Полечим электричеством?

⚡️ Электросудорожная терапия (ЭСТ): метод лечения, основанный на кратковременном воздействии электрического тока на головной мозг. Сегодня наткнулся на заметку, где коллега указывает, что раньше это было в рамках "карательной психиатрии", а современный подход вполне гуманный и безопасный

⚡️ Мысли про ЭСТ, карательную психиатрию и пси-просвещении 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Что там с ВСД?

👌 О хорошем: заключение "вегето-сосудистая дистония" стало встречаться заметно реже (субъективная оценка на собственном приёме). Думаю, здесь заметную роль сыграло активное просветительство. Энное количество разумных докторов писали и говорили, что ВСД – псевдо диагноз, устаревшая концепция, которая не нашла подтверждения в исследованиях и появление её связано с изоляцией советской (ранней пост-советской) медицины от мировой науки.

🔆 Есть подозрение, что повышение грамотности пациентов и информирование докторов дало свои плоды. "Неудобно" писать ВСД, если это ред флаг для энного количества пациентов. Подробнее про ВСД изложил 👉 здесь

😢 О сложном: конечно же, ещё остались адепты данного диагноза, которые его используют и предлагают "лечиться" весьма странными способами. Здесь мы не берем ситуации, когда невролог пишет "вегетативная дисфункция" по установкам чиновников от медицины (фактически невозможно официально писать диагноз вне "своей" специальности), речь про "верю в этот диагноз и пишу его с уверенностью"

🖋 Днями обращается пациентка с типичными паническими атаками, симптомы "как по учебнику". Плюсом есть тревога ожидания и "защитное поведение", т.е. признаки панического расстройства. Дополнительно проявления ипохондрии ("двойной диагноз"). Ранее получала эсциталопрам 10 мг, был хороший эффект в отношении панического расстройства и частичное улучшение по ипохондрии. Результат ожидаемый, т.к. панические атаки зачастую уходят на небольших дозах антидепрессантов, а при ипохондрическом расстройстве обычно нужны высокие дозировки.

😕 После отмены эсциталопрама симптомы быстро рецидивируют. Это тоже не удивительно, т.к. полной ремиссии не было, плюс срок терапии был недостаточный (менее года).

😭 Дальше всё плохо

😖 Неведомо зачем назначают вортиоксетин (бринтелликс). С чего бы вдруг назначать его при тревожном расстройстве/ ипохондрии – совершенно непонятно, нет на это оснований, он не эффективен при таких нарушениях. Результат нулевой, симптомы без изменений.

😖 Кардиолог (частная клиника, к.м.н – всё по красоте) пишет в заключении "нейроциркуляторная астения" (прямой аналог ВСД, одно из альтернативных наименований) и утверждает, что "приступы сердцебиения и подъемы давления" с тревогой не связаны. Якобы эти симптомы (которые на самом деле проявления панической атаки) обусловлены проблемами с сосудами шеи. Назначения: остеопатия (откровенно антинаучный подход) и пантогам (нет признаков эффективности). Плюсом пройти МРТ и ЭЭГ, которые совершенно не показаны, и кроме облегчения кошелька не имеют смысловой нагрузки

✅ А что же мы посоветуем в этой ситуации? Ответ достаточно простой: антидепрессант группы СИОЗС и психотерапия (когнитивно-поведенческая). Предложил сертралин (т.к. на эсциталопраме был умеренный набор веса). Психотерапия должна учитывать как проявления панического расстройства, так и наличие ипохондрии. Прогноз хороший 👍

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Биполярное расстройство: типичные ошибки

Так случилось, что в один день обратились две пациентки с биполярным расстройством

1️⃣ Пациентка, возраст 50 лет. Многократные депрессивные эпизоды, в том числе тяжелые с суицидальными мыслями. Получала терапию антидепрессантами, отмечала улучшение, но нет стабильности, в последние 10 лет явная тенденция к учащению депрессий, увеличению их продолжительности и антидепрессанты работают "всё хуже".

