Проект перечня ‎медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину
‎или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания.

В список попали, в том числе, деменция, шизофрения, депрессия, биполярное расстройство, эпилепсия, наличие стом и заболевания, осложненные гангреной.

Неожиданное решение. Открытая форма туберкулеза, острые инфекционные заболевания - это еще как-то объяснимо...

Клиенты «СОГАЗ-мед» подали 1,7 млн жалоб на врачей и медуслуги в 2022 году. Всего в "СОГАЗ-мед" застраховано 44 млн россиян.

- 36% обратились с жалобами по медпомощи (более 600 тыс.),
- 60% консультировались о правах и возможностях.

В 79% случаев граждане «получили содействие в решении различных спорных вопросов, помощь в госпитализации, вызове врача на дом, направлении на консультацию специалиста, обследование КТ, МРТ и т. д".

Также поступило более 7 тыс. поручений со стороны госорганов по рассмотрению жалоб. Они оказались обоснованы в 75% случаев. По ним также проводятся контрольно-экспертные мероприятия, экспертиза качества, на основании которых принимается решение о санкциях к медорганизации.

За прошлый год суды взыскали в пользу застрахованных в "СОГАЗ-мед" 42 млн руб. И еще 3,6 млн получили в досудебном порядке. Число случаев в компании не раскрывают, но утверждают, что в судах еще порядка 370 исков, поданных больными, где страховщик идет как третья сторона. Сама же компания прилагает максимум "усилий для урегулирования жалоб застрахованных в досудебном порядке".

⬆️⬆️⬆️
600 тысяч недовольных только в одном СОГАЗе. А это далеко не единственная страховая компания.
Безусловно, некоторая часть этих жалоб объективно справедливы. Но масштаб поражает, конечно. Потребительский экстремизм на уровне автоподстав в ОСАГО.
А потом начинаются истории со снижением оклада врачам для погашения финансовых минусов по таким искам (в этой истории, как я знаю, все обошлось, оклады оставили, но отличилась в этом больница ФМБА; я, как сотрудник данной структуры, невольно озадачился ситуацией…)

❓❓Как определять площадь ожога?

Давайте с вами раз и навсегда запомним, как это делается.

1% площади кожи взрослого человека равен примерно площади 1 ладони.
Из этого следует «правило девяток» (площади каждой анатомической области соответствует число, кратное девяти).

Голова и шея – 9%
Передняя и задняя поверхность туловища - по 18%
Каждая рука – по 9%
Каждая нога - по 18%
Промежность и половые органы – 1%.

С детьми несколько иначе.
Растут они непропорционально и быстро, поэтому их соотношения меняются с возрастом.

❗️❗️Не пытайтесь до 15–16 лет измерять ожоги ребёнка своей ладонью или применять к нему «правило девяток» взрослого человека.
Для точного подсчёта есть таблица (на год создания не смотрите, с тех пор дети не изменились).
⬇️⬇️⬇️

Площадь ожога у детей в зависимости от возраста

Детская ожоговая травма. Кто и как получает ожоги?

Кто?
52% травмированных детей получили ожоги в первые 4 года жизни. В дальнейшем частота постепенно снижается до 15–16 лет, после чего снова нарастает в связи с демонстративным возрастным поведением, использованием или ремонтом автомобилей или мотоциклов и неаккуратным применением розжига и других горючих жидкостей.

Как?
▶️1 группа (76–83% в зависимости от возраста) – жертвы собственного необдуманного поступка.
▶️2 группа (12–20%) – невольные свидетели происшествия.
▶️3 группа (2–3%) – жертвы целенаправленных действий окружающих лиц (по-другому – жертвы преступлений и домашнего насилия).
▶️4 группа (0,05–0,1%) – дети, получившие ожоги при спасении других детей. Тут стоит отметить, что для детей вообще не очень характерно спасать других детей – они или убегают, или просто смотрят, или снимают на телефон. Отсюда такой невысокий процент в этой группе.
▶️5 группа (0,1–2,8%) – причиной является болезнь или проблемы в развитии (черепно-мозговая травма, судороги, неврологические нарушения, эпилепсия, слепота, лекарственная зависимость, последствия приёма алкоголя, попытки суицида (это не первая группа, потому что поступок условно обдуманный).

