Вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) вносит большой вклад в летальность при ОРДС;

ЭКМО замещает газообменную функцию легких, что позволяет уменьшить механические факторы VILI;

До рассмотрения ЭКМО должны быть использованы и оптимизированы традиционные меры при ОРДС;

Настройки вентиляции из исследования EOLIA приемлемы в качестве стартовых во время ЭКМО, но дальнейшая редукция параметров кажется логичной;

Чрезмерная работа дыхания нежелательна независимо от того, на ЭКМО пациент или нет;

Необходимо больше данных для определения параметров вентиляции, которые взаимосвязаны с краткосрочными и долгосрочными исходами.

Подробнее в лонгриде:

https://telegra.ph/Ob-IVL-v-usloviyah-VV-EHKMO-pri-ORDS-01-19

Когда НЕ назначать антибиотики в реанимации?

https://telegra.ph/O-naznachenii-antibiotikov-watchful-waiting-02-03

Выжимка из чек-листа по получению изображения при FOCUS из статьи в ATS Scholar, дополненная изображениями из онлайн-атласа УЗИ и адаптированными иллюстрациями.

https://telegra.ph/Focused-Echo-osnovnye-vizualizacionnye-dostupy-02-18

«Результаты нашего и трех предыдущих исследований позволяют предположить, что выбор целевой SpO2 в диапазоне 90-98% не влияет на исходы у широкой популяции взрослых критических пациентов».
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.

https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29

О гормонах при внебольничной пневмонии

Согласно обновлению от SCCM, кортикостероиды рекомендованы при тяжелой внебольничной пневмонии.

В мета-анализе, проведенном составителями рекомендаций, только в двух публикациях применение гормонов было ассоциировано со снижением летальности – в одноцентровом исследовании из Египта (с сомнительной валидностью) и французском СAPE COD. Авторы обновления признают, что именно последняя работа поспособствовала формированию рекомендательного пункта.

Результаты исследования Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) опубликованы в NEJM в 2023 году.

В нем оценивалось влияние ранней терапии гидрокортизоном при тяжелой внебольничной пневмонии на 28-дневную летальность в сравнении с плацебо.

Критерием тяжелой пневмонии было соответствие хотя бы одному из следующих условий: нахождение на ИВЛ или НИВЛ, Pulmonary Severity Index > 130, нахождение на ВПНК или rebreathing mask с P/F <300.

795 отобранных пациентов из 31 центра во Франции были распределены в две равные группы. Пациенты в группе вмешательства получили 200 мг гидрокортизона внутривенно курсом от 4 до 7 дней с последующим снижением дозы. Помимо вмешательства или плацебо, в обеих группах проводилось стандартное лечение пневмонии.

28-дневная летальность в группе гидрокортизона была ниже, чем у получавших плацебо (разница рисков −5.6%; 95% ДИ, −9.6 to −1.7; P=0.006).
Из вторичных точек исследования можно отметить меньшую летальность к 90-му дню, а также меньшую частоту перевода на ИВЛ и начала вазопрессорной поддержки к 28-му дню при применении глюкокортикоидов.
При анализе нежелательных реакций отмечена большая потребность в инсулине к 7-му дню у получавших гидрокортизон. Частота развития внутрибольничной инфекции и желудочно-кишечных кровотечений была схожей в обеих группах.

В ограничениях авторы отмечают, что летальность в контрольной группе оказалась вдвое ниже, чем предполагалось. Это может указывать на меньшую тяжесть пневмонии у набранных пациентов в сравнении с ожидаемой, несмотря на отбор по критериям тяжелой пневмонии. Возможно, это результат исключения пациентов с септическим шоком на момент селекции – пятая часть от общего количества рассматриваемых участников попала под этот критерий.

Итак, в CAPE COD применение гидрокортизона при тяжелой внебольничной пневмонии ассоциировано с меньшим риском летального исхода к 28-му дню в сравнении с плацебо. Это самое крупное исследование на данный момент, говорящее о пользе глюкокортикоидов в контексте обсуждаемой патологии.

Снижает ли профилактическое переливание концентрата тромбоцитов частоту катетер-ассоциированных кровотечений при тромбоцитопении?

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.

400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.

Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.

При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.

Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной.

О дозе адреналина при внегоспитальной асистолии и причинах смерти

Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.

В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.

Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.

Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.

Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.

Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий.

О цефтриаксоне и профилактике ВАП

В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.

330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.

Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.

У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.

Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.

Об интубации трахеи при коме, вызванной интоксикацией

Необходимость интубации у пациентов с острым отравлением и уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале комы Глазго является предметом дискуссий. С одной стороны, эта манипуляция призвана защитить дыхательные пути от аспирации желудочным содержимым. В то же время, интубация чревата развитием осложнений, в том числе аспирационных.

