Окунемся в игру

Знакомьтесь с пациенткой: г-жа Айша Р., 34 года

Жалобы при поступлении:

👉Прогрессирующая одышка при нагрузке — 2 года, ухудшение в течение 6 месяцев
👉Ортопноэ — спит на 3 подушках
👉Эпизодическая кровохарканье — 2 эпизода в этом месяце
👉Сердцебиение — перемежающееся, нерегулярное
👉Легкий отек лодыжек — двусторонний, усиливается к вечеру

Жизненно важные показатели при поступлении:

✔️АД: 110/70 мм рт. ст.
✔️ЧСС: 98 уд/мин — нерегулярно нерегулярный
✔️ЧДД: 22 вдоха/мин
✔️SpO₂: 94% на комнатном воздухе
✔️Температура: 36.8°C
✔️ИМТ: 21.4 кг/м²

Анамнез жизни

▪️Рецидивирующие эпизоды боли в горле и суставах в возрасте 10-16 лет. Ретроспективно соответствует острой ревматической лихорадке (ОРЛ). Никогда не был официально диагностирован или лечен пенициллиновой профилактикой.

▪️Социальный и семейный анамнез — родилась и выросла в малообеспеченной, перенаселенной городской среде. В семейном анамнезе нет врожденных пороков сердца. Некурящая. Недавно вышла замуж; 1 ребенок в возрасте 2 лет. Примечательно, что симптомы ухудшились во время беременности.

▪️Лекарственный анамнез — регулярные лекарства отсутствуют. Аллергии на лекарства не известны. Никогда не получала профилактику бензатинпенициллином, несмотря на предыдущие ревматические эпизоды.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — фибрилляция предсердий

Хроническое повышение давления в левом предсердии вызывает прогрессирующую дилатацию левого предсердия, что приводит к структурному и электрическому ремоделированию миокарда предсердий. Фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 30-40% пациентов со значительным митральным стенозом и связана с 7-кратным увеличением риска инсульта из-за образования тромбов в ушке левого предсердия.

Почему ФП опасна при митральном стенозе

👉Потеря предсердного «удара» → острая гемодинамическая декомпенсация
👉Учащенный желудочковый ритм → сокращение времени диастолического наполнения
👉Тромб в левом предсердии → системная эмболия, инсульт

Показание к антикоагулянтной терапии (варфарин, целевой МНО 2-3):

▪️Доказательная база — рекомендации ACC/AHA 2014 по клапанным порокам сердца рекомендуют антикоагуляцию с ВКА (Класс I, Уровень доказательности для всех пациентов с митральным стенозом и ФП. НОАК пока не одобрены в качестве первой линии при ревматическом митральном стенозе (van der Wall et al., Eur Heart J 2022; PMID: 35900965)

Физикальное обследование:

✔️Осмотр — митральный румянец (митральный фациес)
✔️Повышенное ЦВД (+4 см) — двусторонний отечный синдром (лодыжки)
✔️Пальпация — усиленный, не смещенный верхушечный толчок
✔️Пальпируемый P2 (легочная гипертензия) — левосторонний парастернальный толчок (гипертрофия правого желудочка)

Аускультация

👉Громкий S1 (податливые створки)
👉Щелчок открытия после S2
👉Низкочастотный мезодиастолический шум на верхушке (колокол, левое боковое положение)
👉Отсутствие пресистолического усиления (ФП)

Клинический аспект: Чем короче интервал S2–ЩО, тем тяжелее стеноз. Интервал S2–ЩО <0,08 секунды коррелирует с площадью митрального отверстия (ПМО) <1,0 см². (Criley & Hermer, NEJM 1971)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — умеренная физическая нагрузка

Физическая нагрузка увеличивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, усиливая трансмитральный кровоток и, следовательно, увеличивая диастолический градиент давления через стенозированный клапан. Именно поэтому состояние пациентов резко ухудшается при напряжении или тахикардии.

Маневр Вальсальвы уменьшает венозный возврат, снижая кровоток и ослабляя шум. Амилнитрит снижает постнагрузку и увеличивает ЧСС — полезно для различения шума Остина Флинта от шума митрального стеноза (шум Остина Флинта ослабевает; шум митрального стеноза сохраняется или усиливается).

