О прекращении реанимационных мероприятий при внутригоспитальной остановке кровообращения

Прогностическое исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine, посвящено попытке разработать и валидировать правила прекращения реанимационных мероприятий при внутрибольничной остановке кровообращения. Предполагаемая польза -- в снижении тщетности усилий, и, что более важно, в уменьшении случаев необоснованно раннего прекращения реанимации.

Используя данные трех крупных регистров из Дании, Швеции и Норвегии, авторы вычислили прогностические показатели 30-дневной летальности на основании всех возможных комбинаций из шести переменных: возраст, место остановки кровообращения, наличие очевидцев, наличие ЭКГ-мониторинга, исходный ритм и продолжительность реанимации.

Комбинации с минимальным количеством ложноположительных результатов, минимальным количеством переменных и релевантной пропорцией применимых случаев были рассмотрены для выработки правил принятия решений о прекращении реанимационных мероприятий.

В конечном итоге было выявлено пять подходящих правил, лучшее из которых состояло из четырех обязательных критериев:

- отсутствие мониторинга;
- остановка без очевидцев;
- асистолия в качестве первого ритма;
- длительность реанимационных мероприятий ≥ 10 минут

Это правило предполагало прекращение реанимации в 110 из 1000 случаев остановки сердца, при этом ошибочно предсказало 30-дневную летальность только в шести из 1000 случаев.

Учитывая прогностические показатели (пожалуй, один из самых важных -- 0.6% ложноположительных случаев, что важно для исключения пациентов, которые могут выжить), полученные результаты могут быть полезны при разработке алгоритмов, регламентирующих прекращение реанимационных мероприятий.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39869345/

О поддержке принятия решений (неавтоматизированной) при остром повреждении почек

В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).

Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.

Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.

Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.

Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/

О коррекции тяжелой гипонатриемии

Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).

Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.

Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.

Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.

Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.

Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/

О последовательности действий при внебольничной остановке сердца

До сих пор неясно, что приоритетнее при внебольничной остановке кровообращения: контроль дыхательных путей или введение вазопрессоров.

Используя вторичные данные исследования PART, Wang и соавторы попытались определить,какая последовательность – airway-first или vasopressor-first – ассоциировалась с лучшими клиническими исходами.

В исследовании PART (Pragmatic Airway Resuscitation Trial) сравнивали два подхода к протекции дыхательных путей при внебольничной СЛР –
первичную установку ларингеальной трубки и интубацию трахеи. Первый вариант сопровождался лучшей выживаемостью.

Из данных основного исследования отобрали 1821 случай первоначального введения вазопрессоров и 583 случая первичной протекции дыхательных путей.

Между группами не было выявлено разницы в трехдневной выживаемости,
частоте восстановления спонтанного кровообращения, госпитальной выживаемости и выживаемости с благоприятным неврологическим статусом.

При интерпретации результатов следует учитывать узкую исходную направленность оригинального исследования, которое оценивало подходы к проходимости дыхательных путей, а не различные комбинации действий при расширенной реанимации в условиях внегоспитальной остановки кровообращения.

Рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее последовательность интересующих мероприятий, представляется вполне осуществимым в ближайшем будущем.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39486473/

О длительности курса антибиотиков при инфекциях кровотока

Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.

В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.

7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.

Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/

О driving pressure

Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.

Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.

Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.

Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639

О пропранололе и седации

В Critical Care Medicine опубликованы результаты рандомизированного исследования, в котором изучалась способность пропранолола уменьшать потребность в седации у пациентов на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Пропранолол — неселективный бета-блокатор. Проникает через гематоэнцефалический барьер и снижает симпатомиметическую активность голубого ядра, аналогично дексмедетомидину. Используется "off-label" для терапии тревожных расстройств. Наблюдательные работы предполагают его эффективность в снижении ажитации у пациентов на ИВЛ.

