Умножайте свет внутри себя ✨

Вкуснопост
О том, что: «пожалуйста не отписывайтесь я почти нашла няню» или отписывайтесь, но я как раз набрала тем, которые хотела бы осветить, например ⁉️почему появляются отеки при приеме НПВП - нестероидных противовоспалительных препаратов

Ещё передала в @anikina_clinic график на ноябрь:

3 очный
7 онлайны
14 онлайны
21 онлайны
24 очный
28 онлайны

Можно записываться ☎️89260399160 администратор 🌟

И ещё мы согласовали с @medicina_clinic_ 10-11 декабря для консультаций в Дагестане, тоже уже можно записываться ✨

Десерты в @ugolek.moscow отличные, как и встречи с давними друзьями - берите на вооружение 💫

https://academic.oup.com/rheumatology/advance-article/doi/10.1093/rheumatology/keac534/6705263?login=false

Реву от счастья - вышла статья по регистру уже вторая со мной в соавторах в Oxford Rheumatology 🌟🌟🌟

UPD❗️ чтобы вы понимали печататься даже большим количеством авторов в таких журналах (Q1) история для многих в РФ как в космос слетать, а в нынешних условиях и подавно

В дополнение к сердечно-сосудистым и желудочно-кишечным осложнениям, НПВП также несут значительный риск повреждения почек:

📍 острая почечная недостаточность
📍 хроническая болезнь почек
📍 гломерулонефрит
📍 почечный папиллярный некроз
📍 гипертензия, вызванная задержкой жидкости
📍 ацидоз почечных канальцев
📍 гипонатриемия
📍 гиперкалиемия


📝Высокие дозы НПВП связаны с острым почечным повреждением
📝 Длительный приём НПВП также увеличивает риски хронической болезни почек

❗️НПВП занимают 2-е место после аминогликозидов по частоте нефротоксичности и острой почечной недостаточности

❗️Риск развития нефротоксичности на фоне приема НПВП около 15%, при этом у людей старше 65 лет этот риск уже 25%

❗️Прием НПВП без назначения связан с развитием острой почечной недостаточности

Почему так? Почки являются органом выведения лекарств, получая почти 25% сердечного выброса, почечные артериолы и гломерулярные капилляры значительно уязвимы для НПВП. Прогрессирование нейротоксичность связано с ингибированиеи простаноидов

🌟Помним, что НПВП есть ЦОГ-2 селективные ингибиторы и неселективные (ЦОГ-1/ЦОГ-2)

📍ЦОГ-1 синтезируется в собирательных трубочках и в различных клетках капсулы Боумена. Контролирует скорость клубочковой фильтрации (далее СКФ)
📍ЦОГ-2 выделяют медуллярные интерстициальные клетки почечных сосочков, эпителиальные клетки, выстилающие восходящую петлю Генле, и клетки плотного пятна. Отвечает за удержание натрия и воды.

✅Блок ЦОГ-1/ЦОГ-2 блокирует и тубулярную функцию (ЦОГ-1) и сосудистый компонент (ЦОГ-2)

ЦОГ обладают сосудорасширяющим эффектом и контролируют прегломерулярную резистентность, поддерживают СКФ и сохраняют почечный кровоток, особенно в условиях дефицита жидкости.

⁉️Почему важен водный баланс и объём жидкости (не той что копится в отёках, а той что идёт по канальцам и выделяется с мочой)

Во время уменьшения объема активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая ось, что приводит к вазоконстрикции (сужению сосудов) и увеличению реабсорбции натрия и хлора наряду с усилением симпатического кровотока, что еще больше повышает сосудистый тонус

❗️Перевожу: вот они пути вторничной артериальной гипертензии (повышения давления «из-за почек»)

📍Поддержание нормальной скорости клубочковой фильтрации в условиях низкого перфузионного давления дополнительно усиливается ангиотензином II, норадреналином, эндотелином и вазопрессином

🌟Вспоминаем главное противопоказание ингибиторов АПФ (гиперкалиемия и стеноз почечных артерий - то есть состояния с стойко увеличенным перфузионным давлением)

Сценарий 1 Бесконтрольный приём НПВП или назначение без оценки рисков —-> нарушение СКФ —-> ишемическое повреждение и острый канальцевый некроз

Сценарий 2 При подавлении ЦОГ постепенно увеличивается секреция ренина —-> усиливается ренин альдостероновая ось —-> реабсорбция натрия —-> гипертензия, отеки

Риски острого почечного повреждения:
📍Наличие сердечной недостаточности
📍Приём ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
📍Приём блокаторов рецепторов ангиотензина
📍Истощение внутрисосудистого объема

⁉️Можно ли прогнозировать что будет прт назначении НПВП?

