Вентилятор-индуцированное повреждение легких (VILI) вносит большой вклад в летальность при ОРДС;

ЭКМО замещает газообменную функцию легких, что позволяет уменьшить механические факторы VILI;

До рассмотрения ЭКМО должны быть использованы и оптимизированы традиционные меры при ОРДС;

Настройки вентиляции из исследования EOLIA приемлемы в качестве стартовых во время ЭКМО, но дальнейшая редукция параметров кажется логичной;

Чрезмерная работа дыхания нежелательна независимо от того, на ЭКМО пациент или нет;

Необходимо больше данных для определения параметров вентиляции, которые взаимосвязаны с краткосрочными и долгосрочными исходами.

Подробнее в лонгриде:

https://telegra.ph/Ob-IVL-v-usloviyah-VV-EHKMO-pri-ORDS-01-19

Когда НЕ назначать антибиотики в реанимации?

https://telegra.ph/O-naznachenii-antibiotikov-watchful-waiting-02-03

Выжимка из чек-листа по получению изображения при FOCUS из статьи в ATS Scholar, дополненная изображениями из онлайн-атласа УЗИ и адаптированными иллюстрациями.

https://telegra.ph/Focused-Echo-osnovnye-vizualizacionnye-dostupy-02-18

«Результаты нашего и трех предыдущих исследований позволяют предположить, что выбор целевой SpO2 в диапазоне 90-98% не влияет на исходы у широкой популяции взрослых критических пациентов».
Однако, как мы знаем, гетерогенность — наше все.
Ждем результатов MEGA-ROX.

https://telegra.ph/O-rezultatah-issledovaniya-PILOT-11-29

О гормонах при внебольничной пневмонии

Согласно обновлению от SCCM, кортикостероиды рекомендованы при тяжелой внебольничной пневмонии.

В мета-анализе, проведенном составителями рекомендаций, только в двух публикациях применение гормонов было ассоциировано со снижением летальности – в одноцентровом исследовании из Египта (с сомнительной валидностью) и французском СAPE COD. Авторы обновления признают, что именно последняя работа поспособствовала формированию рекомендательного пункта.

Результаты исследования Community-Acquired Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE COD) опубликованы в NEJM в 2023 году.

В нем оценивалось влияние ранней терапии гидрокортизоном при тяжелой внебольничной пневмонии на 28-дневную летальность в сравнении с плацебо.

Критерием тяжелой пневмонии было соответствие хотя бы одному из следующих условий: нахождение на ИВЛ или НИВЛ, Pulmonary Severity Index > 130, нахождение на ВПНК или rebreathing mask с P/F <300.

795 отобранных пациентов из 31 центра во Франции были распределены в две равные группы. Пациенты в группе вмешательства получили 200 мг гидрокортизона внутривенно курсом от 4 до 7 дней с последующим снижением дозы. Помимо вмешательства или плацебо, в обеих группах проводилось стандартное лечение пневмонии.

28-дневная летальность в группе гидрокортизона была ниже, чем у получавших плацебо (разница рисков −5.6%; 95% ДИ, −9.6 to −1.7; P=0.006).
Из вторичных точек исследования можно отметить меньшую летальность к 90-му дню, а также меньшую частоту перевода на ИВЛ и начала вазопрессорной поддержки к 28-му дню при применении глюкокортикоидов.
При анализе нежелательных реакций отмечена большая потребность в инсулине к 7-му дню у получавших гидрокортизон. Частота развития внутрибольничной инфекции и желудочно-кишечных кровотечений была схожей в обеих группах.

В ограничениях авторы отмечают, что летальность в контрольной группе оказалась вдвое ниже, чем предполагалось. Это может указывать на меньшую тяжесть пневмонии у набранных пациентов в сравнении с ожидаемой, несмотря на отбор по критериям тяжелой пневмонии. Возможно, это результат исключения пациентов с септическим шоком на момент селекции – пятая часть от общего количества рассматриваемых участников попала под этот критерий.

Итак, в CAPE COD применение гидрокортизона при тяжелой внебольничной пневмонии ассоциировано с меньшим риском летального исхода к 28-му дню в сравнении с плацебо. Это самое крупное исследование на данный момент, говорящее о пользе глюкокортикоидов в контексте обсуждаемой патологии.

Снижает ли профилактическое переливание концентрата тромбоцитов частоту катетер-ассоциированных кровотечений при тромбоцитопении?

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

Пороговый уровень тромбоцитов для коррекции перед установкой центрального венозного катетера дискутабелен. Риск серьезных кровотечений при тромбоцитопении снизился с внедрением с УЗИ. Переливание компонентов крови чревато развитием трансфузионных осложнений. Кроме того, тромбоциты дороги и дефицитны.

В рандомизированном клиническом исследовании PACER на базе 10 центров в Голландии оценили, влияет ли пропуск профилактического переливания тромбоцитов перед установкой центрального венозного катетера у пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (10-50 тыс./мкл) на частоту постманипуляционных кровотечений.

