Вот и подошли к концу очередные сочинские контраверсии…

В конференции приняли участие 3,5 тысячи участников, было представлено 1030 докладов, которые 13,3 тыс раз были просмотрены в интернете. Цифры колоссальные!

В итоговый день мы искупались в море выступили с докладом по нашим любимым платным медицинским услугам, увязав данную с тему с акушерской и гинекологической практикой. Как всегда – не уложились в тайминг ввиду повышенного интереса аудитории к ряду вопросов и продолжительного их обсуждения. Очень много обсуждали вопрос о возможности предоставления проведений различных исследований за плату вне очереди, а также предоставление платных медицинских услуг на анонимной основе. Ещё с удивлением для себя узнали, что есть оказывается медицинские организации, которые уже разработали и внедрили форму дистанционного договора на предоставление платных медицинских услуг. Жаль только, телефончик стрельнуть не успели у девушки...теряем хватку…

Также приняли участие в довольно провокационном круглом столе: «Вызов участкового педиатра на дом — эффективный инструмент поддержания здоровья ребёнка или неоправданная трата времени и сил педиатра?» и дали клинико-юридический комментарий по поставленными организаторами вопросам. Коротко приводим наши тезисы:

1. Цели вызова/визита участкового педиатра на дом? – ни как юристы ни как клиницисты мы каких-либо вменяемых целей в визите участкового педиатра на дом не видим.

2. Эффективность визита участкового педиатра на дом для здоровья ребёнка? – полагаем, в большинстве случаев стремится к нулю.

3. Возможна ли альтернатива вызову участкового педиатра на дом? Как это происходит в других системах здравоохранения? – возможна путём приобретения страхового полиса ДМС, собственно, как и в других странах мира.

4. Какие «подводные камни» ожидают здоровье ребёнка при утрате возможности вызова участкового педиатра в городе? А на селе? – никаких подводных камней не видим, а на селе вообще мало врача домой вызывают, не принято как-то…

5. Что нужно сделать в существующей системе здравоохранения для повышения эффективности визита участкового педиатра на дом? – отменить визиты участкового педиатра на дом.

Также хотим отметить выступление адвоката Коллегии адвокатов «Артымук, Шемет и партнёры» Кемеровской области — Кузбасса Артымука Владимира Анатольевича, из которого мы узнали, что наши студенческие предсказания, к нашему же огромному сожалению, сбылись. Помнится, мы в студенчестве, когда только ещё стали интересоваться юриспруденцией, говорили, что повсеместное употребление термина «больной» вместо термина «пациент» до добра не доведёт, и может являться основанием для судебной претензии. Преподаватели нам не верили, ругали нас и тройки ставили. И вот мы узнали, что была судебная тяжба, по результатам которой было взыскано 10.000 рублей морального вреда за употребления в медицинской документации термина «больной» вместо «пациента». Ужас ужасный!!!....

И как всегда, великолепно выступила наша добрая коллега, директор юридической компании «Правовой медицинский контроль», Агапочкина Марина Анатольевна! Её видение правового статуса стандартов медицинской помощи, а именно – что не все стандарты «одинаково полезны» очень нам близко, и мы обязательно в ближайшее время напишем об этом пост.

До свидания, гостеприимный Сочи, и до новых встреч!

ВОПРОС – ОТВЕТ: МОЖНО ЛИ ВРАЧУ ПОДПИСЫВАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ, СПРАВКИ, РЕЦЕПТЫ ПРИ ПОМОЩИ ФАКСИМИЛЕ?

Достаточно интересный вопрос задали нам коллеги. Попробуем разобраться.

Сразу скажем, прямого регулирования законодательства в данном случае здесь нет, но можно провести определённую логику.

Итак, для начала расскажем, что такое – «подпись». Согласно п.п. 58 п. 3.1. Национального стандарта РФ ГОСТ Р 7.0.8-2013 "Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Делопроизводство и архивное дело. Термины и определения" (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 17.10.2013 № 1185-ст), под подписью следует понимать реквизит, содержащий собственноручную роспись должностного или физического лица.

