К вопросу о лечении врождённого вывиха бедра.

Недавно поделились роликом, где некий специалист пытается лечить врождённый вывих бедра у младенца с помощью тракции за голень. То есть он тянет за ногу, будто вправляет травматический вывих.

Но врождённый вывих – это не то же самое, что травматический. Последний возникает вследствие внешнего воздействия: сильного удара или резкого рывка, который нарушает взаимоотношение суставных поверхностей.

При врождённом вывихе бедро вывихнуто не из-за травмы. Здесь проблема глубже: недоразвит весь сустав. Суставная впадина недостаточно глубокая, чтобы удерживать головку бедра. Фактически, основа проблемы – это нарушение формирования сустава, которое возникает ещё на этапе внутриутробного развития.

Почему тракция не работает? Представьте, что вы играете в бильярд и пытаетесь забить шары в лузу. Упорно бьёте по шарам, возитесь часами, но никак не получается. В какой-то момент вы замечаете, что луз нет. Вообще. Более того, при ближайшем рассмотрении оказывается, что нет даже стола.

Примерно так обстоит дело и с врождённым вывихом бедра. Прежде чем вправлять сустав, нужно создать условия для его нормального развития. То есть собрать бильярдный стол и просверлить лунки, прежде чем начинать игру.

Лечение врождённого вывиха бедра – это динамичный процесс, состоящий из этапов: вправление, удержание и время, необходимое для формирования правильной анатомической структуры сустава.

А видео выложил человек, который учит других лечить детей, и там же на серьёзных щах показывает, как он это делает. Поэтому не смог пройти мимо. Только жаль, что не успел скачать сам ролик.

У нас такое ошибочное понимание очень распространено. Родители после названия шин идут к костоправу, тот тянет ногу и говорит, что вправил вывих. И родители такие: «А че, так можно было, что ли?» И уходят довольные. Но не надолго.

Смеркалось. Шучу, не смеркалось. Когда я только переехал в Махачкалу, со мной по вацап связался некий человек, представился врачом и спросил, могу ли я прооперировать его родственнику болячку на кисти. Я согласился, и в назначенный день и час пришел в незнакомую клинику.

Меня встретила какая-то барышня, провела в операционную, где меня ждала бригада хирургов, с которыми я тоже не был знаком. Они занялись к своей частью операции, а я – кистью пациентки, которую тоже видел впервые на операционном столе. Закончив работу, я поблагодарил загадочную медсестру за ассистенцию, попрощался со всеми и ушёл.

Через несколько недель встретился с тем самым коллегой, который мне писал. Оказалась, они изначально договорились с другим хирургом, но у того изменились планы, и кто-то им посоветовал меня. Взрослых я обычно не оперирую, но по просьбе всё же согласился в качестве исключения.

В ходе беседы коллега, узнав, что я из Хасавюрта, вдруг говорит: «А вы, наверное, знакомы с автором канала Записки уездного травматолога...» И я такой довольной улыбкой чуть поправил стул под собой: «Ой, конечно! Даже с его отцом за одним столом сидели...»
***
Недавно другой знакомый коллега попросил помочь с операцией на ноге. В назначенное время пришёл в свою клинику. Зашёл в операционную, поздоровался с нашими медсёстрами, замылся, перекинулся несколькими словечками с пациентом через стерильную ширму. Потом думаю, дай-кась, познакомлюсь с пациентом, изучу подробнее анамнез и прочее. Заглядываю за ширму, и такой: «О-о-о!!! Ты чё тут забыл?...»

Оказывается, я, сам не зная, пришёл оперировать ногу своего кореша. Да и он не знал, что я тут работаю, тем более, что приду его оперировать.

***
А у вас бывало такое, что вы выехали на летней резине, дорогу вдруг замело снегом, машину начало заносить, и вы просто возвращаетесь назад, чтобы переобуться?

Перевод с пациентского

«Мы задержались на десять минут»
– опоздали на полчаса.

