🔴 Модель швейцарского сыра


🧀 «Модель швейцарского сыра», или, как ее еще называют, модель кумулятивного действия, пришла к нам из авиации. Суть в том, что она предлагает ставить на пути вероятного происшествия как можно больше преград («ломтиков сыра»).

🛫 Например, мы не хотим, чтобы самолет упал из-за поломки двигателя. И чтобы этого не произошло, ставим барьеры: осмотр двигателя перед вылетом, регулярное техобслуживание, датчики и т.д. И если бы эти барьеры были плотными, то никогда бы самолеты из-за поломок не падали. Но в каждой такой преграде есть дырки — отдельные упущения и ошибки (дырки характерны для швейцарских сыров, отсюда и название).

❗️ Такие дыры имеются всегда, в любой системе на любом уровне; и не стоит строить иллюзии на этот счет. Но на каждом уровне (в каждом «ломтике») они образуются в разных местах, поэтому, когда на одном уровне событие проходит в дыру ошибки, то на следующем на пути события ее нет. Это останавливает развитие нежелательного явления. Такие преграды защищают всю систему от масштабных инцидентов, которые было бы сложно устранить. Происшествие станет возможным, только если все упущения, или «дыры», выстроятся в ряд. В авиации таких барьеров очень много, поэтому авиация — один из самых надежных видов транспорта.


👤Модель швейцарского сыра первоначально была предложена психологом, профессором Манчестерского университета Джеймсом Ризоном и с тех пор получила всеобщее признание. Он представил свою концепцию в книге «Человеческая ошибка» (англ. Human Error), которая была выпущена в 1991 году. В ней он развил теорию о том, что несчастные случаи и происшествия не являются результатом одного или нескольких независимых событий. Все аварии, ЧП и т. п. происходят из-за нескольких взаимосвязанных факторов, которые в совокупности приводят к общему отказу системы.


🔎 #модель #принятие_решений #менеджмент #человеческий_фактор #Human_Error

Судьбопсихология | ПОДПИШИСЬ 🚀