При этом обязанность врача подписывать документы своей подписью закреплена в ряде нормативно-правовых актах (см., например, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24.11.2021 № 1094н "Об утверждении Порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, Порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, Порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также Правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов", Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.09.2020 № 972н "Об утверждении Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений" и др.).

В свою очередь, определение термина «факсимиле» в законодательстве не содержится, но при этом согласно ч. 2 ст. 160 ГК РФ допускается использование при совершении сделок факсимильного воспроизведения подписи с помощью средств механического или иного копирования либо иного аналога собственноручной подписи в случаях и в порядке, предусмотренных законом, иными правовыми актами или соглашением сторон.
Так как к иным нормативным актам, по общему правилу, можно отнести локальные акты организации, то представляется очевидным, что медицинская организация в локальных документах может закрепить возможность использования факсимиле при подписании различных документов, тем самым сделав такую подпись легитимной.

Что же касается правоприменительной практики, то про факсимиле и медицинские документы нам найти ничего не удалось, однако из того что мы нашли, можно сделать вывод, что факсимиле нельзя использовать на классических финансовых документах (к коим медицинская документация и иже с ними всё-таки не относится), например, счетах-фактурах (см постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 18.03.2021 № Ф07-891/21 по делу № А26-2242/2020.

Таким образом, полагаем, что медицинская организация вправе установить в своих локальных документах порядок подписания медицинской документации и иных документов медицинскими работниками при помощи факсимиле. При этом без такого порядка подписывать документы врачу с помощью факсимиле не представляется возможным.

Ну и конечно очень надеемся, что никто из контролирующих и судебных органов не додумается до того, что подписание медицинских документов не есть констатация факта совершения сделки по смыслу ч. 2 ст. 160 ГК РФ. Гыгыгы. То есть определённые риски, что такую подпись в итоге не признают легитимной (те же страховые медицинские организации), всё-таки существуют.

Как-то так.

НАМ 5 ТЫСЯЧ!

У нас тут небольшой юбилей случился - перевалили за 5 тысяч подписчиков! В связи с чем по священной телеграмовской традиции публикуем всех тех, кто нам в этом помогал, кого мы любим, читаем и кто нам очень-очень интересен. Одним словом - публикуем НАШИХ! А наши - они самые-самые лучшие!

Наши лучшие друзья:

https://t.iss.one/medical_error_by_Veselkina самый лучший канал о судебно-медицинской экспертизе. Его автор, Олеся Валерьевна Веселкина жжёт глаголом, опытом, профессионализмом и компетентностью.

https://t.iss.one/medicpravo - самый лучший ( и самый блондинистый) канал на стыке судебно-медицинской экспертизы и медицинского права. Ведут его две очаровательные блондинки Ирины и обе - лютые профи!

https://9thcall.ru самый лучший канал о скорой и неотложной медицинской помощи, службе, которой мы отдали более 10 лет своей жизни... отличные и информативные публикации, которые мгновенно долетают до понимания читающих.

https://t.iss.one/vrachandzakon канал Врач и Закон, самый лучший канал в сфере медицинского права по ответу на вопросы подписчиков. Отвечают в чате, который при канале, быстро, точно и подробно. Мы тоже так хотим и учимся.

ТГ-группа: МИГ. Наука и образование - группа нашего друга, юриста в области медицинского права, Марии Игоревны Галюковой, самая лучшая группа по части различного рода научных и образовательных публикаций в области медицинской юриспруденции и не только в ней.)) Группу можно найти через поисковик в телеге.

Наши лучшие партнеры:

https://t.iss.one/malleus_medicorum - проект наших партнёров по компании MEDICAPROOF. При выборе между профессионализмом и чувством такта справедливо предпочли первое, так что их канал - пожалуй, лучший по той теме, что модно сейчас называть "медицинское уголовное право". Имеют правильное собственное мнение - и транслируют его обладателям другого неправильного всеми доступными способами. Несогласных безжалостно съедают банят.

Наш лучший факультет медицинского права:

https://t.iss.one/KORMED самый лучший факультет медицинского права в стране, и не только потому, что других подобных факультетов в стране нет. Очень классная аналитика и подача материала, а также фундоментальная глубина исследования проблематики. Мы не со всем бываем согласны (олд-скулы помнят наши эпичные битвы), но это вполне нормально, так как мы пусть и не факультетские, но тоже кафедральные.