Не пытайтесь тут собрать 100%, это была таблица по возрастам, я её объединил.

Необычный момент – длительность лечения в 5 группе при условно равных ожогах с другими группами больше на 50%, а смертность выше на 8% (а в возрасте от рождения и до 2 лет смертность выше в 4 раза).

Собрал для вас методы профилактики ожогов, особенно у детей.
Думаю, не лишним будет это систематизировать и повторить.

К изучению, распространению и периодическому повторению.

Семья пациента подала иск в суд на пермского хирурга за фото пустой операционной — как подставилось начальство медучреждения, не став на сторону своего врача

В Перми хирург опубликовал фото из операционной, в которой уже не было ни персонала, ни пациента, с подписью о спасении ещё одной человеческой жизни. Однако родственники больного разглядели на пакете от капельницы несколько букв, которые также присутствуют в их фамилии. Они посчитали это «разглашением "семейной" тайны» и подали иск в суд с требованием миллиона рублей компенсации, так как решили, что их родственник «нравственно пострадал».

«Родственники одного из прооперированных пациентов заметили на краю снимка пластиковый пакет для капельницы, на котором можно было прочитать буквы, предположительно принадлежащие чьей-то фамилии. Усмотрев в этой надписи фамилию своего родственника, истцы потребовали компенсации причиненных им нравственных страданий, связанных с переживаниями от увиденного», — рассказал представитель врача.

Сначала Свердловский суд Перми частично удовлетворил требования и постановил взыскать с врача 50 тысяч рублей, так как провёл ассоциацию изображения на снимке с полной фамилией прооперированного пациента.

Хирург подал апелляцию, отметив в жалобе, что на снимке не было других людей и персональных данных или иных деталей, по которым можно идентифицировать пациента.

«Поэтому само по себе наличие на капельнице кириллических символов не означает, что в этой операционной определенно проводилась операция какому-либо Пирогову Ивану Ивановичу. Тем более что данная фамилия не является редкой, да и к тому же в клинике за месяц оперировалось несколько больных с такой фамилией», — отметил адвокат врача.

Пермский краевой суд отменил решение предыдущей инстанции. Однако после публикации снимка хирург всё же получил дисциплинарное взыскание от руководства. По мнению начальства, тот должен был согласовать публикацию, чтобы не пострадала репутация медучреждения.

На самом деле нет ничего плохого в том, что больницы поощряют активность врачей в социальных сетях для повышения имиджа через «подсвечивание» успешных операций.

Но в данном случае примечательно то, что администрация вынесла дисциплинарное взыскание (выговор) врачу. И как конкретно этот выговор обосновали, можно только догадываться. Неудивительно, если эти неизвестные буквы фамилии (а может имени) фигурировали в выговоре. Можно ли считать четыре буквы персональными данными — вопрос весьма определенный. Нет, нельзя. Но суд первой инстанции взял и удовлетворил иск.

Следует предположить, что сыграл свою роль именно этот самый выговор, который сам по себе — ни что иное, как признание вины. Провели внутреннее разбирательство, установили виновного и наказали. А что делать судье в таком случае: ну, раз виновен, значит виновен. Бездумные и безумные дисциплинарные взыскания со стороны главных врачей, которые раздают их направо и налево, чтобы ублажить пациентов, не так просты в юридическом смысле. Это фактически вариант преюдиции — когда сами все признали и доказательств более не надо.

Поэтому руководству медицинских учреждений нужно сто раз подумать перед тем, как прогнуться перед очередным жалобщиком и наказывать своего сотрудника. Самонадеянная формулировка главных врачей «как бы чего не вышло» выльется этому же начальству в ещё худшие последствия. И, конечно же, с человеческой точки зрения поведение родственников омерзительно и неадекватно. Стоит напомнить только про эффект «Барбары Стрейзанд» — в сети, в местных пабликах начали гадать насчет личности пациента. Ведь вряд ли хоть кто-то из пользователей разглядел буквы фамилии и начал «пробивать» личность пациента без поднятого скандала самими же родственниками, которые сами обратили внимание на себя.

❗️Эпидситуация с корью в РФ ожидаемо осложняется, корь зарегистрирована в 44 регионах, ограничена локальными очагами, их удается купировать – глава Роспотребнадзора Попова

"Вакцина против рака" - реальность?

