Друзья, у меня для вас новости‼️

Открыт прием в ДОКМЕД на Можайке ( м.Кунцевская).
Прием длится комфортные 60 минут, есть возможность полноценно разобраться в проблеме и решить множество вопросов за одно посещение. Так же можно сделать ЭХОКГ на аппарате с хорошей визуализацией в одно посещение с приемом ❤️‍🔥
Запись на прием по телефону клиники или через сайт, на ЭХОКГ ко мне по телефону клиники .

https://docmed.ru/vrachi/tatyana-pavlenko/

Вся информация о приемах тут 👉 https://pavlenko-cardio.aqulas.me

Буду рада видеть на приеме!
Ваша Татьяна Алексеевна.

Паттерны боли в груди

Одна из самых частых жалоб на приеме у кардиолога - боль в груди. А дальше мы, как детективы, путем сопоставления фактов, приходим к диагнозу - «сердце болит» или «не сердце» ❤️‍🩹

Во-первых, что собственно болит «в сердце»❓

♥️ Боль как следствие недостатка кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы): возникает при сужении сосудов сердца (коронарных артерий) крупными атеросклеротическими бляшками или при поражении мелких сосудов сердца (например, при сахарном диабете). Боль в таких случаях возникает на фоне физической нагрузки или при психо-эмоциональных нагрузках (иначе - в любой ситуации, когда пульс учащается и сердцу не хватает кислорода)
❗️Боль носит жгучий, давящий, сжимающий характер, ощущение «плиты на груди», «лошадь наступила на грудь копытом». Боль не меняется с положением тела и дыханием. Болит за грудиной посередине или де во всей левой половине грудной клетки, может отдавать в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Проходит боль при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина («я приняла валидол и через час прошло» - не считается). Если боль возникает в покое или ночью, а тем более длится более 15 минут- тут уже ждать нечего, вызываем скорую помощь‼️
♥️ Боль вследствие поражения перикарда (оболочки сердца, имеет два листка и небольшую прослойку жидкости, благодаря чему сердца свободно сокращается).
❗️Боль почти постоянная, облегчается в положении наклона вперед.
♥️ Боль вследствие поражения аорты (острого расслоения). Чаще возникает у людей с высоким артериальным давлением.
❗️Такая боль носит острый «кинжальный»характер, интенсивная, распространяется вдоль позвоночника.

❓Какая боль «более доброкачественная»?

Если боль носит «прокалывающий» характер, меняется с фазами дыхания (вдох/выдох), меняется/ исчезает с положением тела, длится часами и на ЭКГ все хорошо - наиболее вероятно, такая боль связана с мышечно-тоническим синдромом.
Наши любимые «межреберные невралгии» и тд. Хотя у своих пациентов я чаще вижу проблемы с гипертонусом мышц шеи (трапециевидной и лестничных) с компрессией элементов шейного сплетения.

‼️ В любом случае диагноз ставится врачом, самостоятельно определять причину боли - плохая идея

А теперь часть для коллег:
Мне очень понравилась идея смены подхода от ОКС с/без подъема ST к с/без окклюзии коронарной артерии. Сама статья к прочтению не обязательна, но очень советую посмотреть в таблице 2 на паттерны- аналоги STEMI, которые могут быть пропущены менее опытными коллегами. Очень красивые картинки.

Если болит в груди - не терпите, приходите на прием. Ну а если это душа - есть чудесные коллеги, кто и ее врачует. Ваша Татьяна Алексеевна.

#боль_в_груди

ТЭЛА и ЭКО

На прием пришла пациентка с несколько нестандартным запросом: можно ли ей с перенесенной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)❓

Казалось бы, со стороны кардиолога нужно решить вопрос функционального статуса пациентки : насколько ТЭЛА повлияла на функцию сердца и легких, есть ли легочная гипертензия- то есть, на сколько легко пациентка сможет выносить беременность🤰
Но встает вопрос номер 2: а что с риском повторной тромбоэмболии❓
И поскольку однозначного ответа я ей дать не смогла, мы начали решать все остальные проблемы, а чтобы определиться с ВРТ, я пошла к рекомендациям и коллегам.
🖤Спойлер: однозначного ответа на этот вопрос нет, но расскажу все, что нашли.

ТЭЛА или тромбоз глубоких вен - абсолютное противопоказание к приему комбинированных оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии (преимущественно за счет содержания там эстрогенов, повышающих риск тромбозов). С ВРТ все чуть сложнее.

Сами по себе ВРТ подразумевают несколько этапов, сопряженных с повышенным риском тромбоза:

🖤 Стимуляция овуляции
Сопровождается высокими уровнями эстрогенов и, потенциально, риском синдрома гиперстимуляции яичников. Оба эти фактора повышают риск тромбоэмболических осложнений.
❗️Решение: не проводить стимуляцию, выполнять забор яйцеклеток в естественном цикле. Конечно, это менее эффективно, долго, но более безопасно.

🖤 Перенос эмбрионов
Как правило, выполняется в «искусственном цикле» с использованием гормональной поддержки.
❗️Решение: выполнять перенос в естественном цикле.

