4 УДАРА ТРАМПА
Всего за последние несколько недель в американском здравоохранении произошло множество изменений из-за нового курса Трампа и недавно назначенного на пост министра здравоохранения и социальных служб США Роберта Кеннеди. Разбираем здесь некоторые из них.

1⃣ Прекращение сотрудничества США с ВОЗ. Хотя Трамп издал указ о выходе США из состава ВОЗ, ожидалось, что это будет происходить постепенно: по подписанному договору об участии страна должна выполнить финансовые обязательства за текущий год, а также уведомить ВОЗ не менее чем за 12 месяцев. На практике все произошло стремительно: 26 января руководящему составу CDC было разослано письмо, согласно которому все работающие с ВОЗ сотрудники должны немедленно прекратить коммуникацию в формате как личных, так и онлайн встреч. Поводом для разрыва отношений новой администрации США и ВОЗ стали обвинения со стороны Трампа в неправильном обращении ВОЗ с COVID-19, неравенстве взносов стран-членов и политической ангажированности. Фактически, такие меры ставят крест на сотрудничестве США с ВОЗ в гуманитарных проектах, в области вакцин, а также в деле помощи бедным регионам вроде Африки.

2⃣ Борьба с гендерной идеологией. В первый день своего нового срока Трамп подписал указ о запрете для всех федеральных агентств использовать термины, продвигаемые сторонниками гендерной идеологии: "операция по подтверждению гендера", "трансгендеры, небинарные личности", "беременные люди" (заменившие "беременных женщи", т.к. по утверждению транс-сообщества, беременеть и рожать детей способны не только женщины) и т.д. Он также установил дедлайн для удаления с сайтов, в т.ч. CDC и FDA, любых упоминаний о гендере вместо биологического пола. Учитывая богатство накопленных данных, ведомствам, поддерживавшим гендерную идеологию в течение многих лет, пришлось снести целые разделы своих сайтов - например, AtlasPlus, содержащий данные CDC о ВИЧ, туберкулезе, гепатите C и других заболеваниях за последние 20 лет. 11 февраля федеральный судья приказал восстановить удаленные данные в ответ на жалобы медицинского сообщества о том, что отсутствие информации препятствует лечению пациентов. Но Трамп не сдался и тут - он обязал публиковать на всех восстановленных страницах предупреждение, гласящее, что "любая информация на этой странице, пропагандирующая гендерную идеологию, неточна и оторвана от неизменной биологической реальности, согласно которой существует два пола: мужской и женский".

3⃣ Изменение также штата CDC, на который обрушилась месть Трампа за политическое противостояние в период пандемии, закончившееся его проигрышем на выборах. Общая политика ведомства была переориентирована с борьбы с инфекционными заболеваниями на хронические, а под сокращение попало больше тысячи сотрудников, в т.ч. 1300 находившихся на испытательном сроке. Среди уволенных была команда Службы руководства лабораториями, получившей неофициальное прозвище "детекторы болезней", которая обучала работников лабораторий нормам и следила за соблюдением мер безопасности. Сокращения также коснулись Службы эпидемической разведки, которая занимается выявлением новых угроз. Хотя она сыграла немалую роль в распространении паники в период COVID-19 (за что, вероятно, и пострадала), ее ключевая роль заключается в выявлении случаев и отслеживании распространения более серьезных заболеваний. Всего же в системе здравоохранения планируется увольнение 5,2 тыс. человек.

4⃣ В рамках анонсированного Кеннеди  "Крестового похода на хронические заболевания" Трамп также создал комиссию под названием Make America Healthy Again (MAHA), которую  возглавил лично министр. Она включает в себя представителей различных федеральных агентств и призвана бороться с кризисом детских хронических заболеваний. В ближайшие месяцы комиссия собирается изучать пищевые привычки американцев, их образ жизни, методы производства продуктов питания и влияние на детей электромагнитного излучения - что перетянет на себя внимание и ресурсы, которые ранее уходили на борьбу с инфекционными заболеваниями.

Один из героев последних дней – фарммиллиардер Патрик Сун, владелец "Лос-Анджелес Таймс" (ЛАТ).

Устав от споров с журналистским коллективом (при нем уже два "призыва" отправились на мороз с десятками уволенных в каждом) одной из самых влиятельных газет США он попробовал привести в редакцию будущее – научно-технический прогресс. Колонки будет реферировать специальный ИИ-агент. Без спроса и автора, и читателей.

Это вызвало скандал, потому как для начала разговора "агент" откомментировал колонку относительно "Оскара" и перспектив ИИ-кадров в кино в крайне негативном ключе. Типа не надо нам тут "левых луддитов" и их вранья. ИИ в кино это хорошо и правильно. Как и везде. Параллельно выяснилось, что машинка не просто реферирует статьи, но и на основе внутренних алгоритмов присваивает им "рейтинг" по месту внутри "политического спектра" от 0-20 (крайне левые) до 80-100 (крайне правые). С мыслью воспитать внутреннюю цензуру внутри редакции, не поспевавшей за политической трансформацией Суна.

Это и есть самое интересное в этой истории.
Изначально Сун владелец компании одного препарата – онкологического хита абраксана.

Сун получил абраксан уже готовым в начале биотехбума, увеличил цену с $ 5 до 25 тыс. за курс для рынка США. Это вызвало кучу протестов, штрафов FDA и прибылей для Суна. Вдобавок он скупал стартапы в области онкопрепаратов и разными способами саботировал их, обеспечивая своему препарату доминирующее положение на рынке. На эту тему - бесконечные судебные иски (например, штраф в $125 млн по препарату Cynviloq, чьи КИ были свернуты после приобретения лицензии) и весьма посредственная пресса.

Других препаратов за 15 лет фармхолдинг Суна на рынок не вывел, а неудачи тоже омрачались обвинениями в мошенничестве с грантами на разработку и в подделке результатов КИ. Успехи же Суну обеспечили инвестиции в IT, как применительно к медицине, так и например в Zoom, всем известный.

Устав от плохой прессы, скандалов с регулятором и желая защитить себя, Сун приобретает ЛАТ перед выборами 2020 года и принуждает редакцию уйти от поддержки "прогрессивной" Уоррен к Байдену во время праймериз демократов. Сун был активным спонсором демократов-центристов, что неудивительно для "прогрессивного бизнесмена от инноваций" с таким числом судебных исков и сложностей с регулятором.
  
С начала новой эры LAT особо пристрастным репрессиям подвергался некогда знаменитый и активный отдел расследований газеты. Будучи человеком прогрессивным Сун ввел несколько чисто менеджерских механизмов контроля помимо унылого переписывания материалов касавшихся лично его и полного контроля над биотех- и инновационной тематикой газеты. Там рядом Долина – поэтому эти темы играли существенную роль и для газеты, и для аудитории.

"Деньги идут за журналистом" (поддержку получали только те журналисты, которые правильно понимали ситуацию владельца), создание нескольких уровней превентивного контроля, поощрение самоцензуры и прочие мелкие ухищрения по перестройке газеты в "корпоративное СМИ".

В 2023 году наш герой внезапно становится трампистом и перестраивает редполитику с поддержки Байдена (на которую со скандалами и увольнениями сломали редакцию за 2 года до того) на Трампа. Снова ужесточение контроля, цензура, увольнения.

Но на дворе уже 2024-25 и на помощь приходит ИИ. Функции цензуры, реферирования и считай что соцрейтинга (как назвать присвоение "баллов" за "лояльность материала") начинает выполнять не какой-то "комитет цензоров", а буквально "прогресс" сам по себе.

Так, тот, кто был бы пусть и крупным, но локальным мошенником, обеспечивающим понятными манипуляциями монопольное место своего продукта на рынке (да еще и постоянно попадающимся на этом благодаря институтам вроде регуляторов и журналистики), начинает разрастаться как целая система, включающая в себя медиа и политический контроль над институтами. Контроль теперь принадлежит тем, кого раньше контролировали.

✔️Если у кого-то есть вопросы про "технологическую утопию 2025", то вот это она и есть. Она не про новые препараты. Она про автоматизацию контроля и защиту прибыли.

Продолжаем изучать, как меняется американское здравоохранение при Трампе. Теперь – ЭКО.

В ходе предвыборной кампании Трамп называл себя "отцом ЭКО" и обещал, что оплату этой процедуры возьмет на себя или правительство, или страховые компании.
"При администрации Трампа вы не будете платить за это. Мы собираемся обязать страховую компанию платить".

Этот акцент в кампании возник, когда отмена решения по делу Роу против Уэйда поставила ЭКО под угрозу в отдельных штатах: в начале 2024 г. Верховный суд Алабамы постановил, что эмбрионы, созданные в ходе ЭКО, должны считаться людьми, и утилизация лишних из них недопустима. Это привело к тому, что клиники в области репродуктивного здоровья приостановили свою деятельность, пока губернатор, республиканка Кэй Айви, не утвердила закон, дающий иммунитет от уголовного преследования за уничтожение эмбрионов при ЭКО. История вызвала такой резонанс даже среди консервативных американцев, что Трампу пришлось выступить в качестве горячего сторонника "здравого смысла" и смягчить совсем отбитые инициативы своих радикальных сторонников.

