Немного размышлений о странных решениях при раке поджелудочной железы: PARP - ингибиторы
#pancreas

Название заголовка может показаться странным, ведь известно, что олапариб имеет при раке поджелудочной железы свою нишу в виде поддерживающей терапии в первой линии метастатического заболевания, после 4 - х месяцев платино-содержащей химиотерапии (будь то FOLFIRINOX или гем-цис) , при соблюдении трех важных условий: речь идет о первой линии терапии, пациент не спрогрессировал на химиотерапии и обладает герминальной мутацией гена BRCA 1 или BRCA2.

Такая четкая характеристика популяции, для которой оправдано (наверное) применения олапариба, диктуется данными исследования POLO, опубликованного достаточно давно и показавшего удвоение медианы безпрогрессивной выживаемости (с 3.8 до 7.4 мес) в сравнении...с плацебо после 4 - х месяцев химиотерапии. Опция вошла в рекомендации, несмотря на ограничения исследования:

— сомнительная группа контроля (сравнить олапариб с отсутствием лечения, особенно в контексте данных о возможности поддерживающей терапии и отсутствии данных о том, что мы в принципе можем прерывать лечение таких пациентов - это, конечно, сильно)

— отсутствие существенного выигрыша в ОВ, что очень неприятно в контексте стоимости лечения и существования пула пациенток, кому бы олапариб был актуальнее (BRCA 1 - 2 ассоциированные раки молочной железы и яичников, к примеру)
Кто - то скажет "кроссовер нивелируют эти различия", но лишь 27% в группе контроля в итоге получили олапариб после прогрессирования (зачем - отдельный вопрос).

Ну, чорт бы с ним, отдельным пациентам с gBRCA-mut, не способным продолжать стандартную платину после 16 недель , олапариб выступает приемлемым вариантом индивидуализации лечения (хотя, чья переносимость лучше - олапариба или того же фтора в поддержке - это отдельный вопрос, конечно). Вполне себе EBM - based, несмотря на то, что к этому эвиденсу есть вопросы.

Но, недавно я увидел несколько более интересных вариантов применения олапариба при раке поджелудочной железы вживую:

— при наличии PALB2 - мутации

— в качестве монотерапии в поздних линиях

Мне не удалось найти ни одного вменяемого свидетельства в пользу применения олапариба при PALB2- мутированном РПЖ. В силу редкой встречаемости (около 3 - 4%) этой мутации, я не жду каких - то крупных РКИ. Но, единственный кейс - репорт, где давали олапариб (вместе с иринотеканом 0_о) при PALB2- мутации, характеризуется нестандартным сценарием лечения пациента, оторванного от тех стандартов, и руководствоваться этим для применения олапариба в поддержке при PALB2- мутации я бы не стал

Что касается применения олапариба в монотерапии у предлеченных пациентов (в качестве полноценной линии) то данные, которые мне посчастливилось найти, ограничены:

— кейс - репортом частичного ответа, продлившегося 6 месяцев, у предлеченного всеми стандартными вариантами терапии пациента с BRCA2 - mut раком поджелудочной железы.

Правда, нужно отметить, что в этом кейсе пациент характеризовался небольшим объемом опухолевого поражения, не испытывал ни малейшей резидуальной токсичности и был в функциональном статусе лучше, чем иной онколог на приеме (ECOG 0). Я такого среди своих предлеченных пациентов с РПЖ видел примерно ноль раз.

— несравнительным исследованием с участием 46 предлеченных пациентов, чей случай характеризовался либо мутациями ATM/ PALB2/CHEK/PTEN/FANCB/ARID1A/CCNE, либо наследственным анамнез РПЖ без верифицированного HRD.
Эффективность олапариба, выраженная в медиане PFS, у первых составляла 5.7 месяцев, у вторых - 1.9 мес, в общей популяции - 3.7 мес.

Насколько это убедительно для рутинного применения олапариба...хз

Подводя итоги:
- у олапариба в РПЖ есть четко очерченная ниша (см. критерии POLO)
- все, что за пределами этой ниши -сомнительная история
- если теоретизировать, я бы осторожно рассматривал олапариб вне критериев POLO только при gBRCA-mut, при условии исчерпанности всех вариантов лекарственной терапии, статусе ECOG 0, согласия пациента и при беспрепятственном доступе к олапарибу. И то, я бы все равно сначала агрессивно предлагал бы BSC