Важной частью диалектической поведенческой терапии являются навыки осознанности. В том числе практика медитации.
Сегодня в рамках рубрики #диалектический_четверг я поделюсь с вами ссылкой на статью своей коллеги Елены Кружилиной - "Как начать медитировать". Очень простым и понятным языком написана. Рекомендую всем, кто начинает практиковать осознанность
https://vk.com/@elenakruzhilina-kak-meditirovat-1

Неудивительно (для амбулаторной практики), но чаще всего я назначаю антидепрессанты (87 назначений). И также неудивительно, что победитель тоже из этой группы. Это сертралин (целых 18 назначений). И большинство из вас это угадали. Вообще, в назначениях других врачей его тоже, пожалуй, вижу чаще всего. Но он вырвался в победители на самом финише месяца. У него были сильные конкуренты - ламотриджин и кветиапин (по 16 назначений). В принципе это неудивительно, так как у меня достаточно много пациентов с биполярным расстройством. А также приходится использовать и в других случаях. Ламотриджин при ДПДР и резистентных депрессиях. Кветиапин при инсомниях (у многих он был назначен в минимальной дозе 25-50 мг).

Эсциталопрам и венлафаксин тоже оказались весьма часто назначаемыми препаратами. 12 и 11 назначений, соответственно. Хотя в опросе разница оказалась гораздо больше.
Удивительным для меня оказалось то, что я часто назначал тразодон, но он почти всегда использовался "вторым номером", обычно в малых дозах и в случаях, когда есть инсомния.
Любопытным для меня было узнать, что вортиоксетин (бринтелликс) я назначаю относительно часто (6 назначений), а вот дулоксетин редко (всего 2). А по моим ощущениям было наоборот.

Из анксиолитиков чаще всего назначался гидроксизин (атаракс), но всего лишь 8 назначений. Я думал, что чаще его использую. У диамидазепама чуть меньше - 7 назначений.

Старые препараты использую сравнительно редко - трициклик амитриптилин - 2 назначения, типичный антипсихотик флупентиксол - 2 назначения.

Удивительным было то, что вальпроевую кислоту (депакин) за январь назначил всего один раз. Хотя у меня есть довольно много стабильных пациентов, кто принимает ее длительно. Вероятно, они настолько стабильны, что не обращаются за помощью ))

В общем-то было много и других препаратов, которые использовались эпизодически.

Ну и ни разу за январь не назначил ни один "ноотроп". Ну это весьма ожидаемо

Беременность и биполярное аффективное расстройство

🔸Если вы принимаете лекарства для лечения биполярного расстройства и планируете беременность, то обсудите возможные риски со своим лечащим врачом.
🔸Если вы принимаете лекарства для лечения биполярного расстройства и узнали, что беременны, не прекращайте прием лекарства внезапно. Поговорите со своим лечащим врачом, чтобы определить, следует ли вам продолжать прием лекарства, перейти на другой препарат или медленно сократить его дозу. Прекращение приема лекарства во время беременности (особенно если это произошло внезапно) может повысить риск маниакальных или депрессивных эпизодов.
🔸Решение о продолжении приема лекарств во время беременности является трудным из-за потенциальных рисков для вас (если вы не лечитесь или недостаточно лечитесь), вашего развивающегося ребенка и вашей семьи. Вам следует обсудить все риски и преимущества лечения с врачом, который поможет решить, какое лечение, если таковое имеется, является наилучшим.

Во время обсуждения рассмотрите следующие вопросы:
🔸У детей женщин, принимающих литий в первом триместре беременности, повышен риск пороков сердца. Однако этот риск очень низок. УЗИ сердца ребенка обычно рекомендуется проводить на 18-20 неделе беременности для выявления пороков сердца.
🔸Литий также может вызвать осложнения, если принимать его на поздних сроках беременности. Однако женщинам, которым необходим литий, часто рекомендуют продолжать его принимать, хотя доза может быть скорректирована. О долгосрочных поведенческих эффектах лития на родившихся детей ничего не известно.
🔸Противосудорожные препараты, (карбамазепин и особенно вальпроаты), повышают риск врожденных аномалий (проблем, с которыми может родиться ребенок) и обычно не рекомендуются во время беременности.
🔸Если вы продолжаете принимать вальпроаты или карбамазепин, вам следует принимать добавки, содержащие 4 миллиграмма фолиевой кислоты, начиная за 3 месяца до попытки забеременеть и продолжая в течение как минимум 3 месяцев после наступления беременности. Это может снизить риск возникновения проблемы, известной как дефект нервной трубки, которая чаще встречается среди младенцев, родившихся от матерей, принимавших вальпроат или карбамазепин.
🔸Новые антипсихотические препараты, включая оланзапин, кветиапин и рисперидон, не вызывают врожденных аномалий, но информации о безопасности этих препаратов во время беременности не так много. Кроме того, нет долгосрочных данных о том, как эти лекарства могут потенциально повлиять на ребенка.
@ Uptodate

#биполярный_понедельник #ПФТ #БАР

Тревожные данные о склонности к изнасилованию

В исследовании, опубликованном в журнале Evolutionary Psychology, ученые опубликовали данные трех экспериментов, оценивающих склонность людей к сексуальной эксплуатации.