🖤 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и после нее
Забор яйцеклеток- оперативное вмешательство с высоким риском кровотечений и требует отмены антикоагулянтов (если они уже были начаты) за сутки до вмешательства. Возобновление - через 6-12, но не позднее 24 часов (зависит от дозы, которую используем - профилактическая или лечебная).

🖤Оценка риска тромбоэмболических осложнений у женщины производится согласно специальной шкале. Перенесенная ТЭЛА/венозный тромбоз автоматически уходят в высокий риск тромбозов во время беременности и требуют профилактики «высокими профилактическими» или 75% от полной терапевтической дозы. К таким же рискам относятся и генетические «поломки» (мутации) в свертывающей системе крови (кроме «поломок» в фолатном цикле!).

❓ Что оценивать, если ТЭЛА не была чем-то явно спровоцирована (не было «большого» хирургического вмешательства, которое бы заставило лежать в постели дольше 3 дней или перелома конечности) ?
🖤 Оценить генетические мутации факторов свертывания: протромбин, Лейден, антитромбин III, протеин С и протеин S.
Относительно последних трех в российских клинических рекомендациях можно увидеть только оценку их активности в плазме - не генетическое исследование- но это обусловлено низкой доступностью генетики для этих позиций ( в 🇷🇺 делают пару лабораторий). В зарубежной литературе все не так однозначно, есть особенности лабораторных тестов и тд. При возможности посмотреть генетику я склоняюсь к генетике, если такой возможности нет - смотрим активность в плазме протеина С, S и антитромбина III ( внимание, будет не информативно, если пациент на антикоагулянтах!). Тем более, что цена анализов будет примерно одинаковая.
Если среди нас есть люди, профессионально этим занимающиеся - буду рада обратной связи и обсуждению.

Резюме
ТЭЛА или венозный тромбоз- не противопоказание к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Есть варианты и опции, приходите, разберемся !
Ваша Татьяна Алексеевна.

P.S. У нас генетику на антитромбин III, протеин С и S делает очень популярная лаборатория с бирюзовыми буквами на логотипе 😉

#генетика #тромбоз #беременность

ВСД - она существует?

Не вся боль в груди - «сердечная», и не вся «инфаркт» и «стенокардия». Не редко на приеме можно услышать жалобы на дискомфорт «в области сердца» - ощущения локализуются в левой половине грудной клетки, часто в одной точке: колет, тянет, ощущение неполного вдоха, длится такой дискомфорт часами, проходит сам.
Возраст - не всегда критерий, хотя чаще такие жалобы предъявляют относительно молодые пациенты.
👩🏼‍⚕️ В большинстве случаев опрос, выяснение характера ощущений, их длительность и нормальная ЭКГ уже позволяют исключить «сердечный» характер жалоб. А что же «болит», если и сердце, и легкие, и остальные органы в порядке❓

Вариантов несколько:

🖤 Мышечно-тонический синдром

Это ситуация, в которой некоторые мышцы находятся в перенапряжении и могут «зажимать» проходящие рядом нервы.
Самые частые локализации у наших пациентов (особенно работающих за компьютером) - мышцы шеи, а конкретнее трапециевидные и лестничные. Они могут давать синдром лестничной мышцы, при котором спазмированная и воспаленная мышца давит на плечевое сплетение (нервы, которые идут в руку).
Соответственно, возникает боль в левой половине грудной клетки, «отдающая» в левую руку, лопатку, онемение 4 и 5 пальцев на руке.

Что в таком случае мы назначаем❓
💊 В остром периоде ( мышцы резко болезненны при пальпации, «шея не поворачивается») на 5-7 дней обезболивающие группы нестероидных противовоспалительных, параллельно даем центральные миорелаксанты - эти препараты снимают общий тонус мышц (осторожно, могут снижать артериальное давление, давать сонливость, машину лучше не водить).
🏋🏻‍♀️ В «холодном» периоде- массаж и физические нагрузки, направленные на укрепление мышечного корсета.
*история про межреберную невралгию уходит сюда же, там чаще можно найти спазмированные мышцы вдоль позвоночника.

🖤 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Такой диагноз-свалка, раньше называвшийся «вегетососудистой дистонией». Только вот «дистония» тут не при чем.
На самом деле, это соматизация - «перенос в телесные ощущения» - тревоги.
Почему это возникает❓
Потому что «тревожиться» и выражать эмоции страха, беспокойства, неуверенности «нельзя и стыдно», а болеть - «можно и разрешается» .
Долго подавляемые эмоции должны найти какой-то выход и наш умный мозг их соматизирует - «выводит в тело»- что бы мы наконец обратили на себя внимание‼️ Поэтому мы с пациентом в разговоре можем подойти к вопросам про сон (качество сна, длительность засыпания, количество пробуждений) и про тревогу. В большом числе случаев действительно найдем и проблемы со сном, и тревожный фон.

Что делать в таком случае❓
💊 Коротко назначаем снотворные (до 2 недель), даем анксиолитики (препараты, снижающие уровень тревоги). Главное помнить, что это «костыль», «скорая помощь» - важно убрать причину тревоги и, если есть, заниматься лечением депрессии - поэтому всегда рекомендую психиатра-психотерапевта. Сама, за исключением редких случаев, антидепрессанты не назначаю - много подводных камней.