Первый шаг сделан 18 февраля - подписан указ, якобы  "расширяющий доступ американцев к ЭКО". Хотя, по словам пресс-секретаря Белого дома Кэролайн Ливитт, это означало выполнение предвыборных обещаний, на практике указ делает только 2 вещи:
1⃣признает, что "государственная политика нашей страны должна облегчить любящим и тоскующим матерям и отцам возможность иметь детей",
2⃣ предписывает предоставить в течение 90 дней политические рекомендации по защите доступа и снижению расходов на ЭКО из кармана пациенток и страховых планов.

На данный момент стоимость одного цикла ЭКО в США варьируется от $12 до 25 тыс. (чаще всего он обходится в ~$20 тыс.), но многим женщинам приходится проходить 3-4 цикла, чтобы добиться успеха. С ценообразованием все как обычно: чистая себестоимость ЭКО составляет немногоим больше $1 тыс., остальное - прибыль клиники.

Это может стать препятствием к осуществлению планов Трампа по сокращению расходов на ЭКО. Согласно подсчетам, если бы государство взяло на себя полную оплату ЭКО для всех желающих, это обходилось бы в $7 млрд в год - что несовместимо с текущей политикой по снижению государственных расходов.

Второй проблемный аспект заключается в том, что 150 млн американцев, т.е. чуть меньше половины населения, пользуются страховыми планами, оплачиваемыми работодателями. Попытки обязать компании оплачивать сотрудникам ЭКО под угрозой штрафов, скорее всего, столкнутся с проблемами. Аналогичная ситуация уже произошла в 2014 г. Закон, принятый при администрации Обамы, предусматривал, что страховка от работодателей должна покрывать все одобренные FDA контрацептивы для женщин под угрозой штрафа - компании со штатом более 50 человек должны были платить $100 в день за каждого сотрудника за день просрочки.

Но прореспубликанские бизнесы, возражающие против оплаты контрацептивов, дошли до Верховного суда, заявив, что им проще отказаться от страхового покрытия совсем, чем платить штрафы за отказ от оплаты средств контрацепции. Тогда суд предусмотрел для них исключение. Но, поскольку покрытие ЭКО требует многократно больших расходов, на этот раз отказаться могут не только "христианские фундаменталисты", но и большинство работодателей, которым будет выгоднее отменить страховку для работников. К тому же работодатель, как водится, в беременности сотрудника не очень-то заинтересован даже при сверхкоротких послеродовых отпусках США.

Насколько же Трамп действительно настоящий сторонник ЭКО? В меньшей степени, чем хочет показать. Демократы в Конгрессе давно пытаются продвинуть законопроект "О праве на ЭКО", требующий, чтобы "частные страховщики, покрывающие акушерские услуги, также покрывали расходы на лечение бесплодия". Законопроект уже дважды блокировали республиканцы. А в сентябре 2024 г. Вэнс,  нынешний вице-президент "отца ЭКО", даже не появился на заседании, на котором проводилось голосование по этому вопросу.

Одних из самых устойчивых современных медицинских мифов гласит, что антибиотикорезистентность убивает миллионы ежегодно (а "к 2050 году" будет убивать десятки миллионов), а фармкомпании не в состоянии разработать новые антибиотики. Если первую часть мифа мы уже разбирали - антибиотикорезистентность актуальна для больниц, а "ужасающая статистика" на поверку полностью фальсифицирована - то со второй все еще проще. На данный момент фармкомпании и академические учреждения по всему миру разрабатывают и исследуют сотни потенциальных антибиотиков. Темпы их разработки еще больше возросли в последние годы из-за внедрения ИИ.

Ситуация в России ничем не отличается от международной. 31 марта МФТИ представил свою "сенсационную" разработку - препарат из потенциальной новой линейки триазеноиндольных антибиотиков, который способен бороться с метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA). Как и большинство других антибиотиков, его впервые выделили из окружающей среды: его предшественник BX-SI001 был обнаружен в культуральной жидкости микроводорослей, загрязненной стрептомицетами. Соединение обладало умеренной антимикробной активностью против грамположительных бактерий, в т.ч. MRSA, и ученые синтезировали на его основе целый ряд производных. Наиболее перспективное из них, BX-SI043, протестировали in vitro против 41 штамма MRSA с множественной лекарственной устойчивостью, против которых он показал в 4-8 раз большую эффективность, чем оригинальное вещество.

Перспективно? Возможно, но у препарата оказались проблемы, которые делают сенсацию менее убедительной. Так, выяснилось, что для него характерна низкая стабильность в телесных жидкостях. В желудочном соке он распадается наполовину менее,  чем за 10 минут, а в плазме крови - на 97% через 4 часа. Этого мало для эффективного и безопасного препарата.
Впрочем, ранняя стадия разработки (доклинические испытания безопасности) означает, что разработчикам предстоит преодолеть еще немало трудностей, если они захотят вывести препарат на рынок.

Но при разработке антибиотиков выход на рынок часто не цель. Большинство создателей ориентируется не на коммерциализацию препарата, а на государственные дотации и инвестиции, после освоения которых обычно оказывается, что выпускать нечего.

Например, в 2017 г. сколковская компания "Виридиас", принадлежавшая одному из разработчиков BX-SI043 Денису Кузьмину и занимавшаяся все тем же золотистым стафилококком, уже получила от Роснано финподдержку, размер которой оценивается в 40-80 млн рублей. А в 2022 г. "Виридиас" тихо прекратила свою деятельность. Теперь ее прежний директор уповает на успех BX-SI043: учитывая шумиху в СМИ и публикации в международном журнале, создатели могут рассчитывать на государственное финансирование "нового российского антибиотика".

Бизнес-модель, заключающаяся в получении дотаций на борьбу с "врагом человечества №1" на хайпе по поводу антибиотикорезистентности, также работает и в других странах. Поскольку сверхдорогие антибиотики пока еще табу в обществе, а имеющиеся на рынке препараты, вопреки пропаганде, вполне эффективно работают в 99 случаях из 100, у компаний нет мотивации выпускать препараты, которые окажутся либо чересчур дешевыми для "новейших разработок", либо не будут пользоваться спросом. Как следствие, почти все разработчики ориентированы на субсидии, после освоения которых многочисленные кандидатные молекулы просто не переходят в следующую фазу КИ. После чего компании оказываются заняты представлением публике новых, "еще более мощных" антибиотиков.

ЛЮТОВОЛКИ (НЕ) ВОЗВРАЩАЮТСЯ 🐺😉
Очередное сенсационное достижение прогресса в биотехе – "возрождение к жизни" вымершего вида "ужасный волк" - dire wolf (они же лютоволки "Игры престолов") показывает на самом деле не успех генетики, а то как делается маркетинг на "научном прогрессе".

Что сделали ученые? Расшифровали геном ужасных волков, полученный из клеток зуба (возраст 13 тыс. лет) и черепа (72 тыс. лет), после чего выявили гены, отвечающие за их фенотипические отличия от современных волков: более крупный размер, широкую голову, большие зубы и т.д. Они не стали клонировать клетки настоящих ужасных волков, вместо этого внеся в клетки серого волка изменения, которые должны были приблизить внешний вид волчат к ожидаемому. В ходе работы они изменили 15 генов так, чтобы те обеспечили нужные фенотипические изменения.

С характерным для него белым окрасом  возникла проблема: по более ранним исследованиям было известно, что гены светлой шерсти вызывают слепоту и глухоту у серых. Вместо того, чтобы вводить их, ученые отключили пигментацию с помощью 5 других генов. После этого ядра "отредактированных" клеток поместили в безъядерные яйцеклетки серых волков и имплантировали домашним собакам, ставших суррогатными матерями. В результате на свет появились четверо волчат, трое из которых выжили.

В чем проблема? Животные Colossal не имеют никакого отношения к ужасным волкам, это серые волки с немного модифицированным геномом. Ужасные волки отделились от современных видов 4,5-6 млн лет назад, и  за это время они приобрели множество собственных генов. Даже сами сотрудники Colossal признают, что десятки генов ужасного волка "кардинально" отличаются от генов серого, но на практике отличий еще больше.

При этом исследование не были опубликованы в научных журналах, а сразу – с фотографиями волчат, Мартина с волчонком на руках и лозунгами "Великое достижение прогресса", "Воссоздан вымерший вид – мамонты на очереди" и так далее отправились в массовые медиа.

Зачем это нужно? Подобные проекты играют на руку "продавцам прогресса", которые распространяют новости о "достижениях науки" в расчете на щедрые инвестиции. Например, Colossal, созданная только в 2021 г., к началу 2025 г. достигла капитализации в более чем $10 млрд, несмотря на то, что не создала ничего сколько-нибудь нового или сенсационного: технологии получения генетического материала из останков животных отработана давно, равно как и внесение изменений в геном клетки. Такими методами уже получают "генетически модифицированных людей" - вспомним опыты китайцев по созданию невосприимчивых к ВИЧ людей. А животных подобным способом получают уже тысячами.

