#case #breast

Раз уж мы затронули тему адъюванта при раке молочной железы, мне бы хотелось обсудить с вами пару реальных кейсов (у нас давно не было кейсов). На их примере я попробую показать, насколько разными могут быть терапевтические решения, насколько неоднозначны существующие данные и как интересен может быть поиск наилучшего решения для пациентки. Хотите?

#case #breast

Вне зависимости от вашего ответа, я эти кейсы опубликую.

Ситуация 1. Пациентка, 73 лет, получила оперативное лечение по поводу люминального А рака молочной железы - мастэктомия + аксиллярная лимфодиссекция. Объем опухолевого поражения оказался куда более выраженным, чем думали на предоперационном этапе - pT2N2a (так бывает нередко).
По данным морфологии: ER-8,PR - 6,HER2 - 0. Grade 2, Ki 67 - 18%. Всякой дичи, в виде лимфоваскулярной инвазии, экстранодального распространения опухоли за пределы капсулы лимфоузла нет.

Что примечательно - пациентка характеризуется выраженной коморбидностью, представленной гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, постоянной формой фибрилляции предсердий, атеросклерозом коронарных артерий и сонных артерий (без гемодинамически значимых стенозов), сахарным диабетом 2 типа.

Список препаратов, принимаемых по поводу всего этого, огромнейший.

Какой тактики послеоперационной лекарственной терапии вы бы придерживались?

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 1.
#case #breast #therapy

Не всегда бывает очевидно (что пациентам, что некоторым коллегам) для чего конкретно мы проводим послеоперационное лечение при, казалось бы, проведенном радикальном оперативном лечении. По этой причине я решил подробно разобрать ранее опубликованные кейсы, с обоснованием своего решения и размышлениями о том, какую вообще пользу мы приносим пациенткам адъювантной терапией. И всегда ли это проходит безболезненно.

По ссылке вы найдете разбор первого кейса, с неожиданным для большинства людей ответом на вопрос "какой тактики я бы придерживался" у пациентки с большим количеством сопутствующей патологии и люминальным раком молочной железы.

https://telegra.ph/Nyuansy-adyuvantnoj-terapii-lyuminalnogo-raka-molochnoj-zhelezy-razbor-kejsov-chast-1-08-18

Нюансы адъювантной терапии люминального рака, часть 2
#case #breast #therapy

Если разбор предыдущего кейса показался вам непростым и запутанным, то сейчас я запутаю вас еще больше и расстрою тем, что с выбором адъювантной гормонотерапии при HER2- позитивном раке все не менее однозначно и понятно, чем с адъювантной химиотерапией при люминальном А раке.

По ссылке ниже - мои размышления и разбор второго кейса, в котором...мы приходим к тому, что однозначно правильного ответа то и нет вовсе. (ну, за исключением анти HER2- терапии при утрате экспрессии HER2 после неоадъюванта - тут я однозначно за проведение таргетной терапии TDM1 , пока не появятся новые данные)

https://telegra.ph/Razbor-kejsov-chast-2-adyuvantnaya-terapiya-pri-lyuminalnom-HER2---pozitivnom-rake-molochnoj-zhelezy-08-21

Чудеса случаются: эффект алпелисиба в 4 - й линии
#case #news #breast

Метастатический рак молочной железы иногда характеризуется весьма интересными сюжетными поворотами. В данном случае сюжет был следующий:
-- операция с адъювантной химиотерапией
-- прогрессирование по костям через 20 лет и 3 линии гормонотерапии (ингибиторы ароматазы, фулвестрант + рибоциклиб, тамоксифен и эверолимус)
Но, как это и бывает, заболевание оказывается сильнее любой терапии и прогрессирует - даже если мы все делаем правильно.

На момент нашей первой встречи с пациенткой, заболевание принимало весьма агрессивное и симптомное лечение - я бы сказал, что пациентка была в паре шагов от развития висцерального криза, в силу чего очень хотелось втащить излюбленный мною режим гейгем - карбо.
Но, был нюанс - мутация PIK3CA H1047R, терапевтический потенциал которой пока так и не был реализован.

