❓💉 Почему локальная инъекционная терапия демонстрирует неодинаковую эффективность у пациентов с одной патологией?

Штука в том, что диагноз - это не столько конкретное состояние, сколько категория, внутри которой существуют разные варианты(фенотипы) этого самого состояния. Самый простой пример: «обострение» и «вне обострения».

🆕 Авторы статьи из свежего номера «PAIN»(не путать с одноименной индастриал-метал группой) предлагают фенотипировать боль при суставной патологии при помощи вот такого спектра, где на одном конце строго ноцицептивный тип боли, а на другом – ноципластический. При этом пациент часто будет условно располагаться где-то в диапазоне между двух типов, нежели строго принадлежать одному из них. Особенно справедливо для хронической патологии.

👀 А теперь простыми словами.
Существуют разные типы боли по механизму ее возникновения.
⚡️Ноцицептивная- это простая боль, знакомая всем и каждому. Она появляется в ответ на раздражение ноцицепторов (их принято называть болевыми рецепторами, что не совсем корректно, но сейчас не об этом). Если представить боль как автомобильную сигнализацию, то это ситуация, когда сигнализация срабатывает в ответ на попытку постороннего залезть в машину (событие, для которого сигнализация и существует).
⚡️Ноципластическая боль - более загадочное явление. Эта боль может существовать и без раздражения тканей, т.к. является искаженной реакцией самой нервной системы. Это сломанная или некорректно настроенная сигнализация, которая срабатывает сама по себе или в ответ на безопасные события (птичка села на капот). На попытку вторжения такая сигнализация тоже будет срабатывать.
⚡️Есть еще нейропатическая боль, но про нее как-нибудь в другой раз. В контексте пациентов с суставной патологией (Остеоартрит например), нам важнее первые два.

Так вот… Пациент с тем же остеоартритом не всегда будет демонстрировать признаки одного из двух типов. Особенно если болит уже давно. Механизмы боли часто смешиваются, хотя в большинстве случаев один из них будет доминировать.
💊 Когда доминирует ноцицептивный – инъекции, как и другие методы, направленные на сам сустав, будут показывать хорошие результаты. Если же пациент постепенно сдвигается по этому спектру правее, то Вау-эффект условной гиалуронки теряется и явно не соответствует обещанному «продавцами». Чем ближе к полярному ноципластическому варианту, тем больше эффект локальных вмешательств соответствует выражению «как мёртвому припарка».

💡 По опыту я бы еще добавил к этому бинарному градиенту третий полюс. Если интересно - запилю картинку.

P.S. половая принадлежность – это бинарная характеристика. «Спектры» отставить!

#Публикации #Боль #Инъекции

Парадокс физической активности.
📚Огромное количество исследований формирует тезис о пользе физической активности.
Движение- лучшая на сегодняшний день профилактика остеоартрита и многих других патологий(не только О.Д.А). Упражнения- основа лечения неспецифических болей и важный компонент терапии специфических. Блогеры в вашей ленте (если в ней не преобладают свидетели фасции или 8Д-терапевты) формируют повестку двигательного позитива. Доказательная база прочна и массивна как скала. Попытка шатать эту гору, зацепившись за одно-два частных исследований, не увенчается успехом. Максимум - можно спровоцировать сход лавины из комментариев от профессиональных борцунов, которые за ДокМед и против всей фигни.
Ну что, образ Голиафа я кое-как набросал. Самое время стать Давидом и развенчать парочку мифов?
🤡А вот и нет! Сегодня без разоблачений. Тем более, я подпишусь под всем вышеперечисленным. И если упрощать тему до двух лагерей, я скорее буду на стороне двиго-позитивщиков, нежели демонизировать отдельные движения. Но упрощать, как вы знаете, не моя фишка. Поэтому хотелось бы добавить этой теме пару измерений, за пределами плоских «движение-жизнь», «упражнения полезны» и т.п. При этом, еще раз, задачи понизить значимость физической активности не стоит.

➡️Теперь к сути. Меня уже давно занимают обезболивающие возможности упражнений, так что публикации на эту тему всегда вызывают особый интерес. В этом и следующем посте пара показавшихся мне занятными публикаций. Первая, из свежего выпуска Pain, напомнила недавний МедСтрим с Валентиной Юдаковой и спровоцировала очередной всплеск рефлексии на тему тренировок.
📎 В исследовании оценивали связь уровней физической активности(ФА) и наличием боли. Количество участников уважаемое- несколько тысяч человек.
Уровень ФА оценивался посредством опросников и специальных акселерометров, в течение недели регистрировавших движения участников.