👩🏼‍⚕️ А еще делюсь лайфхаком (никакой рекламы) - пустырник в таблетках по 600мг. Работает отлично, если ситуация не запущена. Пожалуй, это единственный БАД, который я рекомендую в практике. Покупать в аптеке, использовать по инструкции. Желательно после консультации врача.

Резюме: диагноза «вегетососудистая дистония» не существует. Сваливать все на «соматоформную дисфункцию» не надо, под ней зачастую лежит пласт не решенных проблем, которыми обязательно нужно заниматься. Отсутствие сна, хронический стресс и тревога, если их не убирать , могут привести к вполне реальным диагнозам.
Ваша Татьяна Алексеевна

#боль_в_груди

Витамины уберегут от инфаркта и спасут мир?

Iherb ушел, а витамины остались. Интернет взрывается схемами по коррекции существующих и несуществующих дефицитов, доказательная медицина рвет на себе волосы, а что делать пациентам - не понятно.

Давайте разбираться, есть ли место витаминам и БАДам для «биохакинга» в кардиологии.

🖤 Ни один из витаминов ( Е, Д, С, витамины группы В, включая фолиевую кислоту и ниацин) не доказал снижения риска сердечно-сосудистых событий ( инфаркта и т.д.) в более-менее крупных исследованиях. К сожалению, активное снижение гомоцистеина в крови приемом больших доз витаминов группы В (включая метилированные формы) так же не приводило ни к чему, кроме уменьшения его лабораторных значений: размер атеросклеротических бляшек не уменьшался, риск инфаркта и инсульта не снижался.

🖤 Омега-3
Очень спорная история с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: в некоторых больших исследованиях омега повышала риск фибрилляции предсердий. Ее ниша сейчас- лечение высокого уровня триглицеридов в крови, если есть непереносимость других препаратов. Так что получаем рыбий жир из рыбы, а не из капсул 😊

🖤 Витамин Д
Этим летом эндокринологическое сообщество взорвало медицинский мир тем, что мы отходим от повсеместного «лечения» дефицита витамина Д. Всем поголовно тестироваться на дефицит витамина Д не нужно, только тем, кто в группе риска (заболевания почек, печени, костей и паращитовидной железы, некоторые другие хронические заболевания). Остальные принимают 600ЕД в сутки для профилактики (беременные - больше) и не тратят деньги на анализы. Казалось бы, в чем проблема, можно пить бОльшие дозы, хуже не будет? Дело в том, что прием высоких доз даже неактивного витамина Д нес риски гиперкальциемии (высокого уровня кальция в крови), требовавшего медицинского вмешательства. А еще витамин Д не снижает артериальное давление. Ни в какой дозе.

🖤 Коэнзим Q10, разные капли-настойки с сердечком ♥️ на этикетке, боярышник, бобровая струя, змеиный яд - просто не работает, без дополнений. А бобровая струя еще и к токсическому гепатиту может привести.

🖤 Железо
Тут главный посыл - не лечите дефицит железа внутривенным введением, если можете усвоить его в таблетках! Будет эффективнее и безопаснее для вашей печени! Внутривенно железо получают онкологические пациенты, пациенты с операциями на желудке и тонкой кишке и пациенты с сердечной недостаточностью. Остальные пьют таблетки.

💊 Витамины- это прекрасно. Они улучшают качество жизни, лечат заболевания при их истинном дефиците. Если Вы чувствуете от них эффект- пожалуйста, принимайте. Но помните - витамины не снизят холестерин, не заменят статины и аспирин, не вылечат давление.

Все рекомендации и мировые сообщества говорят нам одно: лучший способ получения витаминов - сбалансированная диета.
Ваша Татьяна Алексеевна

#профилактика

Какая блокада - норма⁉️

Очень не люблю, когда пугают пациентов. Особенно когда их пугают без дела. Особенно когда это беременные пациентки (у них и так достаточно тревог).

Предыстория: девушка, беременность, небольшой срок. Встала ночью в туалет и потеряла сознание (первый раз в жизни), на холтере нашли ночную атриовентрикулярную блокаду 1 степени (замедленное проведение между предсердиями и желудочками) и стали пугать кардиостимулятором, обратилась за вторым мнением.

Итак, когда найденная «блокада» на холтере или ЭКГ - норма❓

Нашим телом управляют два вида нервной системы: соматическая и вегетативная.
🔺Соматическая - это скелетные мышцы, которыми мы можем управлять сами 💪
🔺Вегетативная - внутренние органы, тонус сосудов и тд. 🫁🫀Вегетативная делится на симпатическую (отвечает за функции «догнать мамонта/убежать от медведя», вырабатываются адреналин и норадреналин 🏃‍♂️) и парасимпатическую (сон 🌙, покой, переваривание мамонта 🍗).

❗️В течение суток активность и преобладание этих систем меняется, ну а ночью парасимпатическая берет свое, укладывая нас спать. Частота сердечных сокращений замедляется, проведение с предсердий на желудочки так же может замедляться.
Поэтому ночная брадикардия ( редкий ритм), ночная атриовентрикулярная блокада 1 и даже 2 степени Мобитц 1 - вариант нормы, если это проходит в дневное активное время и при увеличении частоты пульса.