Что пришло в голову помимо химиотерапии? Алпелисиб, о котором мы как то рассуждали в контексте обсуждения SOLAR 1. Я по - началу не очень позитивно о нем отзывался, но сейчас понимаю, что лучше опции после прогрессирования на CDK4\6 - ингибиторов у нас нет.

Однако, симптомное течение, поражение печени, фулвестрант (без него алпелисиб нельзя - не изучен и не одобрен) и CDK - ингибиторы в анамнезе (все это делала пациентку оч сильно не похожей на пациенток из того же SOLAR1 и потому не гарантировало никакой эффективности...)
Но..обсудив с пациенткой все за и против, мы зажмурились и решили рискнуть.

И это еще одна история, как автор не только избежал КИЛИ, но и увидел позитивные следствия принятых решений: за два месяца терапии алпелисиба с фулвестрантом - нормализация лабораторных показателей, стабилизация опухолевого процесса по печени с уменьшением некоторых из очагов, улучшение самочувствия пациентки и - что особенно здорово - отсрочка начала химиотерапии, неизбежно ухудшающая качество жизни.

- несмотря на то, что в SOLAR 1 не было пациенток после CDk4/6 - ингибиторов, эвиденс в пользу применения аплелисиба у таких пациенток все равно есть - в виде Bylieve study

- алпелисиб с фулвестрантом - по видимому, возможная опция даже тогда, когда пациентка ранее получала фулвестрант - по крайней мере, об этом свидетельствуют данные реальной клинической практики - от 2022 года (наблюдаемая медиана PFS в 4 - й линии - 4.8 месяцев), и от 2024 года (причем от группы исследователей из России,) - с ожидаемой медианой PFS в 4 - й линии около пяти месяцев

Все это выглядит здорово, особенно в контексте обсуждения того, что алпелисиб, по видимому, удалось продвинуть в список ЖВНЛП.

#case #colorectal

Вечер пятницы -время, когда традиционно не хочется грузить вас заумными постами, а просто поделиться тем, что у нас происходит в отделении.

Одним из наиболее сложных моментов в работе с онкологическими пациентами, выступает решение вопроса о том, стоит ли рисковать и браться за лечение тяжелого пациента. Под тяжелым пациентом я подразумеваю ситуации, когда ты смотришь на человека и не можешь гарантировать, что госпитализация не потребует перевода в ОРИТ/не закончится ЖКК/тромбоэмболией/полиорганкой и летальным исходом в ближайшие пару дней.

В текущем кейсе - метастатический колоректальный рак с обширным поражением печени - мы сразу договорились, что отказываемся от реанимации, но решили попробовать и взяться за попытку химиотерапии. Хотя, на первый взгляд, решение было опрометчивым: высоченный СРБ; лихорадка; налет печеночной энцефалопатии; печень, выступающую сантиметров на 10 из под края реберной дуги; про высоченный билирубин и трансаминазы я и не говорю, т.к. аудиторию очерков этим уже не удивишь.

Решимости придавало только отсутствие какого бы то ни было предшествующего лекарственного лечения. В условиях, когда ожидаемая частота ответа в первой линии лечения КРР на химиотерапию превышает 50%, отпускать пациента, не попробовав помочь, не хотелось ни нам, ни родственникам. В который раз, вооружившись старой доброй платиной с фторурацилом, антибиотиками и отказом от реанимационных мероприятий, мы рискнули. Не ожидая чуда, и просто наблюдали за происходящим.

