🌍Как я сверяю часы с мировой психиатрией: все нужные ссылки

🤩Гайдлайны🤩
✨NICE (Великобритания)
https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-hub10005

✨APA (США)
https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/clinical-practice-guidelines

✨CANMAT (Канада)
https://www.canmat.org/resources/#health-professionals

✨WFSBP (Всемирная организация обществ биологической психиатрии)
https://www.wfsbp.org/educational-activities/treatment-cuidelines-and-consensus-paper/

✨NHMRC (Австралия)
https://www.nhmrc.gov.au/guidelinesforguidelines/nhmrc-approval/nhmrc-approved-guideline

✨Отечественные клинические рекомендации (КР) Минздрава
https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec

🤩Дополнительно🤩
✴️Cochrane Reviews (Кокрейновские обзоры) - первичным источником для объективной оценки эффективности любого вмешательства служат систематические обзоры и мета-анализы, агрегирующие данные всех качественных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Кокрейновская библиотека является золотым стандартом для таких обзоров, предоставляя наиболее непредвзятый и статистически достоверный ответ на вопрос «работает ли этот метод?»
Ссылка: www.cochranelibrary.com

✴️UpToDate : инструмент для принятия клинических решений, основанных на доказательствах (Evidence-Based Clinical Decision Support Tools). Контент непрерывно пересматривается авторами и редакторами в ответ на публикацию новых значимых исследований, что отличает его от гайдлайнов, которые обновляются с периодичностью в несколько лет. Это платный ресурс (хоть и бесценный для практики).
Ссылка: https://www.uptodate.com/login

🫘Профессия психиатра в России не живёт одними лишь отечественными клиническими рекомендациями. Но именно с них начинается искусство их грамотного применения в контексте мирового опыта.

📖Это не просто список ссылок. Это рабочие инструменты для того, чтобы ваши клинические решения были глубже, современнее и увереннее.

🤩Нервная анорексия (НА) начинается в голове задолго до того, как это видно в теле. Первое, что меняется - это не питание, а значимость веса: он перестаёт быть характеристикой тела, а становится критерием ценности себя. День делится на «хороший» и «плохой» в зависимости от цифры на весах

Каковы признаки НА?
🤩Значительно низкий вес
ИМТ ≤ 18.5 у взрослых, но не только это может быть определяющей характеристикой; так, стремительная потеря 20% веса за 6 месяцев даже при условно «нормальном» ИМТ уже красный флаг

🤩Поведение, направленное на снижение веса
специфическое, целенаправленное поведение, которое этот вес создает и поддерживает

✨Снижение потребление калорий
растягивание приема пищи: микропорции, которые едят по часу, разрезая еду на крошечные кусочки
селекция пищи: выбор только «безопасных», «правильных» (низкокалорийных) продуктов

✨Очищение
💙выплевывание еды после пережевывания
💙вызывание рвоты
💙злоупотребление слабительными, мочегонными, клизмами
пропуск инсулина при сахарном диабете 1 типа ➡️(это саморазрушительное поведение, ведущее к быстрой декомпенсации и риску диабетической комы)

✨Увеличение расхода энергии
💙избыточные физические нагрузки: многочасовые изнурительные тренировки через силу, боль, усталость
💙намеренная гипотермия: легкая одежда на морозе, холодные ванны, чтобы организм тратил калории на обогрев
💙использование препаратов, например, «жиросжигающих» БАДов

🤩Чрезмерная озабоченность своим телом
самооценка человека буквально привязывается к цифре на весах или отражению в зеркале.
📎Ритуалы проверки
💜постоянные взвешивания: по несколько раз в день, увиденная цифра определяет настроение на следующие часы
💜частые замеры: замеры талии, бедер, запястья по нескольку раз в сутки
💜«симптом зеркала»: навязчивое, долгое разглядывание себя в отражении с целью поиска «изъянов», часто с ощупыванием костей
💜ментальная жвачка: постоянный подсчет калорий, изучение состава продуктов, поиск новых диетических «лайфхаков»

📎Ритуалы избегания
💜избегание информации: отказ от взвешивания у врача, запрет на произнесение цифры веса вслух, сокрытие размеров одежды
💜избегание контакта с телом: убрать все зеркала из дома, отказаться носить облегающую одежду и носить только мешковатую, скрывающую тело одежду, отказываться от фотографирования
💜изоляция: отказ от встреч, где будут есть, отказ от примерок в магазинах, избегание разговоров о внешности, ложь о количестве съеденного, агрессия в ответ на вопросы о питании⬇️
Эти ритуалы являются механизмом снижения тревоги:человек взвесился, увидел «хорошую» цифру тревога исчезает, избежал зеркала не спровоцировал приступ паники. Так формируется замкнутый цикл, при котором болезнь сама себя поддерживает