Как проверить❓

🖤 Смотрим на суточном мониторе ЭКГ («холтер») изменение частоты сердечных сокращений в течение суток и длительность проведения с предсердий на желудочки (интервал PQ).
❗️У спортсменов такие состояния могут быть и днем в состоянии покоя, но как только пульс ускоряется на фоне физической нагрузки- все проходит.

В беременность 🤰парасимпатическая система в целом более активна, к этому еще добавляется изменение гормонального фона, уменьшение тонуса сосудов, а на больших сроках - сдавливание нижней полой вены увеличенной маткой. Именно поэтому беременные женщины склонны к тем самым «доброкачественным» вазовагальным обморокам (мы их обсуждали выше, можно найти в поиске☺️).
С нашей героиней мы посмотрели вместе холтер, обсудили почему не нужен стимулятор и что больше с кровати резко не встаем.

Резюме: не на любую «блокаду» нужен стимулятор. Иногда это абсолютная норма.
Ваша Татьяна Алексеевна

#беременность #блокада

Откуда берется гипертония?
(Кто бы знал…)

А если серьезно, то 90% высокого артериального давления - это эссенциальная артериальная гипертензия - то есть, «вызванная ничем», «сама по себе». Это та самая «гипертоническая болезнь».

Так действительно ли она «вызвана ничем»❓
И да, и нет. Давление в норме всегда повышается на фоне выброса «стрессовых» гормонов, в этот момент кровь наполняет мышцы и мы готовы бежать/догонять/спасаться, а дальше, по окончанию стресса, давление снижается.
Гипертоническая болезнь вызвана тем, что мы с Вами люди и регулярно нарушаем баланс «стресс-отдых».

Лев, когда гонется за антилопой, испытывает вполне конкретный обоснованный стресс, а поймав ее- не менее конкретное удовлетворение. Ну и плюс антилопа не очень соленая, энергетиком лев ее не запивает, ипотеку не платит, новости не читает…

Большая часть факторов, обрекающих нас на гипертоническую болезнь, это образ жизни: жизнь в больших городах, хронический стресс, избыточное употребление соли, низкая физическая активность, лишний вес, курение 🚬
Все это копится, и рано или поздно наступает «срыв адаптации» - стресс в понимании организма не заканчивается, и давление не снижается ‼️

Сроки такого «срыва» у все разные, могут случиться и в 20, и в 50 лет, тут важна наследственность и индивидуальная предрасположенность. Именно поэтому подход «у меня не нашли причину давления, зачем его лечить» не работает - у 9 из 10 человек причина высокого давления - это «их человеческое происхождение»❗️
Вы же не ищете причину возникновения камней в почках или желчном пузыре.

Что делать ❓
🖤 Исключать вторичные причины артериальной гипертензии (поговорим в следующий раз).

Если вторичные причины исключены, переходим к модификации образа жизни:
🖤 Уменьшаем количество соли в рационе ( прекращаем досаливать еду в тарелке, не пробуя ее), уменьшаем количество полуфабрикатов - там огромное количество скрытой соли (сосиски, колбасы, готовые котлеты, соусы и т.д.), убираем чипсы-сухарики-соленые огурцы и селедку в количестве полбанки за раз🥨🫒
🖤 Добавляем физическую активность (всем!) и обязательно снижаем вес (если есть избыточная масса тела) 🏋🏻‍♀️
🖤 Нормализуем сон 🛌
🖤 Начинаем медикаментозную терапию.
Даст ли Вам доктор «шанс» попробовать только изменить образ жизни или сразу начнет препараты - зависит от Вашей ситуации и уровня артериального давления. Но не принимать препараты нельзя! 🚫 Да, они назначаются на неопределенно долгий срок (пожизненно), дозы и комбинации будут меняться в зависимости от ситуации.
Чуда не произойдет, само давление не снизится (это примерно как ждать, что поседевшие волосы снова станут иссиня-черными, как в 20 лет). А вот инсульт на фоне хронически повышенного давления, как и сердечная и почечная недостаточность - вполне реальный сценарий 👆

Пить таблетки от давления- не страшно. Они не делают Вас зависимыми от них, а просто восстанавливают качество жизни и помогают избежать других неприятных последствий!
Ваша Татьяна Алексеевна.

#давление

Когда у высокого давления есть причина?

В прошлый раз мы с Вами обсуждали, откуда берется гипертоническая болезнь (та, которая «ниоткуда» - просто потому что мы люди). Сегодня разговор про вторичные причины артериальной гипертензии - то есть про заболевания, которые могу приводить к высокому давлению 👈

Что же может вызывать повышение артериального давления ❓

🖤 Заболевания почек, когда страдает почечная ткань. Гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, тяжелое поражение почек при сахарном диабете.

🖤 Поражение почечных сосудов. Стеноз почечных артерий из-за атеросклеротической бляшки ( в зрелом возрасте), фибромускулярная дисплазия (в молодом возрасте).