Факторы, влияющие на интенсивность шума при митральном стенозе:

⬆️ Увеличивают: физическая нагрузка, левое боковое положение, выдох, приседание
⬇️ Уменьшают: Вальсальва, стояние, вдох

Длительность шума лучше коррелирует с тяжестью, чем с интенсивностью

Пресистолическое усиление исчезает при мерцательной аритмии

ЭКГ-находки:

✔️P-митрале — широкие, зазубренные зубцы P во II отведении (>120 мс), указывающие на увеличение левого предсердия. Это ранний ЭКГ-признак МС до развития ФП.
✔️Фибрилляция предсердий — отсутствие зубцов P, нерегулярные RR-интервалы. Частота желудочковых сокращений 95–110 уд/мин. Дельта-волны отсутствуют. Подтверждает наш клинический вывод.
✔️Отклонение электрической оси сердца вправо — указывает на гипертрофию правого желудочка вторично к хронической легочной гипертензии. Зубец R доминирует в V1. Плохой прогностический признак.

Интерпретация рентгенограммы грудной клетки:

✔️Рентгенологические находки на рентгенограмме грудной клетки г-жи Аиши
✔️Выпрямление левого контура сердца (увеличение ушка левого предсердия)
✔️Двойная тень за правым контуром сердца (увеличение левого предсердия)
✔️Расширение угла бифуркации трахеи (угол >70°) — классический признак увеличения левого предсердия

Венозная диверсия верхних долей — повышенное давление в левом предсердии

👉Линии Керли В — интерстициальный отек легких
👉Расширение легочных артерий — легочная гипертензия

Кальцификация митрального клапана может быть видна на боковой рентгенограмме грудной клетки. Выраженная легочная артерия на рентгенограмме грудной клетки предсказывает систолическое давление в легочной артерии >40 мм рт. ст. (Chen et al., AJR 2004).

Эхокардиография: золотой стандарт

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) является краеугольным камнем диагностики и оценки степени тяжести МС. Она определяет анатомию, гемодинамику и направляет решения по лечению. Шкала Уилкинса количественно оценивает морфологию створок для определения пригодности к баллонной вальвулопластике.

👉Площадь митрального клапана: 0.9 см²
👉Очень тяжелый стеноз (<1.0 см²). Норма 4–6 см².
👉Средний градиент: 14 мм рт. ст.
👉Повышен (норма <5 мм рт. ст.). Значительная гемодинамическая обструкция.
👉Систолическое давление в легочной артерии: 52 мм рт. ст.
👉Умеренно-тяжелая легочная гипертензия. Норма <35 мм рт. ст.
👉Оценка по Уилкинсу: 7/16
👉Низкий балл — благоприятная морфология для ЧБМВ. Балл <8 предсказывает хороший исход.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Классификация стеноза митрального клапана по степени тяжести

Площадь митрального клапана у нашей пациентки 0,9 см² и средний градиент 14 мм рт.ст. уверенно помещают ее в категорию очень тяжелого стеноза. Согласно рекомендациям ACC/AHA 2014 и ESC/EACTS 2021, оперативное вмешательство строго показано. (Vahanian et al., Eur Heart J 2022; PMID: 34453165)

Дополнительные исследования

👉Общий анализ крови — Hb 11,2 г/дл (легкая анемия). Лейкоциты 8,4 × 10⁹/л. Тромбоциты 210 × 10⁹/л. Анемия увеличивает сердечную нагрузку и может усугублять симптомы.
👉Коагуляция и МНО — МНО 1,1 (еще не антикоагулирована). Варфарин начат после постановки диагноза с целевым МНО 2,0–3,0, учитывая мерцательную аритмию и площадь митрального клапана <1,5 см².
👉Функция почек и печени — легкое повышение билирубина (28 мкмоль/л) и АСТ — соответствует застою в печени вторично к правожелудочковой недостаточности. СКФ 72 мл/мин.
👉Мазок из зева и титр АСЛО — титр АСЛО 320 МЕ/мл (повышен, норма <200). Подтверждает перенесенную стрептококковую инфекцию. Назначена долгосрочная профилактика бензатин-пенициллином.
👉Катетеризация сердца — зарезервирована для случаев, когда эхокардиография неинформативна или противоречит симптомам. Здесь не требуется — данные эхокардиографии однозначны и согласуются.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Правильный ответ — ЧКМВ

