Риск реактивации вирусного гепатита В при противоопухолевом лечении
#ESMO #therapy #internal

Первая заметка посвящена вопросу о риске реактивации ХВГС при противоопухолевом лечении. Вопрос, поставивший в тупик, т.к. я задумывался об этом в своей жизни примерно ноль раз.

На этот счет удалось найти несколько работ, свидетельствующих о следующем:
— риск реактивации при противоопухолевом лечении, по разным данным, может случиться в 14 - 72%! случаев у HbsAg + пациентов; правда в отношении многих препаратов у нас есть лишь серии кейсов
— реактивация ХВГС проявляется нарастанием концентрации вирусной ДНК - в 10 и более раз от исходного значения; нарастанием трансаминаз в три и более раз/свыше 100 МЕ/мл
— опасность реактивации не стоит недооценивать - есть описания и фатального течения гепатита

В отношении каких препаратов описан риск реактивации? Речь либо о кейс - репортах, либо сравнительно небольших исследований в отношении следующих препаратов:
— Ритуксимаб! и обинутузумаб (анти - CD20)
— Эверолимус
— Иматиниб
— Платина (карбо/цис)
— Антрациклины
— Винка алкалоиды
— Циклофосфамид
— Антиметаболиты (5 - фторурацил, капецитабин, гемцитабин)
— Этопозид
— Метотрексат (причем описаны кейсы реактивации как у HBsAg +, так и HBsAg -)
— Есть единичные кейсы реактивации на фоне терапии чек - поинт ингибиторами (очень - очень единичные - 1%), у HbsAg+ пациентов, не получавших медикаментозную профилактику.
— Глюкокортикостероиды

Можно ли повлиять на риск реактивации? Может есть смысл в медикаментозной профилактике, параллельно с противоопухолевым лечением? Судя по всему, да:
— Мета - анализ от 2015 года свидетельствует о целесообразности противовирусной медикаментозной профилактике при проведени химиотерапии по поводу солидных ЗНО: риск реактивации выражался в OR, 0.12 [95% CI, 0.06 to 0.22], риск прерывания химиотерапии - в OR, 0.10 [CI, 0.04 to 0.27] в пользу медикаментозной профилактики
— В отношении анти - CD20 - режимов терапии, применяющихся при В - клеточных лимфомах, есть работа от 2018 года, в которой продемонстрировано снижение риска реактивации вирусного гепатита В при медикаментозной профилактике: adj. HR, 0.09; 95% CI, 0.02-0.41; P = .0018

Веселое сочетание: трамадол и антидепрессанты
#toxicity #case #ESMO

Встретившиеся в пробнике вопросы про опиоиды, про нейропатическую боль и про паллиатив в целом побудили меня сделать небольшую ревизию своих знаний по межлекарственным взаимодействиям. И я поймал себя на очередной ошибке...
Я часто говорю на занятиях со студентами, на вебинарах (когда это уместно), ординаторам и не только о том, как важно не лениться проверять совместимость препаратов, которые мы назначаем. И что я делаю в своей работе? Правильно. естественно забиваю на это х#р по причине озабоченности множеством других рабочих вопросов(что меня не сильно оправдывает)

Недавно один из пациентов, страдающих метастатическим поражением позвоночника и прочно сидящем на трамадоле, стал демонстрировать признаки нейропатической боли на фоне проводимой химиотерапии. Я, будучи осведомленным о том, что в этой ситуации хоть как - то показали себя антидепрессанты (дулоксетин, венлафаксин) и о том, что эффект одних опиоидов при нейропатической боли может быть недостаточно, естественно, решил добавить пациенту дулоксетин.

И лишь недавно я натыкаюсь на серию кейсов и материалов, которые говорят мне "чел, так нельзя, верни диплом в НМИЦ и вернись на стройку". По крайней мере, нельзя, если вашей целью не является серотониновый синдром, индуцированный медикаментами.

Трамадол и дулоксетин в ходе своего метаболизма тесно общаются с цитохромом CYP2D6 и оба, судя по всему, способны выступать ингибиторами данного фермента в рамках межлекарственных взаимодействий.