Буквально на первых минутах приёма (даже без моего вопроса) произносит фразу "у моего отца были депрессии и маниакальные эпизоды". Задаю элементарный вопрос: "а у вас бывают беспричинные подъемы настроения"? Ответ положительный, чёткое описание эпизодов гипоманий (подтверждается дочерью). Тем не менее, многие годы наблюдается с "эндогенной депрессией", получает только антидепрессанты (при биполярном расстройстве они используются, как исключение, не рекомендованы в качестве основой терапии), не назначаются нормотимики (стабилизаторы настроения)

2️⃣ Пациентка, возраст 22 года. Начало нарушений в 17 лет, развернутые депрессии с суицидальными попытками + тяжелые мании. На высоте эпизодов мании – психотические симптомы (болезненные идеи). Наблюдается с диагнозом "шизоаффективное расстройство", предлагали "сменить на шизофрению и дать группу инвалидности" (предположу по описанию, что лечащий врач думает о шизофрении, но "пока пусть будет шизоафффективное"). Менялось много препаратов, одно из назначений: вальпроаты (депакин) в низкой дозе + клозапин (азалептин) – стабильности нет, выраженная сонливость, десятки (!) килограммов лишнего веса

Пожалуй, две наиболее типичных ошибки в диагностике, которые приводят к некорректному лечению:

😥 "пропустить" наличие маний или гипоманий и диагностировать рекуррентную депрессию

😥 при психотических симптомах (которые часто при биполярном, это выявлено во множестве исследований и чётко изложено в критериях МКБ) сразу же думать о шизоаффективном расстройстве или шизофрении

🔅 Оба случаи довольно тяжелые, корректировать будет непросто, но есть неплохой шанс на достижение стабильного результата. Если верной оценки нет, то невозможно выбрать подходящее лечение, и тогда вероятность нормализации состояния стремится к нулю

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

"Психосоматика": что это?

🔆 Слово "психосоматика" довольно часто используется в медицине, психологии и в обычной жизни. Какой смысл вкладывается в этот понятие и какие у него ограничения? А когда "психосоматика" становится явно антинаучной?

Изложил 👉 в записи

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Когда психиатр не прав (а вы врач другого профиля или психолог)

🔆 Ситуация: вы невролог (гастроэнтеролог, терапевт) или психолог, обратился пациент с пси-нарушениями и видите явно сомнительное заключение психиатра

Что может навести на такую мысль? (список не полный)

1️⃣ Диагноз, который явно не соответствует современным классификациям. Например, "невроз навязчивых состояний" или "вялотекущая шизофрения"

2️⃣ Отсутствие диагноза. Невозможно полноценно планировать терапию и выстраивать отношения с пациентом, если врач не указывает оценку его состояния. Подробнее писал 👉 здесь

3️⃣ Рекомендовано чрезмерное количество исследований или сомнительные обследования

4️⃣ Назначены препараты без доказанной эффективности. Список есть 👉 по ссылке. Здесь могут быть детали. Допустим, если тревожное расстройство и назначен антидепрессант + стрезам – это не совсем по докмед, но желтый, а не красный флаг. Если назначен стрезам, как единственный препарат (или в комбинации с другими сомнительными) – точно не корректно

5️⃣ Назначен разумный препарат, но явно не соответствует доза или срок. Допустим, "половинка эсциталопрама (ципралекс) на 3 месяца".

6️⃣ Рекомендованы явно сомнительные подходы (остеопатия, расстановки по Хеллингеру, только психотерапия или занятия йогой при тяжелой депрессии с суицидальными мыслями)

❓Что делать, если вы столкнулись с таким? Честно и открыто сказать пациенту о своих сомнениях и обосновать это.

👌 Всё же правильный подход в медицине (в большинстве случаев, как минимум) – это сотрудничество. Пациент вовсе не должен "молчать, слушать врача и беспрекословно выполнять всё назначенное". Нет, он(она) полноценный участник процесса, имеет право знать диагноз, почему назначено то или другое, каких результатов мы ожидаем и какие сложности возможны.

