Имплант и клапан в подарок
Часть 1. Страшная история

Внимание! Данный материал опирается не только на клинические рекомендации МЗ РФ от 2021г, но и на Европейские от 2023г.

Вводные данные: в нашем 🫀 есть 4 камеры, 4 клапана, впадающие вены и отходящие артерии. Разговор сегодня будет о клапанах.
Между правыми камерами сердца - правым предсердием и правым желудочком- где течет венозная бедная кислородом кровь, располагается трикуспидальный клапан, далее от правого желудочка отходит легочная артерия. Она несет кровь в легкие, где та насытится кислородом. Между правым желудочком и легочной артерией расположен клапан легочной артерии. Между левыми камерами сердца - левым предсердием и левым желудочком- расположен митральный клапан. В этих камерах кровь уже насыщена кислородом и пойдет ко всем органам по основному сосуду- аорте. Аорта отходит от левого желудочка и между ними находится аортальный клапан. В норме у аортального клапана три створки. Одной из самых частых и условно «безобидных» аномалий строения является двустворчатый аортальный клапан. Если обе створки закрываются плотно, «не пропускают» кровь обратно, то проблем вроде бы и нет, только что риск возникновения стеноза (сужения) клапана с возрастом подрастает. Но не все так просто.

🚑 Молодой человек чуть младше 40 лет, здоровый, без сопутствующих заболеваний, ставит себе имплант (зуба) 🦷. Пьет антибиотики, как прописал стоматолог, но через пару недель появляется температура. Имплант визуально спокойный. Температура временно уходит на очередном курсе антибиотиков, но возвращается вновь и мучает нашего героя пару месяцев. Выполняем ЭХОКГ- подтверждаем бактериальный эндокардит (воспаление) аортального двустворчатого клапана. Красивые картинки приложены ниже - вот эта штука на клапане - вегетация, такой клубок из клеток крови и бактерий с продуктами их жизнедеятельности. Да, инфекция попала в кровоток, села на клапан, развилась там и разрушила клапан. Наш герой был прооперирован и, надеюсь, успешно восстановится.

Чем заболел наш герой?
Бактериальный эндокардит- заболевание, при котором внутренние структуры (чаще всего, клапаны сердца) поражаются бактериями. Это приводит к разрушению клапана, плюс, что самое неприятное, клубки из клеток крови, бактерий и продуктов их жизнедеятельности могут отрываться и с кровью «приплывать» в другие органы, вызывая инсульт, пневмонию и т.д.

❗️Теперь давайте разбираться, кому и зачем нужна профилактика этого самого бактериального эндокардита ❤️‍🩹

#для_коллег

Имплант и клапан в подарок. Часть 2, профилактика.

Кто в группе риска бактериального эндокардита❓

🔴 Пациенты с протезированными клапанами (включая TAVI и иные транскатетерные клапаны и гомографты)
🔴 Пациенты, у кого в сердце есть искусственный материал- выполнялась аннулопластика кольца клапана или хорд
🔴 Пациенты, уже переносившие бактериальный эндокардит
🔴 Сложные врожденные пороки сердца без хирургического лечения, с неполным лечением или первые 6 месяцев после хирургии

Что делать ❓

🔴 Проводить профилактику антибиотиком за 30-60 минут до вмешательства

Когда профилактика❓

🔴 Инвазивные стоматологические вмешательства (если повреждается десна, ткань вокруг верхушки зуба, слизистая оболочка рта. Примеры: лечение пародонтоза/пародонтита, удаление зуба, установка импланта и тд). Обычное лечение кариеса, даже «с каналами», к таким процедурам не относится!

💉 Гастро/колоно/бронхоскопии к процедурам, перед которыми нужна профилактика антибиотиком, не относятся.

*для коллег - наши «большие» хирургические вмешательства идут со стандартной антибиотикопрофилактикой, тут речь об амбулаторных процедурах

Вот ровно так мы думали до 2023г. Но потом обновились европейские рекомендации по эндокардиту и добавились новые пункты:

🔴 Пациенты с окклюдерами (перегородок или ушка левого предсердия), кава-фильтром, сосудистыми графтами относятся к высокому риску и соблюдают меры профилактики полгода после операции.

🔴 Пациенты с двустворчатым аортальным клапаном, имплантированными устройствами (стимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, CRT)❗️ , перенесенным ревматизмом, неревматическим поражением клапанов относятся к промежуточному риску и мы МОЖЕМ РАССМОТРЕТЬ профилактику эндокардита в таких случаях (раньше было не показано).

🔴 Что касается процедур, кроме инвазивных стоматологических, то теперь в индивидуальном порядке мы так же МОЖЕМ РАССМОТРЕТЬ антибиотикопрофилактику при эндоскопии с биопсией/биопсии костного мозга/ вмешательствах на коже.

Какие меры, кроме антибиотикопрофилактики, важно соблюдать таким пациентам❓

❤️‍🩹 Строгая гигиена полости рта. Все лечить!
❤️‍🩹 Избегать повреждения кожи - татуировок и пирсинга в том числе
❤️‍🩹 В случае необъяснимой лихорадки - связываться с кардиологом.

❗️Перед кардиохирургическим вмешательством (установка искусственного клапана, окклюдера или кардиостимулятора!) показан скрининг на носительство золотистого и коагулазо-негативного стафилококка в носу и санация местным мупироцином или хлоргексидином. Приглашаю к дискуссии прекрасного ЛОРа @t_a_deviatkina

Чем проводится профилактика❓

💉 Амоксициллин 2 грамма или, при аллергии, азитро- или кларитромицин 500г или доксициклин 100г перорально за 30-60 минут до планируемого вмешательства. Антибиотикопрофилактику и риск эндокардита Вам оценивает и рекомендует кардиолог/кардиохирург, не занимайтесь самолечением!