«Мы задержались всего на пять минут» – опоздали на час

Все мы склонны к автоматизмам, то есть иногда совершаем нелогичные поступки, просто реагируя на обстоятельства.

Заходя на кухню, машинально открываем холодильник, даже если знаем, что он пустой; пинаем пустые коробки, которые встречаются по пути; напрягаемся, когда проходим мимо кассы без покупок; пытаемся куда-то засунуть свои руки, когда на нас направляют камеру, и многое другое.

У наших пациентов, которые попадают в стационар, тоже есть своего рода автоматизм. Сразу после госпитализации в них зарождается навязчивая идея, что они брошены на произвол судьбы.

Примерно через пять минут после того, как попадают в палату, прибегает родственник с возмущениями, что целый день они тут лежат и никто до сих пор не подошёл.

Как-то к нам попал пациент с множеством повреждений. Мы отложили свои экстренные и плановые операции, и всем коллективом три-четыре часа занимались только им. А после перевода в палату примерно через шесть с половиной минут в ординаторскую ворвались родственники с криками, что за целый день к нему никто ни разу не подошёл.

Пока мы пытались найти рациональное объяснение происходящему, они под этим предлогом забрали пострадавшего домой.

Иногда хочется секундомером отследить время с момента госпитализации до «к нам никто не подошёл». И думаю, даже если через пять минут никто не возмутится, успеешь подумать, что произошёл сбой в системе, то через пару минут кто-то всё равно прибежит и скажет: «О, вы здесь! Мы вас искали там и хотели сообщить, что…»

Приятного просмотра❤️

https://youtu.be/j7dpPtb-l4A?si=4_fl4kk3dOkbl1Mw

Обещал поделиться презентацией, с которой выступал в Турнера.

Было желание довести до ума, так как составлял наспех за пару часов до выступления, но который раз открываю и чёт рука не поднимается. В итоге оставил как есть. Вот.

Идея доклада в том, что у детей поломанная ключица прекрасно срастается без лишних манипуляций.

Турнеровские чтения в первую очередь интересны новыми знакомствами, развиртуализациями и кофе-брейками. А уже потом, примерно после прогулок по Невскому и Дворцовой, самими докладами.

Знакомств на этот раз было много. Кроме того, по вечерам мы собирались в компании коллег, где нашёл одну неочевидную закономерность: чтобы ортопеду из условного Воронежа улучшить качество лечения своих пациентов, приходится побухать в неформальной обстановке с научной элитой института.

В этом плане моим пациентам повезло меньше, однако я неплохо справлялся с тем, что оттаскивал от барной стойки коллег, которые слегка перебрали, но собрались накинуть сверху.

Конференция длится два дня. По регламенту мой доклад был запланирован на второй день. Поэтому в первый я собирался спокойно понаблюдать за другими и позаимствовать у них какие-нибудь фишки для своей презентации. Однако утро началось со звонка товарища, который сообщил, что мой доклад сегодня. Причём почти через пару часов.

Несколько раз попросил перепроверить, потом вскочил и пару минут просто носился по комнате, прикидывая, успею ли собрать информацию и отрепетировать.
Мысли уже настолько запутались, что я пару раз махнул на всё, решив, что обойдутся без моих ключиц.

В итоге кое-как накидал информацию, несколько раз попытался отрепетировать перед своим всё ещё спящим другом, который в ответ иногда что-то бормотал спросонья и размахивал рукой. Непосредственно перед выступлением я уже ничего не видел и не слышал, кроме урчащего от волнения живота. Всё вокруг плавало...

Ну и наконец выход на сцену...

В конце обычно подводят итоги. И если всё сложилось удачно, то ставят новые цели, если не очень – утешают себя тем, что это был хороший опыт. В моём случае: не потерял сознание – уже неплохо.

Говорят, гении разговаривают сами с собой. Я решил не отставать и начал рассуждать вслух на работе.

На приёме была маленькая девочка. Маме кто-то сказал, что у малышки дисплазия, и пришли перепроверить.