🖤 Гормон-продуцирующая опухоль надпочечников. Это может быть как выработка альдостерона, так и кортизола.
▪️В случае высокого кортизола характерны изменения во внешности пациента - лунообразное лицо, отложение жировой ткани в верхней половине туловища, багровые «растяжки» на коже - стрии, в анализах крови - высокий уровень глюкозы.
▪️Для высокого альдостерона внешние изменения не характерны, в крови будет обращать на себя внимание низкий уровень калия.

🖤 Опухоль, выделяющая адреналин и норадреналин (феохромоцитома).
Классическими признаками будут внезапное повышение артериального давления, тахикардия, потливость, головная боль, часто - чувство страха.

🖤 Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (тот самый храп!).
Сопровождается постоянным ощущением разбитости и «невыспанности» вне зависимости от длительности сна, дневной сонливостью.

🖤 Опухоль головного мозга (крайне редкая причина).

🖤 Избыточная продукция гормонов щитовидной железы- тиреотоксикоз.

🖤 Коарктация аорты - сужение аорты (нашей главной артерии в организме) после отхождения ветвей, идущих к голове и рукам.
В результате этого верхняя половина тела кровоснабжается намного лучше, чем нижняя, и люди имеют «атлетичное» телосложение сверху и не пропорционально худые ноги.
Диагноз можно поставить при правильно выполненной эхокардиографии (УЗИ сердца).

Какие исследования мы проводим для исключения вторичной артериальной гипертензии❓

❗️ Для исключения «почечных» причин
выполняется УЗИ почек с обязательной оценкой кровотока по почечным артериям, общий анализ мочи и анализ на микроальбуминурию ( уровень белка в моче).

❗️Для исключения поражения надпочечников так же проводится УЗИ или КТ, а так же анализы крови на ренин, альдостерон и их соотношение - АРП. Так же смотрим уровень калия и натрия в крови. В случае подозрения на высокий уровень кортизола пациент направляется сразу к эндокринологу для проведения различных проб.

❗️Для исключения тиреотоксикоза выполняется анализ крови на ТТГ.

❗️Для исключения феохромоцитомы необходимо сдать суточный анализ мочи на метанефрины и норметанефрины.
Анализ на ванилинминдальную кислоту и ему подобное не информативен, не надо его выполнять!

❗️Для исключения обструктивного апноэ в первую очередь задаем вопрос человеку, который спит рядом с пациентом, храпит ли последний и есть ли остановки дыхания во сне 💤
Если показания свидетелей расходятся - выполняем кардиореспираторный мониторинг и оцениваем, как человек дышит во сне.

Всем ли пациентам с артериальной гипертензией нужно выполнять этот перечень обследований❓

Нет‼️
В первую очередь, врач собирает анамнез и выявляет «красные флаги», заставляющие нас думать о вторичной причине гипертензии. К ним относятся:

🩸Артериальное давление выше 160/100мм.рт.ст. у пациентов моложе 40 лет или любое повышение давления у детей;
🩸 Внезапное острое развитие артериальной гипертензии, если раньше давление всегда было нормальным.
🩸 Не поддающаяся лечению артериальная гипертензия.
🩸 Характерные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины гипертонии.

‼️ Не советую самостоятельно назначать себе обследования: к примеру, анализ на ренин/альдостерон требует отмены многих групп препаратов, чтобы получить достоверный результат‼️

«Здоровье бесценно. А от давления есть каптоприл».
Ваша Татьяна Алексеевна

#давление

Когда металл звенит не только в голосе

Последнее время внутривенная терапия уверенно шагает по дороге медицинского маркетинга. Капельницы «Золушка» 💉, антиоксиданты, витамины 💊 и, конечно, железо 🦾. Поднимаем ферритин, восполняем дефициты - убираем латентный дефицит железа. Но «не все йогурты одинаково полезны». В чем проблема внутривенного введения железа❓

Дело все в том, что железо при приеме в таблетках всасывается в кишечнике всего на 10-20%. Происходит так из-за процессов регуляции всасывания - «барьеров» - и скорость процесса лимитирована организмом с точки зрения безопасности. Внутривенно мы можем ввести намного бОльший объем железа, но в свободной форме железо участвует в процессах свободно радикального окисления (с которым мы так боремся «капельницами красоты»).
Соответственно, для безопасной доставки железо во внутривенном растворе должно быть связано с определенными веществами - это сложные сахара. Исторически первым был крахмал (декстран), он вызывал множественные побочные реакции. Фармакология идет вперед, декстран замененили на другие сахара, и сейчас риск подобных реакций сведен к минимуму. Казалось бы, зачем вообще все сложности с таблетками, которые нужно пить месяцами, если можно пару раз «прокапаться»❓

❗При внутривенном введении железо со связующим веществом захватывает селезенка. Там клетки макрофаги отсоединяют железо и высвобождают его обратно в кровоток, где железо "ловит" трансферрин и везет на себе в другие органы. В них железо будет либо немедленно включено в работу, либо связано с ферритином и «отложено про запас». Именно поэтому, определяя дефицит железа, мы смотрим на трасферрин и ферритин.

