О цефтриаксоне и профилактике ВАП

В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.

330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.

Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.

У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.

Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.

Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией

Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.

В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.

После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.

В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.

Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).

Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.

Об инфузионной терапии и динамике лактата при септическом шоке

Уровень лактата на ранних стадиях септического шока ассоциирован с летальностью, однако данные о его ценности для принятия решений противоречивы в связи с комплексностью причин повышения этого показателя.
Часто на выведение лактата ориентируются при выборе инфузионной стратегии, что может привести к перегрузке жидкостью.

C. Ahlstedt el al. оценили, как стратегия инфузионной терапии влияет на динамику лактата при септическом шоке.
Они провели вторичный анализ уровня лактата в суб-когорте пациентов из исследования CLASSIC.

В международном исследовании CLASSIC (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care) сравнивали рестриктивный и либеральный подходы к инфузионной терапии при септическом шоке. Различий в исходах между подходами выявлено не было (первичная точка – 90-дневная летальность).

В анализ вошло 777 пациентов из оригинальной работы. Авторы оценили время до первого снижения лактата (меньше 2 ммоль/л) в течение 72 часов после рандомизации в группах рестриктивного и либерального подхода к инфузии.

Рестриктивная тактика не повлияла на вероятность разрешения гиперлактатемии в установленных временных точках (1,2,3 день).

Ограничения работы связаны с его ретроспективным характером и ограничениями основного исследования, в числе которых неослепленность, большое количество нарушений протокола, близкие значения гидробаланса в обеих группах.

Авторы признают, что их данные являются лишь субстратом гипотез для проспективных исследований. Тем не менее, результаты могут противоречить убеждению, что гиперлактатемия является ориентиром для инфузионной нагрузки при септическом шоке.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07385-9

Old but gold.

В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.

В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.

Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.

При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.

Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.

Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.

Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801

Летальность при гематологическом сепсисе: данные ANZICS-APD*

В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.

Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.

Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).

Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.

При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.

Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.

* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database

О доле смертей от ОРДС при разных фенотипах сепсиса

Гиповоспалительный и гипервоспалительный фенотипы выявлены как при ОРДС, так и при сепсисе. Вероятно, схожие фенотипы этих двух патологий связаны и являются проявлениями фенотипов критического состояния в целом.

Evrard et al. посчитали дополнительную долю в популяции (population attributable fraction, PAF) смертей от ОРДС (PAF_ARDS) у пациентов с гипо- и гипервоспалительным фенотипами сепсиса, а также оценили ведущую причину смерти в обеих группах.

PAF можно интерпретировать как долю, на которую может снизиться риск смерти в популяции при исключении определенного воздействия.
В конкретном случае PAF_ARDS – доля смертей, которую можно предотвратить в популяции пациентов с сепсисом, исключив ОРДС.

Для оценки использовались вторичные данные из двух исследований, в которых уже был определен фенотип сепсиса. Из обеих когорт было отобрано 1737 пациентов.

При гиповоспалительном фенотипе PAF_ARDS составила 19%, при гипервоспалительном – 14%. В первом случае ведущей причиной смерти была дыхательная недостаточность, а во втором – циркуляторная. Погибшие от гиповоспалительного сепсиса были коморбиднее погибших из противоположной группы.

Более низкая дополнительная доля смертей от ОРДС при гипервоспалительном фенотипе, вероятно, объясняется тем, что легкие – только один из многих органов, повреждающихся при гипервоспалении, и устранение дыхательной недостаточности с меньшей вероятностью снизит риск смерти.

Несмотря на ряд ограничений, результаты работы указывают на проблемы, которые стоят перед исследователями в поисках стратегий по снижению летальности от сепсис-индуцированного ОРДС: нужны либо большие выборки для выявления эффекта лечения, либо строгие критерии отбора пациентов ввиду гетерогенности сепсиса.
Поиски лечения могут быть затруднены по разным причинам в зависимости от фенотипа – при гипервоспалительном они могут быть связаны с большой превалентностью полиорганной недостаточности, при гиповоспалительном – с выраженной коморбидностью пациентов.

О НИВЛ для преоксигенации

На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.

Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).

Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.

Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).

Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.

Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.

О "золотом часе" при сепсисе

Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.

В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.

Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.

Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.

Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.

Некоторые ограничения работы:

- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1

Об антибиотиках при колонизации катетера

N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.

Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.

В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.

Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции (sHR 1.08, 95% CI [confidence interval] 0.62–1.89, p = 0.78).

Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.

https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1

Об экономике ЭКМО-СЛР

Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.

В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.

При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.

Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.

Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения.