▪️ В первом эксперименте участники отвечали на 8 открытых вопросов, в которых требовалось описать, что бы они делали в ситуации, если бы «могли остановить время или стать невидимыми».

Самыми популярными ответами стали действия, связанные с сексуальной эксплуатацией (15,3% ответов). За ней следовали розыгрыши (12,3%) и кражи (11,2%).

▪️ Во втором эксперименте добровольцы все так же представляли, что они «могут остановить время или стать невидимыми». После этого их просили оценить свою вероятность участия в различных видах поведения, таких как помощь другим, порча имущества и секс, по шкале от 1 (совсем не вероятно) до 4 (очень вероятно).

39,7% женщин и 48% мужчин сообщили о некоторой вероятности изнасилования — это процент мужчин и женщин, ответивших «не определился» или выше.

▪️ В третьем эксперименте участники получали виньетки с тремя социальными ситуациями, которые отличались риском разоблачения своих поступков при наличии волшебных способностей. После этого людей просили оценить вероятность пяти вариантов поведения, включая «попытку принудить этого человека к сексу», по шкале от 1 до 5.

6,8% женщин и 19% мужчин сообщили о некоторой вероятности изнасилования. Удивительно, но исследователи не нашли доказательств, что вероятность разоблачения влияет на вероятность изнасилования.

▪️Две важных характеристики, которые влияли на вероятность изнасилования — наличие друзей и репутация среди них. Видимо, эти факторы обеспечивают защиту от ущерба репутации.

Пример: Допустим, человека, который регулярно ходит в один бар и завел там хороших друзей, обвиняют в изнасиловании женщины. Если его репутация в этом заведении положительная, и он окружен друзьями, которые считают, что он не мог совершить изнасилование, то вероятность, что он действительно будет насильником, выше.

Продолжим про #расстройства_личности
Про ОКРЛ уже говорили. Наверное, стоит написать и о зависимом расстройстве личности, которое в опросе заняло почетное второе место.

Ключевой особенностью людей с зависимым РЛ является постоянная, чрезмерная потребность в принятии, что может приводить к стратегиям капитуляции, чрезмерной привязанности к другому человеку.

🔸Людям с зависимым РЛ требуется много заверений и подтверждений для принятия собственных решений даже в самых простых вещах. Они часто позволяют другим людям брать на себя ответственность за многие аспекты своей жизни. Нуждаются в советах - какую вещь стоит купить, что из одежды надеть сегодня и какой оттенок помады использовать. Важно понимать, что само по себе желание спросить подобную рекомендацию является совершенно нормальным. Но в случае человека с зависимым РЛ подобное простой выбор может вызывать очень сильный дискомфорт и невозможность принятия самостоятельного решения.

🔸Как правило, такие люди считают себя неполноценными и даже "дефективными". Они склонны принижать свои способности. Критика (даже конструктивная) или высказанное неодобрение воспринимаются как подтверждение собственной некомпетентности.

🔸Большие сложности у людей с зависимым типом личности с тем чтобы говорить "Нет". Выражать свое несогласие с другими представляет большие затруднения из-за страха лишиться поддержки или одобрения. Поэтому им проще согласиться с тем, что они на самом деле считают неправильным, чем подвергнутся риску потерять поддержку и одобрение других. Страх "изгнания из общества" может быть настолько силен, что естественное чувство гнева может подавляться даже в тех ситуацих, когда злость совершенно оправдана.

🔸 В самых сложных случаях присутствует уверенность в полной невозможности ничего сделать самостоятельно как следствие возникают сложности в том, чтобы браться за новые вызовы. А те задачи, которые требуют взятие на себя ответственности как правило избегаются. Когда пациенты уверены, что находятся под контролем компетентного человека, который полностью принимает и одобряет их, они принимают совершенно грамотные решения. Может присутствовать "синдром самозванца" и они иногда даже не хотят выглядеть компетентными из-за страха возможного отвержения или критики (по принципу "чем выше летаешь, тем больнее падать"). В результате они могут причинять вред своей карьере.