📌Важная особенность- ФА классифицировали на две большие группы:
👷🏻‍♂️ На работе
🏄‍♂️ В свободное время

❗️Парадокс заключался в том, что в первой группе выявлена прямая корреляция с встречаемостью боли(в частности хронической), а во второй обратная. То есть чем больше нагрузок на работе, тем чаще участники жаловались на боль. А в свободное время наоборот- чем больше активности, тем реже регистрировали болевые синдромы.
⁉️С точки зрения механизмов, на поверхности лежит объяснение про недозируемые нагрузки и недостаток отдыха. Однако продемонстрированные в данном исследовании корреляции заставляют задуматься о том, что дело не только в дозировании. Вероятно, контекстуальные факторы не менее значимы.
❗️Кстати в смешанных группах наилучшие результаты демонстрировали те участники, у которых низкий уровень ФА на работе и высокий в свободное время. Это напомнило мне другое исследование, в рамках которого работники колл-центров оказались особенно подвержены симптомам со стороны скелетно-мышечной системы. Проблему представляет не сидячая работа сама по себе, а наличие других психо-социальных факторов и отсутствие подвижных хобби.

P.S.
Вспомнили того пациента, который в ответ на Ваши рекомендации о необходимости регулярных физических нагрузок, закатывает глаза и поясняет, что он упахивается на работе так, что никакого спортзала не нужно?

🔽Про второе исследование, чуть более прикладное, расскажу в своём платном канале в следующем посте)
👋Всем комфортного понедельника! Чтобы звонки ваши были тёплыми, головы холодными, а будни полезными!✊🏻

#Публикации #Боль #Упражнения

💪😵 Изометрика vs. боль.

✏️ В этом стадисе… тьфу!.. исследовании пытались выявить критерии, по которым можно было бы спрогнозировать реакцию на изометрические упражнения.

❗️Стоит сразу упомянуть одно из главных ограничений этого исследования- оно проводилось на здоровых людях. Хотя сам факт противоположных реакций на упражнения у здоровых людей показался мне любопытным. Все-таки гиперАлгезия в ответ на разные воздействия у больного человека интуитивно понятна и даже ожидаема. А вот у здоровых указывает на наличие исходных потенциалов к ответам разной полярности.
Короче разненькие мы все. Это ли не прекрасно?!☀️

✏️ Но вернёмся к исследованию.
В нём участвовали 57 человек. Из них 17 –контрольная группа. Другие 40 испытуемых выполняли изометрические упражнения на 30% от максимального усилия в течение 3 минут. В обеих группах проводились специальные тесты направленные на оценку возможностей антиноцицептивных механизмов (возможностей модуляции боли):

1️⃣ Кондиционная модуляция боли (КМБ)
Оценивали разницу болевого ответа от одной руки, в то время как другую помещали в горячую воду. Более гуманная разновидность фокуса от Майора Пейна (сломаю тебе палец на руке, чтобы уменьшить боль в ноге). aka гетеросегментарная ингибиция.

2️⃣ Компенсаторная анальгезия (КА)
Специальным нагревательным прибором вызывали локальную боль на 6 баллов по ЧРШ. Далее повышали температуру воздействия на 1 градус и фиксировали ЧРШ повторно. Потом снижали температуру до исходного значения и вновь фиксировали ЧРШ. В результате оценивалось насколько конечное значение отличалось от исходного(на фоне объективно одинакового воздействия). aka лабильность болевого ответа.

3️⃣ Болевая адаптация (БА)
Последовательно воздействовали одинаковым раздражителем, вызывая исходно боль «комфортного» уровня(3-4 балла по ЧРШ) и наблюдали за изменениями ЧРШ на протяжении минуты. Болевая адаптация) как она есть)

↗️↘️ В результате в тестовой группе у 16 человек после нагрузки было зафиксировано усиление болевых ответов(ГиперПУ), а у 24 снижение(СБПУ). 40%/60%

Что же с прогнозированием?
❌ На уровне групп/подгрупп не было установлено зависимостей ни с одним показателем, касающимся нагрузки(восприятие усилия/стресса), уровнями физической активности или интроекции участников. ✅ Из тестов только один продемонстрировал прямую корреляцию результатов с распределением по подгруппам ГиперПУ/СБПУ. И это 2️⃣ Компенсаторная анальгезия.