Осмотрел ребёнка и произнёс: «Вроде дисплазии нет», имея в виду, что клинических проявлений нет. Затем взял на снимок и добавил: «А тут дисплазия есть». После этого сел заполнять бумаги и краем глаза заметил, что мама спешно запеленала малыша и направилась к выходу.

Спрашиваю:
– Вы куда?
Она:
– Сами не знаете, что говорите: то сказали нет дисплазии, то – есть.

Хлопнула дверью и ушла.

Моей гениальности не признали.

На вопрос о возрасте ребёнка родители всегда отвечают чем-то вроде: «Через десять дней исполнится семь месяцев». Или: «Шестого исполнится полтора».

И вместо того, чтобы заняться чем-то полезным, например сбегать в магазин за конфетами, ты сидишь у себя в кабинете и тупишь в потолок: «Так, сегодня у нас третье февраля две тысячи двадцать пятого года по Григорианскому календарю, время – тринадцать часов сорок четыре минуты. Понедельник. Погода пасмурная. Ветра нет.

Если через десять дней исполняется семь, то получается ребёнку сейчас шесть месяцев и двадцать дней. Между прочим это примерно 202 дня, а в минутах – 290 880. А вдруг ему не двадцать, а двадцать один, и десять – округлённое от девяти? Ладно, один-два дня всё равно ничего не решают. Ну хорошо, а что решают десять дней? Что мне даёт информация о том, что семь месяцев наступит через десять дней? Почему бы просто не сказать, что ему шесть месяцев? Или так же легко округлить до семи?

И почему бы тогда сразу не отметить весь ряд знаменательных дат? Через пять месяцев и десять дней, например, исполнится год, спустя пять с половиной месяцев исполнится шесть лет, а через семнадцать с половиной – целых восемнадцать...

Интересно, если спрошу о весе, мне также ответят: «Через два с половиной килограмма будет восемь». А рост?..»

Самое пугающее в воспитании детей – это относительность времени. Мы и дети ощущаем время по-разному. Примерно как в теории Энштейна: на нашей планете часы пролетают как дни, а на их день – как маленькая жизнь.

Вспомните, как долго в детстве длился час, и сколько всего мы успевали. А теперь?

Мы же, постоянно увязшие в делах, обещаем себе, что вот сейчас-то точно вернёмся домой без раздражения и усталости, начнём уделять детям больше времени. Поговорим о важном, поиграем, объясним, что хорошо, а что – не очень. Завтра же начнём. Или в выходные. Ну или после отпуска. Ладно, как только разберёмся с работой. С этой и вот этой.

И не замечаем, как дни, которые казались бесконечными в детстве, превращаются во вспышки из киноленты. И то, что мы сейчас ощущаем как миг, для детей – целая эпоха.

И в этой эпохе, где мы всё откладываем на потом, они учились жизни без нас. Учились быть собой. Формировали характер, привычки, отношение к миру. Неосознанно искали ответы на вопросы. И находили их не у нас и брали не от нас. Мы думаем, что они ещё маленькие, а у нас впереди ещё много времени.

И вот однажды, когда вы утром спешите на работу, вдруг кто-то маленькими ручонками касается вас. Оглядываетесь:
– Пап, смотри, что я нарисовал, – сын протягивает бумагу с каракулями.
Вы в спешке вздыхаете:
– Да, красиво. Потом посмотрим, ладно? Мне пора. Давай, всё, пока.
Захлопываете прямо перед ним дверь и удаляетесь по своим важным делам.

Проходит время. Вдруг вспоминаете ваш диалог и рисунок. Охватывает досада. Обещаете себе, что вот сегодня-то уж точно поиграете с сыном, почитаете, порисуете и обсудите новые мультики. Прибегаете домой, радостно заходите в его комнату и спешите его обрадовать:
– Сына, помнишь рисунок…
И внезапно замечаете, что там уже не маленький мальчишка с раскрашенными фломастерами пальцами. На кровати раскинулся юноша в капюшоне и с наушниками в ушах. И ему через четырнадцать дней исполнится восемнадцать…

Он вырос. Теперь у него своя жизнь. Свои планы. Свои люди. Свои разговоры.