🤩Два типа НА🤩
🔤Ограничительный тип
Снижение веса достигается исключительно через ограничение: жесткое урезание калорий, голодание, отказ от целых групп пищи.
Это мир строгих правил и ритуалов: четкие списки «можно» и «нельзя»; многочасовые, обязательные, изнурительные тренировки по расписанию.
🤩Доминирует перфекционизм, ригидность, тугоподвижность мышления. Это такая попытка построить идеальный, предсказуемый мир, где тело полностью подчинено силе воли

🔤Переедание-Очищение
Это более сложный и зачастую более опасный паттерн. Контроль здесь не абсолютен, он циклически сменяется срывами, за которым следует чувство вины и «наказание»
🐰Периоды жесткого ограничения прерываются эпизодами компульсивного, неконтролируемого приема пищи (объективного или субъективного, когда съедается нормальная порция, но воспринимается как «обжорство»). За этим немедленно следует компенсаторное поведение: самоиндуцированная рвота, прием слабительных/диуретиков, чтобы «избавиться» от съеденного.
📌Приступ переедания - это часто срыв после долгого голода и эмоционального напряжения; очищение - попытка вернуть контроль и «исправить» ошибку

😠Доктор, у меня всё хорошо. Только я ничего не чувствую в постели. Муж думает, что разлюбила.

Этот диалог я слышу минимум раз в неделю. Но знаете, что страшнее? До 50% пациентов вообще молчат об этом врачу. Терпят, надеются, что пройдёт, а потом тихо отменяют таблетки сами

📚Многие расстройства сами по себе могут сопровождаться нарушением сексуальной активности, но еще большая дисфункция вследствие назначенного лечения приводит к дополнительным проблемам: формированию отрицательного отношения к терапии и нарушению комплаенса
Многие пациенты мучительно переживают эти побочные эффекты из-за тесной связи с самооценкой и качеством жизни
〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️〰️
Почему антидепрессанты влияют на секс?
Чаще всего вызванная антидепрессантами сексуальная дисфункция (ВАСД) встречается при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), что объясняется основным механизмом возникновения этой проблемы активизацией 5HT-2A и 5HT-2C серотониновых рецепторов. Серотонин, которого становится больше тормозит дофаминовую систему. А дофамин отвечает за влечение, удовольствие, оргазм 🤩
Проявления:
🤩снижение сексуального влечения
🤩снижение сексуального возбуждения
🤩эректильную дисфункцию (у мужчин)
🤩снижение чувствительности
🤩аноргазмию (невозможность достичь оргазма)

🤩Антидепрессанты с меньшим риском ВАСД🤩
🤩Вортиоксетин («Бринтелликс»)
Вортиоксетин — антидепрессант мультимодального действия, ингибитор обратного захвата серотонина с антагонизирующим действием на 5-HT3 рецепторы именно их блокада и отсутствие стимуляции 5-HT₂C (которая вызывает ВАСД у СИОЗС) объясняют его минимальное влияние на сексуальную сферу
❕❗️❗️вортиоксетин зарегистрирован в РФ только для лечения депрессии. При ГТР, паническом расстройстве или социальной фобии без коморбидной депрессии его назначение off-label, а доказательства эффективности при «чистой» тревоге противоречивы и слабы
🤩Миртазапин («Каликста»)
Миртазапин - тетрациклический антидепрессант. Он классифицируется как норадренергический и специфический серотонинергический ад
Преимущества:
🤩отсутствие склонности вызывать сексуальные дисфункции
🤩напротив, он характеризуется нормализующим влиянием на либидо и сексуальную функцию больных
📎миртазапин может вызывать сонливость и набор веса.
🤩Тразодон («Триттико»)
Тразодон - антидепрессант из группы антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина. Благодаря этому механизму он не вызывает сексуальной дисфункции, характерной для СИОЗС, и часто используется для коррекции сниженного либидо, вызванного другими препаратами
🤕Редкий побочный эффект у мужчин: приапизм - многочасовая, болезненная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением и не проходит после эякуляции
✍️все перечисленные антидепрессантов не являются препаратами первой линии, для лечения депрессий, тревожных расстройств и т.д. препаратами выбора будут антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин, эсциталопрам) и СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин)