📍Интерстициальный нефрит
Болезнь минимальных изменений
Папиллярный некроз

✅Могут вызвать любые НПВП чаще бесконтрольный приём

📍Ионные нарушения

⁃ Гипонатриемия: В присутствии НПВП, повышается уровень альдостерона —-> нефрон поглощает свободную воду —-> гипонатриемия

⁃ Гиперкалиемия: существует два основных механизма, регулирующих гиперкалиемию, вызванную НПВП; либо снижение секреции калия в основных клетках собирательных трубочек, либо нарушая СКФ, что приводит к ослаблению секреции калия через натрий-калиевый обмен, что, в свою очередь, усугубляет почечные осложнения

✅Могут вызвать любые НПВП - чаще связано с наличием хронической болезни почек до назначения НПВП + бесконтрольный приём

Сценарий 3 Длительная гиперкалиемия —-> гиперхлоремический метаболический ацидоз —> нефрит

📍Артериальная гипертензия: может развиться у пациента с хронической болезнью почек в течение 1–2 недель приема НПВП —-> хроническая сердечная недостаточность

☝️ ВАЖНО! В нормальных условиях здоровая почка отреагирует и отрегулирует гемостаз на фоне приема НПВП

У кого есть хроническая болезнь почек - усугубит отек и гипертензию, что приведет к сердечной недостаточности


ПО ОТДЕЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ
⁃ При сравнении коксибов и диклофенака: диклофенак в течение 24 часов наблюдения увеличивал артериальное давление и приводил к снижению СКФ

⁃ Целекоксиб и напроксен (исследование CRESCENT) повышали систолическое артериальное давление выше 135 мм в 16% и 19% случаев

⁃ Индометацин вызывает митохондриальные аномалии в проксимальных канальцах с признаками оксидативного стресса (перекисное окисление липидов), митохондриальной дисфункцией (падение коэффициента контроля дыхания) и нейтрофильной инфильтрацией (характеризующейся повышенной активностью миелопероксидазы)

⁃ Диклофенак индуцирует окислительный стресс, апоптоз почечных клеток

❗️❗️❗️Клиницисты должны с осторожностью назначать селективные и неселективные НПВП.

❗️Более низкая доза НПВП также может вызывать почечную недостаточность, на самом деле НЕ СУЩЕСТВУЕТ более безопасной дозы этих препаратов для пациентов с хронической болезнью почек

❗️Поскольку пациенты с хронической болезнью почек часто принимают такие препараты, как ингибиторы АПФ, БРА (сартаны) и диуретики, которые на самом деле могут взаимодействовать с НПВП, ухудшая ситуацию.

ПОД ЗАПИСЬ ✍🏻При назначении НПВП и на фоне приема НПВП с жалобами на нестабильное артериальное давление и отеки:

п.1 Возраст
п.2 Оценить у пациента скорость клубочковой фильтрации, креатинин
п.3 Есть ли сердечная недостаточность
п.4 Есть ли признаки обезвоживания, рекомендовать контроль водного баланса до 1,5 л в сутки
п.4.1 Контроль диуреза
п.5 Контроль мочевины, натрия и калия крови
п. 6 Какие ещё прииимает препараты

Источник https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7347500/#!po=20.8155

Пост согласован ситуативно с моим любимым клиническим фармакологом Переверзевым Антоном Павловичем. к.м.н. Доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, клинический фармаколог, терапевт, диетолог

Бонусом совет врачам:

https://sprometej.su/magazin/product/pod-obshch-red-sycheva-d-a-ostroumovoj-o-d-red-razdela-pereverzev-a-p-lekarstvenno-inducirovannye-zabolevaniya-tom-i-monografiya

4 Тома полезностей ❤️

В нашем клиническом центре новое исследование со сжатыми сроками набора, с вознаграждением пациенту за участие, подробности по ссылке. Кто будет от меня, говорите что от меня 💫 https://t.iss.one/CTD_OLLAMED/16
UPD ❗Вакцина прекрасно себя зарекомендовала, поэтому советую. Можно вакцинироваться здоровым родственникам, чтобы обезопасить тех у кого в семье ревмозаболевание или другое аутоиммунное заболевание или онкология. Также возможна вакцинация при диагнозе остеоартрит.