Уже через две недели, в ходе следующей госпитализации, у пациента исчез налет печеночной энцефалопатии. Тут то мы и узнали, что он весьма словоохотлив:)
Ну а спустя пару месяцев нам посчастливилось увидеть вот такую динамику. И это один из случаев, когда я прям - таки горжусь результатами своей работы и принятых решений. При всей кажущейся в моменте безрассудности этих решений

Автор опять избежал КИЛИ и убедился в том, что с его кармой все отлично

Вопреки эвиденсу? Эффект карбоплатины с иммунотерапией при рака пищевода
#case #esophageal

Последние пару недель оказались весьма насыщенными - по крайней мере, если судить по количеству позитивных кейсов.

Исходно - операция по поводу локального плоскоклеточного рака пищевода с прогрессированием спустя годы; причем прогрессирование весьма бурное - с образованием конгломератов в шее и средостении; дыхательная недостаточность, потребовавшая стентирования трахеи (не знал до этого случая, что такое вообще делают); на входе ECOG близкий к двум.

Пробуем 1 цикл паклитаксела с карбоплатином - клинический эффект уже ко второму циклу - такой, что потребовалось вынимать стент из трахеи к чертовой матери.

"- Не глянуть ли CPS?", думаем мы и находим бешеную экспрессию в 48%.Чем не повод для добавления пембролизумаба?Благо есть в КСГ...

Что было дальше - можно глянуть на слайде, спустя 4 цикла терапии.

Как это сработало?

Тут я хотел было сделать отсылку на KEYNOTE 590 , (убедительный бенефит от добавления пембролизумаба к химиотерапии при CPS > 10. Ну как убедительно - там месяцев пять пациенты выигрывали...) но есть нюанс: в роли химиотерапевтического компонента выступал нелюбимый мною режим PF (5 -фтор + цисплатин), который на моей памяти ни один пациент еще не перенес без каких то проблем.
А сам режим карбо - пакли, если "действовать исключительно по стрелочкам и гайдам"- вообще, вроде как, не самая предпочтительная опция для плоскоклеточного рака пищевода - по крайней мере, при знакомстве с существующими рекомендациями. Тем не менее, это сработало.

Статус опции ТС в зарубежных гайдах - как по мне, следствие существующего эвиденса в отношении схемы ТС на распространенный плоскоклеточный рак пищевода - как ни странно, он весьма скудный и не воодушевляющий:

— Карбоплатин + паклитаксел: работа от 2004 года, исследование 2 фазы: response rate 43%, медиана длительности ответа 2.8 месяцев, медиана общей выживаемости - 9 месяцев...

Может есть данные на ТС + пембролизумаб?
— работа посвежее, от 2021 года, с такой же частотой ответа в 43;% (в сравнении с 26% при применении обычного ТС). Объем выборки грустный (не более ста человек, раскиданных на три рукава).

Не знаю, как это работает, но оно сработало...Ошибка выжившего или это правда рабочая тема, просто с ограниченным эвиденсом? Два года назад я натянул бы умное и важное выражение лица и люто бы обвинял себя за этот шаг, накручивая себя "...- ну в исследовании же было не так...мы отклоняемся от протокола...что же я делаю, у меня срочно нужно забрать диплом, недаром я аккред только со второго раза сдал, .."

Сейчас же думаю "не по# ер ли на эти гайды и эвиденс" что не всегда строгое соблюдение того, что есть в гайдах и исследованиях, соотносится со здравым смыслом и нюансами каждой конкретной ситуации. Слепое следование по стрелкам, все же, не позволяет адекватно принять решение в части ситуаций (хотя гайды и рекомендации уберегают от многих ошибок).

Иногда отклонение в сторону от стрелочек в гайдах позволяет получить неплохой результат. Главное только не увлекаться всякой дичью и не считать себя умнее всех на свете, в том числе экспертов, составляющих рекомендации - и соотносить свои действия с общепринятыми подходами. А то есть любители поэкспериментировать на примете...

А за пациентку, как бы там ни было, можно только порадоваться

#case #offtop #education

Список может показаться кому - то банальным (так и есть, но мне пох#ен), то я постарался выделить исключительно те моменты, пренебрежение которыми приводило к тупым ошибкам (это когда ты обращаешься к самому себе в ходе внутреннего диалога не иначе, как "кусок дебила"), конфликтным ситуациям, и опасным для пациента кейсам.