Этот пациент соответствует всем критериям для ЧКМВ (Класс I, Уровень доказательности А — ACC/AHA 2014): симптоматический тяжелый митральный стеноз, благоприятная морфология клапана (Wilkins ≤8), отсутствие значительной митральной регургитации и тромба в левом предсердии. ЧКМВ является вмешательством выбора и влечет за собой процедурную смертность <1% в опытных центрах.

Критерии включения для ЧКМВ:

✔️Площадь митрального клапана ≤1,5 см² с симптомами (NYHA II–IV)
✔️Оценка по Уилкинсу ≤8
✔️Отсутствие умеренно-тяжелой митральной регургитации (≤2+)
✔️Отсутствие тромба в левом предсердии (исключить с помощью ЧПЭхоКГ)
✔️Отсутствие значительной двухкомиссуральной кальцификации

Доказательства: ЧКМВ против хирургии
Кокрановский метаанализ (Mahesh et al., 2020; PMID: 32790890) не выявил существенных различий в долгосрочной смертности между ЧКМВ и хирургической комиссуротомией у подходящих кандидатов, но ЧКМВ сопровождалась более коротким пребыванием в стационаре, меньшим количеством осложнений и эквивалентными гемодинамическими результатами через 3-7 лет

Хирургические варианты при митральном стенозе
Хирургия остается краеугольным камнем лечения для пациентов с неблагоприятной морфологией клапана, значительной митральной регургитацией или неудачной балонной митральной вальвулотомией. Доступны три основных хирургических подхода, каждый со своими показаниями, преимуществами и данными по результатам.
Вариант 1: Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика (ЧБМВ)

Техника
Катетер с баллоном Inoue вводится через транссептальную пункцию в левое предсердие, располагается поперек митрального клапана и раздувается для разделения спаянных комиссур. Процедура обычно удваивает площадь митрального клапана (ПМК).

Результаты (Доказательства)
✔️Немедленное увеличение ПМК с ~1,0 до ~2,0 см²
✔️Облегчение симптомов у >80% через 5 лет при благоприятной морфологии
✔️Частота рестеноза: ~40% через 10 лет
✔️Смертность <1%, гемоперикард ~1%, тяжелая МР ~2–3%
✔️Опция 2: Закрытая и Открытая Митральная Комиссуротомия

Закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК)
Проводится без искусственного кровообращения через левую торакотомию. Расширитель вводится через верхушку левого желудочка для разделения сросшихся створок. В значительной степени вытеснена ЧБМВ в развитых странах, но все еще практикуется в условиях ограниченных ресурсов. Сопоставимые результаты с ЧБМВ у тщательно отобранных пациентов с эластичными, некальцинированными клапанами. (Ben Farhat et al., NEJM 1994; PMID: 8028621)

Открытая митральная комиссуротомия (ОМК)
Проводится под прямым контролем с искусственным кровообращением. Позволяет выполнять точный разрез комиссуры, удаление кальция и восстановление хорд. Предпочтительна, когда эхокардиография выявляет субвальвулярное поражение, умеренную митральную регургитацию или кальцинированные комиссуры. 10-летняя свобода от повторной операции: ~60–80%. Превосходное качество восстановления по сравнению с закрытой техникой, но более высокий процедурный риск. (Antunes et al., Eur J Cardiothorac Surg 1990)

Вариант 3: Протезирование митрального клапана (ПМК)

✔️Механический клапан — отличная долговечность (>20-30 лет)
✔️Требует пожизненной антикоагуляции (МНО 2,5–3,5 в митральной позиции)
✔️Предпочтителен у молодых пациентов (<65 лет) без противопоказаний к варфарину
✔️Риск тромбоэмболии: ~1–2%/год при приеме варфарина

Биопротезный клапан:

👉Не требует длительной антикоагуляции после 3 месяцев
👉Структурная дегенерация — повторная операция у 50% через 15 лет
👉Предпочтителен у пожилых (>65 лет), пациентов с риском кровотечения или плохой приверженностью антикоагулянтной терапии

Все чаще доступны опции транскатетерной имплантации клапана (TAVI) в клапан при повторном вмешательстве
Рекомендации ESC/EACTS 2021 (Класс I): Протезирование митрального клапана (ПМК) показано, когда баллонная митральная вальвулотомия (БМВ) противопоказана или неэффективна, а также когда анатомия клапана неблагоприятна (индекс Уилкинса >8, тяжелое субвальвулярное поражение или значительная кальцификация). (Vahanian et al., Eur Heart J 2022; PMID: 34453165)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Коллеги, а какую шоколадку в последний раз получили вы?

Автор видео: medhalat_, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

А на каком уровне ваше взаимопонимание?

Автор видео: dr.sidorenko_vl, соцсеть с картинками

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

«Воскресные зрелища»

Сегодня в рекомендациях — книга Рональда Дитмара Герсте «Великие болезни и болезни великих. Как заболевания влияли на ход истории» из серии «Книги, о которых говорят»

Великие болезни и болезни великих. Как заболевания влияли на ход истории.

Люди болели и умирали во все времена. Но если мертворожденный ребенок в обычной семье едва ли мог привести к краху государства, то смерть нескольких сыновей короля в младенчестве была способна вызвать череду казней, заговоров и переворотов.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

#МедХантер | Свежие вакансии для хирургов

✔️Врач-хирург (Сургут)
Зарплата от 200 до 600 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 3-6 лет
Полная занятость/ Стажировка
Оформление: Трудовой договор·Договор ГПХ с самозанятым, с ИП, с физлицом
График: 5/2

✔️Хирург (Бодайбо)
Зарплата 210 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2 и другие варианты

✔️Флеболог/ хирург/ сосудистый хирург (Липецк)
Зарплата от 200 до 350 тыс. руб. за месяц, на руки
Выплаты: два раза в месяц
Опыт работы: не требуется
Полная занятость/ Стажировка
Оформление: Трудовой договор
График: 5/2
Рабочие часы: 11

✔️Врач-хирург (Липецк)
Уровень дохода не указан
Опыт работы: 1-3 года
Полная занятость
График: 5/2 и другие варианты

✔️Врач-хирург (Самара)
Уровень дохода не указан
Опыт работы: 3-6 лет
Частичная занятость
Оформление: Трудовой договор
График: свободный

Сохраняйте, откликайтесь и двигайтесь к новым возможностям!

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Молекулярная генетика контрактуры Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена (КД) — фиброзно-пролиферативное заболевание ладонного апоневроза, характеризующееся сгибательными контрактурами пальцев и аномальным накоплением коллагена III типа.

Ключевые выводы обзора:

✔️КД — мультифакторное заболевание с генетическими и средовыми компонентами
✔️Выявлено 9 вариантов из 6 генов в рамках 3 сигнальных путей
✔️Большинство вариантов связаны с путём Wnt
✔️Все идентифицированные экзонные варианты — миссенс-мутации у европейцев/кавказцев

Впервые описана Гийомом Дюпюитреном в 1833 году. Заболевание приводит к утолщению и укорочению фиброзных тяжей кисти, нарушая подвижность и силу захвата. Флатт назвал её «болезнью викингов», предполагая скандинавское происхождение.

👉Пролиферативная стадия — формирование узелков, активация фибробластов, трансформация в миофибробласты
👉Инволюционная стадия — сжатие и уплотнение фибробластов
👉Резидуальная стадия — массивное отложение коллагена I, III, IV типов; снижение числа фибробластов

Эпидемиология и факторы риска

▪️Распространенность — традиционно наиболее высокая среди потомков северных европейцев. Однако мета-анализ 85 исследований показал: распространённость в Азии — 15,3%, в Европе — 10,3%, в США — 2,3%.
▪️Среди диабетиков 1 типа — 34,1%, среди пациентов с алкоголизмом — 24% (Salarí et al.).