🔸Люди с зависимым РЛ могут идти на большие уступки (капитуляция), чтобы получить поддержку и помощь (например, соглашаются на необоснованные требования, допускают насилие в свой адрес). Являются чрезвычайно чувствительными к одиночеству. Оставшись надолго одни, могут испытывать очень сильный дискомфорт (сходный с тем, который возникает у людей с пограничным расстройством личности). Эти пациенты боятся быть покинутыми теми, от которых они зависят, даже при отсутствии таких оснований.

🔸Людям с зависимым расстройством личности, как правило, очень сложно оставаться без отношений. После завершения одних близких отношений пациенты с зависимым РЛ сразу же пытаются найти им замену. Но из-за их отчаянной потребности в принятии и заботе они не очень разборчивы в выборе замены человеку и часто вовлекаются в созависимые, абьюзивные отношения.

🔸Риск формирования химических и нехимических зависимостей у людей с зависимым РЛ сравнительно высокий. И многое зависит от окружения, в котором находится человек.

Ну и в продолжение поста про зависимое расстройство личности приведу его критерии по DSM-5.

Для постановки диагноза зависимого расстройства личности необходимо наличие у пациентов

🔶Наличие постоянной, чрезмерной потребности в принятии, что вызывает склонность к повиновению и привязанности.

Эта постоянная потребность характеризуется наличием ≥ 5 следующих признаков:
🔸Сложности с принятием ежедневных решений без излишних рекомендаций и заверений от других людей
🔸Необходимость в том, чтобы другие несли ответственность за наиболее важные аспекты их жизни
🔸Сложности с выражением несогласия с другими из-за страха лишиться поддержки или одобрения
🔸Трудности при инициации самостоятельных проектов из-за отсутствия уверенности в своих суждениях и/или способностях (не по причине отсутствия мотивации или энергии)
🔸Готовность идти на большие уступки (например, выполнять неприятные задачи) с целью получения поддержки от других
🔸Чувство дискомфорта или беспомощности при пребывании в одиночестве из-за страха, что они будут не в состоянии позаботиться сами о себе
🔸Устойчивая необходимость устанавливать новые отношения с тем, кто будет помогать и поддерживать в случае завершения прежних отношений
🔸Нереалистичная обеспокоенность страхом остаться одному и заботиться о себе

#расстройства_личности

P.S. Ну что заканчиваем с DSM-5 и, наконец-то переходим к новому и неизведанному? МКБ-11?

Габапентин планируют внести в список предметно-количественного учёта (ПКУ). Это серьезно ограничит его продажу и не будет возможности купить по "простым" рецептам формы 107у.
Интересно, что будет следующим шагом? Антидепресанты? Или, фенибут с корвалолом? (хорошо бы)
https://pharmvestnik.ru/content/news/V-SF-predlojili-vkluchit-novoe-naimenovanie-v-perechen-PKU.html

Думаю про роль психообразования. Всё-таки в последние годы стало проще работать с "продвинутыми" пациентами/клиентами. И часто не приходится объяснять какие-то очевидные вещи. Про тревожные расстройства, личностные особенности, побочки препаратов и т.п.

Я помню, что 10-12 лет назад практически никто не знал про пограничное расстройство личности. Не только среди пациентов, но и среди специалистов. Да и специфические для личностных расстройств современные психотерапевтические подходы (схема-терапия, DBT) в России еще не получили развития и находились в зачаточной форме. Пациенты с паническим расстройством приходили с многолетним избегающим поведением в виде невозможности выходить из дома. Врачи скорой помощи не понимали, что делать с паническими атаками и приходили в ужас от этой симптоматики. От олдскульных психиатров слышал вопросы "а что такое ципралекс? никогда такое не назначал".

Сейчас все по большей части по-другому. Диагноз ПРЛ почти ни у кого не вызывает особых вопросов. Многие даже пытаются читать "красную" книжку Марши Линехан. С паническим расстройством приходят уже всего лишь через 2-3 месяца после первого приступа. Врачи скорой с первого же приступа понимают, что к чему и отправляют по нужному адресу. На приме можно порассуждать на темы РАС и СДВГ со многими пациентами и чувствуется понимание. Во многом связываю такой прогресс именно с доступностью информации в том числе в виде каналов, блогов, подкастов и т.п.

И даже благодаря своему каналу, регулярно слышу "прочитал(а) у вас это и это, давайте обсудим как это применимо ко мне".