Из того, что предстает перед глазами - кейс, который случился еще в ординатуре.

Ситуевина: поступает товарищ на первый цикл терапии. Вроде было что - то урологическое. Или ЖКТ. Но что - то нелеченное, жутко распространенное и приведшее к отвалу почки (как было ясно чуть позже, чем на момент госпитализации). Принимаю, заполняю все документы, отдаю лист, заполняю выписку. И тут черт меня дернул пересмотреть анализы. Вижу - креатинин зашкаливает, что то в районе 300.
Звоню урологам:

" - слушайте, тут креатинин 300, тут бы нефростому

-- кайф, три часа дня...а что с калием?

- * звуки паники* - ой, сейчас посмотрю, перезвоню

*листает документы дальше и видит калий 6.7.*

- чорт. что делать?

Мозг находит привычное для себя решение - обратиться к более толковым и умным людям, например к терапевту на отделении

"- а что там на ЭКГ??"

* паникует, т.к. не помнит, была ли вообще кардиограмма на входе. листает документы и видит, что ЭКГ...отсутствует*

Снятая по цито пленка ЭКГ демонстрирует...чудовищно красивые зубцы Т. Классические, как из учебника, свидетельствующие о гиперкалиемии.

Как получилось так, что я госпитализировал человека, прокапал его, написал выписку - и только потом залез в анализы, увидел весь этот ужас, я и по сей день не понимаю. Но, зато осталась привычка фиксировать сразу, при госпитализации, необходимые для себя показатели и обводить их ручкой. Как знать, от какой еще ерунды меня это уберегло

Разбор собственных факапов: каким бывает рак почки и где можно оступиться в его лечении
#case #renal

У меня весьма ограниченное количество наблюдений за судьбой пациентов, которые попадали ко мне и неглубокое понимание организации здравоохранения, но все, что мне довелось увидеть за пару лет работы, убеждает меня в следующем:
– система маршрутизации (по крайней мере в СПБ) онкопациентов выстроена настолько пациентоцентричным образом, что если у вас нет знакомых/коллег/близких в онкоцентре или онкоотделении и вы столкнулись у себя с онкозаболеванием либо если ваш онколог не сильно заинтересован в том,чтобы вам помочь, то есть очень большой шанс того… что вам пи#дец что вам могут просто не успеть помочь.

Между тем, даже если у вас есть знакомые/близкие онкологи, которые обладают некоторыми возможностями по ускоренной маршрутизации либо проведению противоопухолевого лечения, это совершенно не гарантирует, что все будет безукоризненно. Сегодняшний случай именно про это.

https://telegra.ph/Razbor-sobstvennyh-fakapov-kakim-byvaet-rak-pochki-i-gde-mozhno-ostupitsya-v-ego-lechenii-11-09

#case

Давненько у нас не было кейсов. Знаю, что отдельная часть аудитории обожает кейсы - а я люблю задавать сомнительные загадки, так что давайте вернемся к этой старой традиции.

Ситуёвина следующая

* Вы капаете пациентке бевацизумаб с иринотеканом по поводу платино - рефрактерного рака яичников (не от хорошей жизни и изобилия именно иринотекан,но суть не в этом). Абсолютно компенсированная пациентка с точки зрения сопутствующей патологии - кроме метастатического рака, никаких очевидных факторов, предрасполагающих к каким либо кардиоваскулярным событиям и никакой очевидной значимой сопутки в принципе.

Инфузия иринотекана близится к завершению. Вас вызывают в палату сестры, так как отметили, что пациентка не может связать внятно и несколько слов (хотя до этого минут десять вы совершенно нормально с ней беседовали), а также отмечает скованность в руках и ногах, которой не было до текущей встречи с иринотеканом.*

Короче, вы входите в палату и находите пациентку с внезапно возникшей дизартрией на фоне инфузии иринотеканом. Дальнейшие действия?