Задавайте вопросы, давайте подискутируем!

Предупрежден значит вооружен. Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег #профилактика

Как оценить безопасность и эффективность антиаритмического препарата?

Сегодня информация больше для коллег.
Когда мы назначаем антиаритмический препарат, то больше думаем о том, как и когда оценить эффективность. Но в первую очередь поговорим о безопасности.

💊Препараты I класса

Противопоказания:
🔺С. Бругада
🔺Перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения
🔺Сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40%), тяжелая клапанная патология
🔺Брадикардия, блокада ножки пучка Гиса, АВ блокада 2-3 степени
🔺Тяжелая гипертрофия левого желудочка (по инструкции от 13мм!)
🔺Тяжелая почечная, печеночная недостаточность

Оценка безопасности:
ЭКГ контроль через 1-2 недели после инициации или увеличения дозы (рекомендации ESC)
Но❗️ Целесообразна оценка ЭКГ через 2 -3 часа от первого приема дозы и проведение ХМ-ЭКГ через 3-4 дня. Через 2-3 часа препарат (пропафенон, флекаинид, аллапинин пролонгированный) уже достигнет максимальной концентрации в плазме и разворачивает свое действие на интервалы QRS и QT.

❓Что является критерием «опасности»(проаритмогенного действия препарата, требующего отмены/уменьшения дозы)?

❗️Увеличение QRS >130ms или > 25% от исходного, появление блокады ножки пучка Гиса

💊 Препараты III класса

Противопоказания:
🔺QTc > 500ms
🔺Гипокалиемия, гипомагниемия
🔺Сниженная фракция выброса левого желудочка , тяжелая гипертрофия левого желудочка- соталол
🔺Сочетание с другими препаратами, удлиняющими QT

Оценка безопасности:
ЭКГ контроль на следующий день, далее через 1-2 недели после инициации или увеличения дозы (рекомендации ESC)
Но❗️Целесообразна оценка ЭКГ через 2 -3 часа первого приема дозы и проведение ХМ-ЭКГ через 3-4 дня для соталола ( при наличии технической возможности).

❓Что является критерием «опасности»(проаритмогенного действия препарата, требующего отмены/уменьшения дозы)?

❗️Увеличение QTc >500ms (рекомендации ESC)
Целесообразно: контроль QTc – удлинение более 450мс или на 25% от исходного. QRS – увеличение на 50% от исходного.

А теперь про эффективность

Строгих критериев эффективности нет, только Ваша удовлетворенность результатом.
🔺Уменьшение количества экстрасистол до числа, которое устраивает Вас (и пациента), урежение пароксизмов фибрилляции предсердий.
🔺 Эффект на препарате I класса целесообразно оценивать на 3-4 день от выхода на целевую дозу (тогда же, когда и безопасность).
🔺 Для III класса в случае соталола это так же 3-4 день от выхода на целевую дозу (при наличии технической возможности), но можно, конечно же, позже - через 1-2 недели.
🔺 В случае амиодарона контроль ХМ-ЭКГ есть смысл делать не ранее 3 недель от начала приема, если дозы была обычная по 200 мг и не ранее 10 дней в случае насыщающей дозы 600-1200мг в день, потому что должно произойти «насыщение» препаратом ( можно раньше, если первые дозы вводились внутривенно). Косвенный признак насыщения- удлинение QTc от исходного.

Бонус- картинка по оценке JTc- замена QTc в случае наличия блокады ножки пучка Гиса или стимулированного желудочкового комплекса.

Задавайте вопросы, буду рада на них ответить! Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег #аритмия

Больше кофе!

Не знаю как вы, а я не просыпаюсь без кофе. И это даже не ритуал, это уже физиологическая потребность. Так сколько кофе в сутки можно❓

Безопасная доза кофеина в сутки 350-400 мг для взрослого человека, для беременных женщин - 300мг.

А теперь давайте считать:
☕️ Чашка эспрессо/ капучино 80мг (если используется двойная доза эспрессо- умножаем на 2)
☕️ Растворимый кофе - до 60мг на чашку
🍫 Молочный шоколад 60г - 30 мг
🫖 Зеленый чай - 25мг (может быть и больше!)
🥤 Энергетик 500мл - около 150мг

Таким образом, «перебрать» максимальную безопасную дозу кофеина в сутки не так сложно: чашка кофе утром, чашка на работе, потом в обед, а вечером аврал , в ход идет банка энергетика и шоколадка - все, мы превысили 400мг.

Чем грозит такой «передоз»❓
❤️‍🩹 Тахикардия , нарушения ритма
❤️‍🩹 Повышение уровня артериального давления
❤️‍🩹 Нарушения сна
❤️‍🩹 Тревожность
❤️‍🩹 Снижение уровня калия в крови
❤️‍🩹 При хронической передозировке - нарушения обмена кальция в костной ткани

❗️ При этом кофеин нам нужен и полезен, но в дозе, не превышающей суточную.

Разрешаю ли я пациентам кофе❓ Да❗️ Но в разумных количествах. Во-первых, не превышаем суточную дозу. Во-вторых, все зависит от того, как Вы переносите кофе. Если он не вызывает повышенная артериального давления (с которым мы отчаянно боремся 2-3 препаратами) и нарушения ритма - то пожалуйста. Так же осторожнее стоит быть пациентам с ишемической болезнью сердца- кофеин сужает артерии (в том числе коронарные) и может провоцировать приступы стенокардии.