Еще одна вполне практичная причина, по которой компаниям могут понадобиться животные, внешне похожие на представителей вымерших видов, но при этом сохраняющие повадки прирученных современных - это создание прибыльных сафари-парков если не юрского, то хотя бы плейстоценового периода.

Плюс это также дает преимущества лоббистским организациям, стремящимся снять охранный статус многих земель и видов животных. Возможность воспроизвести вымершие виды посылает сигнал: если животное исчезнет из-за браконьерства и сокращения среды обитания, его всегда можно "воскресить". Сенсационная новость Colossal подоспела  вовремя: в январе 2025 г. в США был внесен законопроект о снятии охранного статуса с серых волков. В марте последовал еще один законопроект в трампистской логике отказа от экологизма.  На этот раз по изменению закона об исчезающих видах в пользу промышленности. В случае его принятия это лишит агентства по охране окружающей среды возможности предпринимать почти любые меры по защите окружающей среды – вплоть до исков в суд против нарушителей.

В апреле во многих российских СМИ появились заголовки вроде "в России создан препарат от рака, не имеющий аналогов в мире", но необычно то, что авторами формулировки были не сами газеты - препарат таковым признал суд. Речь шла о противоопухолевом препарате Афотиде, представляющем собой комбинацию дактиномицина, старого высокотоксичного антибиотика, который иногда применяется против отдельных видов рака, и рекомбинантного альфа-фетопротеина (АФП).

АФП - это белок человеческого плода, который связывается с другими молекулами, такими как жирные кислоты, и доставляет их в клетку. Если в западной медицине АФП в основном известен как онкомаркер (у взрослых людей он служит индикатором некоторых опухолей), то в России ему еще с 90-х гг. приписывали чудодейственные свойства: способность лечить широкий спектр заболеваний, от аутоиммунного панкреатита до проблем с потенцией, а также самостоятельное противоопухолевое действие. Несмотря на все это, реальных разработок в нашей стране так и не появилось.

Зато когда американская компания NANA LEGRAND в 2014 г. запатентовала систему доставки дактиномицина и других препаратов на основе АФП, лицензию на нее немедленно выкупила российская компания ООО "Лина М". Ее владелец - Борис Круглый, брат бывшего сенатора от Орловской области Владимира Круглого - заявил, что новая формула будет эффективной против 75% видов рака.

В том же 2014 г. "Лина М" заключила с Минпромторгом госконтракт о трансфере зарубежных технологий, согласно которому к 2017 г. она должна была не только разработать препарат, но и провести его КИ. За это "Лина М" получила 150 млн рублей из бюджета. Помимо этого, она заключала контракты с Минпромторгом о создании противодиабетического препарата Фортелинор и противоракового Теохлонала, каждый из которых также обошелся бюджету в 150 млн, но так и не поступил на рынок.

В 2017 г., когда нужно было уже представлять результаты фазы III КИ, "Лина М" только-только получила разрешение на проведение фазы I - которая должна продлиться до 2025 г. В 2019 г. Минпромторг подал против нее иск, обвинив в срыве сроков госконтрактов, но компании чрезвычайно везло в суде. Она объяснила просрочку поздней выдачей разрешения, и суд снизил неустойку с 56,9 млн до 2 млн рублей. Когда в декабре 2023 г. Минпромторг подал еще один иск, "Лина М" сослалась на трудности, возникшие из-за COVID-19, а затем санкций. Суд постановил выплатить 14 млн рублей вместо 148. В ноябре 2024 г. Минпромторг направил третий иск, о взыскании неотработанного аванса в размере 117,03 млн рублей, штрафа в 750 тыс. рублей и процентов в 80,2 млн рублей. На этот раз, казалось, ему повезло - суд удовлетворил первые 2 требования. Но "Лина М" подала апелляцию, и решение было частично отменено: теперь она должна была выплатить только 14,3 млн.

В чем причина этой отмены? Суд заявил, что дело в значимости препарата. В постановлении говорится, что "при рассмотрении апелляционной жалобы судом учтено, что в результате исполнения контракта разработан препарат, не имеющий аналогов в мире, позволяющий лечить онкологические заболевания вне зависимости от стадии заболевания". 

На практике "Лина М" ничего не разрабатывала - она получила уже готовую технологию, по которой оставалось только произвести препарат для КИ, а затем для вывода на рынок. Об "эффективности, позволяющей лечить опухоли на любой стадии" тем более ничего не известно - препарат не прошел даже тесты на безопасность. Что касается вроде как проводящихся КИ фазы I, здесь тоже все неясно: компания предоставила список из 7 медучреждений, по большей части областных и частных. В единственной больнице федерального значения в списке, НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова, заявили, что ничего не знают о препарате и его КИ.

Поданный как "судьбоносный" и наиважнейший вышедший вчера указ Трампа о "снижении цен на лекарства" - настоящий золотой стандарт трампизма. "Идеальный метр" буквально: громкое обещание, внешний враг, игнорирование реальности и отсутствие шансов на изменения.

"Американцы не должны субсидировать рецептурные препараты в других развитых странах и сталкиваться с завышенными ценами на них в США. Поэтому американцы должны иметь доступ к ценам наибольшего благоприятствования на них. Моя администрация предпримет немедленные шаги, чтобы положить конец глобальной халяве (freeloading)".

Америка страдает — виновата, конечно, Европа. Если лекарства за границей дешевле, значит, "мир грабит Америку". Европейцы — опасные "социалисты" (слово из указа, между прочим), которые отказываются платить "справедливую цену", делая лекарства недоступными в США.

Причины высоких цен в США — скучные и сложные. Заинтересованность всех участников процесса от клиник до страховых компаний в росте физического количества денег в системе, отсутствие единого "заказчика" при закупках и сверхзапутанная непрозрачная система этих закупок, системная по сути коррупция, когда каждый чиновник FDA знает, что его будущая зарплата в фармкомпании зависит от того, какую позицию он занимает в переговорах по ценам. Патентные практики – вроде "evergreening" и "patent-hopping" и еще целый набор техник противодействия появлению дженериков, запреты на импорт дешевых препаратов. Развитая система "посредников при закупках" (PBM) – каста администраторов, собирающих маржу (600 млрд долларов в год на секундочку) в серой зоне между производителем, страховыми и медиками. То, что фарма – главный плательщик политикам и как спонсор выборов, и как просто лоббист, превосходящий по объемам нефтянку и ВПК. Перечислять можно долго. Но с этим сложно бороться. Зато с "социализмом" в Европе легко и безопасно.

В чём настоящая магия указа? Он якобы бросает вызов ценовой несправедливости, при этом не задевая ни одного из выгодоприобретателей этой несправедливости. Ни фармкомпании, ни посредников, ни лоббистов, ни владельцев акций фармкомпаний. На их месте - "жадные иностранцы". Продажа иллюзии контроля, не трогая интересы (и даже не упоминая) никого, кто действительно в теме. Нет упоминания даже идей очевидных и проработанных при разных администрациях, хотя и регулярно торпедируемых лоббистами – разрешение импорта более дешевых лекарств из Европы и Канады хотя бы в ситуации их физического недостатка.

Итак, как выглядит "золотой стандарт" любого трамповского "решения" на примере "фармуказа"?

1⃣ Превалирование нарратива над реальностью:
▪️создание упрощенного, эмоционально привлекательного нарратива ("иностранцы грабят Америку")
▪️Игнорирование многофакторной реальности в пользу максимально простого объяснения;

2⃣ Националистическая риторика как замена реальным решениям:
▪️Использование "America First" как универсального идеологического прикрытия для всего;
▪️Вменение ответственности внешним акторам даже без попытки ее доказательств;

3⃣ Обход институциональных механизмов:
▪️использование исполнительного указа из набора лозунгов вместо разработки, обсуждения с акторами и обществом и внедрения решений;
▪️создание иллюзии быстрого решения сложных проблем волевым решением лидера;

4⃣ Трансакционный подход:
▪️сведение любых проблем к вопросу "плохой сделки", которую нужно "перезаключить" на "хорошую";
▪️представление любых глобальных систем как простых двусторонних (обязательно двухсторонних! – здесь "стороны" - США и Европа при полном игноририровании мира фармы Индии и Китая, где цены еще дешевле) договоренностей;

5⃣ Убежденность в том, что просто демонстрация силы и намерения может изменить все.
На самом деле, минимальное институциональное воздействие при максимальном медийном эффекте трамповских указов - особенность, а не дефект.

В этом смысле указ о ценах на лекарства действительно оказывается идеальной репрезентацией политического стиля, сводящегося к формуле "громкое провозглашение радикальных изменений при тщательном избегании механизмов, которые могли бы их обеспечить".