Средовые факторы риска:

✔️Алкоголь и курение
✔️Травмы кисти
✔️Диабет, гипертензия
✔️Эпилепсия (56%)

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Генетические аспекты КД

✔️Хромосомные аберрации — описаны трисомии 7 и 8, отсутствие хромосомы Y у мужчин. Новые локусы восприимчивости выявлены на хромосомах 5 и 11 (исследование 4866 датчан). Вариации числа копий — в регионах 10q22, 16p12.1 и 17p12.

✔️Близнецовые и семейные исследования — исследование 30 330 датских близнецов показало наследуемость КД ~80%. Коэффициент риска для сибсов — 2,9–4,5; 41–47% пациентов имеют положительный семейный анамнез.

✔️Тип наследования — в шведской семье из пяти поколений выявлено аутосомно-доминантное наследование с вариабельной пенетрантностью. У большинства пациентов этиология, вероятно, мультифакторная.

Пять ключевых сигнальных путей

👉Путь Wnt — оба плеча (β-катенин-зависимое и независимое) активированы при КД. Накопление β-катенина стимулирует пролиферацию миофибробластов. Гены WNT2, WNT4, WNT7B, WNT5B, WNT11 сверхэкспрессированы.
👉Путь TGF-β — индуцирует экспрессию α-SMA, усиливает сокращение миофибробластов. Активирует каскады SMAD и MAPK. Добавление TGF-β1 увеличивает долю миофибробластов с 9,7% до 25,4% в культурах узелков.
👉Путь FGF — высокая экспрессия FGF нарушает механизм отрицательной обратной связи, что приводит к неконтролируемой пролиферации фибробластов и отложению коллагена.
👉Интегриновый путь — регулирует адгезию, миграцию и ремоделирование ВКМ. Экспрессия αv и α8 интегринов значительно выше в узелках КД. Регулируется TGF-β по принципу петли обратной связи.
👉Путь Akt — уровни Akt повышены в поражённых тканях. Усиливает активность антиапоптотических белков, поддерживая пролиферацию миофибробластов совместно с bFGF, IGF-2 и CTGF.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

GWAS, WES и некодирующие варианты

Все проведенные GWAS и WES исследования выполнены на европейских популяциях. Наиболее значимые некодирующие варианты воздействуют преимущественно на путь Wnt и механизмы регуляции ВКМ.

5 Наиболее часто выявляемых вариантов

Все некодирующие, все связаны с путем Wnt:

✔️Риск при WNT7B rs6519955 TT увеличивается в 3,5 раза — повышение вероятности развития КД
✔️Снижение риска при RSPD2 rs611744 GG примерно в 2 раза — уменьшение вероятности развития КД
✔️Наследуемость КД 80% — по данным датского близнецового исследования

Ключевой вариант rs16879765 и ген EPDR1

👉Локализация — интрон гена EPDR1 (NM_017549.5:c.478+445C>T) на хромосоме 7, между экзонами 5 и 6.
👉Значимость — наиболее значимый вариант в обоих исследованиях: P = 5,6×10⁻³⁹, отношение шансов 1,98 (Dolmans et al., 2011).

Гомозиготы по высокорисковому генотипу (TT) демонстрируют повышенную секрецию SFRP4, усиление WNT3A-сигнализации и четырёхкратную разницу в экспрессии мРНК SFRP4. Вариант — перспективный биомаркер для диагностики и терапии КД.

Заключение и перспективы

✔️Функциональная валидация SNP. Наиболее актуальная задача — связать результаты GWAS с причинными генами и путями для разработки таргетной терапии.
✔️Расширение популяционных исследований. Все рассмотренные варианты — европейского происхождения. Данные по Юго-Восточной Азии отсутствуют, несмотря на растущую распространённость КД в этих регионах.
✔️Биомаркеры и терапевтические мишени. Сравнительный анализ вариантов из разных популяций позволит выявить наиболее значимые варианты для использования в диагностике и лечении КД.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Апиксабан (Эликвис) для профилактики ВТЭ после абдоминопластики

Установление профиля безопасности и эффективности

Bricker, Ferenz, Moradian, Termanini, Jackson, Whitney, Kim · Northwestern University Feinberg School of Medicine · Чикаго, Иллинойс · Plast. Reconstr. Surg. 157: 374e, 2026

Актуальность: почему ВТЭ имеет значение при абдоминопластике

✔️Проблема
Абдоминопластика — самая распространенная процедура по коррекции контуров тела и 3-я по популярности эстетическая операция в США. На нее приходится большинство случаев ВТЭ в эстетической хирургии — при оценочном уровне ВТЭ ~1% и до 58% всех случаев ВТЭ при эстетических операциях.