#offtop #case

К слову о варианте с логопедом и о том, что важно учитывать индивидуальные особенности пациента, которые могут спутать карты в попытке дифференциальной диагностики (кто понял - тот понял, попытка в самоиронию)

Вспоминая 2024 или чему могут научить пациенты, часть 1
#neuro #forpatients #case

Собственно, я пришел к мысли, что пациенты и отдельные случаи, с которыми я столкнулся за минувший год, достойны того, чтобы вспомнить о них в конце года не меньше, чем минувшие новости с конгрессов, бесконечные апдейты и одобрения FDA.

В конце концов, вся наша работа и все наши усилия по осмыслению новостей, тенденций в онкологии, усилия, прикладываемые в ходе самообразования и работы над своими знаниями и компетенциями сводятся к тому, чтобы лучше помогать нашим пациентам.

Однако, и сами пациенты иногда могут многому научить и побудить переосмыслить многие вещи в своей работе и даже в своей жизни. Об этом сегодняшний материал

https://telegra.ph/CHemu-mozhet-nauchit-pacient-12-25

Вспоминаем 2024, часть 2
#case #esophageal

Давным - давно, почти два года назад, мы взялись за лечение очень доброй и милой женщины 80+ лет, с весьма редким и грозным заболеванием - мелкоклеточным раком пищевода. Помню, даже делился с вами этим кейсом. Я тогда вам несколько приврал относительно пола и возраста пациента, но сейчас понимаю, что в этом не было особого смысла.

У это истории в итоге, неожиданно для всех действующих лиц, было весьма длительное продолжение, в виде трех периодов динамического наблюдения, трех заходов на платину, облучения опухоли пищевода - все это, в сочетании с самоотверженной заботой близких родственников пациентки, позволило, из исходно кажущейся безнадежной ситуации...выиграть для пациентки почти два года жизни.

Два года, большую часть из которых пациентка, к слову, провела вне больницы - я стремился всеми силами отпускать ее на наблюдение после каждых 4 - х циклов химиотерапии, т.к. мы из раза в раз , к концу лечения, упирались в множество побочек, делающих проведение химиотерапии бессмысленным и жестоким мероприятием. Два года пациентка провела в сносном самочувствии и добром здравии с близкими людьми, в том числе со спутником жизни, которого у неё тоже отнял рак незадолго до ее собственной гибели.

Два года при неизлечимом заболевании, которое чуть не унесло ее жизнь в самом начале нашего с ней лечения - и запросто бы унесло, если бы мы не приняли правильное решение, начав химиотерапию в самые кратчайшие сроки ее пребывания в больнице.
Я это расцениваю как чудо, т.к. кроме мелкоклеточной гистологии этой опухоли ничего больше не обещало какого - либо успеха в лечении, по крайней мере на длительные сроки.

А еще невольно прихожу к мысли, что жить человеку хочется в абсолютно любом возрасте - такой тяги к жизни, такого миролюбия и счастья от каждого прожитого дня, от возможности чувствовать себя нормально, сколько было в глазах этой пациентки, я едва припомню у более молодых пациентов. Едва припомню и у себя, несмотря на вечно крутящуюся в голове мысль о том, что рано или поздно жизнь неизбежно поделится на "до и после" и я буду горько сожалеть и корить себя за минуты тоски и грусти в моменты, когда, в общем - то, все в моей жизни было славно.

Хочу также отметить, что даже в 80+ мы иногда видим весьма приемлемую переносимость "этой вашей ужасной химиотерапии!!1!". Не идеальную, но вполне приемлемую, по крайней мере на начальных этапах лечения.

И каждый раз, когда я вижу, как пациентам отказывают в лечении, ссылаясь исключительно на возраст, я испытываю лютое негодование. Особенно когда прогоняю в памяти все случаи, когда мы не за#сали, рискнули...и не пожалели.