За последний год многие фармкомпании сократили из-за убытков портфели генной терапии или полностью отказались от них. В феврале 2025 г. Pfizer прекратил продажи своего последнего геннотерапевтического препарата - Beqvez от гемофилии В. Roche закрыл программы генной терапии гемофилии А и болезни Помпе. Но самой примечательной стала история Bluebird Bio, которая несколько лет назад стоила $10 млрд и поставила целый ряд рекордов по ценам препаратов, но так и не добилась финансового успеха - и теперь руководство вынуждено продать ее за бесценок.

Проблема отрасли заключается в непомерных ценах на препараты, позволить себе которые не может практически никто, и это можно было предвидеть с самого начала. Ориентировочная стоимость генной терапии была заложена Novartis, когда она устанавливала цену на препарат Золгенсма против СМА. Принцип ценообразования фармотрасли США гласит: "если у кого-то получилось продать препарат по высокой цене, ты должен установить свою выше и посмотреть, получится ли у тебя". Так что Золгенсма должна была быть дороже самого дорогого на тот момент геннотерапевтического препарата Luxturna ($850тыс.), но насколько? Novartis подсчитала стоимость приема конкурентного препарата против СМА Спинраза за 10 лет (более $4 млн) и назначила цену в $2,125 млн, представив ее как 50% скидку по сравнению со Спинразой. Novartis повезло: масштабная рекламная кампания сделала Золгенсму популярной даже при такой цене, и продажи до сих пор высоки. В 2021 г. они составили $1,35 млрд, в 2024 г. - $1,21 млрд.

Но когда другие фармкомпании решили повторить этот успех, для них все оказалось не так просто. В августе 2022 г. Bluebird Bio установила новый ценовой рекорд: $2,8 млн за Zynteglo против бета-талассемии, за которым последовали еще 2. Skysona против церебральной адренолейкодистрофии стоила уже $3 млн, а Lyfgenia для лечения серповидноклеточной анемии - $3,1 млн. Компания исходила из того, что им нужно компенсировать высокой ценой малое число пациентов с этими заболеваниями, а опыт Золгенсмы показывал, что люди готовы платить. Но Bluebird не смогла организовать аналогичную кампанию, у препаратов были тяжелые побочки, в т.ч. рак, а сверхвысокая цена позволяла конкурентам немного снижать свою и казаться щедрыми на их фоне (Casgevy против бета-талассемии от Vertex стоил "всего" $2,2 млн). Как следствие, несмотря на столь дорогие препараты в портфолио, продажи Bluebird были близки к нулевым: за 2024 г. ее выручка составила $83,8 млн. Устав бороться с неурядицами, руководство объявило о продаже компании всего за $29 млн.

Но проблемы генной терапии касаются не только Bluebird. Например, Pfizer неудачи в этой сфере преследуют уже несколько лет. В 2023 г. он продал свои доклинические программы генной терапии AstraZeneca, затем в 2024 г. потерпел неудачу находящийся в фазе III КИ его препарат против мышечной дистрофии Дюшенна, после приема которого умер ребенок. В 2024 г. FDA одобрила Beqvez, цена которого составила $3,5 млн, но за год его не приобрел ни один пациент. Другой производитель, BioMarin, получил в 2024 г. за свой препарат против гемофилии А, который стоит $2,9 млн за дозу, выручку всего в $26 млн. Дело здесь не в узком рынке: моноклональное антитело Hemlibra против того же заболевания от Roche принесло $5 млрд.

Одновременно компании отказываются от целых платформ: CSL решила прекратить исследования генной терапии на основе лентивируса, а Vertex - аденоассоциированного вируса, векторы из которого легли в основу целого ряда препаратов компании. Многие разработчики проводят массовые сокращения сотрудников, занимавшихся генной терапией.

Хотя исследования продолжают идти, первая волна выхода генной терапии на рынок для большинства игроков завершилась провалом. Следующая потребует переосмысления подходов к ценам. Хотя маловероятно, что компании откажутся от произвольного ценообразования, какие-то варианты возможны: от переноса производств в такие страны как Индия, что снизит издержки и позволит продавать терапию со скидкой, до появления новых страховых схем для сверхдорогих препаратов.

Еще одна отрасль, терпящая в настоящий момент финансовое поражение - это индустрия геномного тестирования. Наиболее яркий пример - 23andMe, на пике своей популярности стоившая $6 млрд, но на днях проданная Regeneron всего за $256 млн.

23andMe была основана в 2006 г. Энн Войчицки (выпускницей биологического факультета Йельского университета и будущей женой Сергея Брина), специалисткой в сфере геномики и биоинформатики Линдой Эйви и выпускником бизнес-школы Гарварда Полом Кусензой. Компания предлагала услуги генотипирования - выявления генетических вариантов, характерных для конкретного человека. Хотя это не было полноценным секвенированием, 23andMe анализировала около 1 млн точек данных, выявляя наследственные признаки, риски для здоровья и реакцию на лекарства.

Процесс тестирования для потребителя был революционно простым: достаточно было плюнуть в пробирку, зарегистрировать ее штрих-код онлайн и отправить в лабораторию, после чего менее чем через месяц приходил отчет. Это произвело фурор, чему немало способствовала рекламная компания, использовавшая связи Брина среди знаменитостей и в бизнес-кругах. 23andMe устраивала "плевательные вечеринки" с участием известных личностей, таких как Опра Уинфри, которые проходили на самых освещаемых в СМИ площадках, от Международного экономического форума в Давосе до Нью-Йоркской недели моды. Полученные в результате этого инвестиции позволили снизить стоимость теста с первоначальных $999 до $99.

Что пошло не так? 23andMe стала чрезвычайно популярной и к 2015 г. генотипировала 1 млн образцов. Но недостаток бизнес-модели быстро стал очевиден: услуга была "одноразовой" - удовлетворив любопытство, люди больше не возвращались. 23andMe начала предлагать новые услуги как потребителям (например, тестирование на синдром Блума и мутации генов-супрессоров опухолей), так и фармкомпаниям. Последних интересовала накопленная 23andMe крупнейшая геномная база данных, которую они использовали для выявления генов, связанных, например, с депрессией (исследование Pfizer) и биполярным расстройством (Lundbeck).

Тогда же начали накапливаться этические вопросы: компания использовала модель, при которой генетические данные пользователей должны быть одновременно защищены и доступны фармкомпаниям-покупателям, но адекватная многоуровневая защита выстроена так и не была. В октябре 2023 г. уязвимостью воспользовались хакеры. Хотя изначально компания говорила о 14 тыс. взломанных учетных записей, в дальнейшем оказалось, что пострадало 6,9 млн пользователей, большинство которых были евреями-ашкенази и лицами китайского происхождения. Хотя после этого случая 23andMe и другие подобные компании ввели двухфакторную аутентификацию, ущерб уже был нанесен. Пользователи подали коллективный иск, в ответ на что компания обвинила своих клиентов в том, что они использовали одинаковые логины и пароли на ее сайте и на других, открыв путь для хакеров.

Хотя 23andMe была убыточной уже к сентябрю 2023 г., этот скандал окончательно похоронил репутацию компании, и банкротство стало делом времени. Это подняло еще один этический вопрос. Отправив компании генетические и иные данные (часто весьма обширные, вплоть до личных сведений о родственниках), пользователь утрачивал над ними контроль. Впоследствии 23andMe могла продать их кому угодно, даже если бы новый владелец использовал их для того, чтобы навредить этим людям. Например, страховая, имеющая доступ к базе, могла бы отказывать в планах, покрывающих лечение рака, тем, у кого был выявлен синдром Блума.

Эти вопросы оставались предметом всеобщего беспокойства вплоть до недавней продажи 23andMe. Но, хотя купивший ее Regeneron, скорее всего, будет использовать базу данных для разработки собственных препаратов, возможность злоупотреблений все еще не исключена. Что касается остальных компаний в этой сфере, то даже те, которые пока держатся на плаву, противостоят тем же вызовам: поток желающих пользоваться геномной диагностикой регулярно невелик, а вопросы безопасности вызывают слишком много опасений, что отталкивает потенциальных клиентов.

Амбиции в сфере продления комфортной жизни сталкиваются со снижением стандартов одобрения лекарств. Недавно в The Washington Post вышла рекламная статья, посвященная препарату против приливов в период менопаузы - фезолинетанту (Veozah) от японской компании Astellas Pharma. Это негормональный препарат, влияющий на активность эстроген-чувствительных нейронов гипоталамуса. В 2023 г. он получил разрешение FDA на регистрацию на основе весьма сомнительного преимущества перед плацебо. Кроме того, как часто происходит в последние годы, плацебо-контролируемое исследование сократили всего до 12 недель (хотя препараты при менопаузе пьют годами).