В многоцентровое рандомизированное исследование PROACTIVE (Propranolol As an Anxiolytic to Reduce the Use of Sedatives for Critically Ill Adults Receiving Mechanical Ventilation) включили 72 пациента на ИВЛ, нуждающихся в продленной седации (пропофолом в дозе ≥ 1,5 мг/кг/час или мидазоламом в дозе ≥ 3 мг/час в течение суток). Значительную часть включенных составили пациенты с внебольничной пневмонией (набор проводился в период пандемии COVID-19). Среди критериев исключения была потребность в катехоламиновой поддержке (например, норадреналин ≥ 0,15 мкг/кг/мин) или миорелаксантах.

В группе вмешательства, помимо внутривенной седации, каждые 6 часов титровали энтеральный пропранолол по 20-60 мг до эффекта. В качестве основного исхода оценивалось снижение суточной дозы гипнотиков к третьему дню.

Добавление пропранолола привело к значимому снижению потребности в седативных препаратах (-54% против -34%), без разницы в частоте побочных эффектов между группами.

Авторы пытались оценить эффект вмешательства в максимально приближенных к реальной практике условиях (исследование было прагматическим), поэтому персонал не был ограничен в использовании дополнительных седативных или антипсихотических препаратов. Учитывая отсутствие ослепления в дизайне, можно задуматься о возможной предвзятости врачей в управлении седацией; тем не менее, существенных различий между группами в назначении адъювантов не было. Среди других ограничений исследования отмечена недостаточная мощность для адекватной оценки побочных эффектов.

Исходя из полученных результатов, пропранолол видится доступной опцией для снижения седативной нагрузки у пациентов, нуждающихся в инвазивной респираторной поддержке.


https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39982178/

О катетер-ассоциированных инфекциях кровотока, вызванных P.aeruginosa

Время до положительного результата посева (time to positivity, TTP) и дифференциальное время до положительного результата посева (differential time to positivity, DTP) используются при диагностике инфекций кровотока.

DTP – это разница в TTP между посевами крови, одновременно взятыми из центрального катетера и периферической вены.

Принято считать, что DTP больше 120 минут является признаком катетер-ассоциированной инфекции кровотока (КАИК), однако специфические пороговые значения для отдельных возбудителей не установлены.

Pseudomonas aeruginosa (PAE) образует биопленки на катетерах, что требует срочного удаления девайса при подозрении на КАИК; в то же время, ненужные замены венозных линий могут увеличить риск осложнений.

В Critical Care опубликована работа, в которой авторы из Барселоны оценивали эффективность TTP и DTP для диагностики КАИК, вызванных синегнойной палочкой.

В одноцентровое когортное исследование включили почти 1200 пациентов с инфекцией кровотока, связанной с PAE. Результаты показали, что TTP менее 13 часов или DTP более 2 часов были ассоциированы с высокой вероятностью КАИК. Другими возможными факторами риска КАИК оказались "бактериемия прорыва" (бактериемия при целевой антибиотикотерапии на момент диагностики инфекции), длительность нахождения катетера более недели и наличие двух и более положительных гемокультур. Чем дольше катетер находился в пациенте спустя 48 часов после развития инфекции, тем больше был риск летального исхода к 30-му дню, особенно при TTP менее 14 часов.

https://doi.org/10.1186/s13054-025-05292-z

О внутривенном контрастировании и риске повреждения почек

В Critical Care Explorations опубликованы результаты когортного исследования, в котором оценивалась взаимосвязь между проведением компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием и возникновением острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов отделений неотложной помощи.

Когорта формировалась на основе базы данных, охватывающей почти половину больниц скорой помощи в Японии. В исследование включали экстренных пациентов, которым при поступлении проводили КТ. Основную группу исключенных составили пациенты, перенесшие коронарографию, а также те, у кого была диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности.
Пациенты, прошедшие КТ с контрастным усилением, были сопоставлены с теми, кому проводилось нативное исследование – получилось 43 тысячи пар.