В статье Freund et al. описаны результаты рандомизированного исследования NICO, в которое вошло 225 пациентов в коме после предполагаемого отравления. Сравнивали две стратегии – отказ от немедленной интубации и рутинную практику. Первичная конечная точка была комбинированной и состояла из летальности и длительности нахождения в реанимации и стационаре.

После рандомизации в первой группе интубация не проводилась при отсутствии экстренных показаний (судороги, десатурация, рвота, шок). В контрольной группе решение об интубации было оставлено на усмотрение курирующего врача. По истечении 4 часов мониторинга интервенция считалась завершенной, и далее все участники получали лечение в соответствии со стандартной практикой.

В первую группу попали 116 пациентов, из них 21 был переведен на ИВЛ. В контрольной группе интубация трахеи была выполнена у 65 пациентов из 109. Наиболее частыми причинами интоксикации в обеих группах были алкоголь и бензодиазепины.

Летальных случаев не было. В группе ограниченной интубации сроки нахождения в реанимации и в стационаре были ниже, что сказалось на лучшем первичном исходе (win ratio,1.85: 95% CI, 1.33-2.58; P < .001). Частота любых осложнений была ниже в первой группе (6% vs 14.7%; absolute risk difference, -8.6% [95% CI, −16.6% to −0.7%]), как и частота развития пневмонии (6.9% vs.14%, absolute risk difference, -7.8% [95% CI, −15.9% to 0.3%]).

Исходя из результатов этого исследования, ограниченный подход к интубации трахеи у коматозных пациентов с острым отравлением ассоциирован с лучшими клиническими исходами.

Old but gold.

В посте о кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода @intensivegram упомянули одну из работ в пользу ограничительного подхода к гемотрансфузиям при циррозе печени.

В рандомизированном исследовании на базе клиники в Барселоне сравнили рестриктивный и либеральный подходы к трансфузии эритроцитов при активных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.

900 пациентов с признаками активного кровотечения распределили в две равные группы. В первой группе эритроциты переливали при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и поддерживали его в пределах 70-90 г/л. Во втором случае триггером для трансфузии была отметка ниже 90 г/л с целевым диапазоном 90-110 г/л.
Во всех случаях было проведено эндоскопическое исследование в течение 6 часов с момента поступления в стационар.

Оценивали в первую очередь 45-дневную летальность, которая оказалась ниже при рестриктивной тактике (HR, 0.55; 95% CI, 0.33 to 0.92; P=0.02).
Частота повторных кровотечений и госпитальных осложнений также была ниже в группе рестриктивной тактики.

При подгрупповом анализе, значимое снижение риска смерти при рестриктивной тактике наблюдалось у пациентов с циррозом класса А или В по Чайлд-Пью. В большинстве других подгрупп летальность была ниже, но не в пределах статистической значимости.

Выраженная польза от ограничительного подхода у пациентов с циррозом объясняется возможным усугублением портальной гипертензии на фоне трансфузий. Авторы описывают, что они наблюдали значимое увеличение внутрипеченочного градиента давления у пациентов с варикозными кровотечениями из либеральной группы.

Стоит отметить, что исследование не включало пациентов с массивным кровотечением и пациентов с низким риском повторного кровотечения.

Результаты работы говорят о том, что при доступности ранних эндоскопических методов гемостаза рестриктивная стратегия переливания эритроцитов видится выигрышной при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно у пациентов с циррозом печени.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211801

Летальность при гематологическом сепсисе: данные ANZICS-APD*

В когортном исследовании MacPhail et al. собрали информацию о пациентах, поступивших с сепсисом в 216 отделений реанимации Австралии и Новой Зеландии с 2000 по 2022 годы.
Проанализированы 280 тысяч уникальных поступлений, из них 17 тысяч – с онкогематологическим диагнозом.

Авторы оценили исходы в зависимости от наличия гематологического заболевания.

Летальность за весь период у гематологических пациентов была выше, чем у остальных. Закономерность сохранилась после поправки на возраст, тяжесть состояния, послеоперационный статус и год поступления (OR 2.29; 95% CI 2.02–2.60, p<0.001).

Возраст, высокий балл по SOFA, коморбидность и нахождение на ИВЛ в день поступления были ассоциированы с неблагоприятным исходом в обеих группах.
Интересно, что лейкопения послужила предиктором летальности только у негематологических пациентов.

При оценке динамики, летальность по когорте за 23 года значимо снизилась: у пациентов с онкогематологией с 55.6% до 23.1%, у остальных – с 33.1% до 14.4%. Тренд к снижению летальности наблюдался и после поправки на факторы риска.