Кто так же плотно «сидит» на кофе, как и я - ставьте лайк, посчитаем, сколько нас. Ваша Татьяна Алексеевна!

#профилактика

(Без)обидные анаболики

В нынешнем мире стало чрезвычайно «модным» использовать анаболические препараты с целью увеличения мышечной массы 🦾. И если раньше это было в основном про соревнования по бодибилдингу, то сейчас за счет доступности приобрело характер пандемии.
При меньшем количестве усилий в зале достигается лучший визуальный эффект за счет бОльшего мышечного рельефа и объема. Вот только о том, что это не «безобидные игрушки», мало кто говорит.
Давайте разберемся, какие негативные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы могут принести анаболические препараты, но сначала определимся с терминами.

Анаболические препараты делятся на две группы:

💊 Анаболические андрогенные стероиды (они же анаболические стероиды, андрогены). К ним относятся различные синтетические аналоги тестостерона.
💊 Не-стероидные анаболики (инсулин, инсулиподобный фактор роста, соматотропный гормон - «гормон роста»).
Как правило, используется обе группы в комбинации.

В чем потенциальный вред на сердечно-сосудистую систему❓

Со стороны анаболических андрогенных стероидов:
🔺Нарушение обмена холестерина - повышение уровня ЛПНП с прогрессированием атеросклероза.
🔺Вазоконстрикция (сужение сосудов) за счет повышения уровня норадреналина, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижения выработки оксида азота- как следствие, артериальная гипертензия.
🔺Склонность к тромбозам, в том числе коронарным (отличная комбинация с прогрессированием атеросклероза) - агрегация тромбоцитов за счет увеличения выработки тромбоксана и прокоагулянтных факторов.
🔺Прямое токсическое действие на миокард- активация апоптоза (гибели клеток).
🔺Нарушения ритма.
🔺Комбинация эффектов, приводящих к сердечной недостаточности: стимуляция выработки коллагена с формированием фиброза и гипертрофия кардиомиоцитов, что приводит к нарушению расслабления сердца - диастолической дисфункции. Усугубляется все прогрессированием атеросклероза.
❗️ Для разбирающихся в медицинской статистике: кривые Каплана-Майера по смертности между употребляющими анаболические стероиды и группой контроля расходятся с первого года приема ( и не в сторону анаболиков, как Вы догадались).

Со стороны не стероидных анаболиков действие на сердечно-сосудистую систему несколько другое:
Они расширяют сосуды, но одновременно увеличивают реабсорбцию (обратное всасывание) натрия в почках, что вызывает задержку жидкости. Одновременно увеличивают частоту сердечных сокращений, таким образом получается гиперволемическое состояние, когда сердце работает на перегрузке объемом ( в случае стероидов больше эффекта «перегрузки давлением»). В комбинации это так же приводит к избыточному увеличению сердечной мышцы(гипертрофии) и, в итоге, нарушению ее функции.

❗️В кардиологии уже есть понятие «анаболической кардиомиопатии». Если она диагностирована вовремя- есть шансы на обратимость этого состояния при отмене анаболиков (для соматотропина такой границей служат 5 лет, для стероидных анаболиков она не определена). В противном случае прогноз очень печальный (вплоть до трансплантации сердца), потому что процесс атеросклероза коронарных артерий на фоне анаболиков носит агрессивный и распространенный характер, и даже кардиохирурги разводят руками.

Фармакология - великое достижение человечества, но пожалуйста, прежде чем использовать анаболики «для красоты», задумывайтесь, готовы ли Вы платить за это такую цену?
Ваша Татьяна Алексеевна

#спорт #гормоны

Пить или не пить - вот в чем вопрос 💀

Сегодня говорим о тяжелом вечере понедельника (вторника, среды и далее по списку). Пришли домой, на работе устали, погода плохая. Хочется расслабиться. Все же помнят, что бокал красного вина - это полезно, там антиоксиданты, витамины, минералы, оно снижает уровень холестерина и т.д.? Ключевая фраза здесь - бокал 🍷 А бокал - это 125мл, а не 250мл. И что самое главное, то все эти чудесные положительные эффекты сходят на нет за счет отрицательных эффектов собственного спирта (алкоголя).
Международное агентство по исследованию рака официально включило алкоголь в группу карциногенов (веществ, вызывающих рак) с дозозависимым эффектом, и это мы не говорим о том, что регулярное употребление алкоголя влияет на когнитивные функции (память, мышление).
Но я кардиолог, поэтому разберемся, как алкоголь влияет на сердечно-сосудистую систему.

Коллеги из Германии провели абсолютно гениальное исследование во время Октоберфеста - замеряли у дегустирующих концентрацию алкоголя в выдыхаемом воздухе (как инспекторы ГИБДД) и снимали ЭКГ и сравнивали с теми, кто не дегустировал. В группе людей, наслаждавшихся Октоберфестом, частота сердечных сокращений (пульс) и различных нарушений ритма была намного выше 👆

Итак, алкоголь 🥃 :
🔺 Увеличивает частоту пульса - вызывает тахикардию. Сохраняться она может долго, больше суток.
🔺 Провоцирует нарушения ритма , как наджелудочковые, так и желудочковые. Тот самый «синдром выходного дня», когда хорошо отдохнувшие в пятницу и субботу попадают к понедельнику в реанимацию с пароксизмом фибрилляции предсердий (мерцательной аритмией).
🔺 Вызывает повышение артериального давления при хроническом употреблении или употреблении большой дозы ( и нет, мы не лечим рюмкой коньяка повышенное давление- не поможет!)
🔺 При избыточном длительном употреблении снижает насосную функцию сердца (фракцию выброса) и вызывает сердечную недостаточность.