А ваш момент упущен. До свидания.

Я бы назвал картину так:
«Хирург и родственники, которые знают как правильно»

Концепция «чёрного лебедя» Нассима Талеба описывает редкие, неожиданные события, которые оказывают огромное влияние на мир, но задним числом кажутся простыми, объяснимыми и предсказуемыми. И на основе совпадений текущих событий с прошлым историки, политики, мыслители и травматологи пытаются проводить параллели и предугадать поворотные моменты в ближайшем будущем. Но практически всегда, пока они фокусируют внимание на чём-то громком и явном, тихо и внезапно выстреливает совершенно в другом.

Я к тому, что в нашей больнице тоже были своего рода чёрные лебеди. Хоть и хромые. Когда приёмный покой заранее объявлял о поступлении тяжёлых, и вся экстренная бригада собиралась в приёмнике, всегда либо никого не привозили, либо приходили с какой-нибудь мелочью, которая не заслуживала никакого внимания.

А самые тяжёлые всегда поступали внезапно – именно тогда, когда ты наконец устроился поудобнее, заварил чай, включил Лигу чемпионов и настроился на редкий вечер без забот. И вот в этот самый миг ординаторскую сотрясает резкий грохот двери, и медсестра, тяжело дыша, выкрикивает: «Аварийные поступили! Срочно вниз!»

Главный вывод Талеба: вместо попыток предсказывать «черных лебедей», лучше быть к ним готовыми – сидеть в приёмнике и смотреть в лицо водителям подъезжающих скорых, в попытке предугадать серьёзность случая.

Лайфхак: как не облажаться с младенцем

Если назвал младенца «он», а родители поправляют: «Она!» – спокойно отвечаешь:
«Он – имеется в виду ребёнок».

Если назвал «она», а оказалось «он» – не теряешься:
«Ой, какой красивый мальчик, прям как девочка!»

Поздравляю всех мусульман

2 апреля - Всемирный день распространения информации о проблеме аутизма.

О самой проблеме вряд ли что-то новое скажу. Расскажу о сыне. О нём я тут много писал. В общем, продолжает ходить в школу. В третьем классе. Учёбу ненавидит. Вот прям сейчас ходит грустный, что завтра снова в школу. Гениальным математиком, как я понял, он не станет. Потому что примеры эти ваши всякие, где надо что-то умножать или слагать, на дух не переносит.

Недавно в школе столкнулись с травлей, что пришлось даже поговорить с его одноклассниками. Не знаю, подействовало или нет. Будем смотреть. Поэтому родителям здоровых детей стоит почаще напоминать своим деткам, что с ними в одном классе будут странные дети, которые видят мир иначе. И что поддержка таких одноклассников – это проявление мужества и смелости.

Недавно он научился играть в шахматы. Позже научил меня. Мы с ним часто играем. Со временем заметил, что правила игры постоянно меняются. Причём всегда почему-то в его пользу. Потом я сам изучил правила, и понял, что меня кто-то постоянно водил за нос. Но всё равно пока выигрывает постоянно он.

Сегодня спросил, кем он хочет стать, когда вырастет. Врачом? Инженером? Космонавтом? Оказывается, мечтает стать охотником за динозаврами. В общем, цель есть. Будем создавать причины. Пока так.

P.S. Хомяка используем вместо недостающей фигуры (шутка).

Поймал себя на мысли, что мозг – не всегда друг. Иногда это просто ушлый манипулятор, который строит тебе ловушку и смотрит, как ты в неё залезаешь. А потом такой: «Ну, простите, сам виноват».