Мало что так заставляло меня поверить в возможности лекарственной терапии также сильно, как этот случай. Надеюсь, некоторых коллег, которые только начинают свой профессиональный путь, он тоже заставит поверить в свои возможности.

Вспоминаем 2024, часть 3: когда “мультидисциплинарная работа в онкологии” оказалась не просто красивым словосочетанием.
#forpatients #colorectal #case

Пока год не подошел к концу, я продолжаю вспоминать обо всем наиболее значимом и важном из того, что успело за год произойти со мной и моими пациентами. Сегодня хотелось бы рассказать вам чуть более подробно об одном из самых невероятных кейсов и пациентов за все время работы, а также поделиться своим видением того, к чему может привести слаженная команда разных специалистов - даже если они из разных учреждений и никогда особо не видели друг друга в живую, но которые при этом объединены одним и тем же принципом в своей работе: сделать для пациента максимум возможного.

Параллельно иллюстрирую вам фрагмент из будущей книги, пока не получившей свое название, но которую мир может увидеть где - то через год, если я ее, все таки допишу, найду редакторов и рецензентов, и найду издателя, который захочет помочь мне ее издать.

https://telegra.ph/Vspominaem-2024-chast-3-kogda-multidisciplinarnaya-rabota-v-onkologii-okazalis-ne-prosto-krasivymi-slovami-12-28

"-Док, может сделаем NGS? Вдруг чего найдем?"
#case #gastric

Существует категория пациентов и их родственников, которые стремятся сделать максимум (и даже больше) при своем заболевании. Например, выполнить жутко дорогостоящее исследование - просеквенировать опухолевый геном и найти зацепку для таргетной терапии. Найти шанс на чудо, на то, что "именно у него все будет по - другому". Желание вполне объяснимое и понятное. По крайней мере, не уверен, что не делал бы также на месте пациента и его близких.

С учетом отсутствия повсеместного бюджетного доступа к NGS, я обычно очень осторожно рекомендую какие - либо заморочные генетические тексты, особенно при лечении пациентов с метастатическим заболеванием. Так как при большинстве солидных новообразованиях шанс найти что - то таргетируемое, какую - то непассажирскую поломку, если это не НРМЛ, мне представляется чрезвычайно ничтожными.

Вспомнился недавний случай, когда мне прислали результат NGS пациента (о чем я совершенно не просил)) с предлеченным раком желудка и просьбой поразмыслить над тем, можно ли тут помочь. Глаз зацепился за выявленную CHEK2 - мутацию, причем вариант мутации, известный как патогенный. О чем думаешь сходу, когда видишь поломку в рамках HRD? Конечно же, о PARP - ингибиторах. Жаль только убедительных данных в пользу олапариба при раке желудка с подобной мутаций нет, о чем свидетельствуют данные исследования II фазы (S. Joris, et al, 2023). И есть лишь единичный успешный кейс применения олапариба при поломке гена ATM.
(если не поняли, что это за гены - вам сюда).

Перед тем, как рекомендовать кому - то NGS, я стараюсь прикинуть, что вообще можно найти при той или иной нозологии. Что касается рака желудка, то наиболее частыми поломками, которые в принципе можно найти при NGS, опираясь на результаты секвенирования опухолевых образцов 4634 пациентов, выполненного Hiroyuki Yamamoto и его командой, выступают:

— поломки TP53 (60.1%), ARID1A (19.6%), CDKN2A (18.2%), KRAS (16.6%) и CDH1 (15.8%). Весьма суровые поломки, каждую из которой можно обсуждать достаточно долго. Но что из этого мы можем таргетировать сегодня? Примерно ничего

— в 31,4 % случаев, согласно данным выше упомянутых коллег, действительно встречается что - то потенциально таргетируемое - но многое из найденного таргетируемо и значимо пока только на бумаге и в голове отдельно взятых генетиков: поломка гена ATM (4.4%), BRAF V600E (0.4%), мутация BRCA1 (1.5%) и BRCA2 (2.9%), амплификация ERBB2 (9.2%), мутация KRAS G12C (0.7%), MSI (4.8%), NTRK1/2/3 fusion (0.13%), PIK3CA (11.4%) и высокий ТМВ (9.4%).