Поэтому вынуждена расстроить - полезной дозы вина ( и любого другого алкоголя) нет 🚫
Есть условно безвредная - одна доза алкоголя в сутки.

1 доза - это 1 бокал вина 🍷 125мл/0.33 🍺 пива/ 30 мл 🥃 крепкого алкоголя.

И если 6-7 лет назад мы считали безвредными 3-4 дозы в день, то сейчас- одну (исследования идут, доказательная база копится). А желательно- не каждый день. То есть 3 дозы в неделю (!).

Особенно опасным с точки зрения сердечно-сосудистых осложнений является binge drinking (пьянство) - употребление 4-5 доз алкоголя за 2 часа (а это всего 1.5 литра пива).

Резюме: получить полезности из красного вина можно из виноградного сока или красного свежего винограда. И нам будет меньше работы.
Пойду чаю попью. С мятой.

Ваша Татьяна Алексеевна

#профилактика

SARMs =harm?

Или селективные модуляторы андрогеновых рецепторов - препараты, не одобреные никем, но продающиеся как БАД.

Честно Вам скажу, когда я увидела на маркетплейсе эти препараты, стоимостью 1500-2000р за банку, мне стало страшно😟
В действующих веществах там лигандрол и радарин (собственно SARM), лаксогенин (используется для стимулирования роста растений, на людях никто не изучал) и ибутаморен (агонист гормона роста и инсулиноподобного фактора роста, в исследованиях значимо повышал уровень глюкозы).
Продающиеся так же свободно, как протеин, креатин и прочие фитнес-добавки, эти штуки - вполне реальный НЕ ОДОБРЕННЫЙ ‼️ к применению лекарственный препарат (не одобренный FDA, запрещенный WADA, естественно, не зарегистрированный и у нас как фарм препарат. Ни один из них). И люди свободно покупают и пьют эти чудо-капсулы, видят, как растут мышцы, не подозревая о возможных проблемах.

Что такое SARMs❓
Селективные модуляторы рецепторов андрогенов - молекулы, которые сами по себе не гормоны, но связываются с рецепторами андрогенов (мужских половых гормонов) и заставляют ткани реагировать, как будто это действие гормонов: вызывают рост мышц и увеличивают плотность костей.
Изначально препараты были изобретены для восстановления пациентов после тяжелых травм, так же за счет своего тканевого действия SARMs вызывают уменьшение размеров предстательной железы и потенциально могли использоваться для лечения гиперплазии («аденомы») простаты.
Но в процессе исследований было выявлено достаточно много неприятных побочных эффектов:
🔺 повышение ферментов печени
🔺 изменение уровня холестерина (в разные стороны)
🔺 гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин).
‼️ Но это не самое интересное. SARMs влияют на выработку гормонов в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе (наш «центр управления гормонами»), снижая ФСГ и ЛГ и потенциально могут быть использованы как СРЕДСТВО МУЖСКОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ. В исследованиях, кстати, мужчины отмечали уменьшение размеров яичек на фоне приема SARMs.

Я даже не знаю, что еще по этому поводу рассказать. Можно ограничусь фразой «пожалуйста, не пейте это?». Курицу мы почему-то все хотим покупать без гормонов роста и антибиотиков…

Здоровой всем мышечной массы. Ваша Татьяна Алексеевна.

#спорт #гормоны

Друзья, у меня для вас новости‼️

Открыт прием в ДОКМЕД на Можайке ( м.Кунцевская).
Прием длится комфортные 60 минут, есть возможность полноценно разобраться в проблеме и решить множество вопросов за одно посещение. Так же можно сделать ЭХОКГ на аппарате с хорошей визуализацией в одно посещение с приемом ❤️‍🔥
Запись на прием по телефону клиники или через сайт, на ЭХОКГ ко мне по телефону клиники .

https://docmed.ru/vrachi/tatyana-pavlenko/

Вся информация о приемах тут 👉 https://pavlenko-cardio.aqulas.me

Буду рада видеть на приеме!
Ваша Татьяна Алексеевна.

Паттерны боли в груди

Одна из самых частых жалоб на приеме у кардиолога - боль в груди. А дальше мы, как детективы, путем сопоставления фактов, приходим к диагнозу - «сердце болит» или «не сердце» ❤️‍🩹

Во-первых, что собственно болит «в сердце»❓

♥️ Боль как следствие недостатка кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы): возникает при сужении сосудов сердца (коронарных артерий) крупными атеросклеротическими бляшками или при поражении мелких сосудов сердца (например, при сахарном диабете). Боль в таких случаях возникает на фоне физической нагрузки или при психо-эмоциональных нагрузках (иначе - в любой ситуации, когда пульс учащается и сердцу не хватает кислорода)
❗️Боль носит жгучий, давящий, сжимающий характер, ощущение «плиты на груди», «лошадь наступила на грудь копытом». Боль не меняется с положением тела и дыханием. Болит за грудиной посередине или де во всей левой половине грудной клетки, может отдавать в нижнюю челюсть, левую руку, лопатку. Проходит боль при прекращении нагрузки или после приема нитроглицерина («я приняла валидол и через час прошло» - не считается). Если боль возникает в покое или ночью, а тем более длится более 15 минут- тут уже ждать нечего, вызываем скорую помощь‼️
♥️ Боль вследствие поражения перикарда (оболочки сердца, имеет два листка и небольшую прослойку жидкости, благодаря чему сердца свободно сокращается).
❗️Боль почти постоянная, облегчается в положении наклона вперед.
♥️ Боль вследствие поражения аорты (острого расслоения). Чаще возникает у людей с высоким артериальным давлением.
❗️Такая боль носит острый «кинжальный»характер, интенсивная, распространяется вдоль позвоночника.

