О цефтриаксоне и профилактике ВАП
В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.
330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.
Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.
У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.
Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.
В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.
330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.
Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.
У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.
Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.
The Lancet Respiratory Medicine
Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double…
In patients with acute brain injury, a single ceftriaxone dose decreased the risk
of early VAP. On the basis of our findings, we recommend that an early, single dose
of ceftriaxone be included in all bundles for the prevention of VAP in patients with
brain…
of early VAP. On the basis of our findings, we recommend that an early, single dose
of ceftriaxone be included in all bundles for the prevention of VAP in patients with
brain…
Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией
Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.
В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.
После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.
В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.
Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).
Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.
Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.
В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.
После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.
В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.
Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).
Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.
Jamanetwork
Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning
This clinical trial compares the efficacy of intubation withholding vs routine practice on clinical outcomes of comatose patients with acute poisoning and a Glasgow Coma Scale score less than 9.
Old but gold.
В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.
В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.
Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.
При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.
Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.
Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.
Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801
В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.
В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.
Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.
При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.
Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.
Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.
Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801
The New England Journal of Medicine
Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding | NEJM
The hemoglobin threshold for transfusion of red cells in patients with acute gastrointestinal
bleeding is controversial. We compared the efficacy and safety of a restrictive transfusion
strategy wi...
bleeding is controversial. We compared the efficacy and safety of a restrictive transfusion
strategy wi...
Летальность при гематологическом сепсисе: данные ANZICS-APD*
В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.
Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.
Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).
Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.
При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.
Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.
* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database
В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.
Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.
Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).
Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.
При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.
Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.
* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database
О НИВЛ для преоксигенации
На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.
Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).
Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.
Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).
Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.
Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.
На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.
Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).
Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.
Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).
Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.
Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.
О "золотом часе" при сепсисе
Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.
В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.
Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.
Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.
Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.
Некоторые ограничения работы:
- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1
Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.
В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.
Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.
Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.
Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.
Некоторые ограничения работы:
- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1
Об антибиотиках при колонизации катетера
N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.
Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.
В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.
Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции(sHR 1.08, 95% CI [confidence interval] 0.62–1.89, p = 0.78).
Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1
N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.
Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.
В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.
Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции
Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1
Об экономике ЭКМО-СЛР
Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.
В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.
При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.
Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.
Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения.
Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.
В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.
При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.
Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.
Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения.
О медикаментозной коррекции уровня калия
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
О поддержке принятия решений (неавтоматизированной) при остром повреждении почек
В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).
Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.
Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.
Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.
Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/
В недавнем РКИ, опубликованном в JAMA, авторы задались целью определить способность ранних персонализированных рекомендаций улучшить клинические исходы у пациентов, госпитализированных с острым повреждением почек (ОПП).
Экспертная группа (“почечная команда”) составляла индивидуальные рекомендации в пяти категориях (диагностика, баланс жидкости, коррекция калия, кислотно-щелочной баланс и корректировка доз медикаментов) для всех включенных пациентов. Включенные пациенты были равномерно распределены в две группы. Врачи, курирующие группу вмешательства, получали вышеуказанные рекомендации через электронную медицинскую карту в течение часа после диагностики ОПП; врачи контрольной группы таких рекомендаций не получала.
Первичная точка исследования была комбинированной —прогрессирование ОПП до более высокой стадии, необходимость в диализе или летальный исход в течение 14 дней после рандомизации. В числе вторичных точек оценивалась доля реализации рекомендаций в течение суток после рандомизации.
Было включено 4000 пациентов. Исследование не выявило разницы в первичном исходе между интервенционной и контрольной группами (19,8% vs. 18,4%). Тем не менее, вмешательство способствовало значимому увеличению реализации рекомендованных мероприятий — например, оценке электролитов в моче или корректировке доз медикаментов.
Стоит учитывать некоторые ограничения исследования. Реализация рекомендаций зависела от своевременных действий врачей, которые могли сталкиваться с различными отвлекающими факторами в ходе клинической работы; набор пациентов проводился в утренне-дневные часы, что могло привести к выбору менее тяжелых случаев; ведение пациентов после первичных рекомендаций находилось вне контроля “почечной команды”, что также могло повлиять на исходы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39454050/
PubMed
Early, Individualized Recommendations for Hospitalized Patients With Acute Kidney Injury: A Randomized Clinical Trial - PubMed
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04040296.
О коррекции тяжелой гипонатриемии
Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).
Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.
Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.
Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.
Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.
Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/
Американские и европейские руководства по лечению гипонатриемии рекомендуют ограничивать темп коррекции натрия для предотвращения осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС). Как правило, рекомендовано не превышать 10 ммоль/л в первые сутки и 8 ммоль/л впоследствии. Более того, для пациентов с риском ОДС предлагаются более строгие пределы коррекции (не больше 8 ммоль/л в сутки).