Но❗ Часть внутривенного железа , попадая в кровоток, отсоединяется от связующих веществ и свободно плавает. Такое железо может поглощаться клетками в избыточном количестве, накапливаясь в них. Например, это было продемонстрировано в сердце 🫀. Сколько сердце может забрать железа и сколько оно будет его «хранить» после внутривенного введения - пока неизвестно (точно не менее 1,5 месяцев) , но избыточное накопление железа в сердце приводит к кардиомиопатии и тяжелой сердечной недостаточности - это мы точно знаем❗

Итак, кому же тогда действительно нужно «капать» железо❓

🖤 Пациентам с сердечной недостаточностью
🖤 Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и операциями на желудке и кишечнике
🖤 Пациентам с онкологическим процессом
🖤 Пациентам с хронической болезнью почек
🖤 Тем, кто ну никак не переносит железо в таблетках из-за побочных эффектов со стороны кишечника. Спойлер: почти всегда эти проблемы решаются сменой формы железа, лучше всего переносится железа карбоксимальтозат.

Резюме: капать можно то, что точно безопасно. Один раз полечить анемию внутривенным железом - можно, делать это по показаниям - нужно, регулярно его капать «для профилактики» - точно не стоит. Ваша Татьяна Алексеевна

#профилактика

💊 Антикоагулянты при фибрилляции предсердий: кому, зачем?

Сегодня разговор о важном: почему мы назначаем антикоагулянты при фибрилляции предсердий, зачем принимать их постоянно и вообще что это. Что такое фибрилляция предсердий (ФП) - разбирали вот тут. Это нарушение ритма ведет к тому, что предсердия не сокращаются полноценно, кровь в них «застаивается», и могут формироваться тромбы.
К сожалению, тромбы не остаются на месте, а «летят», и чаще всего «в голову», вызывая инсульт. Именно инсульта мы боимся при ФП.

Чтобы предотвратить формирование тромбов, необходимо принимать препараты, «разжижающие кровь» - антикоагулянты 🩸
Раньше это был варфарин, эффективный, но не удобный для пациентов (требует контроля МНО, специфического показателя свертываемости крови). Потом ему на смену пришли другие препараты, которые не требуют контроля МНО: дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Их мы называем «новые оральные антикоагулянты» (НОАК) или «прямые оральные антикоагулянты» (ПОАК)💊
Принимать их удобно, как таблетки от давления: выпили и забыли, препарат работает.
Внимание‼️
🖤 На фоне приема ПОАК могут изменяться показатели коагулограммы (анализ крови на свертываемость), на фоне дабигатрана удлиняется АЧТВ, ривароксабана и апиксабана - МНО. Это НОРМАЛЬНО, доза препарата при этом не корректируется, делать ничего не нужно (перебирать коагулограмму - тоже)!
🖤 Варфарин (и несколько его аналогов) все еще остается единственным антикоагулянтом при наличии механических клапанов, ПОАК для этого не подходят❗️

⚡️ Кому при ФП нужно принимать антикоагулянты⁉️
Почти всем

🖤 Если риск по шкале CHA2DS2VASC 2 балла и больше у женщин и 1 и больше у мужчин.
В этом случае ПОАК назначается на ПОСТОЯННЫЙ прием. И не важно, что сейчас у вас синусовый ритм и приступы бывают раз в год. Доказано, что большое число приступов бессимптомные.
❗️Мы не пропускаем ПОАК. Не пьем их курсами. Не делаем перерывы. Просто потому что инсульт не приходит по расписанию. Если ПОАК назначен - теперь это Ваша главная таблетка, которую нельзя пропускать.
⁉️ Как еще не нужно делать?
«Давайте уменьшим дозу». Нет. Доза уменьшается строго по показаниям (обычно это функция почек). Так же мы не уменьшаем кратность приема: дабигатран и апиксабан принимают 2 раза в день, ривароксабан - один, но с приемом пищи.

🖤 А если по шкале CHA2DS2VASC 0 баллов (или 1 за женский пол)?
В таком случае антикоагулянты показаны, если приступы аритмии устойчивые и мы восстанавливаем ритм: после кардиоверсии (восстановления ритма) препарат пьем минимум 4 недели.

🖤 А если была аблация?
Так же смотрим на шкалу CHA2DS2VASC. 0 баллов (или 1 за женский пол) - принимаем ПОАК 3 месяца после аблации. Если баллов больше - принимаем постоянно, даже если ритм хорошо удерживается.

🚫 А если антикоагулянты нельзя?

Во-первых, разберемся, когда нельзя. Синяки, подкравливающие десны, геморрой не являются противопоказанием к приему антикоагулянтов! Мы соотносим риск и пользу, инсульт точно не стоит пропуска препарата из-за синяков.
❗️Противопоказания - это значимые большие кровотечения (опухоль желудка или кишечника с признаками кровотечения, кровоизлияние в мозг и т.д.).
Что делать в таком случае⁉️
Чаще всего тромбы возникают в особом анатомическом выросте левого предсердия - в ушке (поэтому кардиохирурги удаляют или ушивают ушко на открытой операции). При противопоказаниях к антикоагулянтам мы закрываем ушко специальным устройством- окклюдером.
Почему нельзя просто поставить окклюдер и забыть о таблетках? Дело в том, что окклюдер не всегда «идеально» подходит по форме, и сбоку от него может остаться «подтекание» крови - так называемый «лик», и риск возникновения тромбов останется.