Но это еще пол беды. Тут есть еще два нюанса:
- не все метаболизируют трамадол одинаково хорошо в силу полиморфизма CYP2D6, и хрен вы узнаете об этом заранее
- трамадол, судя по существующим данным, обладает дополнительным механизмом действия в виде ингибирования обратного захвата серотонина. Это порождает любопытные кейсы развития серотониного синдрома при применении трамадола в монорежиме. Можно представить, какое будет "веселье", если в рамках одного пациента сойдется несколько неблагоприятных обстоятельств: антидепры, трамадол, полиморфизм CYP2D6, неадекватный прием трамадола, лечащий врач в лице Чижа...В общем будьте аккуратны.

p.s. моего пациента от потенциального серотонинового криза спасло то, что он сам забил на мои рекомендации относительно приема дулоксетина:)

#ESMO #breast #news

Подглядел тут у умных людей список любопытных исследований, результаты которых будут известны на предстоящем конгрессе ESMO меньше, чем через месяц.

И если перед ASCO 2024 у меня не было прям больших ожиданий, то тут в отношении одного лишь рака молочной железы я увидел для себя, по меньшей мере, пять работ, с результатами которых я бы с кайфом ознакомился:

— Долгожданные данные по общей выживаемости в KEYNOTE 522. Одним из главных аргументов в пользу эскалации лекарственного лечения в раннем раке чего бы то ни было выступает положительный ответ на вопрос: "- проживут ли пациенты дольше?". Если здесь не будет нюансов и факторов, компрометирующих эти данные, я готов эскалировать лечение каждого случая раннего трижды негативного рака (просто дайте пембролизумаб!)

—DETECT V trial Весьма амбициозная идея сравнить эффективность двух принципиально разных стратегий лекарственной терапии люминального HER2 - позитивного метастатического рака молочной железы: анти-HER2- терапия + химиотерапия либо анти - HER2 - терапия плюс эндокринная терапия (124 пациента получали в этой группе рибоциклиб). Давно ловлю себя на мысли, что в рамках лечения HER2 - позитивного рака молочной железы неплохо бы смотрелись CDk4/6 - ингибиторы - потому жду данные DETECT V особенно сильно

—ABIGAIL выглядит весьма любопытной попыткой повторить успех применения CDK4/6 - ингибиторов (пока что мы видели что - то вменяемое только в RIGHT CHOICE с рибоциклибом) при агрессивном течении нелеченного ранее люминального метастатического рака молочной железы. На этот раз решили сравнить два подхода:
-индукция паклитакселом до 12 недель с последующим переходом на абемациклиб + гормонотерапию (ИА либо фулвестрант)
-либо сразу дать абемациклиб с гормонотерапией

Сама ценность данных заключается в том, что это, насколько мне известно, первые проспективные данные об использовании абемациклиба при агрессивном течении нелеченного рака молочной железы (это те ситуации, когда ты смотришь на пациентку и думаешь "ну здесь бы точно BSC химию, какие тут гормоны??")

— Любопытно взглянуть на то, как эласестрант и абемациклиб в комбинации справятся с метастазами в головной мозг в ELECTRA. В ситуации, где у нас в принципе мало адекватных опций для лекарственной терапии

— Капецитабин стал стандартной опцией постнеоадъювантного лечения при трижды негативном раке молочной железы в тех ситуациях, где достигнут неполный патоморфоз. Но насколько велик его бенефит при разном уровне остаточной болезни? (RCB). Несмотря на вопросы, которые у меня вызывает капецитабин - я делился ими тут - взглянуть на то, как влияет капецитабин на судьбу пациенток с разным RCB все равно любопытно.

Чего ждете вы?