"...Это результаты клинического испытания, выявившего эффект от дополнения стандартной терапии меланомы вакцинацией «настоящими» противораковыми вакцинами (т.е. запускающими иммунный ответ на неоантигены опухоли). Причём, вакцины эти (мРНК) были сделаны хорошо известной нынче компанией Moderna индивидуально для каждого пациента, участвовавшего в этих клинических испытаниях..."

❗️"Пока внимание всего мира было приковано к новому коронавирусу, другие вирусы продолжали существовать. Теперь, когда усилия по смягчению последствий COVID угасли, эти вирусы снова процветают, а корь готова к глобальному возрождению".
(с) Уильям Мосс, доктор медицинских наук, директор Международного центра доступа к вакцинам в Школе общественного здравоохранения Джона Хопкинса Блумберга.

В 2022 году число случаев заболевания корью в мире увеличилось примерно на 80% по сравнению с 2021 годом.
Например, Индия недавно сообщила о 61 562 случаях заболевания корью.

Жгут и кровопотеря, часть 1.

Повторю свою пост 3-летней давности, поскольку неожиданно речь зашла о неправильной тактике использования жгутов на поле боя (именно так рассказывают об этом на лекциях в ВМедА).
==========
Из опыта войны во Вьетнаме, Афганистане и Чечне военно-полевыми хирургами сделан довольно грустный вывод. 50% наложенных жгутов — наложены не по показаниям или с нарушением техники.
Каждый второй пострадавший с повреждением крупных сосудов является потенциальной жертвой того, кто накладывает ему жгут.

У каждого второго раненого — после снятия жгута не диагностируется повреждения крупного магистрального сосуда. Достаточно было хорошей давящей повязки. В большинстве случаев это заканчивается потерей конечности. Что говорит о том, что у страха глаза велики…
Жгут — ЗЛО. Но без него никак, к сожалению.

1. Кровоостанавливающим является первый тур жгута. Крутанули и на секунду замерли. Не течет — молодцы, дальнейшие туры фиксирующие. Течет — переложите, чтобы не пытаться раздавить следующими турами сосуды и ткани.

2. Если есть под рукой маркер или что-то типа зеленки — отметку на лоб, яркую, чтоб видно было. Или прям слово пишите — ЖГУТ. Очень часто не замечают жгутов под одеждой, под одеялами на носилках. Результат такого промаха понятен. Знак на лбу привлечет внимание. (Это принцип сортировки ВПХ. Согласен, не все смогут понять, что у раненого с зеленым крестом на лбу надо что-то искать — но это, как минимум, привлечет внимание).

3. Записку под жгут и указать время. Все со школы знают — 2 часа. А теперь попробуйте положить здоровому человеку жгут на плечо и попросите его потерпеть минут 20. Он его зубами отгрызет — и жгут, и плечо. Ишемические боли такие сильные, что известны случаи, когда даже раненые медработники со жгутами, зная о том, что снимать нельзя, снимали его себе и умирали. Наркотики с ишемическими болями справляются очень плохо.

4. Из пункта 3 следует, что надо перекладывать жгут. Периодически. Как минимум на ширину жгута. И помнить, что ишемизирована не только конечность ниже жгута, но и непосредственно под жгутом. Не просто ишемизирована, а раздавлена фактически.

5. Точки пальцевого прижатия. Казалось бы, простая тема. Ткнул пальцем — и не течет. Ткните пальцем в бедро своего соседа — просто в бедро, не в сосуд, и попытайтесь удержать палец — да и всю свою руку — в таком состоянии хотя бы минут пять. Вывод — просто, да не совсем. На бедре надо прижимать кулаком и весом всего тела. (Рассказы о том, как кто-то держал палец в ране 2 часа, пока раненого солдата везли в госпиталь — из области очевидного и невероятного, но порой правдивы. Значит, кому-то просто повезло).

6. Если плечо эвакуации более 2 часов — надо стараться обойтись давящей повязкой. Идеально сейчас подходят повязки “Гемостоп”, экспериментально останавливающие кровотечения даже из бедренной артерии, я их видел на выставке в Академии в 2016 году. Они на основе вулканического пепла, очень гигроскопичны, напитываются кровью с выделением тепла и тромбируют большие ранения с высоким давлением истечения крови, в эксперименте у свиней останавливали кровотечение из бедренной артерии. (НЕ ЯВЛЯЮТСЯ методом окончательной остановки кровотечения!)