P.S. Хотя в нашей глубинке не настолько все радужно. На днях вот была пациентка с классической картиной ПРЛ (8 критериев из 9 по DSM) и ни один из предшествующих психиатров не предположил этого диагноза и не направил на специфическое лечение. Благо, что фармакотерапия назначалась более-менее адекватная сопутствующему тревожному расстройству.

Ну что, про теме расстройств личности осталась современная классификация. И на ней постараюсь остановиться подробнее. Часто в комментариях звучал вопрос про лечение расстройство личности. Лечением является психотерапия. Зачастую весьма длительная. В одном из показавших свою эффективность подходах для личностных расстройств (схема-терапии) описан режим "Здорового взрослого". Нашел вот такую вот замечательную иллюстрацию что же из себя представляет этот режим. Спешу с вами поделиться ею. Думаю, что мы еще вспомним эту картинку и разберем подробнее каждую ее составляющую. Особенно мне нравится идея, что одна опора у нас потребности, а вторая - ценности. В свое время именно в такой трактовке я додумался до нее сам, но, видимо, это было открытие велосипеда :)

#психотерапия #схема

Сегодня хочу поделиться очень полезным навыком - это навык самоподдержки. Поддерживайте себя пожалуйста! Сначала маску на себя, потом на других. По ссылке находится список 500 разнообразных способов самоподдержки, это список заботливо собрала психолог Екатерина Сигитова

А что поддерживает вас?
#диалектический_четверг
https://sigitova.ru/spisok-dlya-samopodderzhki-2412/

1. Активно и глубоко общаться с приятными людьми в безопасной обстановке
2. Ароматы: свечи, духи, косметика для тела, ароматические палочки
3. Аэропорты и самолёты
4. Бабочки и всё, что с ними связано
5. Бегать
6. Беседы о науке, космосе, духовности и философии
7. Болтать с подругами
8. Брать кофе с собой, пить его на улице или в транспорте и смотреть по сторонам
9. Бродить в магазине тканей, перебирая и трогая их
10. Быть в группе увлечённых тем же, чем и я
..,...,...

Несколько слов про субклинические проявления посттравматического стрессового расстройства.
Прошлой осенью (2022) я, возвращаясь с работы на машине, не заметил временный дорожный знак и сбил его. Неприятная ситуация. Вообще когда чувствуешь внезапный удар по автомобилю без видимых причин, то это пугает 😳. Все обошлось всего лишь пробитым колесом и слегка поцарапанным бампером.
❗️Но любопытны эмоциональные последствия. Спустя несколько месяцев, я стал отмечать, что при вождении машины периодически "всплывают" воспоминания о том весьма незначительном происшествии и порой возникает ощущения, что происходит что-то очень похожее. В общем, могу это расценить как легко выраженные флэшбеки. Конечно же, до проявлений полноценного ПТСР тут не доходит, но не могу не отметить, что весьма ничтожный инцидент может приводить к определенным последствиям.
❓А у вас что-то похожее бывало?

Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство
Предменструальный синдром (ПМС) - это группа симптомов, возникающих непосредственно перед началом месячных. Многие женщины страдают от ПМС, особенно от легкого ПМС.
Если симптомы выражены сильно, такое состояние может называться предменструальным дисфорическим расстройством (ПМДР). ПМДР встречается не так часто.

Каковы симптомы ПМС и ПМДР?
ПМС и ПМДР имеют как "соматические" (телесные) проявления, так и изменения настроения. Наиболее распространенными симптомами являются:
🔸вздутие живота
🔸 чувство усталости, злости или беспокойства.

Другие симптомы могут включать:
🔸 перепады настроения
🔸 чувство грусти, безнадежности
🔸повышенная плаксивость
🔸 повышение аппетита или тяга к определенной пище
🔸 проблемы с концентрацией внимания
🔸 повышенная сонливость или проблемы со сном
🔸 болезненность или отек груди
🔸 головные боли

Симптомы могут напоминать проявления депрессивного эпизода или генерализованного тревожного расстройства. Но важным отличием является то, что с наступлением менструации данные симптомы полностью проходят (как минимум отсутствуют с 4 по 12 день цикла). В отличие от депрессии или тревожных расстройств, где отмечается лишь изменение тяжести симптомов.

При выраженных симптомах могут возникнуть проблемы на работе, учебе или в отношениях с семьей и друзьями.

Есть ли тест или анализ на ПМС или ПМДР?
Нет. Тестов или анализов на выявление данных состояний не существует. Тем не менее, в рамках дифференциального диагноза целесообразно оценить функцию щитовидной железы и возможный железодефицит (общий анализ крови и ферритин).

