#двадцатьлетназад
10.02.2005. Ан-2 RA-07733 Мурманская авиакомпания.
При посадке на посадочной площадке Каневка, Ловозерского района Мурманской области России с МКпос=140°, в процессе пробега, на удалении 100 м от посадочного "Т" произошёл обрыв хвостовой лыжи без повреждения силовых элементов фюзеляжа.
    В связи с отсутствием средств объективного контроля и очевидцев, наиболее вероятно, что при выруливании на ВПП аэропорта вылета Ловозеро, Мурманской области России, во время энергичного разворота самолёта произошёл поворот хвостовой лыжи на угол, превышающий расчетный. Этому способствовали неровности поверхности ВПП при рулении, что привело к выходу шкворня хвостовой опоры из зоны действия центрирующего механизма, обрыву страховочного амортизатора и дальнейшему развороту её на угол 180°. При этом положении хвостовой лыжи был произведён разбег и взлёт самолёта. В полёте хвостовая лыжа имела отрицательный угол к линии полёта в вертикальной плоскости.
    При посадке на посадочной площадке Каневка, вследствие нештатного положения лыжи с отклонением в вертикальной плоскости на отрицательный угол и в горизонтальной плоскости на угол до 180° от продольной оси самолёта, произошло её столкновение со снежным покрытием ВПП, приведшее к появлению нерасчётных нагрузок на конструкцию лыжи и её разрушению с последующим отделением от вилки хвостовой установки.
    При осмотре хвостовой опоры комиссией обнаружены следующие повреждения:
    На вилке хвостовой опоры отсутствует хвостовая лыжа. В ушках вилки оторванные кабаны хвостовой лыжи с частями разрушенных элементов конструкции (лонжерон, шпангоут, обшивка). Кабаны хвостовой лыжи в ушках вилки затянуты болтами с гайкой, гайки законтрены. Пружинный амортизатор хвостовой лыжи закреплен вильчатым болтом к вилке опоры с помощью болта и гайки, гайка законтрена. Болт, соединяющий амортизатор с хвостовой лыжей срезан. Ушки вилки хвостовой опоры деформированы.
    Осмотрена хвостовая лыжа. Следов усталостных разрушений не обнаружено. На обшивке, в районе узла крепления пружинного амортизатора, имеется трещина. Стенка шпангоута, в месте крепления узла, деформирована. Кабаны хвостовой лыжи отсутствуют с элементами силового набора. Следы деформации полоза и разрыв обода в районе шп. № 4, справа. Характер описанных разрушений свидетельствует о воздействии разовой нерасчётной нагрузки.

#двадцатьлетназад
12.02.2005. Airbus A320 VP-BWI “Александр Глазунов” Аэрофлот.
В процессе запуска двигателей в аэропорту вылета Москва, Шереметьево, Россия, на экране "ЕСАМ" появилось сообщение об отказе двух вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине. Выполнение процедуры "RESET" не восстановило работу системы, после чего экипаж принял решение о возврате на место стоянки.
    После высадки пассажиров было проверено состояние автоматов защиты на панели "АЗС" в цепи управления вентиляторов (левого и правого) рециркуляции воздуха в кабине. Автоматы защиты находились в выключенном положении (выбиты). Возвращение автоматов защиты "1HG" и "3HG" в исходное положение при включенной системе "RECIRCULATION" вновь привело к срабатыванию "АЗС". Проверка проходила при отключенной системе кондиционирования. При отключении одного вентилятора путем выключения "АЗС", второй вентилятор работал с признаками перегрузки (шум) с последующим "выбиванием" автомата защиты в течение короткого промежутка времени. Возникающие шумы (гудение) при работе двигателя вентилятора явились признаками неправильного подключения фаз переменного тока.
    Причиной отказа вентиляторов рециркуляции воздуха в кабине самолета явилось нарушение технологии при производстве монтажных и проверочных работ после замены автомата защиты "1HG" ИАС "Аэрофлот".