Готовился к плановой операции. Доброкачественное образование в костях руки, не самый редкий случай. Пациент вменяемый, всё обсудили, бумажки подписали. И тут накануне он такой: «Док, а у меня, знаете, колено чёт резко болеть начало». Ну ок, думаю, бывает. Говорит, ходил по местным врачам, что-то там сделали: УЗИ, мази, компрессы и прочее. Только толку, судя по всему, ноль.

Сел с ним, начали копаться. Клиника вполне узнаваемая, даже диагноз в голове нарисовался. Всё объяснил, мол, вот так и так, сейчас ещё чуть копнём, всё найдём и починим.

И тут он спрашивает: «А это не может быть, как в руке? Ну там… тоже образование, только вот в колене?»

Я такой, не задумываясь: «Не, не может».

Почему не может? Ну, логично же: раз его уже там смотрели, обследовали, вряд ли кто-то забыл сделать простейший снимок. Это же база. Снимок – первое, что сделают при такой клинике. Наверняка сделали. И если было бы образование, заметили бы сразу. А раз в бумагах об этом ни слова, значит и образования нет. Всё просто. Картина в моей голове складывалась идеально.

Сижу такой умный, почти Пирогов. А потом бах – влетает мысль: «А ты вообще видел эти снимки? Ну хоть одним глазком?» Не, не видел. Просто мозг решил: «да, по-любому есть», и понеслась.

Потом после некоторой паузы острожно как бы между делом прашиваю: «А тебе же снимок делали?»
И слышу: «неа».

Блин… Бросило в холод.

Пинаю его на рентген. Захожу в кабинет, смотрю в монитор. И там… ОНО! Огромное. Четкое. В том самом месте, где болит. Прям как в кисти. Почти один в один. К счастью, судя по рисунку, тоже доброкачественное.

И я понимаю: словил «эффект якоря». Это когда первая мысль становится якорем и тащит за собой всю последующую логическую цепочку. Даже если первая – полная чушь.

То есть разум не просто ошибся. Он сам себя оболванил. Причём очень красиво. Пациента направил на дообследование.

P.S. Это не единственная ловушка сознания, в которую мы, врачи, вляпываемся. Остальные – в следующих сериях.

Список частых когнитивных искажений, которые встречаются у врачей при диагностике и клиническом мышлении:

Эффект якоря (Anchoring bias)
Суть: первое впечатление или информация «якорит» мышление.
Пример: пациент поступил с болью в груди, сразу подумали «межрёберная невралгия». Дальнейшее обследование подстраивается под это. А на самом деле был инфаркт.

Подтверждающее искажение (Confirmation bias)
Суть: склонность искать информацию, подтверждающую уже имеющееся мнение.
Пример: решили, что у пациента разрыв мениска. Боль в колене трактуется в этом контексте, и все исследования направлены на поиск разрыва мениска. Все другие причины игнорируются.

Эвристика доступности (Availability heuristic)
Суть: вспоминается недавний или ярко пережитый случай.
Пример: если недавно был случай остеомиелита, то и последующие обращения с болью в ноге врач сразу воспринимает с подозрением на остеомиелит.

Преждевременное завершение (Premature closure)
Суть: прекращение диагностического поиска после первого же правдоподобного объяснения.
Пример: по клинике и анамнезу похоже на ушиб, поставили диагноз «ушиб» и не досмотрели перелом.

Искажение чрезмерной уверенности (Overconfidence bias)
Суть: избыточная уверенность в своих знаниях или решениях, особенно у опытных врачей.
Пример: «Я уже 15 лет работаю, навидался таких» – и пропускается редкий, но опасный диагноз.

Ошибка атрибуции (Attribution error)
Суть: склонность объяснять симптомы чертами личности пациента, а не болезнью.
Пример: «У него всегда истерики, это не боль, он просто симулирует» – пропускается аппендицит.
«Да он просто пьяный» – проморгали сердечный приступ.

Эффект рамки (Framing effect)
Суть: формулировка или подача информации влияет на решение.
Пример: если от коллеги приходит пациент с фразой «осмотр на всякий случай, ничего серьёзного», это снижает уровень настороженности врача.