❓Какая боль «более доброкачественная»?

Если боль носит «прокалывающий» характер, меняется с фазами дыхания (вдох/выдох), меняется/ исчезает с положением тела, длится часами и на ЭКГ все хорошо - наиболее вероятно, такая боль связана с мышечно-тоническим синдромом.
Наши любимые «межреберные невралгии» и тд. Хотя у своих пациентов я чаще вижу проблемы с гипертонусом мышц шеи (трапециевидной и лестничных) с компрессией элементов шейного сплетения.

‼️ В любом случае диагноз ставится врачом, самостоятельно определять причину боли - плохая идея

А теперь часть для коллег:
Мне очень понравилась идея смены подхода от ОКС с/без подъема ST к с/без окклюзии коронарной артерии. Сама статья к прочтению не обязательна, но очень советую посмотреть в таблице 2 на паттерны- аналоги STEMI, которые могут быть пропущены менее опытными коллегами. Очень красивые картинки.

Если болит в груди - не терпите, приходите на прием. Ну а если это душа - есть чудесные коллеги, кто и ее врачует. Ваша Татьяна Алексеевна.

#боль_в_груди

ТЭЛА и ЭКО

На прием пришла пациентка с несколько нестандартным запросом: можно ли ей с перенесенной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) использовать вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)❓

Казалось бы, со стороны кардиолога нужно решить вопрос функционального статуса пациентки : насколько ТЭЛА повлияла на функцию сердца и легких, есть ли легочная гипертензия- то есть, на сколько легко пациентка сможет выносить беременность🤰
Но встает вопрос номер 2: а что с риском повторной тромбоэмболии❓
И поскольку однозначного ответа я ей дать не смогла, мы начали решать все остальные проблемы, а чтобы определиться с ВРТ, я пошла к рекомендациям и коллегам.
🖤Спойлер: однозначного ответа на этот вопрос нет, но расскажу все, что нашли.

ТЭЛА или тромбоз глубоких вен - абсолютное противопоказание к приему комбинированных оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии (преимущественно за счет содержания там эстрогенов, повышающих риск тромбозов). С ВРТ все чуть сложнее.

Сами по себе ВРТ подразумевают несколько этапов, сопряженных с повышенным риском тромбоза:

🖤 Стимуляция овуляции
Сопровождается высокими уровнями эстрогенов и, потенциально, риском синдрома гиперстимуляции яичников. Оба эти фактора повышают риск тромбоэмболических осложнений.
❗️Решение: не проводить стимуляцию, выполнять забор яйцеклеток в естественном цикле. Конечно, это менее эффективно, долго, но более безопасно.

🖤 Перенос эмбрионов
Как правило, выполняется в «искусственном цикле» с использованием гормональной поддержки.
❗️Решение: выполнять перенос в естественном цикле.

🖤 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности и после нее
Забор яйцеклеток- оперативное вмешательство с высоким риском кровотечений и требует отмены антикоагулянтов (если они уже были начаты) за сутки до вмешательства. Возобновление - через 6-12, но не позднее 24 часов (зависит от дозы, которую используем - профилактическая или лечебная).

🖤Оценка риска тромбоэмболических осложнений у женщины производится согласно специальной шкале. Перенесенная ТЭЛА/венозный тромбоз автоматически уходят в высокий риск тромбозов во время беременности и требуют профилактики «высокими профилактическими» или 75% от полной терапевтической дозы. К таким же рискам относятся и генетические «поломки» (мутации) в свертывающей системе крови (кроме «поломок» в фолатном цикле!).

❓ Что оценивать, если ТЭЛА не была чем-то явно спровоцирована (не было «большого» хирургического вмешательства, которое бы заставило лежать в постели дольше 3 дней или перелома конечности) ?
🖤 Оценить генетические мутации факторов свертывания: протромбин, Лейден, антитромбин III, протеин С и протеин S.
Относительно последних трех в российских клинических рекомендациях можно увидеть только оценку их активности в плазме - не генетическое исследование- но это обусловлено низкой доступностью генетики для этих позиций ( в 🇷🇺 делают пару лабораторий). В зарубежной литературе все не так однозначно, есть особенности лабораторных тестов и тд. При возможности посмотреть генетику я склоняюсь к генетике, если такой возможности нет - смотрим активность в плазме протеина С, S и антитромбина III ( внимание, будет не информативно, если пациент на антикоагулянтах!). Тем более, что цена анализов будет примерно одинаковая.
Если среди нас есть люди, профессионально этим занимающиеся - буду рада обратной связи и обсуждению.

Резюме
ТЭЛА или венозный тромбоз- не противопоказание к вспомогательным репродуктивным технологиям.
Есть варианты и опции, приходите, разберемся !
Ваша Татьяна Алексеевна.

P.S. У нас генетику на антитромбин III, протеин С и S делает очень популярная лаборатория с бирюзовыми буквами на логотипе 😉

#генетика #тромбоз #беременность

ВСД - она существует?