#двадцатьлетназад
13.02.2005. Ту-204 RA-64021 AviaStar-Tu.
В районе аэропорта Москва, Внуково, Россия, произошел инцидент с самолетом Ту-204.
В 18.57.07 (здесь и далее по тексту время UTC) на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-154 рейс УТА 437 и доложил о занятии эшелона 1800м с курсом 200град., на что получил указание: "Ютэйр 437, Москва-подход, добрый вечер, набирайте 2100 и следуйте", что было подтверждено экипажем.
В 18.57.27 на связь с диспетчерами сектора "Москва - подход 4" вышел экипаж ВС Ту-204, рейс ТУП 9404 и доложил: "Москва-подход, добрый вечер, Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600" и после уточнения диспетчера повторил: "Туполев 9404, на курсе 150, снижаюсь 3600", на что получил указание: "Туполев 9404, Москва-подход, добрый вечер, следуйте 3600м до команды". Экипаж принял и подтвердил указание: "Сохраняю 3600, на курсе 150,9404".
В 18.58.02 диспетчер выдал указание: "Ютэйр 437, выполняйте схему на Битцу", экипаж принял и подтвердил полученное указание.
В 18.58.11 диспетчер выдал указание: "Туполев 9404, курс 180, следуйте 3600 до команды", на что экипаж ответил: "Курс 180, сохраняю 3600, 9404".
В 18.58.39 последовало указание диспетчера: "Ютэйр 437, набирайте 3000", экипаж ответил: "Набираю 3000, Ютэйр 437".
В 18.59.07 экипаж ВС Ту-154 сообщил: "Ютэйр 437, занял 3000", диспетчер РЛУ выдал указание и информацию о воздушной обстановке: "Ютэйр 437, следуйте 3000, пересекающий борт выше".
Комментарий:
По объяснительным диспетчеров и СОК, диспетчеры РЛУ и ПК воздушную обстановку контролировали полностью, экипаж ВС Ту-154 был проинформирован о наличии пересекающего ВС выше полета. Для безопасного расхождения ВС были заданы разные эшелоны: ВС Ту-204 эшелон 3600м и ВС Ту-154 эшелон 3000м.
В 18.59.32 экипаж ВС Ту-204 доложил о срабатывании системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе и выполнении набора высоты по ее команде: "Туполев 9404, перевел в набор по команде ТКАС". Диспетчер принял полученную информацию и сообщил: "Туполев 9404, вас понял, встречных, пересекающих бортов у вас нет, ниже борт 3000 следует", на что экипаж в 18.59.51 ответил: "Понял, занимаю обратно 3600".
В данный момент времени воздушная обстановка была следующей: ВС Ту-204 следовало в горизонте на эшелоне 3600м, Ту-154 следовал в наборе до эшелона 3000м, со средней вертикальной скоростью 20м/сек. В момент расхождения ВС разница по высоте составила 600м.
В 19.00.09 диспетчер запросил у экипажа Ту-154: "Ютэйр 437 подтвердите 3000", экипаж ответил: "Подтверждаю 3000".
Комментарий:
Из анализа СОК, просмотра видеозаписи и расчетов видно, что заданное эшелонирование Ту-204 и Ту-154 соответствовало нормам, при этом экипаж ВС Ту-154, занимая заданный эшелон 2400м, осуществлял набор со средней вертикальной скоростью 20м/сек.
Движение ВС Ту-154 при подходе к заданному эшелону с вертикальной скоростью 20м/сек противоречит требованиям п.2.4 "Рекомендуемой практики летной эксплуатации бортовой системы предупреждения столкновений
" Приложение №1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.2003г. № НА-124-р, которые рекомендуют ограничения вертикальной скорости до 7,6 м/сек (1500 фут/мин) в пределах 610 м (2000 фут) при подходе к заданному эшелону.
Превышение вертикальной скорости в данной ситуации вызвало срабатывание системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе
на ВС.
Срабатывание системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе на ВС Ту-204, рейс 9404 13.02.05г. в МВЗ произошло в сочетание следующих факторов:
- невыполнение экипажем Ту-154, рейс УТА 437 рекомендаций при эксплуатации бортовой системы предупреждения столкновений в части ограничения вертикальных скоростей при подходе к заданному эшелону;
- особенностей работы бортовой системы предупреждения столкновений.
Срабатывание системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе считать ложным, так как конфликтной ситуации, требующей вмешательства системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе, не было.
ВС разошлись с вертикальным интервалом 600м.