Наши лучшие новости:

https://t.iss.one/mediamedics Медицинская Россия - самый лучший на наш взгляд новостной агрегатор по медицинской тематике. Поражаемся их оперативности, всеобщему охвату и быстрому реагированию. Регулярно читаем и проникаемся.

Наши лучшие СМИ:

https://t.iss.one/medpharm - Медицинский вестник, в представлении не нуждается. Самое лучшее СМИ о медицине.

Наши лучшие кадры:

https://t.iss.one/medkadry - отличный канал, самый лучший по кадровому делу, а также по оперативному выкладыванию нормативки и аккредитационных протоколов. Кадры решают все, как сказал когда-то вождь!

Наша лучшая медицина:

https://t.iss.one/poyasni_za_med самый лучший канал о медицине бескомпромиссного Ивана Давыдова, врача-правдоруба. Очень нравится ресурс за честную подачу материала и бескомпромиссное мнение. Так держать, тёзка! Мы - в первых рядах фанатов!

Наше лучшее ОМС:

https://t.iss.one/oms_oms самый лучший канал об ОМС. Всё об обязательном медицинском канале - и без полиса. По полису - только приём, но мы не проверяли. Очень рекомендуем.

Наш лучший депутат:

https://t.iss.one/Bashankaev - канал самого лучшего в мире депутатата и нашего товарища, руководителя думского комитета по охране здоровья, Бадмы Башанкаева. Бадма - энтузиаст своего дела, очень искренен и отзывчив. В этом вы сами можете убедиться, почитав его канал.

Наши лучшие оппоненты:

https://t.iss.one/pravonazdorovie - в этой номинации пальму первенства уверенно держат коллеги из Краснодара, которые преимущественно защищают пациентов. Ребята ведут очень много пациентских дел, по слухам - больше всех в России но это не точно. Ни разу ещё в процессах не пересекались, но думаем дело не за горами.

ПЛАН ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ: С ПРИПИСКАМИ ИЛИ БЕЗ?

Тревожные новости приходят из Горнозоводска. Так, СКР возбудил уголовное дело по факту приписок при диспансеризации. Данное деяние квалифицируется по ч. 1 ст. 292 УК РФ "Служебный подлог" и является довольно распространённым явлением. Частенько граждане тем или иным образом узнают с удивлением о том, что недавно посещали свою поликлинику, хотя не были в ней уже лет 10, и прошли там диспансеризацию. Как правило, граждане удивляются и больше ничего не делают, но кто-то обращается в правоохранительные органы, и преступление успешно раскрывается)

Но проблема гораздо глубже. Мы тут поразмышляли и задались вопросом - а можно ли вообще выполнить план по диспансеризации без приписок. В связи с этим решили провести небольшой опрос и просим наших читателей принять в нём участие.

НЕ ВСЕ СТАНДАРТЫ «ОДИНАКОВО ПОЛЕЗНЫ»!

Воодушевившись и проникшись выступлением нашего доброго коллеги Марии Анатольевны Агапочкиной на школе юридической самообороны в рамках сочинских контраверсий, решили подготовить материал об определённых нюансах, связанных с применением в клинико-экспертной практике стандартов медицинской помощи.

Сам по себе стандарт медицинской помощи – штука хитрая. Определения его 323-ФЗ до сих пор не содержит (да-да, чёткой дефиниции до сих пор нет – есть только указание на то, что включает в себя стандарт), очень долго велись споры на предмет того – обязательны стандарты для беспрекословного исполнения в клинической практике или нет, одно время стандарт являлся фактически единственным эталоном, по которому оценивалась правильность оказания медицинской помощи, а в итоге стандарты с 01.01.2022 взяли и исчезли из Постановления Правительства РФ от 29.06.2021 № 1048 "Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности", что фактически означает невозможность Росздравнадзора проверять выполнение медицинскими организациями требований стандартов медицинской помощи. То есть сейчас, в рамках контроля качества, проверка выполнения стандартов медицинской помощи фактически отдана исключительно ЭКМП.