Что делать, если ВАСД уже возникла?
1️⃣Ожидание адаптации
Подождать в течение 2-8 недель, так как может произойти спонтанная ремиссия побочного эффекта
2️⃣Снижение дозы
У некоторых антидепрессантов сексуальные побочные эффекты могут быть дозозависимыми. Снижение дозировки может применяться в качестве одного из методов первой линии терапии
🔤снижение дозы должно быть постепенным, а доза не может быть ниже минимальной терапевтической. Снижение может негативно влиять на симптомы депрессии, поэтому требует контроля.
3️⃣Смена антидепрессанта или агументация его действия вторым препаратом
один из наиболее эффективных методов переход/добавление на миртазапина, тразодона; переход на вортиоксетин
4️⃣Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил)
ингибиторы ФДЭ-5 эффективны в отношении коррекции вызванной антидепрессантами эректильной дисфункции у мужчин
Особенности применения:
🤩могут быть назначены, когда проблематика связана с телесными симптомами (эрекция, чувствительность), чем со снижением влечения
🤩побочные эффекты: головная боль, диспепсия, нарушение зрения

Признаки
🤩Эпизоды переедания
Диагностическая формулировка:
🔘Повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся одновременным присутствием двух признаков:
⭐️употребление пищи за короткое время количества, явно большего, чем съело бы большинство людей в аналогичных условиях;
⭐️чувство утраты контроля над едой во время эпизода🔘
🍫Объективно большое количество еды (то, что большинство людей не съело бы при аналогичных обстоятельствах). Но может быть и субъективное переедание, когда человек съедает, например, тарелку супа (объективно нормальная порция), но воспринимать это как катастрофу, потому что его внутренний «критик» разрешает только полтарелки.
⬇️Здесь важно отделить «культурное» переедание (Новый год, корпоратив) от патологического.
Пациент с булимией может съесть большое количество еды не потому, что вкусно, а потому что запущен триггер.
📎Обратите внимание на формулировку «дискретный период времени». Это не всегда 2 часа подряд. Иногда это «растянутый» эпизод: человек ест весь день, но с тем же ощущением потери контроля и невозможности остановиться.
🎂Еда потребляется быстро, в одиночестве, тайком. Выбираются обычно «запретные» продукты: сладкое, мучное, жирное то, что под строжайшим запретом в «обычной жизни»
🤩Компенсаторное поведение
Повторяющееся неадекватное компенсаторное поведение с целью предотвратить увеличение веса: самоиндуцированная рвота, злоупотребление слабительными/мочегонными, клизмы, прием препаратов для снижения веса, чрезмерные физические нагрузки, голодание и т.д.
🤩🤩🤩компенсация - это не решение проблемы, а поддержание патологического цикла; чем жёстче человек ограничивает себя между срывами, тем выше вероятность нового срыва.
📌К тому же каждый метод имеет свои соматические последствия: от потери калия и возможности возникновения аритмий до разрыва пищевода и разрушения зубной эмали.
🤩Озабоченность весом
Самооценка чрезмерно зависит от массы тела и формы тела 🙄.
Это не просто «недовольство фигурой», а когнитивное искажение: вес и формы становятся главным, а часто и единственным критерием самоценности человека:
⭐️если я толстая - я ничтожество; если похудела - я молодец, и жизнь удалась»⭐️
На практике это проявляется ритуалами:
🔤Проверки: Многократное взвешивание (несколько раз в день), измерение объемов сантиметром, разглядывание себя в зеркале ⚖️
🔤Избегание: Отказ от зеркал, мешковатая одежда, нежелание фотографироваться, паника при мысли встать на весы в кабинете врача 🍜

💊Это две стороны одной медали, и обе патологичны, человек либо зациклен на контроле, либо в ужасе бежит от него, третьего не дано

Как выглядит порочный круг

❣️со слов и разрешения моей пациентки, с которой мы вышли в ремиссию

1️⃣Триггер
Произошла неприятная ситуация, поссорилась с близким человеком, внутри меня «пустота», которую необходимо заполнить. Я еще не голодна, но какая-то часть меня уже ведет в сторону супермаркета

2️⃣Переедание
Я стою у витрины, в корзине куча «вредных» продуктов. Я расплачиваюсь, руки дрожат, внутри предвкушение, смешанное с ужасом, потому что знаю, что будет дальше, но остановиться уже не могу. Первый укус, испытываю эйфорию: «Боже, как вкусно». В этот момент мозг получает порцию дофамина, «я существую, я заслужила». Дальше вкус исчезает, челюсть двигается механически; рука тянется за следующим куском не потому что хочется, а потому что процесс запущен и его нужно завершить, я жую и ненавижу себя.
Прошел час? Или пять минут? не знаю, я очнулась, когда в горле застрял кусок черствого хлеба, а на столе горы оберток 🥨. Я смотрю на это всё и не могу поверить, что это сделала я. Смотрю на живот, он «раздут», мне физически плохо, тошнит, нечем дышать. И тут приходит оно, не просто сожаление, а ужас:

«Как теперь жить с ЭТИМ внутри?»

3️⃣«Очищение» (ложное спасение)
Я иду в ванную, включаю воду, чтобы не слышно было. Дальше - облегчение, уходит тяжесть и распирание в желудке. Я смотрю в зеркало: красные глаза, мокрое лицо, и пустота.
Начинаю обещать себе:

«Это в последний раз, больше никогда. Завтра начну правильно питаться, это был стресс».