Снова INCEPTION. О намерении лечить, приверженности протоколу и прагматизме

В исследовании INCEPTION оценили, влияет ли применение ЭКМО-СЛР на госпитальном этапе на частоту благоприятных неврологических исходов при внебольничной остановке кровообращения.

Работа названа прагматической, т. е. оценивающей эффективность метода лечения в близких к реальной практике условиях, порой в ущерб “экспериментальности”. Например, рандомизация осуществлялась на догоспитальном этапе – это упрощало подготовку команды ЭКМО, но иногда приводило к включению неподходящих пациентов и прочим нарушениям протокола, что могло “размыть” эффект вмешательства. Авторы это предусмотрели, и в дополнение к основной статье с анализом “по намерению” опубликовали заранее запланированный анализ “по протоколу”.

Анализ “по намерению лечить” (intention-to-treat, ITT) предпочтителен для РКИ. Исходы анализируются в соответствии с рандомизацией, независимо от полученного пациентом лечения впоследствии. Так сохраняется контроль над системными ошибками и повышается воспроизводимость исследования в реальных условиях, где существуют нарушения протоколов, неприверженность лечению и прочие несовершенства.

При анализе “по протоколу” (per protocol, PP) изучаются только те случаи, где соблюдался протокол исследования. Так можно показать эффект от вмешательства в идеальных условиях, но валидность результатов из-за ошибок отбора, вероятно, будет ниже.

В ITT-анализ попали 70 пациентов, рандомизированных для ЭКМО-СЛР, и 63 пациента – для обычной СЛР. Частота благоприятных исходов была схожей: 20% против 16%.

При PP-анализе в группах остались только 33 и 48 пациентов соответственно. Главными причинами исключения были восстановление спонтанной циркуляции по прибытии в стационар и канюляция спустя >60 минут после остановки кровообращения. В результате, частота благоприятных исходов – 15% против 9%. Разница незначима, однако сокращение выборки ограничивает интерпретацию результатов.

Возможно, на результаты могли повлиять чрезмерный прагматизм дизайна и вариабельность практик. Например, догоспитальные службы ничего не меняли в организации своей работы в рамках исследования, а участвовавшие центры использовали собственные локальные протоколы ЭКМО-СЛР.
Тем не менее, авторы утверждают, что их данные по времени low-flow и клиническим исходам соответствуют общемировой практике, что подтверждает воспроизводимость работы.

О модальности ЗПТ при остром повреждении почек

Помимо времени начала заместительной почечной терапии у пациентов с ОПП, остается открытым вопрос выбора модальности стартовой процедуры.

Wald et al. ретроспективно сравнили продленные процедуры (CRRT) и интермиттирующий гемодиализ (IHD) в качестве начального метода ЗПТ у пациентов с острым почечным повреждением.

Для этого использовались данные из многоцентрового исследования STARRT-AKI.

В STARRT-AKI у трех тысяч пациентов с тяжелой ОПП сравнили две стратегии начала ЗПТ: ускоренную и стандартную. Ускоренная стратегия не привела к снижению 90-дневной летальности.

Во вторичном анализе сопоставили 1590 пациентов с CRRT и 606 с IHD и оценили летальность или зависимость от диализа к 90-му дню в виде композитного (объединенного) исхода.

Выявлена ассоциация СRRT с меньшим риском композитного исхода, преимущественно за счет снижения зависимости от ЗПТ. Кроме того, пациенты, получившие продленные методы, провели больше дней вне реанимации и вне стационара к 90-му дню.

Авторы предполагают, что преморбидный статус и тяжесть состояния сыграли ключевую роль в 90-дневной летальности, в то время как модальность стартовой ЗПТ могла повлиять на восстановление функции почек и зависимость от диализа.

Эта работа – одно из самых крупных сравнений IHD и CRRT на данный момент. Несмотря на ретроспективный дизайн с присущими ему ограничениями, можно предположить, что продленные методы в качестве стартовой терапии у пациентов с ОПП предпочтительны как с клинической, так и с экономической точки зрения.

О медикаментозной коррекции уровня калия

На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.

https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489

О системах принятия решений в антибиотикотерапии сепсиса

В Journal of Clinical Monitoring and Computing опубликовали анализ соотношения затрат и эффективности индивидуального дозирования антибиотиков с помощью системы поддержки принятия решений (СППР) AutoKinetics у пациентов с сепсисом. Исследование с подобным дизайном (тоже голландское) обсуждалось в посте про экономическую целесообразность ЭКМО-СЛР.