Ну и гвоздь в крышку гроба последнее, что ударило по стандарту и отодвинуло его на второй план, стала новая редакция статьи 37 323-ФЗ, согласно которой медицинская помощь стала оказываться на основе клинических рекомендаций и лишь с учётом стандартов.

Однако, при всём при этом, в последние пару лет Минздравом разработано и выпущено довольно много разнообразных стандартов по различным нозологиям, так что ещё жив курилка! Но здесь очень важно понимать, какие стандарты подлежат использованию, а какие – нет.

Вернёмся к статье 37 323-ФЗ. Согласно п. 14 данной статьи, «стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей». А про клинические рекомендации мы с вами прекрасно знаем, что не все они являются действующими, а действуют фактически только те, которые были приняты в новом порядке начиная с 2020 года и были включены в клинический рубрикатор Минздрава. Кстати о том, как «действуют» такие рекомендации в правоприменительной практике мы обязательно расскажем в одном из следующих постов.

Таким образом, можно смело утверждать, что на основании п. 14 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, вкупе с п. 4 той же статьи, согласно которому медицинская помощь оказывается с учётом стандартов медицинской помощи, в настоящее время подлежат применению те стандарты, которые разработаны в соответствии с новыми клиническими рекомендациями.

Например, недавний «Стандарт медицинской помощи взрослым при раке желудка» (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1.03.2021 г. № 144н) разработан на основе клинических рекомендаций «Рак желудка» (утв. Ассоциацией онкологов России и Общероссийской общественной организацией "Российское общество клинической онкологии") и подлежит применению при оказании медицинской помощи без всякого сомнения. А вот «Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием желудка» (утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1.12.2005 № 739), несмотря на то, что его никто не отменял – по смыслу п. 4 и п. 14 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ применяться уже не должен.

Отсюда выводы:

1. Если Вам надо узнать, должен ли применяться конкретный стандарт медицинской помощи – смотрите на дату его утверждения. Если он утверждён ранее 2020 года, т. е. до выхода в свет «новых» клинических рекомендаций, то есть шанс оспорить те нарушения, которые выявили при ЭКМП, сославшись на данный стандарт.

2. То же самое касается и выводов судебно-медицинской экспертизы. Вернее, должно касаться, но…об этом мы в следующий раз расскажем.

Как-то так.

Сегодня мы немного поучаствуем в пропаганде донорства крови и ее компонентов, о социальной значимости донорства крови мы знаем не понаслышке, наверняка и наши читатели не раз принимали участие в этом благом деле. Поэтому представляем новости из этой сферы и напоминаем о важности сего мероприятия.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 26.11.2012 N 1228 "О порядке награждения доноров крови и (или) ее компонентов нагрудным знаком "Почетный донор России" - Нагрудным знаком "Почетный донор России" награждаются доноры крови и (или) ее компонентов, сдавшие безвозмездно кровь и (или) ее компоненты (за исключением плазмы крови) 40 и более раз, либо кровь и (или) ее компоненты 25 и более раз и плазму крови в общем количестве крови и (или) ее компонентов и плазмы крови 40 раз, либо кровь и (или) ее компоненты менее 25 раз и плазму крови в общем количестве крови и (или) ее компонентов и плазмы крови 60 и более раз, либо плазму крови 60 и более раз (далее - доноры).

С сентября 2023 года службы крови будут составлять списки почетных доноров по новым правилам, что изменилось? Вступил в силу Приказ Минздрава России от 25.07.2023 N 382н "Об утверждении Порядка представления доноров крови и (или) ее компонентов к награждению нагрудным знаком "Почетный донор России"…».
Минздрав России обновил порядок, по которому службы крови подают документы для награждения знаком "Почетный донор России" и выдачи дубликата удостоверения. Он вступил в силу с 1 сентября 2023 года.
Донора включат в список для награждения по информации из базы данных донорства крови или на основании одного из документов:
- учетной карточки донора;
- справки о числе донаций;
- документа о донациях в СССР, который выдан в стране - бывшей союзной республике.
Дубликат выдадут при утрате или негодности удостоверения почетного донора. Служба крови оформит представление о выдаче дубликата на основании архивной справки о награждении донора, выписки из регистра доноров либо оригинала удостоверения.
Документы для награждения или выдачи дубликата направят в региональный орган по охране здоровья в электронном виде или на бумаге.