Разработчики выбрали очень комфортный для себя критерий успеха: снижение числа приливов на 2 или больше в день. Но минимальное их число у волонтерок составляло 7 в день, большинство страдало от 10 и больше. Другой нюанс - симптомы менопаузы необычайно сильно реагируют на прием плацебо. В одном метаанализе от 2023 г. было установлено, что у женщин из групп плацебо число приливов в день уменьшалось в среднем на 5,44 на 12 неделе. Иными словами, при базовом числе приливов 11-12 сам факт начала лечения снижает его до 6-8, действие препарата - еще на 2, но пациентки все также продолжают испытывать симптомы ежедневно. Насколько значим такой эффект?

Сравнительные КИ Veozah и традиционной гормональной терапии не проводятся и вряд ли когда-нибудь будут, но оценить результаты можно уже сейчас. Фезолинетант показал эффективность выше на 25% по сравнению с плацебо. Но эффективность гормонов на 77% выше плацебо, и они не только убирают приливы, но и борются с другими симптомами менопаузы.

Тогда в чем смысл Veozah и других антагонистов нейрокинин-3 рецепторов? Здесь разработчик достает свой единственный козырь: Veozah можно принимать даже тем женщинам, которым противопоказаны гормоны. В их число входят, например, пациентки с высоким риском развития эстроген-чувствительных опухолей (хотя для них тоже существуют альтернативные варианты - СИОЗС в низких дозировках). Для того, чтобы финансово оправдать выпуск препарата при такой узкой целевой группе, Astellas назначил цену в $500 в месяц, которая плохо сочетается с низкой эффективностью.

Еще одна проблема, ставящая под сомнение смысл применения Veozah - серьезные повреждения печени, в одном случае наступившие уже спустя 40 дней. В 2024 г. FDA рекомендовала пациенткам сдавать анализы на функцию печени до начала приема, ежемесячно в течение 3 месяцев, затем на 6 и 9 месяце. После того, как побочный эффект был официально признан, пострадавшие начали массово подавать иски. Также у принимавших Veozah были зафиксированы более высокие показатели заболеваемости раком, чем в среднем по популяции. Стоит ли упоминать, что на момент выхода Veozah был представлен как хорошо переносимый препарат, более безопасный по сравнению с гормонами.

Как мы уже много раз видели на примере других препаратов, это не единичный случай. Пока СМИ мечтают о прорывной медицине, способной продлить жизнь и лишить старость ее недостатков, цель фармкомпаний вовсе не амбициозна - найти небольшую нишу, где финансовый успех имеют дешевые в разработке и производстве препараты, а стандарты снижены. Чем меньше требований к эффективности и безопасности, тем лучше.

В ближайшие годы таких лазеек станет еще больше из-за изменений в деятельности FDA - от сокращения числа комиссий, оценивающих соотношение рисков/пользы от препаратов, до автоматической проверки документов на регистрацию силами ИИ.

Хотя мы часто пишем о том, что отсутствие контроля за ценообразованием приводит к недоступности препаратов, иногда продающихся по цене в десятки и сотни тысяч раз выше себестоимости, у этой проблемы есть и другая крайность: госполитика, требующая от производителей продажу лекарств по настолько низкой цене, что они пытаются сохранить прибыльность, не докладывая в таблетки субстанцию.

Такая ситуация сложилась в Китае, который в течение нескольких десятилетий пытался минимизировать стоимость препаратов. Торги и централизованные закупки больницами стали обычной практикой в 2009 г. Одновременно был введен запрет на розничную наценку при продаже лекарств в госбольницах: медучреждения были вынуждены продавать их пациентам по закупочной цене, хотя ранее официальная наценка составляла 15%.

Следующий этап наступил в 2018 г., когда была введена система “4+7” (названная по числу изначально входивших в нее муниципалитетов и городов, но впоследствии распространенная на всю страну). Она предполагает “коллективные закупки” препаратов муниципалитетами, обеспечивающие минимальные оптовые цены. До участия в закупках допускаются только оригинальные препараты (не выдерживающие конкуренции из-за стоимости) и биоэквивалентные дженерики.

Правительство потирало руки: за 5 пять лет программа сэкономила бюджету более $50 млрд, а препараты стали доступными населению как никогда. С 2018 по 2023 гг. производители дженериков снизили цены в среднем более чем на 50%, чтобы выиграть контракты, а некоторые - на 90%. В последнем раунде закупок победили компании, предлагавшие таблетку аспирина по 0,03 юаня (36 копеек), а фолиевой кислоты - по 0,0289 юаня (35 копеек). Средняя цена препарата составила 3 юаня (35,8 рублей), а каждый победитель торгов получит в среднем 400 тыс. юаней (4,7 млн рублей) за год.

Но, хотя формально дженерики должны соответствовать оригинальным препаратам, у врачей, видевших их действие на практике, были большие сомнения. В декабре 2024 г., когда был опубликован очередной список победителей закупок, проблема вызвала редкие для Китая общественные дискуссии. В январе 2025 г. вышло сразу же ставшее вирусным интервью старшего хирурга одной из больниц Шанхая, который утверждал, что препараты не работают. В качестве примеров он назвал лекарства для снижения давления, которые его не снижают, слабительные, которые не очищают кишечник, и антибиотики, вызывающие аллергию. Это касается даже потенциально опасных препаратов для общего наркоза: их качество неравномерно, часто после введения пациенты не засыпают или просыпаются в середине операции, а при повышении дозировки спят дольше, чем должны.

В результате пациенты, даже получив рецепт на почти бесплатный дженерик, вынуждены искать оригинальный препарат по полной цене. Многие делают выбор в пользу частных клиник или VIP-отделений крупных госбольниц, которые не связаны обязательством закупать лекарства по “4+7”.

Что по поводу доказательств “биоэквивалентности”? Врач из Ханчжоу Ся Чжиминь опубликовал статью, в которой указал на сомнительные данные испытаний дженериков из списка закупок - они были идентичны информации по оригинальным препаратам, что может быть доказательством мошенничества. В других случаях данные по дженерикам, напротив, насколько отличались от оригинала, что было сложно поверить, что речь идет об одном и том же препарате.

Реакция властей оказалась говорящей. Национальное управление медицинской продукции, которое одобряет дженерики и занимается публикацией данных о них, назвало сходство информации с оригинальной “ошибками редактирования”. Позже статью Ся Чжиминя удалили из всех источников. Спустя еще 2 недели Национальная администрация безопасности здравоохранения, на которую было возложено проведение расследования, заявила, что все дженерики соответствуют требованиям в отношении качества, а жалобы пациентов на их неэффективность вызваны “субъективными ощущениями”.

Продолжающиеся смерти в результате лечения генной терапии показывают, что настало время новых подходов в отрасли. На днях Sarepta Therapeutics сообщила уже о второй за последние 4 месяца смерти после приема Elevidys, препарата против миодистрофии Дюшенна. Оба пациента умерли от печеночной недостаточности, вызванной реакцией на аденоассоциированный вектор (AAV), который доставляет нужный ген в клетку. Если первый из них, скончавшийся в марте, до этого перенес цитомегаловирусный гепатит, и компания не слишком беспокоилась о самостоятельном эффекте AAV, то у второго уже не было сопутствующих заболеваний.

В чем же проблема с AAV? Изначально он казался оптимальным вариантом вектора. Он не вызывал такой сильный иммунный ответ как аденовирусы, почти не встраивался в ДНК клетки-хозяина, как ретровирусы и лентивирусы, и обещал меньшую цитотоксичность, чем вирус герпеса. Даже такие затруднения как дорогое производство и низкая емкость вектора на этом фоне казались незначительными.

Но практика показала, что в больших дозах (которые нужны, например, потому что значительная часть векторов остаются “пустыми”) даже AAV вызывают иммунный ответ, приводящий к повреждению органов - печени, почек и легких. Ученые предполагали, что так происходит потому, что большинство людей в течение жизни сталкивались с аденоассоциированным вирусом и выработали против него иммунитет, но все оказалось не так просто. Иммунный ответ на AAV обычно возникает через неделю и более после введения генной терапии, когда успевают созреть новые клетки памяти и выработаться антитела, даже если у пациента до этого не было иммунитета к вирусу. Поэтому тесты до терапии малоэффективны - индивидуальная реакция организма на вектор непредсказуема.

Некоторые компании делают ставку на те органы, которые больше защищены от чрезмерной иммунной реакции - например, мозг и глаза. Но здесь на первый план выходят побочки самого экспрессируемого белка. В ноябре 2024 г. Neurogene объявила о смерти пациентки, которой ввели генную терапию против синдрома Ретта. Этот препарат доставляется непосредственно в спинномозговую жидкость в желудочках мозга: из-за защищенности мозга гематоэнцефалическим барьером вектор вызывает более мягкую иммунную реакцию. Но слишком большая концентрация белка токсична сама по себе, что спровоцировало дополнительное воспаление. В результате Neurogene решила тестировать дальше только дозу в 3 раза ниже.

Иногда проблемой становится даже желание производителя предотвратить возможные побочки. В мае 2025 пациент Rocket Pharmaceuticals умер еще до того, как ему ввели генную терапию. Rocket внесла в схему предварительного лечения новый препарат - ингибитор C3, который должен был снизить реакцию иммунной системы на вектор. Вскоре после его введения у пациента развились синдром капиллярной утечки и системная инфекция, от которой он скончался.