🔆 Соответственно, если вы корректно говорите и приводите обоснования, то дальше у пациента выбор. Можно следовать первым назначениям с риском потери времени и ухудшения состояния (если они явно не корректны), либо обратиться к другому специалисту и получить второе мнение. Желательно порекомендовать (по возможности) несколько специалистов подходящего профиля.

🔆 Как я сам действую на примере недавно описанного мною случая (👉 вот этот). Я не кардиолог, но сказал пациентке:

Диагноз нейроциркуляторная астения (дистония) был предложен в середине XX века, в дальнейшем эта концепция не подтвердилась, и в современных классификациях такого термина нет. Остеопатия не имеет научных оснований, пытаться корректировать повышение давление таким способом бесперспективно. Пантогам – препарат без подтвержденного эффекта, он не входит в рекомендации по лечению чего бы то ни было. Наконец, делать МРТ и ЭЭГ нет оснований, у вас типичные признаки панического расстройства и ипохондрии, эти обследования не дадут дополнительной информации, лишь потеря денег и подкрепление ипохондрического расстройства.

✅ Итог: в диагностике и терапии расстройств психики ведущая роль принадлежит профильным специалистам (психиатрам, психотерапевтам). Если вы сталкиваетесь с сомнительными рекомендациями психиатра, но являетесь психологом или врачом другой специальности, то вполне можно (корректно и обоснованно) высказать свои сомнения и рекомендовать получить второе мнение

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Куда исчез Сероквель?

😥 Сероквель практически недоступен в аптеках. Вероятно, он вернётся (производство передано другой фармкомпании), сроки неизвестны. Заменить можно, но не всё просто

Подробности в статье с моими комментариями 👉 читать

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Главное не опускать руки

И всё получится

Семинары: планы и записи

В первом полугодии 2026 года планируем (в рамках проекта PsyDocMed) онлайн-семинары и конференцию (возможны некоторые изменения по датам):

▪️ Трихотилломания и экскориационное расстройство (31 января)

▪️Онлайн-конференция: "Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии" (21 - 22 февраля)

▪️Диагностика и лечение депрессивных расстройств (21-22 марта)

▪️Диагностика и лечение биполярных расстройств (25-26 апреля)

Подробные описания и анонсы ближе к дате мероприятия

✅ Доступны к приобретению семинары в записи:

🔆 ОКР: диагностика и лечение

🔆 РДВГ (СДВГ) у детей и взрослых

Будем рады вашему участию ♥️

Миртазапин при тревоге?

🔆 Приходится видеть назначения миртазапина (каликста) при тревожных расстройствах. Предположу, что мысль врача работает так: этот препарат имеет седативный ("успокаивающий", затормаживающий) эффект, значит может снижать тревожность.

😕 На самом деле эффективность миртазапина при тревожных расстройствах фактически не обнаружена, использовать его при этих нарушениях нецелесообразно. Нет данных об эффективности миртазапина при ГТР и паническом расстройстве, не рекомендуется в таких случаях. Упомянут в рекомендациях WFSBP при социальном тревожном расстройстве, но лишь на основании одного исследования (это сомнительно, нет воспроизводимости, т.е. подтверждения из разных источников)

🤔 Как мы можем определить место миртазапина при тревожных расстройствах? Не используется практически никогда, назначение "в первых рядах" явно не корректно. Иногда возможно в качестве дополнительного препарата для коррекции стойкой бессонницы или значимых желудочно-кишечных симптомов на фоне антидепрессантов СИОЗС или ИОЗСН, но помним о частой сонливости и потенциальном наборе веса

😏 В единичных случаях допускается назначение миртазапина, когда не дали результата или не переносятся препараты, рекомендованные в качестве 1-3 линии (антидепрессанты групп СИОЗС/ ИОЗСН, трициклические антидепрессанаты, прегабалин и кветиапин для ГТР и др.). Но это по сути "терапия отчаяния" – "ничего не получается, попробуем хоть так", и вероятность эффекта весьма низкая