Короче, гемостаз — дело такое… И простое, и сложное одновременно. И проблема эта возникла не вчера. Сколько лет существует военно-полевая хирургия - ровно столько же продолжаются проблемы с диагностикой кровотечений на поле боя.

По данным НАТО, солдат на поле боя погибает от 3 причин.
1. Кровотечение - 90%.
2. Асфиксия - 9%
3. Напряженный пневмоторакс - 1%.

И вот как с таким раскладом дифференцировать под обстрелом, кому надо жгут, а кому не надо?..

Жгут и кровопотеря, часть 2.

Продолжим о кровотечениях при огнестрельных ранениях. Данные – из лекций ВМедА за 2016 год.

Наружное кровотечение на месте травмы отмечается практически у 90% раненых с повреждением сосудов.
При оказании первой помощи наружное кровотечение останавливалось жгутом - в 81% случаях, давящей повязкой - в 8%, тугой тампонадой раны - в 1%.
У 50% раненых жгут был наложен не по показаниям, при этом часто нарушались правила его использования.

Влияние использования кровоостанавливающего жгута на исходы лечения боевых ранений артерий конечностей

(Чечня, 1994–1996)

Частота ампутаций при поступлении
- без жгута 17,3%
- со жгутом 25,0%
Частота послеоперационных ампутаций:
- без жгута 21,8%
- со жгутом 26,0%
Частота развития раневой инфекции:
- без жгута 15,2%
- со жгутом 28,8%

❗️Давящей повязкой, тугой тампонадой раны и наложением зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, можно остановить до 80% наружных кровотечений.

❗️Абсолютным показанием к наложению кровоостанавливающего жгута на догоспитальном этапе являются отрывы (разрушения) конечностей и неэффективность менее травматичных способов гемостаза.

Небольшое отступление (но тоже связанное с кровотечениями).

В комментах к предыдущему посту меня уличили в плохом знании предмета (ну а что тут говорить, мне лично никогда не приходилось использовать повязки типа «Гемостоп», а о количестве тепла, выделяемого при наложении такой повязки, нигде не сообщается, я о нем знаю лишь из лекций в ВМедА). Пришлось внимательно изучить историю вопроса (при помощи сайта о средствах выживания surv24.ru).

А история эта восходит к 2002 году, когда была изобретена повязка QuikClot 1-го поколения, он же гранулированный порошок QuikClot Granular (QuikClot Granules). Выпускался в белых, зелёных и жёлтых упаковках по 3.5 унции (~100 граммов).
Основным веществом в нем был минерал Цеолит (Zeolit). Главное его свойство - способность покрывать большую площадь при небольшом количестве материала. Именно при создании молекулярной плёнки он и натягивает поверхностные слои крови и почти моментально останавливает венозное кровотечение, и чуть дольше – артериальное.
После серии тестов QuikClot стали поставлять в армию США и комплектовать им индивидуальные аптечки. Выпускали его 5 лет и в 2008 году сняли с производства.

Три основных приёма гемостаза, которыми обладал Zeolit:
1. Он активировал тромбоциты, создавая тромбы.
2. Он ускорял остальные реакции свёртывающей системы.
3. Он забирал из крови воду, оставляя только клеточный и белковый концентрат, что ускоряло тромобообразование.

Однако 2 фактора сильно мешали его успеху:
1. Ветер (и в целом экстремальные условия). Порошок сдувало, его могли просыпать, загрязнить.
2. Те самые экзотермические реакции (выделение тепла), о которых и шла речь в комментах.

Мой оппонент прав – действительно, реакции происходили с выделением тепла (до примерно 100⁰С). Есть рассказ одного из солдат, который в Ираке сразу после ранения получил от медика порошок.