Все это требует множества улучшений генной терапии, прежде чем она сможет считаться надежным методом лечения. Пока она напоминает прогулку по минному полю: малое количество векторов неэффективно, но высокое может в любой момент привести к смерти из-за иммунного ответа или попыток снизить его иммунодепрессантами. В результате многие компании уже отказались от использования AAV и находятся в поисках более многообещающих вариантов - которые были бы эффективными даже в небольших концентрациях, не иммуногенными, не склонными накапливаться в тканях или изменять ДНК.

Монтана приняла закон, разрешающий применение любых неавторизованных FDA препаратов, прошедших фазу I КИ. Главная цель меры - создание хаба по продаже незарегистрированных лекарств.

В 2015 г. был принят “закон о праве на попытку”, разрешающий неизлечимо больным прием препаратов, не дошедших до фазы II. Аналогичные законы существуют и в других штатах, но в 2023 г. Монтана пошла дальше, чем они, одобрив беспрецедентную поправку. Теперь прибегать к лечению незарегистрированными препаратами могли любые пациенты вне зависимости от состояния их здоровья. На тот момент не хватало важной составляющей: схемы лицензирования клиник, предлагающих подобные услуги. В мае 2025 г. этот пробел, к восторгу лоббистов, был устранен: новый закон предусматривал систему лицензирования, он также обязал занимающиеся этим клиники выделять 2% своего дохода на лечение малообеспеченных пациентов с помощью экспериментальных методов.

Почему тестирование препаратов только в фазе I опасно? Эта фаза проверяет исключительно краткосрочную безопасность препарата на 20-100 здоровых пациентах, но не позволяет делать выводы по поводу долгосрочной безопасности или его эффективности. По статистике, в ходе фазы II терпят поражение 70% дошедших до нее лекарств, еще 50% не переживает фазу III.

Почему именно Монтана? В последние годы этот штат стал эксклюзивным клубом для сверхбогатых, вытесняющих менее обеспеченные слои населения. Поскольку большинство из них - люди в возрасте, идея о том, что можно не ждать окончания КИ препаратов для борьбы со старением, нашла среди них много поклонников. По этой причине лоббизм, который привел к принятию законов 2023 и 2025 гг., шел со стороны не фармкомпаний, желающих выводить на рынок непроверенные лекарства, а самих пациентов. Они не скрывают радости: Альянс за инициативы по долголетию горячо поддержал принятый закон, а более 5 компаний уже объявили о том, что рассматривают создание в Монтане клиник по продлению жизни.

Это отнюдь не первый подобный проект. Самый известный из них - либертарианский город Проспера на гондурасском острове Роатан. Компании, ведущие там свою деятельность, предлагают множество незарегистрированных методов замедления старения. Среди них выделяется Minicircle, спонсируемая, в т.ч. Питером Тилем и Сэмом Альтманом. Наиболее известный ее клиент - основатель “зероизма” Брайан Джонсон, который в 2023 г. прошел там лечение генной терапией на основе фоллистатина, способствующего росту мышц. Теория, стоящая за фоллистатиновой терапией, опирается на исследование, проведенное на мышах: введение гена фоллистатина продлило жизнь мышей на 9 месяцев по сравнению с контрольной группой.

Отсутствие регуляции позволяет компаниям давать сомнительные обещания. Например, Minicircle утверждает, что может обратить побочные эффекты генной терапии вспять с помощью антибиотиков. Как заявил Джонсон, “До сих пор мы с командой избегали генной терапии, потому что это казалось слишком рискованным, если терапия вызовет, скажем, рак в моем организме… Отличительной чертой терапии Minicircle является наличие встроенного выключателя. Если мой организм отреагирует плохо, я могу принять антибиотик тетрациклин, который мгновенно убьет и дезактивирует введенные мне молекулы ДНК”. Абсурдность этой идеи очевидна (в т.ч. потому, что на уже образовавшиеся раковые клетки антибиотик не будет иметь никакого влияния), но это дает представление о безопасности терапии против старения в будущих клиниках Монтаны. Многочисленные биоэтики, возражающие против использования непроверенных препаратов - которые скорее сократят пациентам жизнь, чем поспособствуют ее продлению, явно волнуются не зря.

В России распространяется тренд на самостоятельное лечение зубов с помощью продаваемых на маркетплейсах наборов и подручных средств. Основная причина - высокая стоимость стоматологических услуг: в июне 2025 г. средний чек составил 10,9 тыс. рублей, на 15% больше, чем год назад. Маркетплейсы предлагают дешевую альтернативу: всего за 300 рублей вы можете приобрести “пломбировочный материал”, который размягчается в кипятке, и закрыть им места сколов. Эти сомнительные методы позиционируются как временная мера - они призваны облегчить состояние, пока пациент не попадет к настоящему стоматологу, но многие пользуются ими регулярно, часто до тех пор, пока не разовьется серьезная инфекция, а зуб не перестанет подлежать восстановлению.

Кустарных методов “лечения”, продвигаемых в соцсетях, множество. Наращивание зубов в маникюрных салонах с помощью гель-лака, который содержит аллергены и канцерогенные вещества. Подпиливание зубов ради того, чтобы ряд казался ровным - что разрушает эмаль, делает зубы чувствительными и уязвимыми для кариеса. Отбеливание подручными средствами, от яблочного уксуса до перекиси водорода и соды, которые также истончают эмаль, а в случае высоких концентраций могут вызвать химический ожог. Закрывание щелей между зубами с помощью резинок, которые при неправильном применении могут привести к противоположному результату: выпадению зубов, что сделает щель гораздо шире. В результате пациент все равно вынужден обращаться к стоматологу, но вмешательство будет гораздо обширнее, а счета - длиннее.

Если в России стоматология “сделай сам” начала активно распространяться в последние годы, то на Западе, где стоимость услуг заоблачная, эта проблема имеет давние корни. Еще в 2015 г. The Guardian писала, что в Британии, где многие не имеют доступа к стоматологам NHS, только один из производителей наборов для “лечения” зубов продает более 250 тыс. штук в год. В период пандемии, когда только за первый год было отменено 14 млн визитов к дантистам, ситуация стала еще острее: 25% домохозяйств прибегали к той или иной форме самолечения, включая наложение временных пломб и удаление зуба. Продажи стоматологических “аптечек первой помощи” за 2020 г. выросли на 87%. Проведенный в 2024 г. опрос среди 500 британских стоматологов показал, что 82% из них сталкивались в своей практике с последствиями такого самолечения - например, удаления зубов плоскогубцами, приклеивания коронок суперклеем и использования самодельных протезов.

Почему самостоятельно установленные временные пломбы опасны? Прежде чем наложить пломбировочный материал, стоматологи оценивают тяжесть поражения зуба и вычищают весь кариес. Но непрофессионалы не всегда могут отличить простую полость от более сложной проблемы, например, инфекции корневого канала. Под временной пломбой продолжит развиваться кариес, возможен абсцесс, пульпит, а в худшем случае и некроз тканей. Даже если серьезной инфекции не было изначально, ее можно занести при самостоятельных попытках лечения. Отдельная проблема - качество “пломбировочного материала” с маркетплейсов. Как правило, он поставляется из Китая, состав на упаковке часто не указывается, и оценить условия, в которых его произвели, не представляется возможным. Фактически пациентам предлагают поместить в рот неизвестную субстанцию, которая может иметь в составе токсичные вещества или быть загрязненной, в т.ч. инфекциями.

Что делать, если нет денег? Хотя многие предпочитают обращаться в частные стоматологические клиники, где лучше сервис и шире спектр услуг, в случае нехватки средств лучшее, что вы можете сделать - записаться в госполиклинику по ОМС. Во-первых, за последние годы качество сервиса существенно выросло и там, во-вторых, вам профессионально вылечат зуб бесплатно или за небольшую плату за дополнительные материалы (например, светоотверждаемую пломбу). Сомнительные DIY пломбы - кратковременная и потенциально опасная мера, которая может лишить зубов, здоровья и гораздо больших сумм денег, чем та, которую планировалось сэкономить изначально.

После успеха вакцины против COVID-19 Модерна не скупилась на обещания. Они планировали всего за несколько лет выпустить вакцины на основе мРНК против самого широкого спектра болезней: от одолевающих развивающиеся страны лихорадок (вирус Зика) и орфанных заболеваний (например, дефицит ОТС) до самых разных видов рака и ВИЧ. Ничего из этого пока так не увидело свет, за исключением вакцины против респираторно-синцитиального вируса (RSV), а в 2025 г. компанию начали преследовать неудачи.

Во времена первой администрации Трампа ей предоставляли практически неограниченное финансирование в форме грантов и предварительных контрактов на закупку вакцины против COVID-19. Но политика Байдена, поощрявшего максимальное распространение вакцины почти без КИ, заставила Трампа пересмотреть свою.