Диагностический инерционный эффект (Diagnosis momentum)
Суть: диагноз, поставленный ранее, становится «закреплённым» и не подвергается сомнению.
Пример: если пациента изначально приняли как «ушиб», этот ярлык закрепляется даже при появлении симптомов перелома.

Искажение негативного результата (Outcome bias)
Суть: склонность оценивать правильность решения по его исходу, а не по логике на момент принятия.
Пример: пациент выздоровел и врач считает, что диагноз был решение было правильным, хотя объективно диагноз поставлен неверно.

Эффект утопленных затрат (Sunk cost fallacy)
Суть: продолжение выбранного диагностического или терапевтического пути, потому что в него уже вложено много усилий или ресурсов.
Пример: несмотря на отсутствие эффекта от лечения, врач не хочет менять тактику, потому что «уже столько всего сделали».

Искажение действия (Action bias)
Суть: склонность к активным действиям даже тогда, когда выжидательная тактика была бы разумнее.
Пример: вместо наблюдения врач назначает агрессивное лечение, чтобы «не бездействовать».

Иллюзия контроля (Illusion of control)
Суть: переоценка степени собственного влияния на ситуацию.
Пример: врач уверен, что благодаря своей методике полностью контролирует течение болезни, игнорируя объективные риски.

Групповое мышление (Groupthink)
Суть: стремление согласиться с мнением команды или авторитета, даже если есть сомнения.
Пример: молодой врач не высказывает свои подозрения по поводу диагноза, потому что заведующий уверен в другом.

К нам часто обращаются с жалобами, что ребёнок, который только начал ходить, наступает как-то «не так».
– А как именно «не так»?
– Ну вот… как-то не так.

То есть никто толком не знает, как должно быть «так», но все уверены, что явно «не так».

Ходьба – сложный навык, который требует опыта. Телята сразу после рождения встают и идут – для них это нормально. А ребёнку, как маленькому человеку, нужно время, чтобы освоить важный навык.

Это как лыжи, которые не сразу даются на уровне Уле-Эйнара Бьёрндалена. И чтобы просто уверенно стоять на них, приходится падать, вставать, что-то себе ломать и немного развлекать окружающих своей неуклюжей ездой.

Так же и малыш не сразу марширует как солдат на параде. Он учится, поэтому часто падает, неуклюже ставит стопу, одну ногу тащит, другую выворачивает, третью носит в кармане. Даже мне после трёх часов за рулём приходится заново привыкать к ходьбе.

Поэтому для ребёнка, который только начал ходить, странная походка – это нормально. Более-менее приемлемой она становится к трём годам. И совсем нормальной как у взрослого – к семи.

А ещё часто родители заявляют, что ребёнок одной ногой наступает так, а другой – не так. Это связано с особенностью раннего развития: до трёх лет у детей выражена доминирующая сторона. Они могут тянуться к предметам одной рукой, ползать, опираясь на одну ногу, а когда начинают ходить – доминирование проявляется и на походке. Поэтому ребёнок одной ногой может загребать, тащить или сильнее выворачивать, а вторая (нога) живёт своей отдельной жизнью.

А ещё напомню лишний раз, что каждый ребёнок развивается индивидуально. В среднем начинают ходить в 12 месяцев. Но могут раньше или позже. Диапазон нормы от 9-ти до 18 месяцев. Прописью: от девяти до восемнадцати месяцев. То есть, если соседский ровесник пошёл в год, а ваш ещё ползает, то у вас в запасе ещё шесть месяцев.

Написал небольшую обзорную статью о нормальном формировании походки у детей. В ней про этапы развития нижних конечностей, про варианты нормы, о красных флагах и о том, как родители могут помочь своим деткам. Приятного чтения

https://open.substack.com/pub/countytrauma/p/edc?r=33y2um&utm_campaign=post&utm_medium=web

С легендарным Денисом Викторовичем выбираем монитор для компьютера. Денис Викторович говорит, что этот вроде неплохой. Я немного не согласен.