Меры социальной поддержки для Почетных доноров определены Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов", к ним относятся:
1) предоставление ежегодного оплачиваемого отпуска в удобное для них время года в соответствии с трудовым законодательством;
2) внеочередное оказание медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
3) первоочередное приобретение по месту работы или учебы льготных путевок на санаторно-курортное лечение;
4) предоставление ежегодной денежной выплаты (в размере 10 557 рублей, индексируется один раз в год).

НЕМНОГО ОБ ЭВТАНАЗИИ

Тут коллеги прокомментировали одну новость, которую мы также прокомментировали (кто из нас раньше – не знаем). В связи с этим решили написать небольшой материал по теме эвтаназии ну и про новость упомянуть заодно.

Во-первых, конечно же, удушение подушкой никакой эвтаназией не является. Это самое обычное мокрое дело преступление. Как писал М.Ю. Старчиков в своём труде «Основания освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причинённый жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг: теоретические положения и судебная практика». - М.: Инфотропик Медиа, 2017 (да, мы иногда читаем умные книжки) на примере законодательства Нидерландов - Эвтаназия считается законной при соблюдении ряда условий:

1) данные отношения возникают между врачом и пациентом;
2) если пациент болен безнадежно, без перспективы улучшения, находясь в предтерминальной или терминальной стадии заболевания;
3) требуется соблюдение процедурных гарантий, регулируемых специальными правилами.
Ясен крокодил, такого специального правила, как удушение подушкой, при процедуре эвтаназии никак не существует.

Во-вторых, согласно ст. 45 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента. То есть у нас эвтаназия под запретом.

И здесь интересно, как будет квалифицироваться данное деяние. Да очень просто – как умышленное причинение смерти другому человеку, сиречь – убийство (ст. 105 УК РФ). А точнее, убийство со смягчающими обстоятельствами, а именно согласно п. «д» ч. 1 ст. 61 УК РФ – преступление, совершённое по мотивам сострадания.

Мы, кстати, очень любим на своих занятиях задавать студентам вопрос – а в каких двух, а теперь после недавнего громкого дела – трёх случаях, врач может совершить именно убийство при исполнении своих профессиональных обязанностей , не считая, конечно, каких-либо проявлений непосредственно агрессии со стороны медицинского работника (как правило, пациенты по вине врачей умирают из-за неосторожности - ст. 109 УК РФ). Одним из этих случаев как раз-таки и является эвтаназия, а два других – додумайте сами, иначе зачёт не поставим!

Ну и в-третьих, как-то незамеченным прошло Определение Конституционного Суда РФ от 27.06.2023 г. № 1459-О. Мы всё хотели о нём рассказать, да забывали постоянно, и так в итоге и не рассказали. Теперь наверстываем упущенное. Так вот. Один гражданин направил в краевой Минздрав запрос с просьбой подтвердить возможность проведения процедуры эвтаназии в случае, если у него появится неизлечимое заболевание, которое будет приносить сильнейшие физические и нравственные страдания. В ответ ему было разъяснено, что никто не вправе лишать жизни человека в любой форме, в том числе по просьбе самого гражданина, так как это противозаконно и нарушает конституционные права. Гражданин решил оспорить данный ответ в судебном порядке, однако решением суда общей юрисдикции, оставленным без изменения судами вышестоящих инстанций, в удовлетворении требований ему отказано.

В итоге гражданин решил обратиться в Конституционный Суд с тем, чтобы признать запрет на эвтаназию, не соответствующим статьям 19 (часть 2), 20 (часть 1), 21 и 28 Конституции РФ, но получил от ворот поворот.

По мнению Конституционного Суда, поскольку заявитель не был пациентом и направил соответствующее обращение не в связи с оказанием ему медицинской помощи, а в целях получения разъяснений действующего законодательства – то при таких обстоятельствах в настоящее время отсутствуют основания полагать, что какие-либо конституционные права заявителя были нарушены оспариваемым законоположением в его конкретном деле, а следовательно жалоба как не отвечающая критерию допустимости обращений граждан в Конституционный Суд Российской Федерации, не может быть принята к рассмотрению.

