Forwarded from Интенсивграмм
«Результаты нашего и трех предыдущих исследований позволяют предположить, что выбор целевой SpO2 в диапазоне 90-98% не влияет на исходы у широкой популяции взрослых критических пациентов».
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.
https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.
https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29
Telegraph
Исследование PILOT и свежий мета-анализ: появилась ли ясность по целевой сатурации у больных на ИВЛ?
Этой осенью опубликованы результаты исследования PILOT (Pragmatic Investigation of optimaL Oxygen Targets Trial), в котором изучались исходы пациентов на искусственной вентиляции легких в зависимости от целевой сатурации. Предыдущие работы Прошлые рандомизированные…
November 30, 2022
Некоторые моменты из мартовской публикации по острой фибрилляции предсердий от Американской кардиологической ассоциации.
Термин «острая фибрилляция предсердий» вводится впервые и подразумевает фибрилляцию предсердий, выявленную во время острого заболевания – например, во время неотложной госпитализации по поводу другого состояния.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001133#d1e526
Термин «острая фибрилляция предсердий» вводится впервые и подразумевает фибрилляцию предсердий, выявленную во время острого заболевания – например, во время неотложной госпитализации по поводу другого состояния.
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001133#d1e526
April 24, 2023
О гормонах при внебольничной пневмонии
Согласно обновлению от SCCM, кортикостероиды рекомендованы при тяжелой внебольничной пневмонии.
В мета-анализе, проведенном составителями рекомендаций, только в двух публикациях применение гормонов было ассоциировано со снижением летальности – в одноцентровом исследовании из Египта (с сомнительной валидностью) и французском СAPE COD. Авторы обновления признают, что именно последняя работа поспособствовала формированию рекомендательного пункта.
Результаты исследования Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) опубликованы в NEJM в 2023 году.
В нем оценивалось влияние ранней терапии гидрокортизоном при тяжелой внебольничной пневмонии на 28-дневную летальность в сравнении с плацебо.
Критерием тяжелой пневмонии было соответствие хотя бы одному из следующих условий: нахождение на ИВЛ или НИВЛ, Pulmonary Severity Index > 130, нахождение на ВПНК или rebreathing mask с P/F <300.
795 отобранных пациентов из 31 центра во Франции были распределены в две равные группы. Пациенты в группе вмешательства получили 200 мг гидрокортизона внутривенно курсом от 4 до 7 дней с последующим снижением дозы. Помимо вмешательства или плацебо, в обеих группах проводилось стандартное лечение пневмонии.
28-дневная летальность в группе гидрокортизона была ниже, чем у получавших плацебо (разница рисков −5.6%; 95% ДИ, −9.6 to −1.7; P=0.006).
Из вторичных точек исследования можно отметить меньшую летальность к 90-му дню, а также меньшую частоту перевода на ИВЛ и начала вазопрессорной поддержки к 28-му дню при применении глюкокортикоидов.
При анализе нежелательных реакций отмечена большая потребность в инсулине к 7-му дню у получавших гидрокортизон. Частота развития внутрибольничной инфекции и желудочно-кишечных кровотечений была схожей в обеих группах.
В ограничениях авторы отмечают, что летальность в контрольной группе оказалась вдвое ниже, чем предполагалось. Это может указывать на меньшую тяжесть пневмонии у набранных пациентов в сравнении с ожидаемой, несмотря на отбор по критериям тяжелой пневмонии. Возможно, это результат исключения пациентов с септическим шоком на момент селекции – пятая часть от общего количества рассматриваемых участников попала под этот критерий.
Итак, в CAPE COD применение гидрокортизона при тяжелой внебольничной пневмонии ассоциировано с меньшим риском летального исхода к 28-му дню в сравнении с плацебо. Это самое крупное исследование на данный момент, говорящее о пользе глюкокортикоидов в контексте обсуждаемой патологии.
Согласно обновлению от SCCM, кортикостероиды рекомендованы при тяжелой внебольничной пневмонии.
В мета-анализе, проведенном составителями рекомендаций, только в двух публикациях применение гормонов было ассоциировано со снижением летальности – в одноцентровом исследовании из Египта (с сомнительной валидностью) и французском СAPE COD. Авторы обновления признают, что именно последняя работа поспособствовала формированию рекомендательного пункта.
Результаты исследования Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) опубликованы в NEJM в 2023 году.
В нем оценивалось влияние ранней терапии гидрокортизоном при тяжелой внебольничной пневмонии на 28-дневную летальность в сравнении с плацебо.
Критерием тяжелой пневмонии было соответствие хотя бы одному из следующих условий: нахождение на ИВЛ или НИВЛ, Pulmonary Severity Index > 130, нахождение на ВПНК или rebreathing mask с P/F <300.
