Минздрав и ФФОМС утвердили перечень клинико-статистических групп и правила их применения на 2025 год

Изменения состава перечней, по сравнению с 2024 годом, носят точечный характер. Так, добавлены несколько новых КСГ по профилям «офтальмология», «сердечно-сосудистая хирургия», «реабилитация» и другие.

Введены три дорогостоящие КСГ для оплаты химиотерапии в дневном стационаре: им присвоены уровни 20-22 с коэффициентами затратоемкости (КЗ) 39,62, 45,17 и 56,81. К этим группам привязаны лекарственные схемы с использованием кабозантиниба и ипилимумаба, схема атезолизумаб + вемурафениб + кобиметиниб.

С другой стороны, произошел концептуальный пересмотр стоимости многих тарифов. Например, как и годом ранее, попали под сокращение большинство тарифов для лекарственной терапии солидных опухолей, а также лечения с применением ГИБП.

Были снижена стоимость трех из четырех КСГ для проведения ЭКО. Новой в 2025 году будет, кроме того, тарификация лечения гепатита С в дневном стационаре. Вместо КСГ 4-х уровней с КЗ от 5,74 до 17,19 введены 6 групп с КЗ 4,16 – 13,1.

Подробнее об этих и других ключевых корректировках системы оплаты медпомощи по ОМС – в нашем материале.

Кофе с ОМС несовместимы

В отличие от бутилированной воды. Городская станция СМП Петербурга потратила 7 тысяч рублей средств ОМС на ремонт кофемашины, но ТФОМС и суды попросили вернуть деньги в казну. Аргумент: «кофемашина не относится ни к медицинскому оборудованию, ни к имуществу, необходимому для обеспечения функционирования медорганизации в рамках программ ОМС, а потому ее ремонт на средства ОМС не допускается».

В медорганизации возразили: «такое расходование средств направлено на создание достойных бытовых условий персоналу подстанций скорой медицинской помощи и включаются в состав затрат на содержание объектов движимого имущества, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом».

На взгляд канала «Без полиса не приму», кофе наравне с водой является основой жизнедеятельности, в том числе сотрудников медучреждений.

👍 – понять работников станции СМП
❤️ – простить

Минздрав и Счетная палата подискутировали о тарифной политике в системе ОМС

Счетная палата (СП) представила на недавнем заседании Комитета Госдумы по охране здоровья результаты масштабного аудита тарифной политики в сфере ОМС. Аналитическое мероприятие СП показало, что методики определения размера тарифов не учитывают многие факторы, что приводит к значимым различиям в стоимости однотипной медпомощи между сопоставимыми регионами, убыточности, либо, наоборот, сверхмаржинальности КСГ. Аудиторы также указали на финансирование по ОМС многих направлений медпомощи «по остаточному принципу».

На критику СП ответил участвовавший в обсуждении первый замминистра здравоохранения РФ Владимир Зеленский. Он согласился с рядом тезисов и заметил, что многие из указанных недоработок Минздрав уже начал исправлять, например, собирается ввести оплату химиотерапии по фактическому потреблению препарата, чтобы клиники не могли «выбирать» выгодные им КСГ с дешевыми лекарственными схемами.

При этом представитель Минздрава поостерегся от обещаний резких перемен в устоявшихся схемах формирования тарифов, указав на консервативность политики ведомства. Кроме того, он вновь напомнил, что детализировать КСГ «до бесконечности» нерационально, а также что большая часть тарифной политики – зона ответственности самих регионов.

Подробнее об аргументах сторон – по ссылке.

Минздрав поправил федеральный расшифровщик КСГ для круглосуточного стационара

В начале февраля был оперативно скорректирован уже выпущенный список клинико-статистических групп и механизмов их применения.

Уточнено, что новые КСГ st25.013-st25.015 «Баллонная вазодилатация с установкой 1-3 стентов в сосуд (сосуды)», мигрировавшие из ВМП-I, можно применять не только после проставления кода МКБ I22 «Повторный инфаркт миокарда», но и по еще четырем специфическим диагнозам:

- I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда;
- I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда;
- I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации;
- I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.

В связи с этим изменены листы:
- МКБ-10
- Группировщик
- Группировщик детальный

В целом данные КСГ применяются, кроме того, при нестабильной стенокардии (I20.0), различных видах острого трансмурального инфаркта (I21.0, I21.1, I21.2, I21.3).