Но нужно ли делать NGS, чтобы обнаружить dMMR/MSI, амплификацию ERRB2 или гиперэкспрессию HER2 в опухоли? Вопрос риторический. К TMB, как вы помните, тоже немало вопросов как к предиктивному биомаркеру. Ну а остальное встречается настолько редко, что данных об их предиктивной роли при раке желудка практически нет.

Поэтому, отношение к NGS с целью "найти хоть что - то таргетируемое и дать ему шанс выжить(с)!!1!" у меня пока крайне осторожное - мне пока сложно представить ситуацию, когда результаты расширенного генетического теста изменят тактику лечения - по крайней мере, если речь про рак желудка и про опухоли ЖКТ в целом. Пока что прихожу к мысли, что мир еще не готов к рутинному применению NGS. Но, может мы увидим существенные изменения в терапевтическом ландшафте в ближайшие десятилетия?

Что думаете?

#case #toxicity #headandneck #cardio

Многие вещи выветриваются из головы, если ты периодически к ним не возвращаешься. Даже самые базовые и важные. Чтобы не забывать их, давайте вернемся к традиции периодического вброса сомнительных загадок, знаю, что многие из вас их любят.

Пациент 72 лет залетает в отделение кардиологии с приступами просто бешеного сердцебиения, слабости и вот с такой пленкой (см. ЭКГ).
Для тех, кто, как и автор Очерков, слаб в ЭКГ, даю подсказку - это суправентрикулярная тахикардия

Из анамнеза известно, что пациент страдает метастатическим раком гортаноглотки, по поводу которого получает терапию по схеме цисплатин + 5 - фторурацил + цетуксимаб. Ну и сопутка, естественно: атеросклероз сонных артерий, ИБС с эпизодом ОИМ и стентированием. Каких либо аритмий ранее не было.

Внимание, вопрос(ы):
— насколько это штука жизнеугрожающая?
— каков патогенез?
— нужно ли дообследовать?
— что делать с товарищем?

#offtop #case #18+

Только сейчас заметил, что ничего не писал сюда целую неделю. Надеюсь, снижение активности канала вас парит не больше, чем меня - мне просто нечем делиться в последнее время, а спамить всяким шлаком не хочется совершенно.

Однако, это не значит, что я ничего не делал. Отнюдь - всю неделю я осмыслял недавно произошедший со мной рабочий случай, который напомнил мне, насколько ж интересной работой мы занимаемся.

Случай, который напомнил мне самому, насколько сложными и многогранными могут быть пациенты и спектр возникающих у них проблем; насколько важно обращаться за помощью к смежным коллегам - специалистам и не мнить из себя всезнайку и гения (особенно когда и в своей то специальности ты чувствуешь себя уверенно далеко не везде).
Насколько непростыми и нелинейными могут быть наши терапевтические решения и как много факторов (в т.ч. немедицинских) нам следует учитывать (вернее, мы вынуждены учитывать) в своей работе Насколько легко добавить пациенту проблем своим лечением (не только противоопухолевым) и насколько вдумчиво следует, все же, подходить к вопросу выбора тактики противоопухолевого лечения, а также тому, что ты назначаешь, даже если все кажется рутинным, очевидным и понятным.