Как-то так.

АВТОРСКИЙ КУРС КОНСУЛЬТАТИВНЫХ СЕМИНАРОВ ПРОФЕССОРА А.В. ТИХОМИРОВА!

Приглашаем Вас посетить авторский курс консультативных семинаров профессора А.В. Тихомирова.

Тихомиров Алексей Владимирович, д.м.н., к.ю.н., магистр юриспруденции, автор 7 монографий и более 350 тематических научных публикаций, в прошлом клиницист, адвокат, главный редактор двух научных изданий.

Медицинская юриспруденция
Консультативные семинары
Авторский курс
Начальный уровень

Зачем этот курс слушателям?
- ознакомление с логикой построения разных моделей охраны здоровья и недостатками качества закона в этой сфере;
- юридическое понимание основ организации охраны здоровья и медицинского дела;
- правовое видение недостатков медицинской практики и уяснение принципов квалификации медицинских правонарушений.

ОСНОВЫ ПРАВОПОНИМАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
1.1. Государство и право
1.2. Административные пределы охраны здоровья
1.3. Оборот в сфере охраны здоровья
В ближайших планах семинары:
2. ОСНОВЫ ПРАВОПОНИМАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
2.1. Медицинская услуга и медицинская помощь.
2.2. Риск в медицине: риск врача и риск пациента.
2.3. Врачебная ошибка и юрисдикции в возложении ответственности.
3. ПРАВОВЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
3.1. Телесные повреждения
3.2. Вред здоровью
3.3. Ятрогении
4. ПОСЯГАТЕЛЬСТВА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
4.1. Понятие посягательства
4.2. Медицинские воздействия, не относящиеся к посягательствам
4.3. Медицинские воздействия, представляющие собой посягательство

Первый семинар из цикла состоится 4.10.23. Место проведения: г. Ивантеевка Московской области

По вопросам и условиям участия писать в личку: https://t.iss.one/blackdoktor

До встречи!

23 сентября принимали участие в работе Круглого стола Ассоциации Юристов России, присутствовали адвокаты и юристы-члены Ассоциации, мастер-класс по вопросу тонкостей ведения судебных дел с участием присяжных заседателей представил широко известный в узких кругах адвокат Канаев А.Е.

Что нового мы узнали?

По мнению Александра Канаева, каждый представитель/защитник в судебном процессе должен иметь свой индивидуальный, узнаваемый «почерк», «фишечку». У кого-кого, а у этого защитника точно есть «изюминка»! Ибо при подготовке к судебным заседаниям этот адвокат пишет оды и целые поэмы, посвященные текущему судебному процессу, да-да – и ходатайства/возражения – тоже чудным образом зарифмованы. На наш вопрос – как судьи и представители гособвинения реагируют на подобного рода творческий подход ответ был предельно прост: «По-разному. Но закон не запрещает представлять подзащитного, используя речи в стихотворной форме! Поэтому просьбы от сторон процесса перейти на прозу – не обязательно выполнять.»

Еще освещался интересный аспект, на который мы обычно не обращаем особого внимания – расположение в зале суда участников судебного процесса – как с психологической точки зрения расположиться в зале, чтобы видеть лица остальных участников, присутствующих в зале, наблюдать их реакции и показывать свою реакцию при помощи жестов, мимики, голоса.

Докладывалось интересное, длящееся годами, уголовное дело, в котором судебно-медицинская экспертиза стала основным доказательством, однако, по одним и тем же материалам в разные временные периоды - эксперты делали противоположные по смыслу выводы, которые в дальнейшем сыграли главную роль в судьбе человека, осужденного за преступление, которого он не совершал. Теперь адвокаты пытаются реабилитировать осужденного (и отбывшего уголовное наказание) и взыскать в его пользу 3,5 млн. рублей.

Также разъяснялись принципы, изложенные в Кодексе профессиональной этики адвоката и соответствующий «лайф-хак» - если ваш оппонент-адвокат нарушает в судебной процессе принципы, зафиксированные в этом Кодексе – можно обозначить данное нарушение как в самом судебном процессе, так и в адвокатской палате, в которой трудится адвокат.