#двадцатьлетназад
14.02.2005. Ил-86 RA-86109 Атлант-Союз.
Ложное срабатывание системы предупреждения столкновения самолётов в воздухе при перегоне самолёта из аэропорта Домодедово в Шереметьево.
По заключению комиссии ложное срабатывание ТСАS произошло по причине отсутствия высокочастотного кабеля бланкирования между приемопередатчиком и ответчиком (кабель был демонтирован авиационными специалистами авиакомпании "Сибирь" при передаче самолета в авиакомпанию "Атлант-Союз" без соответствующей записи в формуляре и бортжурнале ВС);

14.02.2005. Международный аэропорт "Уфа", служба ГСМ: у оператора заправочных станций, при выходе из кабины топливозаправщика ТЗ-22 в результате неосторожности правая нога сорвалась с подножки, и он упал на бетонное покрытие стоянки, получив при этом тяжелую травму - закрытый перелом правой пяточной кости со смещением.
Следует отметить, что топливозаправщик ТЗ-22 на базе автомобиля КрАЗ-258 оборудован подножками заводского изготовления с противоскользящей поверхностью; поверхность подножки была чистой, без наличия льда и снега.

#двадцатьлетназад
15.02.2005. Boeing 757-230 RA-73170 ВИМ-Авиа.
На МС-21 перрона аэропорта Москва, Домодедово, Россия при заправке водой ВС спецмашиной "Volvo-FL-6" под управлением водителя “Ист Лайн Хэндлинг" и авиатехника "Ист Лайн Текник" произошло повреждение обшивки фюзеляжа в зоне створки выпускного клапана.
В процессе работы комиссией было выявлено, что панель управления подъемом/опусканием платформы спецмашины "Volvo-FL-6" была покрыта слоем снега и льда, что привело к нечеткой работе тумблера управления подъемом/опусканием платформы машины. В результате этого, произошел самопроизвольный подъем платформы. Не возможность штатного управления подъемом платформы была выявлена авиатехником и водителем до начала работ, однако ими не были приняты меры для вызова исправной машины и прекращения работ.
Водитель, управлявший спецмашиной, не прошел должного обучения в качестве оператора спецмашины Volvo-FL-6 и не обладал достаточными навыками, чтобы принять меры к аварийной остановке движения платформы нажатием специально предусмотренных выключателей (8Р6 или 5Р8), а также не осуществлял контроль процесса заправки на случай возникновения аварийной ситуации.
Причиной ПВС явился самопроизвольный подъем платформы спецмашины Volvo-FL-6 вследствие значительного обледенения панели управления подъемом и отсутствие контроля за процессом заправки водой со стороны водителя спецмашины.

#двадцатьлетназад
16.02.2005. Ту-154 RA-85746 КавМинВодыАвиа.
Экипаж самолёта выполнял по схеме заход на посадку в аэропорт Норильск, Алыкель, Красноярского края России без отклонений.
Диспетчер ПДП выдал экипажу информацию: "За 12 минут видимость 600, на полосе 600, удаление 11 км, подходите к глиссаде".
В 05.14 экипаж доложил: "Вошли в глиссаду, шасси выпущено, к посадке готов". В дальнейшем диспетчер ПДП информировал экипаж: "Видимость 600 - ваше решение"?
Ответ экипажа: "Заходим до ВПР, просим сделать контрольный замер".
В 05.16 диспетчер ПДП сообщил экипажу: "Удаление 3 км, в глиссаде".
В 05.16 экипаж доложил диспетчеру: "Полосу устойчиво наблюдаю".
Диспетчер ПДП запросил решение командира. Экипаж ответил: "Полосу наблюдаем, садимся". Диспетчер ПДП сообщил экипажу: "Погода ниже минимума, на курсе, на глиссаде". Экипаж произвел посадку.
Экипажем не были выполнены требования п.7.6.15, п.5.5.10 НПП ГА-85.
Примечание:
п.7.6.15 НПП ГА-85 - при полете на предпосадочной прямой КВС обязан прекратить снижение и уйти на второй круг, если экипаж получил сообщение о фактических условиях посадки, которые ниже предельных значений, приведенных в п. 7.6.11 (п. 7.6.12) настоящего наставления, даже если установлен надежный визуальный контакт с наземными ориентирами;
п.5.5.10 НПП ГА-85 - командиру воздушного судна запрещается производить посадку при метеоусловиях ниже установленного минимума, за исключением случаев вынужденной посадки.
Проанализировав данные объективного контроля, объяснительные экипажа, отчет группы метеорологического обеспечения, можно сделать вывод, что видимость на ВПП в момент посадки 05.17 могла быть 0900 метров, но фактически зарегистрированная метеонаблюдателями видимость на ВПП составляла 0500 м.
Решение о снижении и заходе на посадку в а/п Норильск КВС принимал в условиях постоянно изменяющихся значений по видимости:
4.30 - 1200 м.
5.00 - 0600 м.
5.04 - 0800 м.
5.06 - 0900 м.
5.15 и посадка 0500 м.
Авиационный инцидент обусловлен сочетанием следующих факторов: сложными погодными условиями, частыми изменениями значения видимости, то выше, то ниже минимума;
- несоблюдением КВС и экипажем Ту-154 RA-85746 требований НПП ГА-85 п.7.6.15, п.5.5.10, выразившемся в продолжении захода и выполнении посадки при метеоусловиях ниже установленного предельного значения по видимости.

