О коррекции тяжелой гипонатриемии

Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).

Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.

Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.

Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.

Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.

Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/

О длительности курса антибиотиков при инфекциях кровотока

Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.

В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.

7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.

Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/

О driving pressure

Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.

Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.

Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.

Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639

О внутривенном контрастировании и риске повреждения почек

В Critical Care Explorations опубликованы результаты когортного исследования, в котором оценивалась взаимосвязь между проведением компьютерной томографии (КТ) с внутривенным контрастированием и возникновением острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов отделений неотложной помощи.

Когорта формировалась на основе базы данных, охватывающей почти половину больниц скорой помощи в Японии. В исследование включали экстренных пациентов, которым при поступлении проводили КТ. Основную группу исключенных составили пациенты, перенесшие коронарографию, а также те, у кого была диагностирована терминальная стадия почечной недостаточности.
Пациенты, прошедшие КТ с контрастным усилением, были сопоставлены с теми, кому проводилось нативное исследование – получилось 43 тысячи пар.

Использование внутривенного контрастирования не было связано с повышенным риском ОПП (4.6% с контрастом vs 5.1% без контраста).
Пациенты, получившие контрастные препараты, имели лучшую госпитальную выживаемость, однако чаще нуждались в заместительной почечной терапии и чаще зависели от диализа. Значительная часть таких больных (27% и 40%, соответственно) в этой группе изначально имела хроническую болезнь почек (ХБП). Доля пациентов с ХБП, которым потребовался диализ, в группе без контраста была ниже. Анализ подгрупп также показал, что пациенты с ХБП имели повышенный риск развития ОПП и потребности в диализе.

Исследование в очередной раз подтверждает, что, несмотря на важность оценки почечной функции, применение контрастного усиления при наличии показаний оправдано для точной диагностики в условиях неотложной помощи.

https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000001142

Об ультрафильтрации при шоке

Пациентам с шоком, нуждающимся в заместительной почечной терапии, часто не удаляют жидкость ультрафильтрацией из-за риска усугубления гипотензии.
Bitker и соавторы предположили,что активное удаление жидкости можно обезопасить с помощью функционального и персонализированного мониторинга гемодинамики.

В рандомизированное исследование были включены пациенты с шоком, получающие заместительную почечную терапию менее суток.
В группе вмешательства применялась стартовая ультрафильтрация со скоростью 100 мл/ч и выше. Скорость могла быть снижена персоналом в соответствии с заранее установленным протоколом оценки гемодинамики, который использовался каждые 4 часа в течение трех суток. Протокол основывался на показателях транспульмональной термодилюции, уровне лактата, центральном венозном давлении и результатах постуральных тестов, таких как тест с подъемом ног.
В контрольной группе скорость ультрафильтрации устанавливалась на уровне ≤25 мл/ч для имитации рутинной практики у пациентов, получающих вазопрессоры. Тактика управления гемодинамикой основывалась на мнении курирующего персонала и не имела предписанного протокола.

Медианный кумулятивный гидробаланс к третьим суткам (главный исход) после включения в исследование был ниже в первой группе (-2650 мл vs. 1841 мл), без значимой разницы в нежелательных явлениях, в частности, HIRRT (hemodynamic instability related to renal replacement therapy).
Сообщается, что значительных различий в более долгосрочных клинических исходах (летальность, количество дней без ИВЛ, зависимость от диализа) не было. Однако, для адекватной оценки различий в таких исходах выборка была недостаточной, о чем авторы пишут в ограничениях.

Исследование в первую очередь имеет характер proof-of-concept и дает предварительные данные о том, что подход активного удаления жидкости с применением функционального гемодинамического протокола является осуществимым и потенциально эффективным в клинической практике.

https://doi.org/10.1007/s00134-024-07676-1