Не вся боль в груди - «сердечная», и не вся «инфаркт» и «стенокардия». Не редко на приеме можно услышать жалобы на дискомфорт «в области сердца» - ощущения локализуются в левой половине грудной клетки, часто в одной точке: колет, тянет, ощущение неполного вдоха, длится такой дискомфорт часами, проходит сам.
Возраст - не всегда критерий, хотя чаще такие жалобы предъявляют относительно молодые пациенты.
👩🏼‍⚕️ В большинстве случаев опрос, выяснение характера ощущений, их длительность и нормальная ЭКГ уже позволяют исключить «сердечный» характер жалоб. А что же «болит», если и сердце, и легкие, и остальные органы в порядке❓

Вариантов несколько:

🖤 Мышечно-тонический синдром

Это ситуация, в которой некоторые мышцы находятся в перенапряжении и могут «зажимать» проходящие рядом нервы.
Самые частые локализации у наших пациентов (особенно работающих за компьютером) - мышцы шеи, а конкретнее трапециевидные и лестничные. Они могут давать синдром лестничной мышцы, при котором спазмированная и воспаленная мышца давит на плечевое сплетение (нервы, которые идут в руку).
Соответственно, возникает боль в левой половине грудной клетки, «отдающая» в левую руку, лопатку, онемение 4 и 5 пальцев на руке.

Что в таком случае мы назначаем❓
💊 В остром периоде ( мышцы резко болезненны при пальпации, «шея не поворачивается») на 5-7 дней обезболивающие группы нестероидных противовоспалительных, параллельно даем центральные миорелаксанты - эти препараты снимают общий тонус мышц (осторожно, могут снижать артериальное давление, давать сонливость, машину лучше не водить).
🏋🏻‍♀️ В «холодном» периоде- массаж и физические нагрузки, направленные на укрепление мышечного корсета.
*история про межреберную невралгию уходит сюда же, там чаще можно найти спазмированные мышцы вдоль позвоночника.

🖤 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Такой диагноз-свалка, раньше называвшийся «вегетососудистой дистонией». Только вот «дистония» тут не при чем.
На самом деле, это соматизация - «перенос в телесные ощущения» - тревоги.
Почему это возникает❓
Потому что «тревожиться» и выражать эмоции страха, беспокойства, неуверенности «нельзя и стыдно», а болеть - «можно и разрешается» .
Долго подавляемые эмоции должны найти какой-то выход и наш умный мозг их соматизирует - «выводит в тело»- что бы мы наконец обратили на себя внимание‼️ Поэтому мы с пациентом в разговоре можем подойти к вопросам про сон (качество сна, длительность засыпания, количество пробуждений) и про тревогу. В большом числе случаев действительно найдем и проблемы со сном, и тревожный фон.

Что делать в таком случае❓
💊 Коротко назначаем снотворные (до 2 недель), даем анксиолитики (препараты, снижающие уровень тревоги). Главное помнить, что это «костыль», «скорая помощь» - важно убрать причину тревоги и, если есть, заниматься лечением депрессии - поэтому всегда рекомендую психиатра-психотерапевта. Сама, за исключением редких случаев, антидепрессанты не назначаю - много подводных камней.

👩🏼‍⚕️ А еще делюсь лайфхаком (никакой рекламы) - пустырник в таблетках по 600мг. Работает отлично, если ситуация не запущена. Пожалуй, это единственный БАД, который я рекомендую в практике. Покупать в аптеке, использовать по инструкции. Желательно после консультации врача.

Резюме: диагноза «вегетососудистая дистония» не существует. Сваливать все на «соматоформную дисфункцию» не надо, под ней зачастую лежит пласт не решенных проблем, которыми обязательно нужно заниматься. Отсутствие сна, хронический стресс и тревога, если их не убирать , могут привести к вполне реальным диагнозам.
Ваша Татьяна Алексеевна

#боль_в_груди

Витамины уберегут от инфаркта и спасут мир?

Iherb ушел, а витамины остались. Интернет взрывается схемами по коррекции существующих и несуществующих дефицитов, доказательная медицина рвет на себе волосы, а что делать пациентам - не понятно.

Давайте разбираться, есть ли место витаминам и БАДам для «биохакинга» в кардиологии.

🖤 Ни один из витаминов ( Е, Д, С, витамины группы В, включая фолиевую кислоту и ниацин) не доказал снижения риска сердечно-сосудистых событий ( инфаркта и т.д.) в более-менее крупных исследованиях. К сожалению, активное снижение гомоцистеина в крови приемом больших доз витаминов группы В (включая метилированные формы) так же не приводило ни к чему, кроме уменьшения его лабораторных значений: размер атеросклеротических бляшек не уменьшался, риск инфаркта и инсульта не снижался.

🖤 Омега-3
Очень спорная история с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: в некоторых больших исследованиях омега повышала риск фибрилляции предсердий. Ее ниша сейчас- лечение высокого уровня триглицеридов в крови, если есть непереносимость других препаратов. Так что получаем рыбий жир из рыбы, а не из капсул 😊

🖤 Витамин Д
Этим летом эндокринологическое сообщество взорвало медицинский мир тем, что мы отходим от повсеместного «лечения» дефицита витамина Д. Всем поголовно тестироваться на дефицит витамина Д не нужно, только тем, кто в группе риска (заболевания почек, печени, костей и паращитовидной железы, некоторые другие хронические заболевания). Остальные принимают 600ЕД в сутки для профилактики (беременные - больше) и не тратят деньги на анализы. Казалось бы, в чем проблема, можно пить бОльшие дозы, хуже не будет? Дело в том, что прием высоких доз даже неактивного витамина Д нес риски гиперкальциемии (высокого уровня кальция в крови), требовавшего медицинского вмешательства. А еще витамин Д не снижает артериальное давление. Ни в какой дозе.