Завтра всё повторится

👀Делая посты на тему РПП, вспомнила, как в подростковом возрасте наткнулась на момент с Кэсси из сериала «Скинс» и сильно впечатлилась.
📎Она является очень показательным примером больных, страдающих расстройством пищевого поведения 😋

🤔Друзья, поделитесь, после каких слов или действий психиатра/психолога вы поняли, что это не ваш специалист и вы к нему не вернетесь? 😭

❇️Анализы в психиатрии❇️
🌱Ко мне периодически приходят пациенты с папками анализов, от которых глаза разбегаются. Там может быть всё что угодно: генетический паспорт, IgG к сотне продуктов, серотонин, кортизол. Но, к сожалению, ни один из этих анализов не отвечает на главный вопрос 🔺. Отмечу сразу, диагноз в психиатрии ставится на основе беседы, сбора жалоб и анамнеза, так называемый клинико-психопатологический метод. Анализы и инструментальные методы играют второстепенную роль.

Зачем они вообще нужны?
🟣Исключить соматическую причину некоторых симптомов: например, заболевание щитовидной железы, дефицит железа
🟣Контроль безопасности во время лечения: некоторые препараты влияют на печень, обмен веществ, сердце; необходимо знать исходную точку для контроля этих показателей в динамике

Базовый минимум✏️
🔴Общий анализ крови
уровень гемоглобина и эритроцитов – определить наличие анемии
лейкоциты и тромбоциты – требуют контроля при приеме некоторых лекарств (например, клозапина или вальпроатов), чтобы вовремя заметить влияние на костный мозг
🔴ТТГ - оцениваем функцию щитовидной железы
🔴Ферритин - для исключения латентного дефицита железа (когда уровень гемоглобина в норме, но при этом запасы железа в организме истощены) может проявляться утомляемостью, отсутствием сил, синдромом беспокойных ног, невозможностью сконцентрироваться

Контроль на фоне лечения💡
При приеме некоторых антипсихотиков (например, оланзапин) имеется риск возникновения метаболического синдрома, поэтому необходимо контролировать следующие показатели каждые 6-12 месяцев ⏰
🟢липидный профиль (триглицериды, ЛПВП, холестерин),
глюкозу, гликированный гемоглобин + необходимо контролировать артериальное давление и измерять талию

🟢Пролактин
при приеме некоторых антипсихотиков (например, рисперидон) и в редких случаях - антидепрессантов, возможно повышение уровня пролактина, что может проявляться нарушением менструального цикла, выделениями из груди (галактореей), снижением либидо

🟢Литий
Сразу оговорюсь, он не является природным маркером для диагностики БАР и не сдается предварительно ‼️
Анализ на его уровень имеет смысл только после начала приема препарата, чтобы подобрать необходимую терапевтическую дозу. Сдавать его нужно раз в 1-2 недели в начале терапии, затем каждые 3-6 месяцев при длительном лечении (вместе с этим - ТТГ, креатинин, кальций)

🟢Вальдоксан (агомелатин)
антидепрессант, который требует обязательного контроля печеночных ферментов из-за вероятности возникновения лекарственного гепатита. До назначения препарата необходимо сдать биохимический анализ (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ), затем контролируем данные показатели через 3, 6, 12 и 24 недели🗒

🟢Клозапин (азалептин)
нейролептик, назначаемый при резистентной шизофрении; его прием коррелирует с риском развития агранулоцитоза, что приводит к резкому падению иммунитета. Обязателен контроль абсолютного числа нейтрофилов ANC 🔠, поэтому первые 18 недель приема общий анализ крови сдается еженедельно; контроль общего анализа крови продолжается весь курс приема препарата

🚧Что сдавать НЕ нужно
🔗Серотонин
серотонин в крови никак не коррелирует с серотонином в мозге. Его уровень в крови указывает лишь на периферические процессы, например, на работу кишечника или наличие специфических опухолей ; никакой связи с депрессией или тревогой у него нет

🔗Кортизол
Установить психическое расстройство по уровню кортизола нельзя. Его уровень колеблется в течение дня, зависит от различных ситуаций; сдают только при подозрении на эндокринную патологию, например, болезнь Иценко-Кушинга

🔗Генетические исследования
не существует тестов, которые могут применяться в качестве диагностики психических расстройств, так как они имеют полигенную природу (за исключением наследственных, таких как Хорея Гентингтона).
Исследование генов цитохромов печени могут иметь смысл, но в ограниченных случаях, например, атипичные реакции на стандартные дозы (побочные эффекты на минимальных дозах или отсутствие эффекта на высоких) или резистентность к медикаментозному лечению