Использование внутривенного контрастирования не было связано с повышенным риском ОПП (4.6% с контрастом vs 5.1% без контраста).
Пациенты, получившие контрастные препараты, имели лучшую госпитальную выживаемость, однако чаще нуждались в заместительной почечной терапии и чаще зависели от диализа. Значительная часть таких больных (27% и 40%, соответственно) в этой группе изначально имела хроническую болезнь почек (ХБП). Доля пациентов с ХБП, которым потребовался диализ, в группе без контраста была ниже. Анализ подгрупп также показал, что пациенты с ХБП имели повышенный риск развития ОПП и потребности в диализе.

Исследование в очередной раз подтверждает, что, несмотря на важность оценки почечной функции, применение контрастного усиления при наличии показаний оправдано для точной диагностики в условиях неотложной помощи.

https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000001142

Об ультрафильтрации при шоке

Пациентам с шоком, нуждающимся в заместительной почечной терапии, часто не удаляют жидкость ультрафильтрацией из-за риска усугубления гипотензии.
Bitker и соавторы предположили,что активное удаление жидкости можно обезопасить с помощью функционального и персонализированного мониторинга гемодинамики.

В рандомизированное исследование были включены пациенты с шоком, получающие заместительную почечную терапию менее суток.
В группе вмешательства применялась стартовая ультрафильтрация со скоростью 100 мл/ч и выше. Скорость могла быть снижена персоналом в соответствии с заранее установленным протоколом оценки гемодинамики, который использовался каждые 4 часа в течение трех суток. Протокол основывался на показателях транспульмональной термодилюции, уровне лактата, центральном венозном давлении и результатах постуральных тестов, таких как тест с подъемом ног.
В контрольной группе скорость ультрафильтрации устанавливалась на уровне ≤25 мл/ч для имитации рутинной практики у пациентов, получающих вазопрессоры. Тактика управления гемодинамикой основывалась на мнении курирующего персонала и не имела предписанного протокола.

Медианный кумулятивный гидробаланс к третьим суткам (главный исход) после включения в исследование был ниже в первой группе (-2650 мл vs. 1841 мл), без значимой разницы в нежелательных явлениях, в частности, HIRRT (hemodynamic instability related to renal replacement therapy).
Сообщается, что значительных различий в более долгосрочных клинических исходах (летальность, количество дней без ИВЛ, зависимость от диализа) не было. Однако, для адекватной оценки различий в таких исходах выборка была недостаточной, о чем авторы пишут в ограничениях.

Исследование в первую очередь имеет характер proof-of-concept и дает предварительные данные о том, что подход активного удаления жидкости с применением функционального гемодинамического протокола является осуществимым и потенциально эффективным в клинической практике.

https://doi.org/10.1007/s00134-024-07676-1

Пришло время упомянуть и собственную статью.

В скромном BMC Research Notes опубликованы результаты наблюдательного исследования, где мы проанализировали ежедневные записи о параметрах ИВЛ в электронных историях болезни крупного стационара Москвы и оценили частоту и клинические исходы вентилятор-ассоциированных событий (они же ventilator-associated events, VAE).

VAE – относительно недавний концепт, предложенный CDC для объективного мониторинга осложнений ИВЛ. Если кратко, основан на ретроспективном выявлении стойкого нарастания респираторной поддержки (PEEP и FiO2), на которое далее “наслаиваются” дополнительные критерии для классификации VAE.

Оказалось, что:
1) встречаемость VAE в нашей когорте пациентов примерно такая же, как и везде, где налажен надзор за этими событиями;
2) возможна связь VAE, особенно инфекционного генеза, с повышенной летальностью.

Исследование, конечно, не прорывное: уже были многоцентровые работы по оценке эпидемиологии этих событий, и о возможной связи VAE c негативными исходами уже сообщалось. Тем не менее, какой-то статистики по странам СНГ и Восточной Европы, to our knowledge, не было.
К тому же, было интересно посмотреть данные реальной практики в своем стационаре.

Выражаю благодарность дорогим соавторам, а также Университету ИТМО (эта публикация – часть моей дипломной работы в магистратуре Public Health Sciences этого университета).

https://bmcresnotes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13104-025-07240-0

Об уровне калия и риске остановки сердца

Гипер- и гипокалиемия относятся к обратимым причинам остановки кровообращения, что обосновывает агрессивную коррекцию этих электролитных нарушений.