795 отобранных пациентов из 31 центра во Франции были распределены в две равные группы. Пациенты в группе вмешательства получили 200 мг гидрокортизона внутривенно курсом от 4 до 7 дней с последующим снижением дозы. Помимо вмешательства или плацебо, в обеих группах проводилось стандартное лечение пневмонии.
28-дневная летальность в группе гидрокортизона была ниже, чем у получавших плацебо (разница рисков −5.6%; 95% ДИ, −9.6 to −1.7; P=0.006).
Из вторичных точек исследования можно отметить меньшую летальность к 90-му дню, а также меньшую частоту перевода на ИВЛ и начала вазопрессорной поддержки к 28-му дню при применении глюкокортикоидов.
При анализе нежелательных реакций отмечена большая потребность в инсулине к 7-му дню у получавших гидрокортизон. Частота развития внутрибольничной инфекции и желудочно-кишечных кровотечений была схожей в обеих группах.
В ограничениях авторы отмечают, что летальность в контрольной группе оказалась вдвое ниже, чем предполагалось. Это может указывать на меньшую тяжесть пневмонии у набранных пациентов в сравнении с ожидаемой, несмотря на отбор по критериям тяжелой пневмонии. Возможно, это результат исключения пациентов с септическим шоком на момент селекции – пятая часть от общего количества рассматриваемых участников попала под этот критерий.
Итак, в CAPE COD применение гидрокортизона при тяжелой внебольничной пневмонии ассоциировано с меньшим риском летального исхода к 28-му дню в сравнении с плацебо. Это самое крупное исследование на данный момент, говорящее о пользе глюкокортикоидов в контексте обсуждаемой патологии.
April 3, 2024
Снижает ли профилактическое переливание концентрата тромбоцитов частоту катетер-ассоциированных кровотечений при тромбоцитопении?
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.
400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.
Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.
При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.
Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной.
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.
В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.
400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.
Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.
При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.
Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной.
The New England Journal of Medicine
Platelet Transfusion before CVC Placement in Patients with Thrombocytopenia | NEJM
Transfusion guidelines regarding platelet-count thresholds before the placement of
a central venous catheter (CVC) offer conflicting recommendations because of a lack
of good-quality evidence. The ...
a central venous catheter (CVC) offer conflicting recommendations because of a lack
of good-quality evidence. The ...
April 8, 2024
О дозе адреналина при внегоспитальной асистолии и причинах смерти
Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.
В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.
Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.
Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.
Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.
Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий.
Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.
В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.
Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.
Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.
Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.
Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий.
BioMed Central
Cumulative dose of epinephrine and mode of death after non-shockable out-of-hospital cardiac arrest: a registry-based study - Critical…
Background Epinephrine increases the chances of return of spontaneous circulation (ROSC) in out-of-hospital cardiac arrest (OHCA), especially when the initial rhythm is non-shockable. However, this drug could also worsen the post-resuscitation syndrome (PRS).…
April 12, 2024
О цефтриаксоне и профилактике ВАП
В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.
330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.
Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.
У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.
Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.
В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.
330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.
Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.
У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.
Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.
The Lancet Respiratory Medicine
Ceftriaxone to prevent early ventilator-associated pneumonia in patients with acute brain injury: a multicentre, randomised, double…
In patients with acute brain injury, a single ceftriaxone dose decreased the risk
of early VAP. On the basis of our findings, we recommend that an early, single dose
of ceftriaxone be included in all bundles for the prevention of VAP in patients with
brain…
of early VAP. On the basis of our findings, we recommend that an early, single dose
of ceftriaxone be included in all bundles for the prevention of VAP in patients with
brain…
April 16, 2024
Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией
Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.
В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.
После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.
В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.
Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).
Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.
Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.
В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.
После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.
В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.
Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).
Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.
Jamanetwork
Effect of Noninvasive Airway Management of Comatose Patients With Acute Poisoning
This clinical trial compares the efficacy of intubation withholding vs routine practice on clinical outcomes of comatose patients with acute poisoning and a Glasgow Coma Scale score less than 9.
April 23, 2024
May 3, 2024
Old but gold.
В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.
В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.
Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.
При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.
Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.
Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.
Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801
В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.
В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.
Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.
При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.
Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.
Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.
Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801
The New England Journal of Medicine
Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding | NEJM
The hemoglobin threshold for transfusion of red cells in patients with acute gastrointestinal
bleeding is controversial. We compared the efficacy and safety of a restrictive transfusion
strategy wi...
bleeding is controversial. We compared the efficacy and safety of a restrictive transfusion
strategy wi...