Рекомендации были опубликованы более 10 лет назад и основывались на данных низкого качества и мнениях экспертов; в них не рассматривалась взаимосвязь темпа коррекции и летальности; кроме того, с тех пор появились исследования, предполагающие снижение летальности и отсутствие повышенного риска ОДС при темпах коррекции, превышающих рекомендованные.
Не так давно в Jama Internal Medicine вышел систематический обзор, оценивающий ассоциацию темпа коррекции гипонатриемии с летальностью и частотой возникновения ОДС.
Основываясь на 16 исследованиях, авторы выделили несколько темпов коррекции, однако основные сравнения были между быстрой (8-10 ммоль/л в сутки) и медленной (меньше 8 ммоль/л или 6-8 ммоль/л в сутки), а также между быстрой и очень медленной (4-6 ммоль/л в сутки) скоростью возмещения натрия.
Быстрая коррекция натрия была ассоциирована со сниженной госпитальной летальностью – на 32 и 221 случай смерти на каждую 1000 пациентов меньше, чем при медленной и очень медленной коррекции, соответственно. Более того, быстрая коррекция не сопровождалась повышенной частотой ОДС.
Несмотря на разнородность включенных исследований, результаты мета-анализа позволяют предположить, что медленная коррекция тяжелой гипонатриемии связана с повышенной летальностью; при этом не выявлена ассоциация между темпом коррекции натрия и риском ОДС.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39556338/
PubMed
Correction Rates and Clinical Outcomes in Hospitalized Adults With Severe Hyponatremia: A Systematic Review and Meta-Analysis …
In this systematic review and meta-analysis, slow correction and very slow correction of severe hyponatremia were associated with an increased risk of mortality and hospital LOS compared to rapid correction.
О длительности курса антибиотиков при инфекциях кровотока
Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.
В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.
7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.
Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/
Ранняя и адекватная антибиотикотерапия инфекций кровотока имеет критическое значение, однако оптимальная продолжительность лечения остается неясной. Короткие курсы опасны риском недостаточности терапии, рецидива инфекции или развитием антибиотикорезистентности. С другой стороны, длительные курсы лечения связаны с нежелательными побочными эффектами, риском клостридиального колита, увеличением резистентности среди нецелевых бактерий и повышенными затратами на лечение.
В NEJM опубликованы результаты многоцентрового исследования BALANCE (Bacteremia Antibiotic Length Actually Needed for Clinical Effectiveness), в котором сравнили недельный и двухнедельный курс антибиотикотерапии инфекции кровотока. Набор пациентов продолжался с 2014 по 2023 годы в семи странах.
7-дневный курс не уступил 14-дневному по исходам (первичная точка – 90-дневная летальность). Выводы не распространяются на некоторые возбудители (например, S. aureus), обладающие повышенной вирулентностью и потенциалом к метастатическому распространению очагов. Наличие таких инфекций являлось критерием исключения.
Помимо BALANCE, опубликовано несколько менее крупных РКИ со схожими результатами, что говорит о возможной целесообразности семидневного курса лечения.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565030/
PubMed
Antibiotic Treatment for 7 versus 14 Days in Patients with Bloodstream Infections - PubMed
Among hospitalized patients with bloodstream infection, antibiotic treatment for 7 days was noninferior to treatment for 14 days. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research and others; BALANCE ClinicalTrials.gov number, NCT03005145.).
О driving pressure
Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.
Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.
Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.
Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639
Прошло ровно 10 лет после публикации знакового исследования, в котором Marcelo Amato и соавторы продемонстрировали ассоциацию driving pressure (ΔP) с летальностью при ОРДС.
Авторы предположили, что, поскольку ΔP (отношение дыхательного объема к комплаенсу дыхательной системы, или разница между давлением плато и PEEP) является доступным суррогатом циклической растяжимости легких, снижение этого показателя будет влиять на выживаемость.
Ретроспективно были оценены индивидуальные данные 3562 пациентов с ОРДС, включенных в девять ранее опубликованных рандомизированных исследований по протективной ИВЛ. При помощи анализа медиации было установлено, что ΔP является медиатором, ассоциированным с риском смерти. Иными словами, малые дыхательные объемы и изменения PEEP были выгодны в плане выживаемости только в случае их корреляции со снижением ΔP.
Наблюдательный характер исследования не позволяет смело говорить о наличии причинно-следственных связей между ΔP и летальностью; тем не менее, есть основания считать, что этот параметр может предсказывать губительное повреждение легких лучше других доступных переменных.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639
The New England Journal of Medicine
Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome | NEJM
Mechanical-ventilation strategies that use lower end-inspiratory (plateau) airway
pressures, lower tidal volumes (VT), and higher positive end-expiratory pressures
(PEEPs) can improve survival in p...
pressures, lower tidal volumes (VT), and higher positive end-expiratory pressures
(PEEPs) can improve survival in p...