✅ Итог: при тревожных расстройствах миртазапин фактически не назначается. Основная точка приложения этого препарата – депрессии (преимущественно тяжелые, обычно вторая линия терапии)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Лиафензин – новый антидепрессант? И да и нет

🔅 В разработке антидепрессантов прослеживается явный застой и вдруг новость: появился новый – лиафензин (Liafensine)

😞 Спешу немного расстроить: пока он в процессе исследований, окончательные выводы невозможны

🧪 Что мы знаем об этой молекуле? Препарат создавался для лечения депрессии компанией Bristol-Myers Squibb и его мишень – сразу три нейромедиатора: серотонин, норадреналин и дофамин. Но в 2013 году разработчик заявил о прекращении разработке лиафензина, т.к. в исследовании не показал преимуществ по сравнению с дулоксетином и эсциталопрамом

🧬 Однако, в 2022 году стартовало новое исследование препарата. Его уникальность в том, что для терапии отбирались пациенты с резистентной депрессией и определенным генотипом (однонуклеотидный полиморфизм rs12217173 в гене ANK3, также называемый DGM4). Это первое в психиатрии исследование, где новый препарат оценивался у пациентов с определенным генетическим биомаркером.

📖 В сентябре 2025 года опубликованы результаты данного исследования, и они положительные – лиафензин оказался эффективнее плацебо при резистентной депрессии у пациентов с биомаркером DGM4 при хорошей переносимости

🆕 Мы уже имеем новый антидепрессант? Пока нет. Это было небольшое и краткосрочное (6 недель) исследование 2 фазы, на его основании невозможно делать окончательные выводы и регистрировать препарат. Можно говорить про обнадеживающие результаты и необходимость дальнейших исследований (3 фаза клинических исследований), которые должны показать: может препарат использоваться в практике или нет.

🇺🇸 Американский регулятор FDA присвоил лиафензину статус ускоренного рассмотрения (Fast Track Designation) – достаточно одного крупного исследования с положительными результатами для рассмотрения заявки на регистрацию препарата.

🍯 Бочка мёда: если в дальнейшем будут показаны положительные результаты в масштабных исследованиях (хотя бы одно исследование 3 фазы), то это глобальный шаг к персонализированной терапии пси-расстройств, учитывающей генетические особенности

🥄 Ложка дёгтя: даже если мы получим такие результаты (на сегодня их нет), то пока речь идёт о весьма узкой зоне применения (резистентная депрессия у пациентов с определенным генотипом)

✅ Итог: на сегодня есть данные об эффективности лиафензина при резистентной депрессии у пациентов с определенным генотипом. Возможно, это серьёзный шаг к появлению нового антидепрессанта и персонализированной терапии депрессии. Но пока данные предварительные, окончательные выводы невозможны

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Трихотилломания – повторяющееся выдергивание волос

Экскориационное расстройство (дерматилломания) – действия, направленные на собственную кожу: "расковыривание", царапанье и т.п

Отнесены в подгруппу "расстройства повторяющего поведения, сфокусированного на теле" (body focused repetative behavior disorders – BFRB), которая входит ОКР-спектр

✅ Приглашаем на семинар, где разберем вопросы:
- как диагностировать BFRB
- как различать BFRB и другие расстройства психики
- эффективны ли медикаменты в лечении BFRB
- как строится психотерапия BFRB

📌 Акцент семинара: когнитивно-поведенческая терапия BFRB

🔗 Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/bfrb

🔆 Кого мы ждём:
- психиатров
- психотерапевтов
- психологов
- врачей иных специальностей
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

🎓 Ведущие:
▪️ Алексей Прибытков
▪️ Михаил Березин
▪️ Ольга Пичугина

⏰ Когда и где: 31 января ОНЛАЙН на платформе Zoom с 10 до 17 мск

‼️ Доступ к записи на протяжении 90 дней с возможностью продления

✅ Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты ❤️🤝

ГТР или "просто тревожность"?