Относительную вспышку летальности в 2021-2022 годах авторы связывают с пандемией COVID-19.

* Australian and New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database

О НИВЛ для преоксигенации

На прошлой неделе были опубликованы результаты многоцентрового исследования PREOXY.

Пациентам отделений неотложной помощи и отделений интенсивной терапии в США проводили преоксигенацию либо с помощью НИВЛ(645 человек), либо с помощью кислородной маски (656 человек).

Прежде всего сравнивали частоту гипоксемии (снижение сатурации <85%) в период между стартом индукции и истечением двух минут после интубации трахеи.
Вторичным исходом была выбрана минимальная сатурация в указанный временной промежуток.
В качестве точек безопасности были выбраны клинические, лабораторные и рентгенологические признаки орофарингеальной и желудочной аспирации во время интубации.

Частота гипоксемии была ниже в группе НИВЛ (absolute risk difference, −9.4%; 95% CI, −13.2 to −5.6; P<0.001), а медиана худшей сатурации ниже в группе преоксигенации кислородной маской (median difference, 2%; 95% CI, 1 to 3).
Частота аспираций была схожей в обоих группах (absolute risk difference, −0.4 percentage points; 95% CI, −1.6 to 0.7).

Исходя из результатов, применение НИВЛ было ассоциировано с меньшим риском гипоксемии во время интубации в сравнении с масочной преоксигенацией у реанимационных пациентов.

Учитывая, что потенциальная аспирация является распространенной причиной избегания НИВЛ для преоксигенации, интересно отсутствие разницы в риске аспирации между группами. Стоит отметить, что около 400 пациентов (примерно 10% от общего числа от исключенных) не попали в исследование ввиду наличия рвоты или высокого риска аспирации, и результаты работы неприменимы для такой категории больных.

О "золотом часе" при сепсисе

Freund et al. оценили, влияет ли внедрение протокола “первого часа” на 28-дневную летальность у пациентов с подозрением на сепсис в сравнении с рутинной практикой.

В исследование 1BED вошло около 900 пациентов с подозрением на инфекцию и наличием хотя бы одного из критериев: лактат >2 mmol/l, qSOFA >2, систолическое АД < 90 mmHg, SOFA >2.

Интервенцией послужил 1-hour bundle: измерение лактата, взятие посевов, назначение антибиотиков, болюс жидкости при гипотензии или гиперлактатемии в течение часа после подозрения на сепсис.

Исследование было кластерным. В качестве кластеров выступили 23 отделения неотложной помощи из Франции и Испании. В первые 4 недели все отделения придерживались контрольного протокола (рутинной практики в соответствии с рекомендациями SSC 2021 года), затем каждые 4 недели в случайном порядке 2 центра переходили на 1-часовой протокол до конца исследования.

Протокол “первого часа” не был ассоциирован с уменьшением 28-дневной летальности: 12.1% в группе интервенции против 12.6% в группе контроля.

Некоторые ограничения работы:

- Возможно, исследование недостаточно мощное. Набрано на четверть меньше пациентов, чем планировалось, из-за особенностей дизайна;
- Отмечены трудности при внедрении 1-часового протокола (в интервенционной группе только 63% пациентов получили антибиотики в течение первого часа);
- У значительной части пациентов диагноз сепсиса впоследствии был исключен. Вероятно, сказались широкие критерии включения. Это может объяснять и относительно низкую 28-дневную летальность в сравнении с другими крупными исследованиями по сепсису.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-024-07509-1

Об антибиотиках при колонизации катетера

N. Buetti et al. в ретроспективном исследовании на основе базы данных OUTCOMEREA оценили роль системной антибиотикотерапии у пациентов с колонизированным кончиком внутрисосудистого катетера.

Было отобрано 300 пациентов с положительным посевом кончика центрального венозного, артериального или диализного катетера. Половина из отобранных получила целевые антибиотики в течение 48 часов после удаления девайса. Другой половине антимикробная терапия не назначалась.
Важным критерием исключения было наличие идентичной с посевом кончика положительной культуры крови в течение двух суток до и после удаления катетера.

В качестве первичной точки оценили риск развития инфекции, вызванной тем же микроорганизмом, что был получен с кончика катетера, в течение 30 дней после его удаления.

Оказалось, что в исследуемой популяции антибактериальная терапия не была ассоциирована с уменьшением риска инфекции (sHR 1.08, 95% CI [confidence interval] 0.62–1.89, p = 0.78).

Несмотря на ряд ограничений, исследование указывает на возможное отсутствие необходимости назначения антибиотиков в случае колонизации внутрисосудистого катетера.

https://doi.org/10.1007/s00134-024-07498-1