«…Как только помогавший мне медик насыпал порошка на рану, мне послышалось тяфканье пса. Я удивился — откуда на поле боя собака? Только потом, очнувшись, я осознал, что эти звуки издавал я, хрипя и изгибаясь от боли. Мои лёгкие также были пробиты пулей, поэтому я не мог кричать: все, что мне оставалось делать, это сипеть, сжимая кулаки и царапая грязь ногтями. Боль была не просто жуткой — она была АДСКОЙ… <…>Лучше я буду иметь ожог в шесть сантиметров в диаметре, чем гнить в гробу под шестью метрами земли. Quikclot помог мне остаться в живых, и я благодарен его создателям за это…»

С тех пор прошло почти 15 лет. Вышли новые поколения QuikClot – второе и третье. Они имеют другой состав, другой принцип работы, не выделяют тепла и не причиняют ожогов. О них чуть позже.

⬆️⬆️⬆️⬆️
Продолжение о кровоостанавливающих повязках

QuikClot 3 поколения называется QuikClotCombat Gauze (что можно перевести как «боевой бинт»). Медицинское наименование бинта - Kaolin Impregnated Gauze ("пропитанные марли").

(2-е поколение я пропустил, потому что, по сути, третье – это улучшенное второе).

Вместо порошка теперь кровь останавливает марлевая сетка, пропитанная веществом Kaolin. Он используется во многих областях промышленности: меловании бумаги, производстве клеящих масс, керамических изделиях, косметике и даже зубной пасте. Он не содержит растительных или животных белков, а также хитозана или тромбинов, а значит не может вызвать аллергической реакции.

Kaolin пришёл на смену Цеолиту в 2008 году. QuikClot 3-го поколения входит в состав индивидуальных аптечек. Он не свернут в рулон, как бинт – он сложен в гармошку и не требует разматывания, плюс экономит место, имея плоскую форму. Ширина 7.62 сантиметра, длина 3.64 метра.

Этот QuikClot лишён главных недостатков первого поколения – его нельзя просыпать, его не сдует ветром, и он не вызывает ожогов. Цена на него – от 3500 до 4200 рублей за упаковку (специально не искал, просто увидел в выдаче на Гугле).

Продолжаем о ранениях сосудов

Во время войны во Вьетнаме медики США придумали способ шунтирования раненых сосудов шунтами из капельницы. Этот опыт изучался и использовался в других локальных войнах (Афганистан, Северный Кавказ).
На примере войны в Чечне был сделан вывод: Использование временного протезирования (158 наблюдений) в системе двухэтапного лечения не улучшает исходы повреждений сосудов. При этом продолжительность такой операции отнимает у бригады хирургов от 1 до 5 часов (в среднем 2,8 часа), протез функционирует в среднем 26 часов (максимально – 4 суток), тромбируется он в 40% случаев, а вероятность ампутации сохраняется на уровне почти 40%.

Но – как всегда, есть одно серьёзное «но». Такое шунтирование можно использовать в процессе операций при повреждениях сосудов, а также при ранениях сонных артерий как интраоперационное временное протезирование (как первый этап тактики damage control).

Следует помнить, что технически безупречно и своевременно выполненный сосудистый шов не решает всех проблем, (это к вопросу о том, что большое количество ампутаций выполняется уже после первого этапа). Пациентов с изолированными точечными ранениями сосудов практически не существует. У них есть обширные ранения мягких тканей, переломы костей и ранения нервов.

НЕ УЛУЧШАЮТ исходы лечения ранений сосудов использование групп медицинского усиления на этапах медицинской эвакуации, а также существующая в гражданском здравоохранении система вызова сосудистых хирургов «на себя».

Чтобы уменьшить количество смертей и ампутаций, необходимо улучшать подготовку общих и военно-полевых хирургов по ангиотравматологии, оснащать общехирургические и военно-полевые лечебные учреждения комплектами КСТ (комплекты сочетанной травмы), содержащими наборы сосудистых инструментов, временных сосудистых протезов, шовного материала и набор для остеосинтеза.

«Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, занимающихся еще изобретением новых операций, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества… Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм ?»

Н.И. Пирогов, 1866 год

Военно-полевая хирургия - а как у НИХ?

В ВС США, на основании опыта операции «Буря в пустыне» (Ирак, 1990–1991 гг.) из лечебно-эвакуационной системы были удалены дивизионные госпитали («Mobile army surgical hospital» - MASH). Вместо них ввели «передовые хирургические группы» (Forward surgical team, русская аббревиатура - ПХГ). Впервые FST были испытаны в ходе операции "Just Cause" в декабре 1989 г.

