О медикаментозной коррекции уровня калия
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
О поддержке принятия решений (неавтоматизированной) при остром повреждении почек
В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).
Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.
Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.
Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.
Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/
В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).
Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.
Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.
Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.
Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/
PubMed
Early, Individualized Recommendations for Hospitalized Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial - PubMed
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04040296.
О коррекции тяжелой гипонатриемии
Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).
Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.
Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.
Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.
Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.
Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/
Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).
Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.
Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.
Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.
Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.
Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/
PubMed
Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis …
In this systematic review and meta-analysis, slow correction and very slow correction of severe hyponatremia were associated with an increased risk of mortality and hospital LOS compared to rapid correction.
О длительности курса антибиотиков при инфекциях кровотока
Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.
В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.
7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.
Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/
Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.
В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.
7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.
Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/
PubMed
Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections - PubMed
Among hospitalized patients with bloodstream infection, antibiotic treatment for 7 days was noninferior to treatment for 14 days. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and others; BALANCE ClinicalTrials.gov number, NCT03005145.).
О driving pressure
Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.
Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.
Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.
Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639
Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.
Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.
Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.
Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639
The New England Journal of Medicine
Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome | NEJM
Mechanical-ventilation strategies that use lower end-inspiratory (plateau) airway
pressures, lower tidal volumes (VT), and higher positive end-expiratory pressures
(PEEPs) can improve survival in p...
pressures, lower tidal volumes (VT), and higher positive end-expiratory pressures
(PEEPs) can improve survival in p...
Немного practice-based evidence от коллектива норвежских авторов: предполагаемый алгоритм действий при непредвиденных проблемах с вентиляцией и оксигенацией после успешной интубации трахеи. Без валидации и уровней доказанности, зато жизненно.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39989029/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39989029/
О внутривенном контрастировании и риске повреждения почек
В Critical Care Explorations опубликованы результаты когортного исследования, в котором оценивалась взаимосвязь между проведением компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием и возникновением острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов отделений неотложной помощи.
Когорта формировалась на основе базы данных, охватывающей почти половину больниц скорой помощи в Японии. В исследование включали экстренных пациентов, которым при поступлении проводили КТ. Основную группу исключенных составили пациенты, перенесшие коронарографию, а также те, у кого была диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности.
Пациенты, прошедшие КТ с контрастным усилением, были сопоставлены с теми, кому проводилось нативное исследование – получилось 43 тысячи пар.
Использование внутривенного контрастирования не было связано с повышенным риском ОПП (4.6% с контрастом vs 5.1% без контраста).
Пациенты, получившие контрастные препараты, имели лучшую госпитальную выживаемость, однако чаще нуждались в заместительной почечной терапии и чаще зависели от диализа. Значительная часть таких больных (27% и 40%, соответственно) в этой группе изначально имела хроническую болезнь почек (ХБП). Доля пациентов с ХБП, которым потребовался диализ, в группе без контраста была ниже. Анализ подгрупп также показал, что пациенты с ХБП имели повышенный риск развития ОПП и потребности в диализе.
Исследование в очередной раз подтверждает, что, несмотря на важность оценки почечной функции, применение контрастного усиления при наличии показаний оправдано для точной диагностики в условиях неотложной помощи.
https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000001142
В Critical Care Explorations опубликованы результаты когортного исследования, в котором оценивалась взаимосвязь между проведением компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием и возникновением острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов отделений неотложной помощи.
Когорта формировалась на основе базы данных, охватывающей почти половину больниц скорой помощи в Японии. В исследование включали экстренных пациентов, которым при поступлении проводили КТ. Основную группу исключенных составили пациенты, перенесшие коронарографию, а также те, у кого была диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности.
Пациенты, прошедшие КТ с контрастным усилением, были сопоставлены с теми, кому проводилось нативное исследование – получилось 43 тысячи пар.
Использование внутривенного контрастирования не было связано с повышенным риском ОПП (4.6% с контрастом vs 5.1% без контраста).
Пациенты, получившие контрастные препараты, имели лучшую госпитальную выживаемость, однако чаще нуждались в заместительной почечной терапии и чаще зависели от диализа. Значительная часть таких больных (27% и 40%, соответственно) в этой группе изначально имела хроническую болезнь почек (ХБП). Доля пациентов с ХБП, которым потребовался диализ, в группе без контраста была ниже. Анализ подгрупп также показал, что пациенты с ХБП имели повышенный риск развития ОПП и потребности в диализе.