Один из последних указов Байдена в январе 2025 г. касался выплаты Модерне со стороны BARDA $766 млн на КИ и закупку вакцины против птичьего гриппа. Столь щедрое финансирование было выделено даже несмотря на то, что с 2022 г. в США было зафиксировано только 67 случаев птичьего гриппа, от которого скончался 1 пожилой человек с сопутствующими заболеваниями. Но новый министр здравоохранения Роберт Кеннеди-младший назвал мРНК-вакцину “самой смертельной из когда-либо созданных” и пообещал пересмотреть контракты правительства с биотехом - после чего соглашение Модерны было также отменено.

Другая проблема для компании была связана с новыми правилами КИ. Под давлением правительства FDA постановила, что теперь все новые вакцины должны проходить плацебо-контролируемые исследования, кроме использования для групп высокого риска. После этого Модерна отозвала ранее поданную заявку на одобрение своей комбинированной вакцины против COVID-19 и гриппа, чтобы дождаться результатов КИ.

Наконец, третья проблема компании - финансовая. Уже пару лет она несет большие убытки - если прибыль компании в Q1 2025 г. составила $108 млн (против $167 в 2024 г.), то убыток за тот же период превысил $1 млрд. То же самое касается стоимости акций: хотя в сентябре 2021 г. они установили рекорд в $464,85, сейчас цены вернулись к допандемийному уровню: ~25$.

Почему Модерна не справилась в новых условиях?

✔️ Компания одного продукта. Модерна попала в зависимость от успешности своей вакцины против COVID-19: теперь, когда продажи резко снизились, она не в состоянии предложить ничего нового, что было бы хотя бы отдаленно таким же прибыльным.
✔️ Благоприятные условия не вечны. Модерна слишком привыкла полагаться на чрезвычайно лояльную политику КИ и финансирования в период пандемии COVID-19, что это сделало ее неспособной выстоять в обычных условиях.
✔️ Проблема диверсификации. Тогда как другие компании (в т.ч. Pfizer) имеют обширные портфели, которые компенсируют убытки в случае неудачи, у Модерны есть только плохо испытанная платформа мРНК. Единственный продукт на рынке, не имеющий отношения к COVID-19, это вакцина против RSV, одобренная для категории 60+ в мае 2024 г. Но уже в декабре того же года FDA приостановила КИ на детях, где тяжелую инфекцию нижних дыхательных путей получили 5 младенцев в экспериментальной группе против 1 в контрольной.
✔️ Нереалистичные ожидания. Поскольку вакцину против COVID-19 удалось разработать за несколько месяцев, это заставило поверить как общественность, так и само руководство Модерны, что быстрое создание препаратов по шаблону возможно. На практике исследования для разработки терапевтических вакцин против рака и орфанных заболеваний занимают годы и десятилетия, а перспективы вакцины против ВИЧ - проблема которой вовсе не в том, что прежние методы доставки не работали - и вовсе туманны.
✔️ Переоценка рынка. Естественное охлаждение ожиданий со стороны инвесторов, которые вкладывались в компанию на фоне уникальных обстоятельств пандемии, но теперь возвращаются к более реалистичным оценкам.

Очень похоже на многие истории, о которых мы пишем.

©Том Голд "Факультет выноса мозга"

Когда огромный спрос на препарат сочетается с его недоступностью, решением проблемы становится серый рынок. Дефицит и высокие цены на агонисты GLP-1 для похудения привели к тому, что в США аптеки и пациенты начали закупать их в виде субстанций для исследовательских целей.

Хотя аптеки, занимающиеся этим, не вызывали восторга у правообладателей, FDA разрешила им продавать семаглутид и тирзепатид на фоне дефицита 2022-2023 гг. Услуга быстро приобрела популярность: аптеки подбирали дозировку и дополнительные вещества с учетом индивидуальных нужд пациента, а цена оказалась гораздо ниже, чем у производителей. Стоимость брендовых оземпика и вегови для тех, у кого нет страховки, доходит до $1350 в месяц. Страховка частично покрывает издержки, но пациенты все равно платят из кармана до половины стоимости. В аптеках, занимающихся смешиванием компонентов, семаглутид и тирзепатид можно получить за $200 в месяц.

Праздник за счет фармкомпаний не мог продолжаться вечно: в октябре 2024 г. FDA исключила из списка дефицитных тирзепатид, в феврале 2025 г. - семаглутид. Это лишило аптеки официального разрешения производить агонисты GLP-1, но не обескуражило надолго. Например, они начали использовать соли - семаглутид натрия и семаглутид ацетат, которые не используются в оригинальных препаратах и, таким образом, не подпадают под регулирование FDA. Еще одна лазейка - применение дополнительных компонентов, таких как витамин B12, L-карнитин и НАД+. Поскольку новая формула не идентична оригинальной, это служит юридической защитой.

Если пациенты не могут позволить себе услуги аптек, серый рынок предлагает другой выход - самостоятельные закупки активного вещества. Лаборатории США продают многие химические соединения, включая субстанции препаратов, не предъявляя никаких требований к покупателям. FDA и другие госорганы не регулируют их продажу, если они не служат прекурсорами для изготовления запрещенных веществ. Пользуясь этой лазейкой, пациенты покупают семаглутид и тирзепатид в неограниченных количествах, причем стоимость годового запаса составляет около $350.

Инструкции по смешиванию препарата предоставляют многочисленные сообщества пациентов в соцсетях (такие как StairwayToGray), насчитывающие десятки тысяч пользователей. Они же организовывают контроль качества: консультируют покупателей, как отправить полученные препараты в лабораторию, чтобы убедиться, что состав соответствует заявленному. Поскольку экспертиза - самая дорогостоящая часть процесса ($800-1000), пациенты, закупившие агонисты GLP-1 из одной партии, часто делают ее вскладчину. Владелец чешской лаборатории Janoshik Analytical утверждает, что спрос растет: если в 2023 г. было протестировано 650 образцов этих препаратов, то в 2024 г. - уже 3050.

Где кроются проблемы?
✳️ Закупка действующего вещества в Китае, часто у неизвестных лабораторий. Хотя это самый дешевый способ получить аналог оземпика, он же самый рискованный. Не все пациенты хотят и могут платить за экспертизу, и они рискуют получить вместо семаглутида совсем другое вещество или субстанцию с примесями.
✳️ Продажа препаратов для похудения не только в аптеках, которые обеспечивают хоть какой-то контроль, но и в интернет-магазинах, спа-салонах и массажных кабинетах. Привлечь их к ответственности в случае ущерба для здоровья почти невозможно.
✳️ Прием агонистов GLP-1 без контроля врача: пациент может передозировать препарат или, не придав значения побочкам, довести себя до жизнеугрожающего состояния.

Несмотря на это, серый рынок не собирается сдаваться: на каждую закрытую аптеку или группу в Telegram тут же появляются 3 новых. Главная причина этого - недоступность препаратов для населения, и пока она не будет устранена, пациенты продолжат выбирать более дешевые варианты.

Футурологи все чаще прогнозируют, что уже живущие сейчас люди будут массово достигать возраста 100+ лет. Один из таких футурологов - Евгений Кузнецов, который несколько лет назад заявил, что биохакинг поможет всем, кому на тот момент было менее 30 лет, дожить до 120. Позже он уменьшил свой прогноз до более скромных 110 лет, но суть осталась прежней. Разберемся, что здесь не так, и почему надеяться на массовое сверхдолгожительство пока не стоит даже тем, кто родился уже в XXI веке.

Почему 120 лет? Это приблизительно соответствует максимальному возрасту, доступному человеку при современном развитии медицины и науки: рекорд долгожительства принадлежит француженке Жанне Кальман, которая прожила 122 года. Но, хотя продолжительность жизни росла последние несколько столетий, в 1990-х гг. в среднем возрасте долгожителей установилось плато - всего 114,6 лет. Поэтому даже самые завзятые оптимисты не решаются заявлять, что в ближайшие годы возраст старше 120 лет будет для достижим для многих.

Что такое биохакинг, согласно Кузнецову? Это попытка добиться сверхдолгожительства с помощью современных методов науки или здорового образа жизни. Первая часть подразумевает генную терапию заболеваний или процессов, связанных со старением. Но здесь кроется загвоздка: старение - настолько сложный и комплексный процесс, что ограниченное вмешательство не приведет к желаемому результату. В 2023 г. в Nature вышла статья, посвященная роли высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (HMW-HA) в организме голых землекопов - грызунов, живущих до 40 лет и очень редко болеющих раком. У них наблюдается в 10 раз большая концентрация HMW-HA, чем у мышей (и людей), и когда ученые лишили ее клетки землекопов, те стали чаще превращаться в раковые. Но у мышей с геном HMW-HA от голых землекопов медианная продолжительность жизни выросла только на 4,4%.