Резюме: антикоагулянты при фибрилляции предсердий спасают жизни. Сам приступ аритмии в большинстве случаев приносит только дискомфорт, и если Вы принимаете антикоагулянты - Вы защищены.

Тема сложная и важная, поэтому буду рада обсудить с Вами все вопросы
Ваша Татьяна Алексеевна

#аритмия #тромбоз

Почему мы не уменьшаем статины, когда холестерин стал целевым? 💊

Часто на приеме вижу следующую ситуацию: пациенту назначили статины, достигли целевых цифр по холестерину и… уменьшили дозу.
Почему так не правильно⁉️

Холестерин мы получаем из пищи, часть его синтезируется в печени, клетках кишечника и коже (подробнее про обмен холестерина тут). Если говорить о причинах высокого холестерина, их можно поделить на избыток употребления жиров  и врожденные «поломки» в системе обмена холестерина.
Одним из основных ферментов, регулирующих синтез холестерина, является ГМГ- КоА-редуктаза (именно на нее действуют статины).

Если упростить, печень умеет делать холестерин с исходно заданной скоростью. И даже если посадить человека на строгую диету, радикально на уровень холестерина в крови это не повлияет- печень все равно «найдет», из чего его сделать.
Статины блокируют фермент ГМГ- КоА-редуктазу дозозависимо. Представьте, что у Вас есть 100 штук фермента в печени (той самой ГМГ- КоА-редуктазы), и они делают весь холестерин. Дали мы низкую дозу статинов - заблокировали 20 штук, остальные 80 работают, холестерин упал только на 20%. Максимальной дозой статинов мы можем добиться снижения холестерина на 50% - грубо говоря, заблокировать только половину работающих ферментов, вторая половина будет делать холестерин, как делала раньше❗️

Как только Вы отмените препарат, цифры холестерина вернутся к исходному значению, поэтому уменьшать препарат при достижении целевых цифр холестерина бессмысленно- вся работа насмарку 🥺

Откуда вообще берутся «целевые цифры холестерина»⁉️
Согласно данным больших исследований, есть определенные значения холестерина, при которых бляшки в сосудах перестают расти. Эти цифры НЕ ИМЕЮТ НИЧЕГО ОБЩЕГО с той нормой, которую дает лаборатория, значение для пациента определяет врач в зависимости от его сердечно- сосудистого риска.

Поэтому:
🖤 Снизить холестерин до нуля не получится, даже если мы очень захотим. Хватит и на витамин Д, и на половые гормоны.
🖤 Менопауза раньше времени от этого не наступит, импотенция не разовьется.
🖤 Низкие дозы статинов работают соответственно дозе, то есть «слабо». Если холестерин исходно не очень большой - ее может хватить. Если он высокий - чуда на дозе аторвастатина 10 мг не случится.
🖤 На статины не «подсаживаются». Они работают ровно пока Вы их принимаете, как и таблетки от давления. Это как с окрашиванием волос: перестали красить - растут свои, родного цвета 💇🏼‍♀️

Не устающая рассказывать о пользе снижения холестерина, Ваша Татьяна Алексеевна.
#статины #холестерин

Гендерное неравенство в нарушениях ритма 🫀

Гормоны влияют на нашу жизнь, и не всегда делают это так, как нам бы хотелось. Например, у женщин зависимость нарушений ритма от уровня различных гормонов в крови абсолютно прямая, чего нет у мужчин.
Так, высокий уровень прогестерона скорее защищает от нарушений ритма. А вот высокие уровни окситоцина могут удлинять интервал QT, поэтому женщинам с синдромом удлиненного интервала QT кардиологи не рекомендуют стимуляцию родовой деятельности окситоцином - это может спровоцировать жизнеугрожающие нарушения ритма.

Почему так сложно❓
Дело в том, что электрическая активность сердца, как нормальная, так и патологическая (различные аритмии) регулируется ионами калия, натрия и кальция (в основном). Ионы заходят внутрь клетки и выходят наружу через специальные пропускные пункты - ионные каналы. Гормоны оказывают влияние на эти ионные каналы, увеличивая или уменьшая их «пропускную способность», таким образом, изменяют электрическую активность сердца и проведение по нему импульсов.

🖤 Эстрогены влияют на клетки сердца, удлиняя потенциал действия (сложный кардиологический термин): потенциально увеличивается риск экстрасистол и возникновения некоторых видов аритмии. Поэтому в период перименопаузы, когда уровень гормонов не стабилен, могут чаще возникать «перебои» в работе сердца и провоцироваться приступы фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
❗️Роль заместительной гормональной терапии в этом случае неоднозначна: она может как улучшить , так и ухудшить ситуацию - все индивидуально.

🖤 Пролактин - гормон еще более «сложно» влияющий на сердце. Не зря существует такое понятие, как «перипартальная кардиомиопатия» - снижение насосной функции сердца в конце беременности 🤰или в течение первых месяцев после родов. В таком случае мы назначаем препараты, блокирующие действие пролактина для улучшения состояния сердца и восстановления его функции.
❗️Нередко бывает, что пролактин повышается из-за доброкачественной опухоли гипофиза - пролактиномы. У таких пациентов могут возникать колебания артериального давления и провоцироваться нарушения ритма, поэтому лечить или «сдерживать функцию» пролактиномы в таком случае тоже необходимо ❗️

P.S. о влиянии мужских гормонов (а точнее их синтетических аналогов) на сердечно-сосудистую систему говорили тут.

