Вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) вносит большой вклад в летальность при ОРДС;

ЭКМО замещает газообменную функцию легких, что позволяет уменьшить механические факторы VILI;

До рассмотрения ЭКМО должны быть использованы и оптимизированы традиционные меры при ОРДС;

Настройки вентиляции из исследования EOLIA приемлемы в качестве стартовых во время ЭКМО, но дальнейшая редукция параметров кажется логичной;

Чрезмерная работа дыхания нежелательна независимо от того, на ЭКМО пациент или нет;

Необходимо больше данных для определения параметров вентиляции, которые взаимосвязаны с краткосрочными и долгосрочными исходами.

Подробнее в лонгриде:

https://telegra.ph/Ob-IVL-v-usloviyah-VV-EHKMO-pri-ORDS-01-19

Когда НЕ назначать антибиотики в реанимации?

https://telegra.ph/O-naznachenii-antibiotikov-watchful-waiting-02-03

Выжимка из чек-листа по получению изображения при FOCUS из статьи в ATS Scholar, дополненная изображениями из онлайн-атласа УЗИ и адаптированными иллюстрациями.

https://telegra.ph/Focused-Echo-osnovnye-vizualizacionnye-dostupy-02-18

«Результаты нашего и трех предыдущих исследований позволяют предположить, что выбор целевой SpO2 в диапазоне 90-98% не влияет на исходы у широкой популяции взрослых критических пациентов».
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.

https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29

Снижает ли профилактическое переливание концентрата тромбоцитов частоту катетер-ассоциированных кровотечений при тромбоцитопении?

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.

400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.

Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.

При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.

Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной.

О дозе адреналина при внегоспитальной асистолии и причинах смерти

Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.

В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.

Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.

Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.

Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.

Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий.

О цефтриаксоне и профилактике ВАП

В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.

330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.

Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.

У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.

Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.

Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией

Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.

В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.

После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.

В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.

Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).

Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.

Old but gold.

В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.

В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.

Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.

При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.

Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.

Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.

Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801