В общем, «…мы все учились понемногу чему-нибудь и как-нибудь…» - продолжаем учиться каждый день и делиться чем-то новым и полезным для коллег.

А ЧТО, ТАК МОЖНО БЫЛО? ИЛИ НЕДЕЙСТВУЮЩИЕ ДЕЙСТВУЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тут нам попалось на глаза одно интересное судебное дело, где в основу судебного решения были положены клинические рекомендации, которые, вы удивитесь, не действовали! А что, так можно было? – спросили мы, и сами себе ответили – видимо, да…

Суть дела банальна. Истец обратилась с иском к клинике пластической хирургии в связи с ненадлежащим предоставлением медицинских услуг, а именно - эндоскопического лифтинга средней зоны лица, нижней блефаропластики. Истец указала, что у услуга произведена некачественно, а именно щеки не подтянулись, наоборот провисание стало более выраженным, операция не устранила возрастных изменений, не омолодила среднюю часть лица, наоборот, зрительно добавила возраста, усугубила возрастные изменения.

При этом в адрес медицинской организации была направлена досудебная претензия. В связи с поступившей претензией было проведено заседание врачебной комиссии, которая установила: врачом методика операции выбрана правильно, в соответствии с жалобами и возрастными изменениями пациентки, фактов нарушения действующих методик при выполнении операции и ведения в послеоперационном периоде не выявлено. Объем скул и щек при эндоскопической подтяжке средней зоны лица не изменился, остался прежним. Дополнительно комиссия отметила, что эстетические операции направлены лишь на коррекцию имеющихся возрастных изменений, не могут остановить естественное старение.

И вот тут самое интересное. Судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, которая не выявила каких-либо нарушений при этом в заключении экспертная комиссия указала, что оказанные медицинские услуги соответствуют требованиям Приказа МЗ РФ от 31.05.2018 г. №298н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» и клиническим рекомендациям по диагностике и хирургическому лечению возрастных изменений лица (2013 г). Соответствует клиническим рекомендациям 2013 года, Карл!!!! А это вообще законно?

Ведь согласно ч. 4 ст. 3 Федерального закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций", клинические рекомендации (те самые, на которые ссылались эксперты и суд в данном случае) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года. То есть данные рекомендации в 2022 году уже применяться были не должны, но тем не менее спокойно были применены экспертами в качестве эталона при оценке правильности предоставления медицинских услуг.

Нет, мы на самом деле очень рады победе клиники в судебном процессе, ибо по нынешним временам это очень серьёзный успех, но всё же у нас остаётся вопрос: а что, так можно было? А на самом деле это ещё раз обозначает проблему отсутствия единого порядка проведения судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам и фактически ничем не ограниченную возможность эксперта применять в качестве обоснования своих выводов абсолютно любые документы, которые взбредут ему в голову. А при попытке оспаривать подобного рода заключения неизбежно слышишь от суда сакраментальную фразу: « нет оснований не доверять мнению эксперта…» Что, конечно же, не есть хорошо.

Как-то так.

Пы.Сы.: тут выяснилось, что услуги были оказаны в 2020 году, что делает применение клинических рекомендаций от 2013 года возможными, так как они прекращают своё действие после 31.12.21. Так что здесь вроде бы как всё легитимно, но тем не менее проблема, обозначенная в последнем нашем абзаце всё равно остаётся, как ни крути.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ИЛИ "ЧТО ТЫ ИМЕЛА В ВИДУ"?

В продолжение темы о клинических рекомендациях приведём одно интересное определение Верховного суда, опубликованное буквально на днях, и уже успевшее прославиться тем, что его называют точкой в вопросе об обязательности медицинских рекомендаций. Точка-то, конечно, точкой - но поставлена она, на наш взгляд, довольно криво. Сейчас объясним, почему.

Ну, во-первых, если мы говорим об обязательности применения клинических рекомендаций, то вполне себе можно сесть в машину времени и перенестись в далёкий уже 2019 год, чтобы воочию увидеть, как и где и была поставлена в этом вопросе первая точка (см. Определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2019 г. № АПЛ19-248). Там суд оставил без изменения решение об отказе в признании недействующим письма о направлении клинических рекомендаций, поскольку оно не имеет нормативных предписаний и адресовано руководителям органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, а клинические рекомендации не носят обязательный характер и используются при оказании медицинской помощи на добровольной основе.