Чтобы говорить о наличии ПМС или ПМДД должны присутствовать вышеописанные симптомы, которые:
🔸возникают только в течение 1-2 недель до начала менструации (обычно за 5-7 дней), а не во время или сразу после нее.
🔸проявления могут быть как "соматическими", так и связанными с настроением.

Как самостоятельно (без посещения врача) себе помочь
🔸Регулярно заниматься спортом - физические упражнения обычно помогают людям улучшить фон настроения.
🔸Найти способ расслабиться - например, заняться йогой или упражнениями на расслабление.
🔸Избегать соленой пищи и больших порций еды, если у вас вздутие живота.
🔸Может помочь витамин В6, в дозе не более 100 мг в сутки
🔸Принять препарат из группы НПВС для снятия боли. Например, ибупрофен или напроксен.

Какие лекарства могут использоваться для лечения ПМДР?
🔸Антидепрессанты группы СИОЗС - например флуоксетин, сертралин, эсциталопрам, пароксетин, а также ИОЗСН венлафаксин. Эти же препараты используются при расстройствах настроения и тревожных расстройствах. Отмечается, что от 60% до 75% женщин с ПМДР отмечают улучшение при использовании СИОЗС. В отличие от лечения тревожных расстройств и депрессии, в случае ПМДР не требуется ежедневного приема СИОЗС. И эти препараты могут использоваться только во второй половине менструального цикла. Если в течение двух циклов не отмечается эффекта, то следует рассмотреть другое лечение.
🔸Противозачаточные таблетки - Некоторые женщины обнаруживают, что их ПМС и ПМДР улучшаются после того, как они начинают принимать противозачаточные таблетки, хотя в отдельных случаях отмечается утяжеление симптомов. Существуют различные типы противозачаточных таблеток. Существуют особенности применения данных препаратов, поэтому целесообразно обратиться к врачу.
🔸Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона - данные препараты могут применяться в случаях, когда иное лечение не помогает.

Сегодня годовщина начала военных действий в Украине. И по этому поводу решил написать небольшой текст про посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), распространенность которого неизбежно возникает после войн.

Важнейшим условием формирования ПТСР является воздействие сверхинтенсивного фактора (например, какого-то события), который несет опасность для жизни или здоровья. Воздействие этого фактора может быть как однократным, так и повторяющимся. Это событие может быть пережито непосредственно или косвенно (в качестве свидетеля).

Наиболее часто ПТСР ассоциируется с такими событиями:
🔸война
🔸сексуальное насилие
🔸природные катастрофы
🔸техногенные аварии
🔸пытки
🔸нахождение в группе заложников

Вообще «травмой» является на само событие, а реакция психики на это событие. И факторами, которые могут обусловить «травматичность» могут являться следующие:
🔸внезапность
🔸длительность
🔸повторяемость;
🔸отсутствие похожего жизненного опыта;
🔸ущерб, который был причинён или мог бы быть причинён жертве или её близким;
🔸 риск смерти;
🔸невозможность сохранения контроля
🔸чувство собственной беспомощности;
🔸вынужденность вести себя в несоответствии со своими моральными нормами унижение личного достоинства;

Проявления ПТСР
Интрузивные симптомы:
🔸Повторяющиеся навязчивые неприятные воспоминания
🔸Повторяющиеся кошмары
🔸Ощущения как будто событие происходит снова (флэшбеки)
🔸Интенсивный дискомфорт при напоминании о травматическом событии

Симптомы избегания:
🔸избегание мыслей, чувств или воспоминаний, связанных с травматическим событием;
🔸избегание действий, мест, разговоров или людей, которые вызывают воспоминания о событии;
🔸склонность к злоупотреблению алкоголем, транквилизаторами или иными ПАВ с целью «забыться», не испытывать неприятные симптомы

Аффективные и когнитивные симптомы:
🔸Забывание деталей событий (диссоциативная амнезия);
🔸Стойкие негативные убеждения о самих себе
🔸Искаженные мысли о причине или последствиях травмы, что ведет к обвинению себя или других
🔸Стойкое негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, чувство вины, стыд)
🔸Значительное снижение интереса или участия в важных событиях
🔸Чувство разобобщенности или отчуждения от других людей;
🔸Стойкая неспособность испытывать положительные эмоции (например, счастье, удовлетворение, чувство любви)

Измененный уровень сознания и реактивности:
🔸трудности со сном;
🔸раздражительность или вспышки гнева;
🔸самоповреждающее поведение
🔸проблемы с концентрацией внимания
🔸гипербдительность — необходимость быть «на старте» чтобы отреагировать на изменение обстановки