Вторая часть сводится отслеживанию показателей здоровья (холестерин, глюкоза, давление и т.д.) или, как минимум, пробежкам по утрам и отказу от сахара. Проблемы метода очевидны: в мире множество людей, следящих за своим здоровьем и занимающихся спортом, но долгожителей все еще по пальцам пересчитать. Сам Кузнецов считает, что у биохакинга все не заладилось из-за того, что ему противостоят медицинское сообщество и фармкомпании, которым выгодны человеческие болезни.

Почему не стоит смешивать продолжительность и качество жизни? Футурологи любят ссылаться на то, что люди, которым доступно качественное питание и хороший сон и которые испытывают меньше стресса, чем их предки, часто чувствуют себя минимум на 10 лет моложе - т.е. современные 55-летние могут ощущать себя как 45-летние в 90-е гг. На основании этого Кузнецов заявляет, что родившиеся в 2000-х гг. в 90 лет будут чувствовать себя как 55-летние сейчас.

Но, продолжая увеличивать качество жизни, мы не достигнем кратного увеличения ее продолжительности: сегодня представители даже самых обеспеченных слоев населения в 50 не чувствуют себя на 20, а срок жизни уже сейчас близок к биологическому максимуму с учетом основных заболеваний. Дальнейший прогресс возможен только при их искоренении, к чему мы пока не приблизились.

Отдельным остается вопрос о том, захотят ли вообще люди жить так долго? Сверхдолгожительство означает несколько десятилетий, проведенных в состоянии физического и умственного упадка, а также зависимости от помощи окружающих. Опрос, проведенный Pew Research Center, показал, что жить 101-120 лет хотят только 4% опрошенных, и еще 4% - дольше 121 года. 69% опрошенных назвали оптимальной продолжительность жизни 79-100 лет, а 14% не захотели жить дольше 78. Кроме того, 56% сказали, что вообще не хотели бы принимать препараты, которые позволят им прожить еще несколько десятилетий.

Американский страховой гигант UnitedHealth Group пострадал от крупнейшей хакерской атаки на медицинские данные, но в итоге только остался в выигрыше - а проблемы легли на плечи врачей и пациентов.

В феврале 2024 г. в ходе атаки хакерская группа внедрила в платформу компании Change Healthcare вирус-вымогатель. Расследование Конгресса показало, что их можно было остановить с помощью простой двухфакторной аутентификации, которая оказалась отключена. Хотя UnitedHealth выплатила злоумышленникам выкуп в размере $22 млн, доступ ко многим данным был потерян на месяцы.

Но эта, казалось бы, серьезная проблема обернулась для компании новой бизнес-возможностью. Из-за отсутствия доступа к заявлениям на страховые выплаты перечисление денег больницам было приостановлено. Особенно пострадали малые и средние врачебные практики, не имеющие альтернативных источников дохода: без поступлений от страховой они не могли платить зарплату персоналу и оказались на грани разорения. Пациенты столкнулись с задержками в проведении лечения и отказами страховой покрывать стоимость препаратов. Тогда UnitedHealth Group предложила клиникам выход: займы у одной из своих дочерних компаний, Optum.

Предложение было самым заманчивым. CEO UnitedHealth Group Эндрю Уитти пообещал Сенату, что это будут беспроцентные кредиты, погашение которых начнется только после того, как клиника сообщит, что ее денежные потоки пришли в норму, а страховая завершит все выплаты по обязательствам. С этого момента у практик будет 45 дней на то, чтобы начать перечисление платежей. Многие клиники воспользовались этой возможностью. Они брали займы на сотни тысяч долларов, которые уходили на выплаты зарплат и закупку медикаментов и других расходников.

Но в январе 2025 г. врачам начали приходить письма от Optum с требованием вернуть всю сумму в течение 5 дней - что для большинства практик было невыполнимым требованием. Хотя UnitedHealth не стала обращаться в суд, опасаясь общественной реакции, у них был другой рычаг давления: задержка или присвоение страховых выплат. Так, детский нейрохирург из Нью-Джерси Кэтрин Маццола еще в 2024 г. начала выплачивать долг по займу, но не смогла выполнить требование Optum вернуть всю сумму сразу. После этого UnitedHealth прекратила зачисление страховых платежей, и клиника оказалась под угрозой банкротства. Как выяснилось, компания выписывала чеки на возмещение расходов ее клиники, а затем переводила эти чеки на свой банковский счет. UnitedHealth возобновила выплаты только после жалобы Маццолы в Американскую медицинскую ассоциацию. Но многие врачи оказались менее удачливыми - страховая продолжала забирать их средства якобы в качестве платежей по кредиту.

Падение платформы Change Healthcare обернулось и другими проблемами. Например, врачам массово отказывали в возмещении расходов, ссылаясь на то, что они не заполнили заявки вовремя (хотя на самом деле заявления были потеряны из-за действий хакеров или при обработке документов вручную после атаки).

Тем временем сама UnitedHealth продолжала процветать. В I квартале 2024 г. выручка компании составила $99,8 млрд, что почти на $8 млрд больше, чем за тот же период 2023 г. В 2025 г., на фоне скандала с вымогательством денег у врачей, она выросла еще на $10 млрд. Классический пример истории, когда компания, будучи too big to fail ("слишком большой, чтобы потерпеть поражение"), использует ресурсы, чтобы не только избежать наказания за халатность в хранении персональных данных, но и дополнительно заработать на уязвимых группах - пациентах и врачах, у которых нет других вариантов.

Изъятие органов у живых людей - сценарий сериалов вроде “Игры в кальмара”? Оно может быть ближе, чем кажется. На днях Минздрав США объявил о начале давно назревшей реформы системы трансплантации органов. Причина - множество случаев изъятия органов у еще живых доноров, часто под давлением организаций по закупке органов (OPO).

Самый крупный скандал на эту тему разразился в 2021 г., когда в больницу в Кентукки из-за передозировки наркотиков был доставлен 36-летний Энтони Хувер. Врачи объявили семье, что у него нет шансов выжить, и предложили пожертвовать его органы, на что родственники дали согласие. Но, вопреки врачебному мнению, пациент был очень даже жив - он метался на кровати, подтягивал колени к груди и плакал. Хирурги, осознав, что заключение о смерти было ошибочным, отказались проводить вскрытие. Но OPO, которой должны были поступить органы, настаивала, что ее сотрудники в больнице должны найти других врачей и завершить процедуру. Хуверу повезло больше, чем многим другим в его ситуации: он остался жив, хотя и до сих пор находится на реабилитации.

В другом случае врачи из Алабамы отключили от ИВЛ находившуюся в коме женщину, ввели ей седативные и спустя 103 минуты констатировали смерть. Но вскрывшие тело хирурги заметили, что сердце все еще бьется, а пациентка дышит, что говорило об активности мозга. Врачи зашили разрез, но проводились ли реанимационные мероприятия - осталось загадкой. Через 20 минут смерть была констатирована повторно. В третьем случае, произошедшем в той же больнице, где лежал Хувер, донор с якобы умершим мозгом внезапно очнулся и начал метаться во время катетеризации сердца, которая проводилась, чтобы оценить состояние органа. Вместо того, чтобы отправить пациента в реанимацию, врачи дали ему седативные препараты и продолжили действовать по плану.

Почему так происходит?

Снижение стандартов определения смерти. Только 1% умерших подпадает под критерии донорства после констатированной смерти мозга. Острая нехватка органов заставила медицинское сообщество пойти на изменение стандартов - теперь достаточно только “смерти после остановки кровообращения”. Но мозг таких доноров зачастую сохраняет активность, а вероятность ошибки возрастает.
Агрессивные действия OPO. Организации по закупке органов, формально некоммерческие, на деле финансово зависят от числа полученных органов. Это мотивирует их давить на врачей и родственников пациентов, требуя согласия на изъятие даже тогда, когда человека еще можно спасти. Известны случаи, когда OPO убеждали врачей ввести пациентам морфин или пропофол, чтобы убить их и быстрее получить органы.
Прием наркотиков или седативных препаратов в больнице. После этого пациенты могут казаться более тяжелыми в неврологическом отношении, чем они есть на самом деле.
Недостаточно строгая оценка даже при смерти мозга. Исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что 25% пациентов с повреждениями мозга, не реагирующих на внешние раздражители, сохраняют те же паттерны мозговой активности, что и здоровые - как минимум, некоторые из них могут быть в сознании. Но МРТ для всех потенциальных доноров пока из области фантастики.

В США около 105 тыс. человек ожидает очереди на трансплантацию органа, что подстегивает ажиотаж. Но такие истории, хотя и позволяют ненамного увеличить число органов, губительно сказываются на отрасли в перспективе. Каждый раз после таких скандалов наблюдается массовый исход потенциальных доноров - люди отзывают свое согласие на изъятие органов в случае смерти, опасаясь, что их убьют на операционном столе. После случая Хувера в 2021 г. темпы отзыва согласий в США увеличились в 10 раз, а во Франции, где граждане - потенциальные доноры по умолчанию, население стало массово регистрироваться в реестре отказов от донорства.

Единственное решение проблемы - обширная реформа, которая изменит схему финансирования OPO и введет больший государственный контроль над изъятием органов для трансплантации.