Сохраняйте ритм и будьте здоровы!
Ваша Татьяна Алексеевна
#гормоны #аритмия

Ждать нельзя аблацию!
(выбираем место для запятой)

Очень часто от пациентов с фибрилляцией предсердий я слышу фразу: «Можно я пока подожду с аблацией, попью таблетки?».
❓Давайте разберемся, есть ли смысл ждать.

Как мы с вами уже обсуждали, «аритмия провоцирует аритмию». Чем больше было приступов, тем сильнее изменяется ткань предсердий и дорожка для аритмии становится «более проторенной». И тем, соответственно, меньше шансов на длительное удержание синусового ритма после аблации ❤️‍🩹
Поэтому, если выполнить аблацию после первых нескольких приступов, ее эффект будет лучше, чем после нескольких лет регулярных «срывов ритма»❗️

Правдивость этого утверждения была доказана во многих исследованиях (вот совсем свежее). Конечно, скептики будут говорить, что в группе ранней аблации пациенты были здоровее, моложе и с меньшим размером левого предсердия. Но разве не к этому мы стремимся❓
Намного проще закрасить небольшую царапину на крыле машины, чем ждать, пока покрытие разрушится до ржавчины (я же обещала примеры с машинками).

Нужно ли «бросаться» делать аблацию после самого первого приступа аритмии❓
Нет, рекомендации говорят, что первый приступ может быть единственным за ближайшие несколько лет (особенно, если он был спровоцирован хирургическим вмешательством, лихорадкой или большим количеством алкоголя), и стоит подождать второго, чтобы рекомендовать аблацию. Но задуматься о назначении антикоагулянтов обязательно нужно после первого❗️

Резюме: подождать с аблацией можно всегда. Но с пониманием того, что дальше будет не так эффективно, как сейчас.

Задавайте вопросы, буду рада на них ответить. Ваша Татьяна Алексеевна.
#аритмия@Heart_nerd

ООО - это не про бизнес

Открытое овальное окно - сокращенно ООО - «аномалия», присутствующая в сердце примерно у каждого четвертого человека ☝🏻
На самом деле это не аномалия, а вполне нормальная анатомическая структура.
Дело в том, что пока мы находимся в утробе матери, кровоснабжение организма у нас осуществляется иначе: легкие 🫁 плода не дышат воздухом, а насыщение крови кислородом происходит через сосуды плаценты - то есть, от матери 🤰
Поэтому в сердце и сосудах плода есть два специальных «отверстия» - это артериальный проток и овальное окно, которые перенаправляют потоки крови. После рождения они становится не нужны ❌ и организм их «закрывает».
Артериальный проток закрывается вскоре после рождения, а вот овальное окно может сохраняться открытым всю жизнь (и большинство людей об этом не узнает).
Располагается овальное окно в перегородке между двумя предсердиями (правым и левым) 🫀

Вспомним школьную биологию: в сердце человека 4 камеры (правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек). Правые камеры сердца собирают кровь из вен и несут ее в легкие, там она насыщается кислородом и попадает в левые камеры. Из левого желудочка кровь выбрасывается в аорту - главную артерию организма - и разносится по всем органам и тканям (включая головной мозг 🧠 - это дальше будет важно).

Так вот, если овальное окно осталось открытым, кровь через него может «сбрасываться» как из левого предсердия в правое, так и (иногда) из правого в левое.
Ни для кого не секрет, что в венах ног могут формироваться тромбы. Длительные перелеты, травмы могут послужить провокацией и вот маленький тромб полетел по венам и попал в правое предсердие 😱
В обычной ситуации он пролетел дальше в легкие и, зачастую, прошел бесследно.
А вот если овальное окно открыто - он может попасть из правого предсердия в левое и дальше в головной мозг, вызывав инсульт ❗️
Поэтому у молодых пациентов необходимо исключать открытое овальное окно как причину инсульта

Кому❓

❤️‍🩹 Пациентам от 18 до 60 лет с инсультом без установленной причины

Что делать❓

❤️‍🩹 “Обычную”трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию с введением контраста.
Контраст - это «взбитый» физраствор, который мы вводим в вену и видим пузырьки, которые попадают из правых камер сердца в левые через открытое овальное окно.

А что дальше❓

❤️‍🩹 Врач определяет, могло ли открытое овальное окно стать причиной инсульта у пациента, и если да - устанавливается окклюдер. Это специальное устройство, «закрывающее» овальное окно. Операция проходит через небольшой прокол в бедренной вене под контролем рентгена. Несколько месяцев после операции необходимо принимать два препарата, «разжижающих» кровь, а дальше останется только прием аспирина.

Если было интересно и не очень сложно - поддержите реакцией ☺️

Пусть «ООО» в Вашей жизни будет только про бизнес! Ваша Татьяна Алексеевна
#тромбоз@Heart_nerd #инсульт@Heart_nerd