400 запланированных процедур пациентам из отделений гематологии и интенсивной терапии случайным образом распределили в две группы. В половине случаев пациенты получали одну дозу тромбоцитов перед установкой катетера, в другой группе обходились без трансфузии. Прежде всего, смотрели на частоту геморрагических осложнений 2-4 степени (по шкале, где 2 степень – кровотечение, потребовавшее 20 минут мануальной компрессии, 4 степень – геморрагический шок). Манипуляции проводились под ультразвуковым контролем опытным врачом. Исход оценивали сразу после,через час и через сутки после процедуры.

Без профилактической трансфузии риск значимого кровотечения оказался выше (relative risk 2.45; 90% CI 1.27 to 4.70). Также в этой группе чаще требовалось переливание тромбоцитов в течение суток после манипуляции.
По результатам вторичного анализа, риск кровотечения увеличивался со снижением количества тромбоцитов в обеих группах.

При оценке подгрупп, значимый риск геморрагических осложнений без предварительной трансфузии отмечался у пациентов из отделений гематологии, в отличие от пациентов отделений интенсивной терапии. Результат объясняется гипопролиферативным, а не потребительным, характером тромбоцитопении при заболеваниях кроветворной системы.

Таким образом, профилактическое переливание тромбоцитов в этом исследовании ассоциировано с меньшими рисками кровотечения при тяжелой тромбоцитопении. Авторы предлагают профилактическую трансфузию перед установкой катетера при уровне тромбоцитов менее 30 тыс./мкл, особенно в отделениях гематологии, поскольку таким пациентам все равно потребуется переливание концентрата в дальнейшем, и трансфузия перед манипуляцией выглядит разумной.

О дозе адреналина при внегоспитальной асистолии и причинах смерти

Применение эпинефрина увеличивает шансы восстановления кровообращения при внебольничной остановке сердца в случаях, когда неприменима дефибрилляция. Тем не менее, госпитальная летальность среди таких пациентов высока.
Применение эпинефрина в высоких дозах ассоциировано с дисфункцией миокарда, развитием аритмий и снижением церебральной микроциркуляции, что осложняет течение постреанимационной болезни.

В статье F.Javaudin говорится о результатах регистрового исследования, в котором оценивали ассоциацию между суммарной дозой адреналина во время внегоспитальной сердечно-легочной реанимации при ритме, не подлежащим дефибрилляции, и причиной смерти в стационаре. Авторы предположили, что оценка влияния дозы препарата на различные причины смерти могла бы способствовать персонализированному подходу к лечению таких пациетов в постреанимационном периоде.

Использовались данные регистра Sudden Death Expertise Center, в котором содержатся записи о внебольничных остановках кровообращения в Париже и окрестностях.

Было отобрано три тысячи случаев за 2011-2021 годы. Только 8.7% пациентов выжили и выписались из стационара. Смерть чаще всего наступала от неврологических и сердечно-сосудистых причин (44.2% и 35.9% от общего числа включенных в исследование). Доля погибших от кардиальных причин возрастала пропорционально суммарной дозе эпинефрина во время сердечно-легочной реанимации – 17.7% у тех, кто не получал этот препарат вовсе и 62.5% у тех, кому было введено более 10 мг. Многофакторный анализ также показал сильную взаимосвязь между кумулятивной дозой эпинефрина и кардиальной причиной смерти, в том числе после поправки на длительность сердечно-легочной реанимации.

Несмотря на то, что высокая суммарная доза эпинефрина ассоциирована с кардиальной смертью, ретроспективный дизайн исследования не позволяет судить о наличии причинно-следственной связи в полученных результатах.

Ожидаются данные рандомизированных клинических исследований по ограничению дозы эпинефрина во время СЛР. Авторы упоминают исследования EpiDOSE и LowerEPI: в первом сравнят низкую и стандартную кумулятивную дозу препарата при внебольничной остановке кровообращения, во втором будут использоваться уменьшенные и стандартные (0.5 мг и 1 мг) болюсы эпинефрина в ходе реанимационных мероприятий.

О цефтриаксоне и профилактике ВАП

В многоцентровом исследовании PROPHY-VAP оценили эффект однократного введения 2 грамм цефтриаксона на частоту ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) при повреждении мозга.

330 пациентов с угнетением сознания на фоне черепно-мозговой травмы, инсульта или субарахноидального кровоизлияния рандомизированно получили антибиотик или плацебо в течение 12 часов после интубации трахеи.

Главной конечной точкой была доля пациентов с ранней ВАП (через 2-7 дней после интубации), которая оказалась ниже в группе лечения (14% против 32%; HR 0·60 (0·38–0·95), р = 0,03). По частоте поздних и всех случаев ВАП группы не отличались. Ранняя ВАП случалась чаще в обеих группах, что может быть связано с аспирацией содержимого ротоглотки перед интубацией.

У получивших цефтриаксон было больше дней без ИВЛ и дней без антибиотиков к 28 дню, также к этой временной отметке у них была ниже летальность и лучше неврологические исходы. Сроки нахождения в реанимации и стационаре были выше в группе плацебо.

Несмотря на спорный выбор первичной точки ввиду проблем с объективностью существующих критериев ВАП, результаты исследования говорят о возможной пользе профилактического применения цефтриаксона у пациентов в коматозном состоянии вследствие повреждения мозга.