May 13, 2024
Летальность при гематологическом сепсисе: данные ANZICS-APD*
В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.
Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.
Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).
Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.
При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.
Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.
* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database
В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.
Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.
Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).
Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.
При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.
Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.
* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database
May 17, 2024
May 29, 2024
О НИВЛ для преоксигенации
На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.
Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).
Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.
Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).
Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.
Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.
На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.
Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).
Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.
Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).
Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.
Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.
June 17, 2024
О "золотом часе" при сепсисе
Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.
В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.
Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.
Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.
Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.
Некоторые ограничения работы:
- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1
Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.
В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.
Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.
Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.
Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.
Некоторые ограничения работы:
- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.
https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1
July 10, 2024
Об антибиотиках при колонизации катетера
N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.
Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.
В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.
Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции(sHR 1.08, 95% CI [confidence interval] 0.62–1.89, p = 0.78).
Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1
N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.
Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.
В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.
Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции
Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.
https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1
July 16, 2024
Об экономике ЭКМО-СЛР
Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.
В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.
При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.
Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.
Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения.
Вышла экономическая часть исследования INCEPTION с оценкой затрат и эффективности ЭКМО-СЛР (ECPR) в сравнении с обычной расширенной СЛР (CCPR) при рефрактерной внебольничной остановке кровообращения.
Клиническая часть не показала различий в благоприятных неврологических исходах.
В исследование вошло 134 пациента.
Учитывались расходы на ЭКМО, госпитальные затраты на лечение, другие прямые и непрямые расходы.
Показателем эффективности был год жизни с поправкой на качество (quality-adjusted life year, QALY). Качество жизни оценивалось при помощи шкалы EQ-5D-5L на нескольких промежутках до 1 года, результаты конвертировались в шкалу от 0 (смерть) до 1 (идеальное здоровье), и вычислялся QALY.
Используя отношение разницы в затратах и разницы в QALY между группами, вычислялся инкрементальный показатель “затраты-эффективность” (incremental cost-effectiveness ratio, ICER).
Ориентируясь на ICER и порог готовности платить (willingness-to-pay, WTP), оценивалась вероятность ECPR быть обоснованной в плане затрат и эффективности.
При анализе intention-to-treat (в соответствии с рандомизацией) общие расходы в группе ECPR были выше в среднем на €5109 за 1 год.
Различия в средних значениях QALY между группами были небольшими (0.15 в группе ECPR и 0.11 в группе CCPR).
ICER составил €121.643/QALY.
При пороге WTP для Голландии в €80.000 вероятность целесообразности ECPR с точки зрения “затраты-эффективность” составила 36%.
Стоит учитывать, что экономический анализ групп по принципу intention-to-treat упускает факт, что не все пациенты в группе ECPR получили ЭКМО. Приближенный к реальности анализ “as-treated” показал более высокую разницу в затратах для ECPR (€12,497), меньшую разницу в QALY между группами (0.01). Такие показатели увеличили ICER до €1,055,732 с понижением вероятности экономической обоснованности ECPR до 1%.
Авторы считают, что, несмотря на возможно “слишком прагматичный” дизайн INCEPTION, результаты исследования обладают внешней валидностью для многих систем здравоохранения.
July 22, 2024
July 29, 2024
August 30, 2024
О медикаментозной коррекции уровня калия
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
На глаза попался систематический обзор в Resuscitation от звездного коллектива из Дании. Обзор посвящен экстренной лекарственной коррекции гиперкалиемии.
Традиционно, существует три основных подхода в терапии этого состояния: назначение кальция для защиты от аритмий; использование инсулина и бета2-агонистов для перемещения калия в клетки; удаление избытка калия с помощью диуретиков, калий-связывающих препаратов или диализа.
На исследование авторов сподвигли неопределенность относительно применения кальция, особенно при остановке кровообращения, а также отсутствие систематических обзоров по этой теме за последнее десятилетие.
В анализ вошло более 100 работ, оценивающих в качестве вмешательств декстрозу в сочетании с инсулином, бета2-агонисты, бикарбонат, кальций, а также комбинации этих методов. Одной из главных конечных точек была динамика уровня калия в течение часа после терапии.
Комбинация глюкозы с инсулином и сальбутамол эффективно снижали уровень калия в среднем на 0.7-1.2 ммоль/л, в отличие от бикарбоната.
Не было получено доказательств антиаритмического эффекта кальция при остановке кровообращения вследствие гиперкалиемии.
Авторы отмечают низкое качество доказательств из-за неоднородности включенных исследований. Несмотря на это, данные свидетельствуют о целесообразности использования декстрозы с инсулином, сальбутамола, а также комбинации этих методов в качестве ургентных мер по снижению уровня калия.
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2025.110489
January 28