🔆 Мы все испытываем тревогу – это нормальная эмоция, знакомая каждому. Но разные люди заметно отличаются по выраженности тревожных переживаний в сходных ситуациях

🔆 На практике часто возникает вопрос: это "обычная" тревожность или уже признак нарушений? Давайте попробуем разобраться на примере генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

🫨 Для ГТР типичны два варианта тревожных переживаний, либо их сочетание:

1️⃣ Общая "свободно плавающая" тревога (тревожный фон, неопределенные опасения без четкой направленности)

2️⃣ Чрезмерное беспокойство по поводу самых разных жизненных ситуаций (работа/ учеба, бытовые ситуации, финансовые вопросы, благополучие близких и т.д.)

🫨 В большинстве случаев тревожность в рамках ГТР появляется, как нечто вновь возникшее и явно избыточное. "Да, я был(а) тревожным, но вполне справлялся(лась), а вот на третьем курсе тревожность явно усилились и стала мешать". Выраженность тревоги при ГТР такова, что приносит явный дискомфорт и негативно влияет на разные сферы жизни.

👌 При "обычной" (личностной) тревожности, не выходящей за рамки нормы человек обычно описывает "я такой сколько себя помню". Тревожность может быть неприятна, но "я справляюсь, явно не мешает", нет отрицательного влияния на функционирование.

🫨 В случае ГТР тревога теряет связь с жизненными ситуациями. Либо она существует как постоянный фон даже в совершенно стабильной жизненной ситуации (первый тип тревожности). Либо направляется на различные жизненные события, но человек четко обозначает "я понимаю, что это мелочь, но не могу не волноваться" (второй тип тревожности).

🫨 Зачастую я ещё уточняю "а что будет в некий обычный день, когда ничего негативного не происходит". Человек с ГТР обычно отвечает: "моя тревога найдёт за что зацепиться" или "я всё равно буду в напряжении"

👌 При "нормальной" тревожности может быть избыточная тревожность, как особенность данного человека, но она всё же достаточно чётко связана с конкретной ситуацией. Например, "чрезмерно волнуюсь по поводу отчета на работе, но он сдан и меня похвалили – тревога уходит"

🫨 Тревожность при ГТР стойкая, присутствует ежедневно или большую часть дней, занимает заметное время. Появившись существует не менее нескольких месяцев, склонна к затяжному (неопределенно долгому) течению.

👌 Обычная тревожность существует ограниченно во времени, самопроизвольно ослабевает при разрешении сложной ситуации. Не является преобладающей эмоцией (если взять продолжительный период времени).

🫨 Помимо тревоги при ГТР типичны стойкие дополнительные симптомы: напряжение мышц, двигательное беспокойство, функциональные телесные симптомы (сердцебиение, потливость, дрожь и др.), сложности концентрации внимания, нарушение сна, раздражительность

👌 При нормальной тревожности описанные дополнительные симптомы либо отсутствуют, либо существуют кратковременно на фоне значимых ситуаций и вскоре самопроизвольно исчезают.

✅ Перечисленные особенности помогают отличить "обычную" тревожность от ГТР и правильно спланировать помощь. Нормальная тревожность не требует лечения, но может быть рассмотрена психотерапия для лучшего самопонимания и преодоления сложных ситуаций. Диагноз ГТР предполагает медикаментозную поддержку и (или) психотерапию

Подробнее критерии ГТР изложены 👉 здесь

Принципы медикаментозной терапии ГТР 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Лежать, тревожно лежать или делать??

🙅‍♂️ Нет, это не мотивирующий пост

👌 Разрешаю всем просто полежать (доктор плохого не посоветует)

ПТСР с отсроченным началом: что это?

🔅 Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после значимого травматического опыта: тяжелые угрожающие или ужасающие события (стихийные бедствия, военные действия, техногенные катастрофы, криминальные события и др.)

🔅 Формальная логика рисует картину: человек перенёс тяжелую психологическую травму и "на выходе" формируются признаки ПТСР.

❓Так ли это?