🖤 Коэнзим Q10, разные капли-настойки с сердечком ♥️ на этикетке, боярышник, бобровая струя, змеиный яд - просто не работает, без дополнений. А бобровая струя еще и к токсическому гепатиту может привести.

🖤 Железо
Тут главный посыл - не лечите дефицит железа внутривенным введением, если можете усвоить его в таблетках! Будет эффективнее и безопаснее для вашей печени! Внутривенно железо получают онкологические пациенты, пациенты с операциями на желудке и тонкой кишке и пациенты с сердечной недостаточностью. Остальные пьют таблетки.

💊 Витамины- это прекрасно. Они улучшают качество жизни, лечат заболевания при их истинном дефиците. Если Вы чувствуете от них эффект- пожалуйста, принимайте. Но помните - витамины не снизят холестерин, не заменят статины и аспирин, не вылечат давление.

Все рекомендации и мировые сообщества говорят нам одно: лучший способ получения витаминов - сбалансированная диета.
Ваша Татьяна Алексеевна

#профилактика

Какая блокада - норма⁉️

Очень не люблю, когда пугают пациентов. Особенно когда их пугают без дела. Особенно когда это беременные пациентки (у них и так достаточно тревог).

Предыстория: девушка, беременность, небольшой срок. Встала ночью в туалет и потеряла сознание (первый раз в жизни), на холтере нашли ночную атриовентрикулярную блокаду 1 степени (замедленное проведение между предсердиями и желудочками) и стали пугать кардиостимулятором, обратилась за вторым мнением.

Итак, когда найденная «блокада» на холтере или ЭКГ - норма❓

Нашим телом управляют два вида нервной системы: соматическая и вегетативная.
🔺Соматическая - это скелетные мышцы, которыми мы можем управлять сами 💪
🔺Вегетативная - внутренние органы, тонус сосудов и тд. 🫁🫀Вегетативная делится на симпатическую (отвечает за функции «догнать мамонта/убежать от медведя», вырабатываются адреналин и норадреналин 🏃‍♂️) и парасимпатическую (сон 🌙, покой, переваривание мамонта 🍗).

❗️В течение суток активность и преобладание этих систем меняется, ну а ночью парасимпатическая берет свое, укладывая нас спать. Частота сердечных сокращений замедляется, проведение с предсердий на желудочки так же может замедляться.
Поэтому ночная брадикардия ( редкий ритм), ночная атриовентрикулярная блокада 1 и даже 2 степени Мобитц 1 - вариант нормы, если это проходит в дневное активное время и при увеличении частоты пульса.

Как проверить❓

🖤 Смотрим на суточном мониторе ЭКГ («холтер») изменение частоты сердечных сокращений в течение суток и длительность проведения с предсердий на желудочки (интервал PQ).
❗️У спортсменов такие состояния могут быть и днем в состоянии покоя, но как только пульс ускоряется на фоне физической нагрузки- все проходит.

В беременность 🤰парасимпатическая система в целом более активна, к этому еще добавляется изменение гормонального фона, уменьшение тонуса сосудов, а на больших сроках - сдавливание нижней полой вены увеличенной маткой. Именно поэтому беременные женщины склонны к тем самым «доброкачественным» вазовагальным обморокам (мы их обсуждали выше, можно найти в поиске☺️).
С нашей героиней мы посмотрели вместе холтер, обсудили почему не нужен стимулятор и что больше с кровати резко не встаем.

Резюме: не на любую «блокаду» нужен стимулятор. Иногда это абсолютная норма.
Ваша Татьяна Алексеевна

#беременность #блокада

Откуда берется гипертония?
(Кто бы знал…)

А если серьезно, то 90% высокого артериального давления - это эссенциальная артериальная гипертензия - то есть, «вызванная ничем», «сама по себе». Это та самая «гипертоническая болезнь».

Так действительно ли она «вызвана ничем»❓
И да, и нет. Давление в норме всегда повышается на фоне выброса «стрессовых» гормонов, в этот момент кровь наполняет мышцы и мы готовы бежать/догонять/спасаться, а дальше, по окончанию стресса, давление снижается.
Гипертоническая болезнь вызвана тем, что мы с Вами люди и регулярно нарушаем баланс «стресс-отдых».

Лев, когда гонется за антилопой, испытывает вполне конкретный обоснованный стресс, а поймав ее- не менее конкретное удовлетворение. Ну и плюс антилопа не очень соленая, энергетиком лев ее не запивает, ипотеку не платит, новости не читает…

Большая часть факторов, обрекающих нас на гипертоническую болезнь, это образ жизни: жизнь в больших городах, хронический стресс, избыточное употребление соли, низкая физическая активность, лишний вес, курение 🚬
Все это копится, и рано или поздно наступает «срыв адаптации» - стресс в понимании организма не заканчивается, и давление не снижается ‼️

Сроки такого «срыва» у все разные, могут случиться и в 20, и в 50 лет, тут важна наследственность и индивидуальная предрасположенность. Именно поэтому подход «у меня не нашли причину давления, зачем его лечить» не работает - у 9 из 10 человек причина высокого давления - это «их человеческое происхождение»❗️
Вы же не ищете причину возникновения камней в почках или желчном пузыре.

Что делать ❓
🖤 Исключать вторичные причины артериальной гипертензии (поговорим в следующий раз).