Шпаргалки по ведению пациентов с онкоурологическими заболеваниями
#bladder #prostate #ESMO #testis #education

Если долго блуждать по Твитеру, можно наткнуться на что - то интересное. Например, на сборник просто невероятных схем по онкоурологии. Что особенно важно - сравнительно свежих схем по онкоурологии

https://knowuro.com/goodies/

Если вы, как и я, редко ведете онкоурологических пациентов и с трудом укладываете в голове информацию о ключевых подходах в лечении онкоурологических нозологий, подобные схемы могут стать подспорьем (правда, от необходимости вникать в гайдлайны и первоисточники вас это не избавит, увы)

p.s. если увидели ошибки - пишите в комментариях, будем разбирать материал вместе!


PDF файлы скину в комментарии

Что там на вашем ESMO 2024, часть 1: речеллендж иммунотерапии при предлеченном метастатическом раке почке
#renal #ESMO #news

Как вы знаете, недавно пембролизумаб как опция адъювантной иммунотерапии стал легитимным вариантом лечения у групп высокого риска.
А еще вы наверняка знаете, что большинство современных схем терапии 1 линии при раке почки включают в себя чек - поинт ингибиторы.

Но что делать после прогрессирования на иммунотерапии? Возможно ли повторное применение иммунотерапии после прогрессирование и чего вообще ожидать от такой опции? А если сочетать с ТКИ??

В некоторой степени, на эти вопросы отвечает исследование TiNivo 2. Тут пациентов с мПКР, у которых были 1 - 2 линии терапии (в т.ч. чек- поинт ингибиторы) , рандомизировали в группу ниволумаба либо ниволумаба + тивозаниба и...получили сравнительно скромные данные в обеих группах...

Попытка дать иммунотерапии после прогрессирования "вторую жизнь" сочетанием с ТКИ, кстати, совершенно не первая - ранее был еще CONTACT 03 (атезо+кабозантиниб против моно кабозантиниба), в котором чуда также не случилось.

Пока что ТКИ в моно -режиме кажется самым адекватным вариантом терапии поздних линий лечения при раке почки.

Что там на вашем ESMO2024, часть 3: важные хайлайты по раку молочной железы
#ESMO #news #triple #breast

Ну как может онкоконгресс обойтись без шквала апдейтов и новостей по раку молочной железы? Конечно не может. Их в этот раз тоже чрезвычайно много, поэтому я постарался собрать в один пост то, что показалось наиболее интересным. Пока что тезисно, чуть более подробно - смотрите у коллег

— Помните, мы с вами как - то говорили о нюансах адъювантной гормонотерапии при HER2+ HR+ РМЖ? Вселенная словно подслушала наше обсуждение и выкатила нам результаты поданализа HERA trial (того самого, что проложил дорогу адъювантному трастузумабу в гайдлайны в 2005 году) - поданализа исходов у HR+HER2+ когорты, которые получали либо не получали овариальную супрессию.
10 лет фулапа, данные следующие: овариальная супрессия лучше, чем ее отсутствие (10 летняя выживаемость без рецидива - 70 против 59%); комбо ингибиторы ароматазы + ОВС лучше, чем тамоксифен + ОВС (ВБР - 78% против 65%). Слайд взят у Анастасии

Примечание: было бы любопытно глянуть поданализ в зависимости от того, был ли неоадъювант и был ли достигнут pCR, а также есть ли разница, если пациентки получают TDM-1 вместе с ГТ. Но, кажется я дохрена хочу и эти данные меня более, чем устраивают в отношении выбора ГТ у пациенток с HER2 - позитивным заболеванием

— Продемонстрированы данные (ретроспективные, все как я люблю), позволяющие (в очередной ли раз) говорить о более неблагоприятном течении HR+ рака молочной железы у молодых пациенток.
А также данные, свидетельствующие о более низкой приверженности к непрерывному приему препаратов в рамках адъювантной гормонотерапии...

Можно ли назвать более низкий комплаенс как причину более неблагоприятного течения? Эти данные немного противоречат результатам POSITIVE trial, где показана безопасность прерывания приема тамоксифена у отдельных пациенток, пожелавших забеременеть и родить ребенка (в рамках этого жизненного плана прием тамоксифена - плохая идея).
Объяснение кроется в биологии рака молочной железы - есть весьма внушительный массив данных, свидетельствующий о более агрессивной биологии РМЖ у молодых пациенток.