А во-вторых… Во-вторых - нас, конечно, очень позабавила судейская логика в свежем приведённом решении. Очень нам понравился вот этот судейский тезис: «Между тем судебные инстанции оставили без внимания, что эти клинические рекомендации в силу ч. 2 ст. 64 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности клинических рекомендаций противоречит закону».

Всё это, конечно, красиво и правильно написано, аж слёзы на глазах выступают - но только вот дьявол, как всегда, носит prado и кроется в деталях. А детали здесь следующие – нам опять понадобится машина времени.

Критерии оценки качества медицинской помощи, о которых говорит ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ, были утверждены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05. 2017 № 203н, то есть за 3 года (!) до появления на свет клинических рекомендаций «Острый аппендицит у взрослых», утверждённых в 2020 году. При этом в Приказ 203н изменения не вносились, из чего следует, что данные клинические рекомендации, которые применялись экспертами для обоснования выводов по данному делу, никак не могли способствовать формированию критериев качества медицинской помощи, которые были утверждены 3 года назад до утверждения этих клинических рекомендаций.

Нет, мы, конечно, тоже склонны полагать, что клинические рекомендации скорее и по большей части обязательны к применению, вот только обосновывать это судам нужно гораздо корректнее на наш взгляд, например, как в приведённом выше Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2019 г. № АПЛ19-248, хотя и там не обошлось без огрехов.

Есть и ещё один непонятный нам вопрос. Вот открываем мы клинические рекомендации «Острый аппендицит у взрослых» от 2020 года и видим на 26 странице так называемые «критерии оценки качества медицинской помощи». И вот сам собственно вопрос – а что это за критерии, и являются ли они критериями оценки качества медицинской помощи по смыслу Приказа 203н? Очевидно же, что нет. Это какие-то другие критерии, а правильные или неправильные – так вообще непонятно. Но в любом случае, в рамках ЭКМП они применяться не должны, так как, согласно п. 28 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н, экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.5 2017 г. № 203н, а не по критериям, которые устанавливаются в клинических рекомендациях.

Как-то так.

АВТОРСКИЙ КУРС КОНСУЛЬТАТИВНЫХ СЕМИНАРОВ ПРОФЕССОРА А.В. ТИХОМИРОВА!

Приглашаем Вас посетить авторский курс консультативных семинаров профессора А.В. Тихомирова.

Тихомиров Алексей Владимирович, д.м.н., к.ю.н., магистр юриспруденции, автор 7 монографий и более 350 тематических научных публикаций, в прошлом клиницист, адвокат, главный редактор двух научных изданий.

Медицинская юриспруденция
Консультативные семинары
Авторский курс
Начальный уровень

Зачем этот курс слушателям?
- ознакомление с логикой построения разных моделей охраны здоровья и недостатками качества закона в этой сфере;
- юридическое понимание основ организации охраны здоровья и медицинского дела;
- правовое видение недостатков медицинской практики и уяснение принципов квалификации медицинских правонарушений.

ОСНОВЫ ПРАВОПОНИМАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
1.1. Государство и право
1.2. Административные пределы охраны здоровья
1.3. Оборот в сфере охраны здоровья
В ближайших планах семинары:
2. ОСНОВЫ ПРАВОПОНИМАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
2.1. Медицинская услуга и медицинская помощь.
2.2. Риск в медицине: риск врача и риск пациента.
2.3. Врачебная ошибка и юрисдикции в возложении ответственности.
3. ПРАВОВЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
3.1. Телесные повреждения
3.2. Вред здоровью
3.3. Ятрогении
4. ПОСЯГАТЕЛЬСТВА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
4.1. Понятие посягательства
4.2. Медицинские воздействия, не относящиеся к посягательствам
4.3. Медицинские воздействия, представляющие собой посягательство

Первый семинар из цикла состоится 4.10.23. Место проведения: г. Ивантеевка Московской области

По вопросам и условиям участия писать в личку: https://t.iss.one/blackdoktor