Если вторичные причины исключены, переходим к модификации образа жизни:
🖤 Уменьшаем количество соли в рационе ( прекращаем досаливать еду в тарелке, не пробуя ее), уменьшаем количество полуфабрикатов - там огромное количество скрытой соли (сосиски, колбасы, готовые котлеты, соусы и т.д.), убираем чипсы-сухарики-соленые огурцы и селедку в количестве полбанки за раз🥨🫒
🖤 Добавляем физическую активность (всем!) и обязательно снижаем вес (если есть избыточная масса тела) 🏋🏻‍♀️
🖤 Нормализуем сон 🛌
🖤 Начинаем медикаментозную терапию.
Даст ли Вам доктор «шанс» попробовать только изменить образ жизни или сразу начнет препараты - зависит от Вашей ситуации и уровня артериального давления. Но не принимать препараты нельзя! 🚫 Да, они назначаются на неопределенно долгий срок (пожизненно), дозы и комбинации будут меняться в зависимости от ситуации.
Чуда не произойдет, само давление не снизится (это примерно как ждать, что поседевшие волосы снова станут иссиня-черными, как в 20 лет). А вот инсульт на фоне хронически повышенного давления, как и сердечная и почечная недостаточность - вполне реальный сценарий 👆

Пить таблетки от давления- не страшно. Они не делают Вас зависимыми от них, а просто восстанавливают качество жизни и помогают избежать других неприятных последствий!
Ваша Татьяна Алексеевна.

#давление

Когда у высокого давления есть причина?

В прошлый раз мы с Вами обсуждали, откуда берется гипертоническая болезнь (та, которая «ниоткуда» - просто потому что мы люди). Сегодня разговор про вторичные причины артериальной гипертензии - то есть про заболевания, которые могу приводить к высокому давлению 👈

Что же может вызывать повышение артериального давления ❓

🖤 Заболевания почек, когда страдает почечная ткань. Гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, тяжелое поражение почек при сахарном диабете.

🖤 Поражение почечных сосудов. Стеноз почечных артерий из-за атеросклеротической бляшки ( в зрелом возрасте), фибромускулярная дисплазия (в молодом возрасте).

🖤 Гормон-продуцирующая опухоль надпочечников. Это может быть как выработка альдостерона, так и кортизола.
▪️В случае высокого кортизола характерны изменения во внешности пациента - лунообразное лицо, отложение жировой ткани в верхней половине туловища, багровые «растяжки» на коже - стрии, в анализах крови - высокий уровень глюкозы.
▪️Для высокого альдостерона внешние изменения не характерны, в крови будет обращать на себя внимание низкий уровень калия.

🖤 Опухоль, выделяющая адреналин и норадреналин (феохромоцитома).
Классическими признаками будут внезапное повышение артериального давления, тахикардия, потливость, головная боль, часто - чувство страха.

🖤 Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (тот самый храп!).
Сопровождается постоянным ощущением разбитости и «невыспанности» вне зависимости от длительности сна, дневной сонливостью.

🖤 Опухоль головного мозга (крайне редкая причина).

🖤 Избыточная продукция гормонов щитовидной железы- тиреотоксикоз.

🖤 Коарктация аорты - сужение аорты (нашей главной артерии в организме) после отхождения ветвей, идущих к голове и рукам.
В результате этого верхняя половина тела кровоснабжается намного лучше, чем нижняя, и люди имеют «атлетичное» телосложение сверху и не пропорционально худые ноги.
Диагноз можно поставить при правильно выполненной эхокардиографии (УЗИ сердца).

Какие исследования мы проводим для исключения вторичной артериальной гипертензии❓

❗️ Для исключения «почечных» причин
выполняется УЗИ почек с обязательной оценкой кровотока по почечным артериям, общий анализ мочи и анализ на микроальбуминурию ( уровень белка в моче).

❗️Для исключения поражения надпочечников так же проводится УЗИ или КТ, а так же анализы крови на ренин, альдостерон и их соотношение - АРП. Так же смотрим уровень калия и натрия в крови. В случае подозрения на высокий уровень кортизола пациент направляется сразу к эндокринологу для проведения различных проб.

❗️Для исключения тиреотоксикоза выполняется анализ крови на ТТГ.

❗️Для исключения феохромоцитомы необходимо сдать суточный анализ мочи на метанефрины и норметанефрины.
Анализ на ванилинминдальную кислоту и ему подобное не информативен, не надо его выполнять!

❗️Для исключения обструктивного апноэ в первую очередь задаем вопрос человеку, который спит рядом с пациентом, храпит ли последний и есть ли остановки дыхания во сне 💤
Если показания свидетелей расходятся - выполняем кардиореспираторный мониторинг и оцениваем, как человек дышит во сне.

Всем ли пациентам с артериальной гипертензией нужно выполнять этот перечень обследований❓

Нет‼️
В первую очередь, врач собирает анамнез и выявляет «красные флаги», заставляющие нас думать о вторичной причине гипертензии. К ним относятся:

🩸Артериальное давление выше 160/100мм.рт.ст. у пациентов моложе 40 лет или любое повышение давления у детей;
🩸 Внезапное острое развитие артериальной гипертензии, если раньше давление всегда было нормальным.
🩸 Не поддающаяся лечению артериальная гипертензия.
🩸 Характерные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины гипертонии.

‼️ Не советую самостоятельно назначать себе обследования: к примеру, анализ на ренин/альдостерон требует отмены многих групп препаратов, чтобы получить достоверный результат‼️

«Здоровье бесценно. А от давления есть каптоприл».
Ваша Татьяна Алексеевна

#давление