Применимость AutoKinetics оценивалась ранее в исследовании Right dose, right now. В интервенционной группе использовались персонализированные рекомендации по дозировке антибиотиков (цефтриаксона, меропенема, ципрофлоксацина и ванкомицина) с использованием фармакокинетического моделирования. Группа контроля получала антибиотики в соответствии со стандартными схемами дозирования. Работа продемонстрировала безопасность применения СППР, однако лучшая приверженность целевой концентрации наблюдалась только для ципрофлоксацина.

В фармакоэкономическом иследовании пациенты в группе интервенции понесли более высокие затраты (42,684 евро vs. 39,475 евро), имели более низкую летальность спустя полгода после выписки из реанимации (42% vs. 49%), достигли большего показателя лет жизни, скорректированных на качество (QALY, quality-adjusted life-years; 0.184 vs. 0.153). Ни для одного из этих результатов разница не была статистически значимой.

Было посчитано, что для спасения одной дополнительной жизни при помощи AutoKinetics нужно инвестировать 55,576 евро, а для сохранения одного года жизни с поправкой на качество -- 123,493 евро. Вероятность эффективности с точки зрения затрат для всех исходов была ниже 60%, c учетом пороговых значений “готовности платить” для Нидерландов. Авторы исследования не рекомендуют данную СППР с текущими фармакокинетическими моделями для внедрения в практику.

https://doi.org/10.1007/s10877-024-01257-9

О прекращении реанимационных мероприятий при внутригоспитальной остановке кровообращения

Прогностическое исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine, посвящено попытке разработать и валидировать правила прекращения реанимационных мероприятий при внутрибольничной остановке кровообращения. Предполагаемая польза -- в снижении тщетности усилий, и, что более важно, в уменьшении случаев необоснованно раннего прекращения реанимации.

Используя данные трех крупных регистров из Дании, Швеции и Норвегии, авторы вычислили прогностические показатели 30-дневной летальности на основании всех возможных комбинаций из шести переменных: возраст, место остановки кровообращения, наличие очевидцев, наличие ЭКГ-мониторинга, исходный ритм и продолжительность реанимации.

Комбинации с минимальным количеством ложноположительных результатов, минимальным количеством переменных и релевантной пропорцией применимых случаев были рассмотрены для выработки правил принятия решений о прекращении реанимационных мероприятий.

В конечном итоге было выявлено пять подходящих правил, лучшее из которых состояло из четырех обязательных критериев:

- отсутствие мониторинга;
- остановка без очевидцев;
- асистолия в качестве первого ритма;
- длительность реанимационных мероприятий ≥ 10 минут

Это правило предполагало прекращение реанимации в 110 из 1000 случаев остановки сердца, при этом ошибочно предсказало 30-дневную летальность только в шести из 1000 случаев.

Учитывая прогностические показатели (пожалуй, один из самых важных -- 0.6% ложноположительных случаев, что важно для исключения пациентов, которые могут выжить), полученные результаты могут быть полезны при разработке алгоритмов, регламентирующих прекращение реанимационных мероприятий.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39869345/

О поддержке принятия решений (неавтоматизированной) при остром повреждении почек

В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).

Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.

Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.

Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.

Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/

О коррекции тяжелой гипонатриемии

Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).

Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.

Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.

Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.

Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.

Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/

О последовательности действий при внебольничной остановке сердца

До сих пор неясно, что приоритетнее при внебольничной остановке кровообращения: контроль дыхательных путей или введение вазопрессоров.

Используя вторичные данные исследования PART, Wang и соавторы попытались определить,какая последовательность – airway-first или vasopressor-first – ассоциировалась с лучшими клиническими исходами.

В исследовании PART (Pragmatic Airway Resuscitation Trial) сравнивали два подхода к протекции дыхательных путей при внебольничной СЛР –
первичную установку ларингеальной трубки и интубацию трахеи. Первый вариант сопровождался лучшей выживаемостью.

Из данных основного исследования отобрали 1821 случай первоначального введения вазопрессоров и 583 случая первичной протекции дыхательных путей.

Между группами не было выявлено разницы в трехдневной выживаемости,
частоте восстановления спонтанного кровообращения, госпитальной выживаемости и выживаемости с благоприятным неврологическим статусом.

При интерпретации результатов следует учитывать узкую исходную направленность оригинального исследования, которое оценивало подходы к проходимости дыхательных путей, а не различные комбинации действий при расширенной реанимации в условиях внегоспитальной остановки кровообращения.

Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее последовательность интересующих мероприятий, представляется вполне осуществимым в ближайшем будущем.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39486473/

О длительности курса антибиотиков при инфекциях кровотока

Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.

В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.

7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.

Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/

О driving pressure

Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.

Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.

Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.

Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639