Каждая группа состоит из 20 человек: в т.ч. из 3-х общих хирургов, травматолога, 2-х сестёр-анестезисток, 3 медицинских сестёр, прочего среднего медицинского и обслуживающего персонала.

Оборудование ПХГ упаковано в четыре автомобиля с прицепом и два грузовых автомобиля грузоподъёмностью 2,5 тонны с грузовым прицепом. Подразделения обычно дополняются двумя прицепами с генератором электроэнергии и системой кондиционирования воздуха. Эти прицепы называются ECU [Environmental Control Units] или GET [Generator/ECU Trailers].

Передовая хирургическая группа может быть перегружена на грузовые вертолёты. Она полностью автономна в медицинском плане, но нуждается в дополнительном тыловом обеспечении (электроэнергия, водоснабжение, охрана и др.)

Передовая хирургическая группа организована по четырём функциональным направлениям:
Штаб-квартира - связь, командование и управление, а также административные функции.
ATLS (расширенная травматологическая служба жизнеобеспечения) - сортировка и подготовка многочисленных раненых к операции или транспортировке и имеет в общей сложности до 4 коек или зон лечения с подстилками.
OR (операционная) - готовится и начинает операцию в течение одного часа, может быть полностью готова к работе в течение двух часов после создания операционной зоны. В операционной есть два отдельных операционных стола, которые могут использоваться одновременно, что позволяет лечить большее количество раненых за определённое время.
PACU/RECOVERY (отделение послеанестезиологической помощи) - количество коек варьируется в зависимости от задачи до 8 коек, развёртывания и имеющихся ресурсов, для послеоперационного ухода; большинство коек будет предназначено для пациентов, ожидающих медицинской эвакуации. FST, развёрнутые на передовой, обычно не держат пациентов после выздоровления, но иногда вынуждены это делать из-за длительного времени медицинской эвакуации или погодных условий.
На двух операционных столах с помощью табельного медицинского имущества могут быть прооперированы 30 раненых (считается, что в среднем на операцию у одного раненого уйдёт 135 минут) с обеспечением им последующей интенсивной терапии в течение 6 часов (одновременно интенсивная терапия может проводиться не более 8 тяжелораненым).
Согласно доктрине, изложенной в мае 2013 г., группа способна непрерывно работать в течение 72 часов с запланированной нагрузкой в 30 критических пациентов. FST может проводить операции в течение 24 часов на операционном столе и имеет возможность разделиться на две группы при переходе с одного участка на другой.

Цель ПХГ - оказать хирургическую помощь тем раненым, которые не перенесут эвакуацию до ВГ из-за продолжающегося кровотечения, асфиксии и пр.

Список 57 категорий раненых, для которых предназначены ПХГ (считается, что их будет не менее 10-15% от общего числа раненых), включает проникающие полостные ранения, переломы таза, тяжёлые ранения и отрывы конечностей, сдавление головного мозга.

Хирургическая помощь раненым в ПХГ осуществляется по принципу «damage control», т.е. цель операции - только спасение жизни.

Объем оперативных вмешательств изначально ограничен, с запланированными повторными операциями после эвакуации в ВГ.
Всего в ВС США имеется 14 ПХГ, ещё 28 находятся в резерве.

ВОЗ отменяет статус пандемии для COVID-19. Она окончена.

За это время умерли минимум 20 миллионов человек, — заявил глава ВОЗ Тедрос Гебрейесус. По его словам, победить ковид помогли усилия врачей, правительств, которые пошли на жесткие меры, а также обычных людей, которые пошли на личные жертвы ради общей безопасности.

При этом коронавирус все еще существует, заражает людей и наносит урон. Об этом нельзя забывать. Также ВОЗ призывает сделать выводы, чтобы подготовить человечество к новым вирусам и вспышкам.

Совсем забыл предупредить - 1 мая наше отделение уже открыло сезон солнечных ожогов, уже был один пациент.

Остаюсь при своем мнении - солнечные ожоги надо вынести из ОМС и лечить их исключительно платно. И дорого. С воспитательной целью. Потому что объяснение «Я не подумал…» должно стоить человеку денег.