Хотя, возможно я снова излишне драматизирую. Вы там хоть дайте фидбэк и скажите, е#нулся я или нет. А сам кейс, про который идет речь, по ссылкам:

https://t.iss.one/internalnotes/119
https://telegra.ph/Otval-pochki-kejs-1-razbor-04-09
https://telegra.ph/CHto-nuzhno-delat-pri-ostrom-povrezhdenii-pochek-i-chto-sdelali-my-Probuem-razobratsya-vmeste-04-13

Как может выглядеть декомпенсация ХСН у коморбидного онкологического пациента?
#case #cardio

Интерпретация КТ никогда не была моей сильной стороной. Разглядев то, что вы видите на срезах, я воскликнул «сука,это внебольничная пневмония» и всандалил пациенту антибиотики. Не взирая на отсутствие лихорадки («-ну, он же пожилой, в лейкопении, вдруг атипичное течение?»). В пневмонии убеждал высокий Срб (высоченный у многих метастатических онко пациентов), картина дыхательной недостаточности, уложившая пациента на койку с кислородом и яркая физикальная симптоматика.

В тот момент я совершенно не смекнул,что у пациента могло быть иное происхождение имеющейся картины. О чем свидетельствовало то, что дыхательная недостаточность только нарастала, энцефалопатия - что у меня,что у пациента- никуда не делись и антибиотики,судя по всему, эффекта особого не показали.

Озадаченный, на следующее утро снова залез смотреть кт и его описание,которого не было на момент первичного просмотра дисков. Сопоставил увиденное,написанное с клинической картиной и анамнезом и…схватился за голову.

О том, чем же оказались эти изменения,как так вышло и что делать в подобных ситуациях - в разборе по ссылке.

https://telegra.ph/Ne-vse-chto-infiltraciya-obyazatelno-pnevmoniya-ili-rak--ili-kak-mozhet-vyglyadet-dekompensaciya-HSN-u-onkologicheskih-pacientov-06-19

#offtop #case

Продолжая тему того, чем вы можете помочь своему близкому человеку, я бы хотел поделиться еще одним своим бездоказательным соображением. Мы, онкологи, много говорим о вещах, которые влияют на исход заболевания - подтип опухоли, то, какое лечение мы провели, соматический статус пациента и его соматический багаж из набора не-онкологических заболеваний. Но, зачастую, мы упускаем из виду и недооцениваем еще один важный фактор, который может повлиять на исход лечения - это близкие пациента, те люди, которые окружают его в период борьбы с онкозаболеванием.

Еще один, неочевидный сразу, фактор, определяющий результаты лечения, особенно у сравнительно пожилых людей. Доставить родственника в клинику и в принципе сделать так, чтобы твой близкий человек попал к врачу; помочь ему пройти в срок все контрольные обследования (от того, чтобы помочь записаться и приехать до банальной оплаты обследований, т.к. не все, что есть по ОМС, доступно в короткие сроки); связаться с врачом, если пациент словил осложнения в межцикловый период между госпитализациями на химию…

Да и просто быть рядом и помогать с бытовыми и рутинными задачами, которые человеку с онкозаболеваниям могут даваться сложнее, чем обычному человеку. Либо просто быть рядом в тяжелый жизненный период, позволить быть близкому человеку слабым и беспомощным - не все и с этим то справляются…

У меня сложилось впечатление, что многие мои пациенты остались живы либо прожили дольше просто потому, что с ними был кто - то рядом. В частности, вспоминая вот все эти случаи, которыми я с вами делился и которые врезались мне в память как пример того, что даже если прогноз заболевания весьма суровый, твои усилия не бессмысленны, если сочетаются с усилиями близких пациента:

https://t.iss.one/oncofundamental/1063?single

https://t.iss.one/oncofundamental/1217

https://t.iss.one/oncofundamental/1218

https://t.iss.one/oncofundamental/817


У каждого из тех, кто стал действующими лицами выше перечисленных кейсов, был кто - то, кто окружал их поддержкой и заботой и помогал решать проблемы, которые возникали с ними в период лечения. И просто напоминали о том, ради кого и чего, в сущности, им стоит продолжать жить…Хотя тут у каждого свой ответ на этот непростой вопрос.

Поэтому, берегите близких. В сущности, это самое важное, хрупкое и ценное, что у нас с вами есть.