Так как все текущие рекомендации основываются на небольших наблюдательных исследованиях, было интересно ознакомиться с недавно опубликованными результатами крупной работы, основанной на данных нескольких национальных датских регистров.

Было проведено исследование “случай-контроль”, где почти 7000 случаев с внутрибольничной остановкой сердца (ВОС) были сопоставлены с 50000 контролей по полу, возрасту, дате и длительности госпитализации. Исследователи взяли уровень калия, измеренный ближе всего к моменту остановки сердца у случаев или к соответствующему временному промежутку у контролей, и оценили его влияние на риск развития ВОС.

Как гиперкалиемия, так и гипокалиемия были ассоциированы с повышенным риском остановки сердца по сравнению с нормокалиемией по данным нескольких статистических моделей. Интересно, что среди случаев ВОС гиперкалиемия была связана со снижением шансов восстановления спонтанного кровообращения, ухудшением выживаемости по сравнению с нормокалиемией; гипокалиемия, напротив, не оказала отрицательного влияния на исходы СЛР в сравнении с нормокалиемией, что, вероятно, связано с относительной легкостью коррекции низкого уровня калия.

Исследование подтвердило важность мониторинга и коррекции упомянутых нарушений для профилактики случаев остановки кровообращения.

P.S. Большие наблюдательные исследования могут представлять ценность в условиях, когда проведение РКИ не представляется возможным (классическая ситуация для многих проблем в интенсивной терапии). В описанной работе использовалось четыре национальных регистра, среди которых был DANARREST (Danish In-hospital Cardiac Arrest Registry), что позволило проанализировать крупную когорту пациентов с остановкой сердца.
В России, к сожалению, подобного регистра нет. Зато есть реестр Blue Code от моего товарища Святого Патрика :) Пока полей для анализа там маловато, но автор собирает обратную связь и обещает улучшения. Советую ознакомиться на правах дружеской рекомендации.

Об адреналине и рефрактерной фибрилляции желудочков

В копилку исследований, ставящих под сомнение целесообразность применения адреналина при внебольничной остановке кровообращения с “шокабельным” нарушением ритма, прибыло.

Fanet et al. включили в наблюдательное исследование около трех тысяч пациентов с фибрилляцией желудочков, из которых примерно пятая часть не получала адреналин, и оценили связь между введением эпинефрина и госпитальной выживаемостью с благоприятным неврологическим исходом (Cerebral Performance Score 1-2).

Для минимизации систематических ошибок авторы использовали несколько статистических методов, включая метод сопоставления по склонности к лечению (propensity score matching), при котором пациенты, получавшие адреналин, были попарно сравнены с контрольной группой на основе показателя склонности, учитывающего возраст, время до начала СЛР и другие факторы), а также провели несколько анализов чувствительности (у пациентов с длительностью СЛР до восстановления кровообращения менее 30 минут, в полной выборке данных и среди госпитализированных пациентов с восстановленным кровообращением). В итоге, при использовании всех методов была выявлена негативная ассоциация между использованием эпинефрина и исходом.

Как и в любом наблюдательном исследовании, в данной работе невозможно полностью исключить влияние потенциальных вмешивающихся факторов. Хоть и учтена авторами, но не может быть полностью исключена и проблема resuscitation time bias (смещения из-за времени реанимации) - систематической ошибки, возникающей, когда продолжительность реанимационных мероприятий одновременно влияет как на вероятность назначения лечения (например, адреналина), так и на конечный исход. Это может создавать ложное впечатление о негативном эффекте лечения, тогда как на самом деле препарат просто чаще применяется в наиболее тяжелых ситуациях.

Несмотря на методологические ограничения, согласованность полученных результатов при использовании различных аналитических подходов свидетельствует о надежности выводов. Данные вполне согласуются с результатами предыдущих крупных исследований, что потенциально может служить основанием для пересмотра рекомендаций по применению адреналина у пациентов с рефрактерной фибрилляцией желудочков.

https://doi.org/10.1186/s13054-025-05417-4