✔️Почему ВТЭ вызывает опасения
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) сопровождаются высокой заболеваемостью и смертностью. Предполагаемые механизмы включают общую анестезию, обширную диссекцию сосудов, венозный застой из-за пликации и снижение послеоперационной мобильности.

✔️Дилемма гематомы
84% хирургов, избегающих профилактической антикоагулянтной терапии, ссылаются на опасения по поводу риска возникновения гематомы — несмотря на то, что последние литературные данные свидетельствуют о том, что этот риск может быть преувеличен.

Шкала Каприни и текущие стандарты профилактики

👉Стратификация риска — модель Каприни (1991) присваивает баллы индивидуальным факторам риска. Антикоагуляция рассматривается при балле ≥5 и четко показана при балле ≥7.
👉Консенсус ASPS (2016) — все пациенты пластической хирургии должны проходить стратификацию риска по шкале Каприни 2005 года. Хемопрофилактика рекомендуется индивидуально при баллах более 8.
👉Стандартный препарат: эноксапарин. Низкомолекулярный гепарин (30–60 мг/сут подкожно, 5-14 дней) является препаратом выбора на протяжении 30 лет, имеющим убедительные доказательства снижения частоты ВТЭ.
👉Новые альтернативы. Ингибиторы фактора Xa — апиксабан, ривароксабан, фондапаринукс — предлагают пероральное введение и сопоставимые профили безопасности, но данные по абдоминопластике остаются ограниченными.

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Цель исследования и методы

👉Цель — оценить безопасность и эффективность апиксабана в качестве профилактики ВТЭ у пациентов после абдоминопластики в условиях одного медицинского учреждения.

👉Дизайн — ретроспективный анализ 282 последовательных случаев абдоминопластики, выполненных старшим автором в период с 2018 по 2023 гг. Исследование одобрено IRB.

👉Статистический анализ — IBM SPSS; независимые t-критерии Стьюдента, точные критерии Фишера, ANOVA и бинарная логистическая регрессия. Уровень значимости установлен на P < 0.05.

👉Протокол антикоагуляции — профилактика назначалась при наличии ≥1 из следующих факторов:

✔️ИМТ (BMI) > 30 кг/м²
✔️Длительность операции > 4 часов
✔️Сопутствующая процедура (например, на молочных железах)
✔️Апиксабан: 2.5 мг дважды в день в течение 14 дней, начиная с вечера дня операции. Если страховка не покрывала апиксабан: эноксапарин 40 мг/день или ривароксабан 10 мг/день в течение 14 дней.

Демографические показатели пациентов и оперативные данные

▪️Всего пациентов — 97,5% женщин; ср. возраст 42,5 ± 8,6 лет (диапазон 25-77)
▪️Ср. ИМТ (кг/м²) — диапазон 17,5–44,1 кг/м²; ср. вес 75,2 ± 15,6 кг
▪️Ср. время операции (мин) — диапазон 104–426 мин; 90,1% амбулаторно
▪️Ср. балл по шкале Caprini — 73,4% набрали 3–4 балла; только 9 пациентов (3,2%) набрали ≥7 баллов
▪️92.6% — прямая липэктомия + липосакция
▪️94.3% — пликация прямой мышцы живота
▪️27.7% — сопутствующая операция на молочной железе
▪️21.3% — сопутствующая пластика пупочной грыжи

Группы антикоагулянтной терапии: кто и что получал?