🔅 В большинстве случаев – да. ПТСР обычно развивается в течение 3 месяцев после травматического события, для диагностики мы должны увидеть, что симптомы присутствуют не менее нескольких недель непрерывно

🔅 Но бывают и иные ситуации: симптомы ПТСР возникают спустя какой-то срок. Т.е. после травмы был достаточно длительный период, когда не было симптомов, соответствующих критериям ПТСР, а затем они всё же развились. Именно этот вариант обозначается "ПТСР с отсроченным началом".

🔅 В DSM-5 (классификация пси-расстройств в США) указан минимальный период, который позволяет говорит об отсроченном развитии ПТСР – 6 месяцев от травмирующего события. МКБ-11 ограничивается указанием, что дебют ПТСР может произойти в любой момент жизни после столкновения с травматичным опытом, даже спустя годы

🔅 Получается, что верхней границы по срокам нет, это может быть энное количество лет от травмирующего события (но важно, что тяжелый опыт есть и присутствуют отчетливые критерии ПТСР)

🔅 ПТСР с отсроченным началом – редкость? Ответ отрицательный. В исследованиях указывается весьма высокий уровень: около 25 % пациентов (каждый четвертый!) обнаруживают признаки ПТСР с отсроченным началом (по критериям DSM, т.е. спустя 6 и более месяцев от травмы)

🔅 В одной из публикаций анализируется развитие симптомов ПТСР в случае отсроченного начала и указывается, что есть различия в особенностях формирования

🔹в части случаев болезненные симптомы возникают вскоре после травмы, но длительно не достигают уровня развернутого ПТСР (подпороговый уровень нарушений). Затем, в какой-то период жизни болезненные проявления усугубляются, и возникает полная картина ПТСР

🔹 другая часть пациентов после травматичного события не имеет болезненных симптомов и хорошо адаптирована. Но в дальнейшем развивается ПТСР со всеми его критериями. Т.е. в отличие от первой подгруппы есть период бессимптомного состояния (авторы отмечают, что это реже, чем первый вариант, но конкретные цифры не приводят, т.к. технически сложно установить)

🔅Причины отсроченного развития ПТСР изучены слабо. Есть данные о влиянии тяжести травмы (при тяжелых психологических травмах чаще встречается отсроченное возникновение ПТСР), нейробиологических особенностей, а также обнаружено, что выше риски развития ПТСР с отсроченным началом среди военнослужащих по сравнению с гражданскими

✅ Итог: ПТСР не всегда возникает непосредственно после травматического события, бывают "отложенные во времени" случаи. Это могут быть и длительно существующие подпороговые симптомы, которые со временем развиваются в полную картину расстройства, и период практически без симптомов, а затем формирование ПТСР. Описанные особенности важно учитывать при диагностике

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Золофт: сложности с наличием (?)

😢 Из некоторых регионов поступает информация, что золофт отсутствует в аптеках. Такие сложности не везде, где-то препарат в достаточном количестве

🔆 Судя по всему речь не про ограничение поставок, а о сбое логистики. Вероятно, в близкой перспективе препарат будет в доступе (там, где сейчас нет)

🔆 Если возникают сложности с приобретением, то временно можно использовать один из дженериков (аналог с тем же действующим веществом). Теоретически все дженерики идентичны, по факту могут быть некоторые индивидуальные различия

📝 Субъективно (прямых сравнений в исследованиях не существует) доступные аналоги я бы распределил следующим образом (по убыванию доверия):
- стимулотон
- асентра
- серената
- серлифт
- сертралин-канон

🔆 Приведённый рейтинг не претендует на однозначность, отражает личную позицию автора. Золофт – оптимальный вариант, без необходимости переходить на дженерик не следует. Но если нет возможности приобрести оригинал (золофт), то вполне допустимо. В рецепте указывается действующее вещество, по рецепту с указанием "сертралин/ sertralin" можно приобрести золофт или любой аналог

Запись про оригиналы и дженерики 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Про рекомендации и следование им 😉