#двадцатьлетназад
17.02.2005. Аэрофлот, служба бортпроводников.
В аэропорту Москва, Шереметьево, Россия, по окончании рейса, проводив пассажиров, бортпроводник, выходя из самолета Ил-86 по стационарному трапу, оступилась и упала с высоты около 2,5 метров. В результате падения получила тяжелую травму - открытую черепно-мозговую травму, перелом костей свода и основания черепа, ушиб головного мозга и др.
    Основной причиной несчастного случая явилось нахождение пострадавшей в состоянии алкогольного опьянения. Кроме того, отмечено отсутствие контроля за соблюдением работниками трудовой дисциплины со стороны старшего бортпроводника экипажа.

#двадцатьлетназад
18.02.2005. East Line Handling.
Получив задание, водитель-оператор спецмашины для противообледенительной обработки воздушных судов выехал к месту стоянки воздушных судов. При подъезде туда, совершая маневр для объезда поезда из багажных тележек, водитель-оператор, нарушив правила движения по аэродрому, выехал в зону руления воздушных судов и совершил столкновение с буксируемым самолетом. При этом произошло разрушение кабины водителя-оператора, повреждение воздушного судна и травмирование водителя-оператора, получившего в результате ушибы мягких тканей правого бедра и паховой области, колотую рану правой голени.
Несчастному случаю способствовал недостаточный опыт работы пострадавшего (2 месяца).

#двадцатьлетназад
22.02.2005. Уральский завод гражданской авиации.
Штамповщик получил задание на выполнение отбортовки внутренних колец секции фильтра.
    Эта операция проводится специальным штампом, установленным на кривошипно-шатунном прессе (КД 2126К с усилием 40 тонн). Рабочее место штамповщика было подготовлено для проведения данной операции: на рабочем столике лежал пинцет для установки заготовок и снятия отбортованных внутренних колец с рабочей поверхности штампа, а также ящик с заготовками. Данная операция проводится сидя.
    Грубо нарушив инструкцию по охране труда, запрещающую введение рук в пространство между матрицей и пуансоном при включенном прессе, штамповщик левой рукой без пинцета укладывал заготовку кольца под матрицу; нажатие на педаль производил правой ногой, а правой рукой пинцетом снимал внутреннее кольцо с матрицы. При очередной установке заготовки на матрицу он ввел левую руку в опасную зону перемещения пуансона и машинально нажал на педаль, что привело к травматической ампутации фаланги 2-го пальца левой кисти штамповщика.

#двадцатьлетназад
22.02.2005. Новосибирский авиаремонтный завод.
Водитель получил задание на доставку из металлического неотапливаемого склада подогревателя воздуха (марки "Север"), который был заставлен скамейками для сидения пассажиров грузового транспорта, здесь же находилось другое оборудование и два незакрепленных пустых кислородных баллона, один из которых находился в наклонном положении. Освещение в складе отсутствовало.
    При освобождении подогревателя воздуха от нагроможденных скамеек кислородный баллон упал водителю на ногу, в результате чего тот получил закрытый перелом фаланги пальца и ушиб левой стопы.
    Виновным в данном несчастном случае признан начальник гаража, который допустил захламленность складского помещения, его эксплуатацию с неисправным освещением и нарушил Правила устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением (в части незакрепления стоящего вертикально баллона).