущем будет сравнительно несложно (разве что достать для всех ромиплостим - тот еще квест), а импакт, вкладываемый в судьбу пациентов, неоценимый.
Что зацепило вас?
Journal of Clinical Oncology
Romiplostim for chemotherapy-induced thrombocytopenia (CIT) in colorectal, gastroesophageal, and pancreatic cancers: A global,…
12007Background: CIT is a common consequence of antineoplastic regimens for gastrointestinal (GI)
cancers, occurring in >60% of colorectal cancer patients receiving multiagent chemotherapy.
CIT can lead to chemotherapy dose reduction, delay, omission, and…
cancers, occurring in >60% of colorectal cancer patients receiving multiagent chemotherapy.
CIT can lead to chemotherapy dose reduction, delay, omission, and…
🔥42❤22😎6🤔4