Исследование в очередной раз подтверждает, что, несмотря на важность оценки почечной функции, применение контрастного усиления при наличии показаний оправдано для точной диагностики в условиях неотложной помощи.
https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000001142
Lippincott®
Association Between IV Contrast Media Exposure and Acute Kidney Injury in Patients Requiring Emergency Admission: A Nationwide…
This study aimed to elucidate the association between IV contrast media CT and acute kidney injury (AKI) and in-hospital mortality among patients requiring emergency admission.
Об ультрафильтрации при шоке
Пациентам с шоком, нуждающимся в заместительной почечной терапии, часто не удаляют жидкость ультрафильтрацией из-за риска усугубления гипотензии.
Bitker и соавторы предположили,что активное удаление жидкости можно обезопасить с помощью функционального и персонализированного мониторинга гемодинамики.
В рандомизированное исследование были включены пациенты с шоком, получающие заместительную почечную терапию менее суток.
В группе вмешательства применялась стартовая ультрафильтрация со скоростью 100 мл/ч и выше. Скорость могла быть снижена персоналом в соответствии с заранее установленным протоколом оценки гемодинамики, который использовался каждые 4 часа в течение трех суток. Протокол основывался на показателях транспульмональной термодилюции, уровне лактата, центральном венозном давлении и результатах постуральных тестов, таких как тест с подъемом ног.
В контрольной группе скорость ультрафильтрации устанавливалась на уровне ≤25 мл/ч для имитации рутинной практики у пациентов, получающих вазопрессоры. Тактика управления гемодинамикой основывалась на мнении курирующего персонала и не имела предписанного протокола.
Медианный кумулятивный гидробаланс к третьим суткам (главный исход) после включения в исследование был ниже в первой группе (-2650 мл vs. 1841 мл), без значимой разницы в нежелательных явлениях, в частности, HIRRT (hemodynamic instability related to renal replacement therapy).
Сообщается, что значительных различий в более долгосрочных клинических исходах (летальность, количество дней без ИВЛ, зависимость от диализа) не было. Однако, для адекватной оценки различий в таких исходах выборка была недостаточной, о чем авторы пишут в ограничениях.
Исследование в первую очередь имеет характер proof-of-concept и дает предварительные данные о том, что подход активного удаления жидкости с применением функционального гемодинамического протокола является осуществимым и потенциально эффективным в клинической практике.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07676-1
Пациентам с шоком, нуждающимся в заместительной почечной терапии, часто не удаляют жидкость ультрафильтрацией из-за риска усугубления гипотензии.
Bitker и соавторы предположили,что активное удаление жидкости можно обезопасить с помощью функционального и персонализированного мониторинга гемодинамики.
В рандомизированное исследование были включены пациенты с шоком, получающие заместительную почечную терапию менее суток.
В группе вмешательства применялась стартовая ультрафильтрация со скоростью 100 мл/ч и выше. Скорость могла быть снижена персоналом в соответствии с заранее установленным протоколом оценки гемодинамики, который использовался каждые 4 часа в течение трех суток. Протокол основывался на показателях транспульмональной термодилюции, уровне лактата, центральном венозном давлении и результатах постуральных тестов, таких как тест с подъемом ног.
В контрольной группе скорость ультрафильтрации устанавливалась на уровне ≤25 мл/ч для имитации рутинной практики у пациентов, получающих вазопрессоры. Тактика управления гемодинамикой основывалась на мнении курирующего персонала и не имела предписанного протокола.
Медианный кумулятивный гидробаланс к третьим суткам (главный исход) после включения в исследование был ниже в первой группе (-2650 мл vs. 1841 мл), без значимой разницы в нежелательных явлениях, в частности, HIRRT (hemodynamic instability related to renal replacement therapy).
Сообщается, что значительных различий в более долгосрочных клинических исходах (летальность, количество дней без ИВЛ, зависимость от диализа) не было. Однако, для адекватной оценки различий в таких исходах выборка была недостаточной, о чем авторы пишут в ограничениях.
Исследование в первую очередь имеет характер proof-of-concept и дает предварительные данные о том, что подход активного удаления жидкости с применением функционального гемодинамического протокола является осуществимым и потенциально эффективным в клинической практике.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07676-1
SpringerLink
Fluid balance neutralization secured by hemodynamic monitoring versus protocolized standard of care in patients with acute circulatory…
Intensive Care Medicine - Net ultrafiltration (UFNET) during continuous renal replacement therapy (CRRT) can control fluid balance (FB), but is usually 0 ml·h−1 in patients with...