Если у Вас есть желание вакцинироваться под строгим контролем врачей, с контролем анализов, с получением еще и вознаграждения, по всем правилам надлежащей клинической практики - рекомендую позвонить по указанному в ссылке номеру и уточнить детали. Я считаю что это намного лучше чем на свой страх и риск идти вакцинироваться бесконтрольно. Всем хорошего дня

Окошечко есть на 27 октября тем, кто хочет попасть пораньше

“How have you been the underdog?”
“Being on a reality show and that’s not respected,” she explains. “Feeling like I need to work harder to show you guys that I’m not the person you think.

Как стать аутсайдером? Участвовать в реалити - это не уважается. Я чувствую что должна работать больше, чтобы доказать вам ребята, что я не такая как вы обо мне думаете

Эта бьюти-девушка заявит на весь мир сначала о своём псориазе, потом о мучительной диагностике где звучали разные диагнозы и в итоге о псориатическом артрите

Это Ким в сентябре 2022
На ее ногах псориаз. А это ее история псориатического артрита, которую она рассказала сама:

- Однажды ночью я проснулась и не смогла взять в руку телефон, - вспоминает Ким. - Я подумала, что это странно, но, может быть, я просто отлежала руку. И я снова уснула. А утром я не смогла взять даже зубную щетку - так сильно у меня болели руки. Я сдала анализ крови, и он показал, что у меня ревматоидный артрит и волчанка. Я сразу начала плакать - я чувствовала себя такой несчастной! Мой доктор сказал, что у меня может быть ложный положительный результат, и настоял, чтобы мы проверили все еще раз. Я вернулась в его офис через три дня и оказалось, что тесты были ложноположительными. У меня не было ревматоидного артрита или волчанки. У меня был псориатический артрит. Это похоже на артрит, но заболевание вызывается псориазом, и оно может приходить и уходить. Это тоже очень больно и страшно, но я все равно была счастлива от такого диагноза.
В борьбе с артритом Ким провела четыре месяца - она пробовала всевозможные снадобья, мази, кремы и препараты, чтобы облегчить свое состояние.
- Я помню, у меня была назначена пресс-конференция, которую я не могла отменить, - говорит модель. - В тот день я даже не могла сама надеть на себя лифчик, и мне нужно было, чтобы кто-то надел его на меня, потому что боль в руках была невыносимой

Когда-то не столь уж давно мы жили при пандемии новой коронавирусной инфекции, но и до этого были люди, которые однажды переболев неопознанной инфекцией (а может и не переболев) начинали сдавать бесконечно анализы на все типы инфекций от кишечных и урогенитальных до мазков из зева, носа, различных посевов и НАХОДИЛИ! находили в основном нормофлору, УСПЕШНО лечили ее антибиотиками (на время этого лечения обычно хворь отступала, но возвращалась обратно после прекращения). Так были сформированы огромные папки с анализами и заключениями именитых врачей о природе недуга и о том что вероятно все это очень сложно и не лечится. Обычно сверху это приправлено иммунограммой (чаще всего нормальной) и уж эти CD4+, CD8+ и СD3- тут же начинают будоражить пытливый ум словосочетанием «напряжённый иммунитет»


К чему это я? Если что-то длится долго, особенно годы и этому нет следа - это не хроническая/скрытая/спрятанная инфекция
Если исключены системные заболевания и онкогематология, то смело нужно идти к неврологу или психиатру! ЗАЧЕМ?!