#Публикации #Боль #Упражнения
============================
❓ Тема, конечно же, требует дальнейшего изучения. Но работать нам приходится уже сейчас.
К выводам о возможной утилитарности приглашаю в комментарии. ⬇️
💡 Кидайте ваши лайфхаки по прогнозированию реакции на упражнения, если есть и не жалко.

О мышах и людях... с МОДИКами

🔬Механизмы эндплейтогенной боли кое-как описаны, а вот причины и оптимальные тактики лечения не особо… поэтому исследования продолжаются. Одна из гипотез – инфекционная. Это вообще своего рода современный научный тренд – находить инфекционные причины на первый взгляд неинфекционных болячек. От бактерии язвы желудка до японского вируса депрессии. Я уже молчу про народную забаву привязывать любые чуть-непонятные симптомы к перенесенному ковиду.

💭 Итак гипотеза №1: хроническое воспаление в диске и его частях инициировано/поддержано специфической флорой. Доказательная база данной гипотезы довольно слабая, но ученые не оставляют попыток эту базу укрепить.

🐭 О мышах. В исследовании 2024г удалось смоделировать эндплейтогенную боль путем введения бактерии, которую ранее подозревали виновником модиков и эндплейтогенной боли. Может показаться, что это должна быть какая-то крутая, особо опасная бактерия, но… это всего-лишь P. Acne. Низковирулентная, не очень почётная, но часть кожной микрофлоры. Повадки у неё мелкоуголовные. Максимум в чем замечена, это в угревой сыпи. Но в нашем деле проходит в качестве подозреваемой. Для следственного эксперимента отобрали 70 мышек и поделили на 4 группы:
🔹 Контрольная. В МП диск вводили фосфатный буфер а-ля пустышку
🔸 Низкая экспериментальная. Введение в диск низкой дозы P. Acne
🔹 Высокая экспериментальная. Введение в диск высокой дозы P. Acne
🔸 Альтернативная. Введение в диск золотистого стафилококка.

📊 В результате вторая группа демонстрировала изменения соответствующие дегенерации диска и синдрому эндплейтогенной боли по критериям гистологических изменений, экспрессии генов и защитного поведения. В то время как первая группа была в полном порядке (по крайней мере до завершения эксперимента). А в 3 и 4 группах развился полноценный септический дисцит.

💭 Гипотеза №2 предполагает что запускают нехорошие процессы в позвонке микротравмы замыкательной пластинки. А следовательно на первый план выходят нагрузки и биомеханика. Следуя гипотезе о травматизации логично было предположить, что ключевым условием выздоровления станет покой, создавая необходимые условия пусть и для медленного и неполного, но заживления. Пару лет назад таким же образом рассуждал и я…

🙍🏻‍♂️О людях. Исследование старенькое, но тем не менее… 100 человек с МОДИКами поделили на две группы:
🛌 От первых в течение 10 недель требовалось отдыхать в положении лёжа не менее 2 часов в день. Так же им было рекомендовано носить поясничный корсет до 4 часов в день. Раз в неделю они участвовали в групповой супервизии, где им напоминали о необходимости поддерживать низкий уровень физической активности.
🏋🏻‍♀️ Участники второй группы еженедельно посещали тренировки (сборная солянка из стабилизирующих, динамических упражнений и ОФП). Помимо одного очного занятия, им было рекомендовано повторять тренировки дома 3 раза в неделю.
📊 Результаты оценивали через 10 и 52 недели. Результаты такие себе… Статистически значимой разницы обнаружено не было. Что отдыхавшие, что тренировавшиеся поправлялись с одинаково переменным успехом. Серьезным недостатком исследования было отсутствие контрольной группы, не позволявшее отличить исход в группах от естественного течения заболевания. Так же были сомнения по поводу отсутствия разделения по типам МОДИКов. Провели повторный анализ и сторонникам травматической теории понравилось еще меньше.

📊 Подгруппы с МОДИКами 1типа, вопреки предположениям, ответили на покой хуже, чем на упражнения. И хотя авторы не декларируют статистической значимости и подчеркивают необходимость осторожной интерпретации, данные формируют некоторые общие тренды:

❗️ патогенез эндплейтогенной боли не исчерпывается нагрузками и повреждением замыкательной пластинки. Вероятно особенности локального иммунного ответа более значимы.
❗️ строгий покой не дает преимуществ
❗️ выполнение упражнений не противопоказано

================
#публикации #спина #боль #физиология

Шаблон дневника боли ◀️📓😵

=========================
#Боль #Схемки #Полезности