✔️Апиксабан — 87 пациентов (30,9%). 2,5 мг дважды в день в течение 14 дней. Препарат первичной профилактики при наличии страхового покрытия.
✔️Эноксапарин/ Ривароксабан — 24 пациента (8,5%). Назначались при отсутствии страхового покрытия на апиксабан. Эноксапарин 40 мг/сут или ривароксабан 10 мг/сут в течение 14 дней.
✔️Без антикоагулянтной терапии — 171 пациент (60,6%). Не соответствовали критериям для профилактики на основании ИМТ, длительности операции или сочетанных вмешательств.
✔️Группа профилактики vs. без профилактики. Пациенты, получавшие антикоагулянтную терапию, имели статистически значимо более высокие показатели:

👉Возраст: 43,9 vs. 41,7 лет (P = 0,019)
👉Длительность операции: 245 vs. 216 мин (P < 0,001)
👉ИМТ: 30,4 vs. 25,7 кг/м² (P < 0,001)
👉Вес: 82,9 vs. 70,2 кг (P < 0,001)
👉Баллы по шкале Caprini: 3,9 vs. 3,2 (P < 0,001)
👉Стационарные случаи чаще требовали профилактики: 64,3% vs. 35,8% амбулаторных (P = 0,003).

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX

Результаты ВТЭ: статистически значимых различий между группами не выявлено

👉Группа апиксабана — у 1 из 87 пациентов развилась ВТЭ (ТЭЛА) — случай произошел после повторной операции небольшого объема, при которой дополнительная профилактика не назначалась.
👉НМГ/ Ривароксабан. У 1 из 24 пациентов развилась ТЭЛА примерно через 1 месяц после операции, выполненной на фоне лапароскопической гистерэктомии.
👉Без антикоагулянтной терапии. У 1 из 171 пациента развилась ТЭЛА в течение 24 часов; была выполнена сочетанная миомэктомия — известный фактор риска ВТЭ.

Статистически значимых различий в частоте ВТЭ между группами не обнаружено (P = 0,28). Общая частота ВТЭ 1,1% соответствует опубликованным литературным данным. Статистическая мощность для данного сравнения составила 24% — для достижения мощности 80% потребовалась бы выборка из ~1488 пациентов.

Исходы гематом: антикоагуляция не являлась фактором риска

У четырех пациентов (1.4%) в течение 24 часов развилась послеоперационная гематома, потребовавшая дренирования в условиях ОР. Никто из них не получал профилактическую антикоагуляцию. Логистическая регрессия подтвердила, что послеоперационная антикоагуляция не была предиктором гематомы (P = 0.897).

Независимый предиктор гематомы

Симультанная операция на молочной железе была единственным независимым предиктором гематомы (ОШ 52.19; P = 0.027). Частота гематом: 3.8% при симультанной операции на молочной железе против 0.49% без нее — примерно 8-кратное увеличение относительного риска. Две из 3 гематом в этой группе возникли в зоне абдоминопластики, что предполагает мультифакторные причины, включая расширенную диссекцию, длительность операции и усталость хирурга

Логистическая регрессия: предикторы ВТЭ и гематомы:

✔️Предикторы ВТЭ. Предоперационный вес был единственным независимым предиктором ВТЭ (ОШ 1,218; P = 0,032). Длительность операции, липосакция, пликация, операция на молочной железе, грыжесечение и шкала Каприни не были значимыми предикторами.
✔️Примечание: Поскольку ИМТ >30 был показанием к профилактике, пациенты с более высоким ИМТ были защищены — это, вероятно, маскировало ИМТ как фактор риска в модели для всей когорты.
✔️Ограничения шкалы Каприни. Большинство пациентов имели балл <5 (ниже традиционного порога для профилактики). Специфические для процедуры риски — такие как сопутствующая внутрибрюшная гинекологическая операция — не учитываются в модели Каприни, но, по-видимому, связаны со значительным риском ВТЭ.

Предикторы гематомы

Сопутствующая операция на молочной железе:

✔️ОШ 52,19 (P = 0,027) — статистически значимый независимый предиктор
✔️Послеоперационная антикоагуляция
✔️ОШ 0,841 (P = 0,897) — незначимо; антикоагуляция не увеличивает риск развития гематомы
✔️Возраст, ИМТ, вес, длительность
✔️Ни один из этих факторов не был значимым предиктором гематомы в ходе регрессионного анализа

🔪 Профессия – хирург Telegram | MAX