В головном мозге система замкнутая - гематоэнцефалический барьер. Внутри есть сложные механизмы частью которых является дофамин-серотониновое и норадреналин- адреналиновое равновесия. Это нейромедиаторы, при нормальном количестве, которых мы правильно обрабатываем сигналы от тела и органов чувств, но стоит им прийти в дисбаланс и стресс, острая инфекция, новости по телевизору, ваш партнёр могут стать причиной хронического болевого синдрома, синдрома хронической тазовой боли, хронической лицевой боли, термоневроза, синдрома хронической усталости и так далее. Состояние может стать функциональным не имея органической причины. Так уж мы устроены.

Препараты применяемые для лечения таких ситуаций - антидепрессанты (восполнение нейромедиаторов), когнитивно-поведенческая терапия, гигиена сна, регулярные умеренные физические нагрузки, забота о себе


« мысли с приема

Тут задалась вопросом собрать воедино материал по возможности проведения МРТ с пластинами, винтами, протезами зубными и эндопротезами крупных суставов - развлекаю хирургов и смотрю инструкции)

Напишите в комментариях были ли у вас сложности в диагностике связанные с этим вопросом - когда не знаешь, не уверен возможно ли проведение МРТ

Нашла документ резюмирующий все непонятности

Попробую завтра сделать шпаргалку с учётом и ваших комментариев

Есть стандарт ASTM F2503 по маркировке медицинских изделий (МИ) для безопасности при МРТ
ВНИМАНИЕ!
МИ, с которым условно разрешено МРТ на аппарате 1,5 Тесла, может быть небезопасным в системах МРТ выше 1,5Т, важны и размер и форма.
Для МИ, принадлежащих к одному и тому же типу, риск зависит от конструкции конкретной модели

РИСКИ:
-Смещение и повреждение тканей
-Нагрев ткани, прилегающей к МИ, и/или нагрев самого МИ
-Вибрация
-Неинформативное исследование из-за артефактов

ПРАВИЛО №1
Пассивный имплантат менее 2 см и на расстоянии не менее 3 см от другого пассивного имплантата на аппаратах МРТ 3,0 Т и менее нагревается менее чем на 2°C при нормальном режиме работы, в течение 1 часа воздействия.
ПАССИВНЫЕ: стенты, клипсы, винты, пластины, сердечные клапаны, тазобедренные эндопротезы

ПРАВИЛО №2
Если при МРТ от МИ нагреваются соседние ткани важно оценить на сколько: до 2С за 15 минут – допустимо МРТ сканирование в течение 1 часа в обычном рабочем режиме. Если ткани термочувствительные при нагреве более 2С за 15 минут – сканирование с периодом охлаждения. Тест обязателен для крупных пассивных имплантатов, таких как черепные пластины.
Если ткани не термочувствительные нагрев прилегающей ткани до 4°C за 15 минут – обычный режим сканирования в течение 1 часа. Выше, чем на 4 °C в течение 15 минут – с периодом охлаждения.
ТЕРМОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ: мозг, глаза, нервы, семенники и яичники

ПРАВИЛО №3
Чем крупнее МИ и/или больше магнитного материала, тем больше артефактов
Информация об артефактах не указывается на этикетке, так как учитывается сразу при рассмотрении целесообразности проведения МРТ с конкретным МИ. Однако иногда есть дополнительные пояснения, например при проведении МР-ангиографии для демонстрации проходимости сосуда после установки спирали в зоне аневризмы диагностическая МРТ проводится на расстоянии от имплантированного МИ.
Маркировка по статусу безопасности МРТ (фото 2)

Безопасные: пластмасса, стекло и керамика
Небезопасные и условно безопасные: нержавеющая сталь 303 и 304, сердечно-сосудистые стенты, клипсы для внутричерепных аневризм, эндоваскулярные трансплантаты и тканевые ретракторы

На что обратить внимание перед МРТ:
- На маркировку с упаковки МИ
- Если нет наклейки с маркировкой – в выписке проверить какое установлено МИ и проверить по инструкции маркировку
- Если на маркировке нет нужного значка - внимательно на сайте производителя найти рекомендации по конкретной модели МИ
- Если не нашли этих данных – спросить своего хирурга, отправить запрос в тех. поддержку производителю

Как избежать этого всего?
- Спросить про наклейку с маркировкой при выписке
- Попросить хирурга написать в выписке в рекомендации возможно ли проведение МРТ с данным МИ
-Заключение может выглядеть как картинка ниже