Суды запретили клиникам, участвующим в нескольких терпрограммах, оказывать медпомощь «иногородним» за счет бюджета своего ТФОМС

Нижестоящие инстанции и Верховный суд рассмотрели дело столичного фонда ОМС (МГФОМС) против московской клиники ЭКО о взыскании 45 млн рублей нецелевых расходов, обратил внимание Vademecum.

Медцентр (ООО «ЭКО центр») участвовал в нескольких терпрограммах, кроме московской, но часть медпомощи пациенткам из других регионов, как утверждается в судебных материалах, оплатил средствами, которые были у него на счете от МГФОМС. В фонде посчитали это нецелевой тратой и потребовали вернуть деньги.

В судах, где клиника пыталась отменить требование, сначала не согласились с МГФОМС, заявив, что в данном случае деньги, которые были в распоряжении клиники, все равно потрачены на медпомощь по ОМС и неважно, какой территорией они «помечены».

Однако после настойчивых жалоб МГФОМС судьи позицию поменяли и постановили, что нельзя финансировать другие терпрограммы средствами столичной системы ОМС. Верховный суд жалобу частной клиники на эти решения рассматривать не стал.

Причины, по которым клинике ЭКО пришлось покрывать часть расходов средствами МГФОМС, не раскрываются. Частные клиники в столице традиционно сталкиваются с проблемами при лечении «иногородних» пациентов. Фонд в целом неохотно компенсирует медорганизациям межрегиональные транзакции, в частности из-за отсутствия гарантий того, что фонды других регионов смогут оплатить эту медпомощь по высоким московским тарифам. Также о позиции МГФОМС по вопросу красноречиво говорит то, что с недавних пор он не оплачивает медпомощь москвичам в онкологических клиниках, которые участвуют в немосковских терпрограммах.

Суды запретили применять завышенные тарифы ОМС только на основании наличия в клинике дорогостоящего оборудования

Суды трех инстанций пришли к выводу, что специальные высокие тарифы ОМС для клиник, имеющих дорогостоящее оборудование, могут применяться только в случаях с использованием такой медтехники, а не ко всем профильным госпитализациям.

Штраф от страховой компании и ТФОМС за неоднократное применение повышенного тарифа получил Ивановский роддом №1. Учреждение пыталось оспорить санкцию, заявив, что если клиника будет разделять оплату рядовых и более сложных случаев, то ей не хватит средств для обслуживания и ремонта реанимационного оборудования.

В судах проанализировали нормативную логику и пришли к выводу, что применение специальных КСГ всегда сопряжено с фактической сложностью медпомощи и не зависит от финансовых возможностей медорганизации и региона для ликвидации износа оборудования.

На том, что средства системы ОМС предназначены в первую очередь для оплаты медпомощи, а не для инфраструктурных трат, ранее настаивал Минздрав РФ. По мнению ведомства, закупка оборудования должна ложиться в первую очередь на плечи регионального бюджета.

Пациенты с годами все больше и все надежней привязываются к своему родному региону страхования. Но на днях выяснилось, что проблема территориального закрепления есть и в сфере работы экспертов качества медпомощи.

В вопросе разбирались региональные судебные инстанции и Верховный суд – по поводу иска крымской СМО «Арсенал МС» против местного ТФОМС.

Фонд выставил СМО штраф за то, что компания якобы незаконно привлекла для ЭКМП эксперта из территориального реестра Московской области. Поначалу суды не определились с единой позицией: одни говорили, что федеральное законодательство однозначно запрещает «смешивать» реестры, однако затем АС Центрального округа встал на сторону страховой компании, а Верховный суд не стал пересматривать дело.

Помогло «Арсеналу» внедрение единого реестра страховых экспертов. Суды посчитали, что раз все эксперты так или иначе попадают в единый реестр ФФОМС, то территориальная принадлежность незначима.

Пациенты из регионов, в первую очередь онкобольные, пока следят за другой федеральной интригой. Минздрав решил направлять пациентов в федеральные центры только по формальному решению врачебной комиссии медорганизации, а не единолично врача, как это бывает сейчас. Проект ожидаемо был раскритикован пациентскими сообществами за потенциальные задержки и отказы в маршрутизации. В Минздраве сначала ответили на это, что комиссия, наоборот, сделает маршрутизацию более эффективной и предложит варианты отправки в другие регионы «с учетом времени ожидания медпомощи», но позже неожиданно пообещали исключить это положение из проекта приказа.

Суть маршрутизации от этого решения вряд ли поменяется. Позиция судов и регуляторов складывалась годами и строится на принципе регуляции «хаотичного» передвижения пациентов, а также на максимальном сохранении денег региона.

Счетная палата делится результатами аудита тарифов ОМС и принципов их формирования