Аутисты должны страдать!

Такое впечатление складывается по некоторым реакциям на то, что нам с моим аутизмом повезло, это классно и аутизм в принципе может быть клёвым.

Вот несколько примеров:
«А вы подумали о тяжелых детях с РАС??»
«Бесит, когда аутизм романтизируют!»
«А что подумают родители детей с РАС, кому не так повезло??»
«Ещё не встречал аутистов, кто так бы радовался»
«Это неэтично, ведь не все такие, и многие страдают»
И прочие пу-пу-пу, пригорает, пук-пердык-пук, бесит, ай-ай-ай.

Этот дисклеймер специально для нытиков и пригорельцев, которым всегда плохо, когда кому-то хорошо.

Я не говорю, что все аутисты такие как я, и не обесцениваю ничей опыт.
Я не обещаю никому «вылечить аутизм» или дать инструкцию про то как стать высокофункциональным и счастливым.
Я не отрицаю, что РАС — это спектр и миллион других оттенков в нём не похожи на меня.
Я не призываю ничего не делать с другими аутистами или сидеть и радоваться.
Я не говорил, что мне всегда было классно с аутизмом — по правде говоря, я большую часть жизни прожил в аду ригидности и проблем с коммуникацией как абсолютный инвалид.

Объясняю на пальцах для самых маленьких: я описываю свой собственный опыт и радоваться ему или нет — моё личное дело. А вот шеймить и обесценивать мой опыт, где я никого не трогаю и ни к чему не призываю, это настоящее свинство.

Остальные детали в видео.

Я не умею отдыхать — и это аутизм.

Казалось бы — что может быть проще, чем отдых? Камон, кому-то надо объяснять что такое отдых?
Просто берёшь и занимаешься тем, чем хочешь, и что не работа. Звучит прекрасно, только вот я и так всегда делаю исключительно то, что хочу, даже в работе. Проблема оказалась настолько глубокой и сугубо аутичной, что вышло целое приключение.

Помимо очевидной социалочки, то есть всяких особенностей коммуникации, важнейшая составляющая аутизма — это ригидное мышление, стереотипное или повторяющееся поведение, ограниченные интересы.
Для краткости я буду говорить о ригидности, потому что именно она делает аутиста не просто застревающим, а неспособным к гибкому переобучению, даже если очевидно, что старый паттерн ведёт в тупик. Это самая частая, наглядная и мучительная особенность, из-за которой можно годами долбиться лбом в стену, не понимая, что дверь в двух шагах.

Ригидное поведение часто формируется через имплицитное научение и это самое неприятное. Имплицитное научение — это когда ты усваиваешь правила и шаблоны неосознанно и если изначальный паттерн оказался кривым, то без осознания ты обречён повторять его до бесконечности, даже если он уже сжирает твою жизнь. А без диагноза такое осознание — это лотерея, в которой шансы на выигрыш ничтожны.

Это буквально про «Заставь дурака богу молиться — он себе лоб расшибёт».
Если аутист не осознает детальной сути задачи и итоговой цели, но при этом доверяет тому, кто его учит, то он может бесконечно молиться и миллион раз биться лбом об пол. Потому что ему сказали: «Молиться — это хорошо, а много молиться — ещё лучше». Вот и будет буквально много молиться, пока ему не объяснят, что основная суть не в количестве молитв, а просто в самом процессе.

Вы скажете: «Да какой это аутизм? Ты просто тупой» и будете абсолютно правы. Любой нормальный не особо умный человек может застрять в подобном сценарии и молиться пока лоб не расшибёт. Но аутист будет отличаться тем, что у него такие ситуации будут повторяться в разных условиях плюс будут иные чисто аутичные симптомы.

После того, как я решил стать аутистом, я выловил миллион подобных ситуаций за время своей жизни, где проявлялась подобная аутичная ригидность и имплицитное научение. Сейчас я понимаю, что незнание своего диагноза принесло мне огромное количество бесполезно потраченных сил и времени — буквально десятилетия в тупиках, которые можно было бы избежать.

И самое яркое и идиотское моё имплицитное научение — это про отдых.
Когда-то, сто семнадцать лет назад, в детстве, кто-то объяснил мне, что есть рабочее время, а есть свободное, всякие там выходные. И когда свободное время — надо отдыхать.
Я это запомнил и загрузил в систему, как правило без возможности переосмысления. Рабочие часы закончились? Наступили выходные? Значит, Никита садится и отдыхает.

Ригидность и трагедия здесь в том, что я имплицитно выучил концепцию «надо отдыхать», но мне никто не объяснил смысл — что, бл*дь, такое «отдыхать»?
Это звучит как абсурд и идиотизм, и таким оно и является: 30 лет я садился отдыхать на автомате, не имея малейшего представления, что это значит. Просто «делать что угодно, что не работа».

Это буквально картина маслом:
Я просто механически включаю режим отдыха, и всё. Я отдыхаю. Потому что надо отдыхать.
Но как? Зачем? Что я должен делать? Никто не объяснил.
Это не значит, что я всю жизнь не отдыхал. Просто я делал это настолько по рефлексу, настолько без понимания, что сам вопрос «чем я хочу заняться в свободное время?» был для меня мукой.

Я всегда знал, что нужно отдыхать, но что делать, когда ты отдыхаешь — оставалось загадкой. В итоге я просто соглашался на любые варианты, которые предлагали окружающие, и считал это отдыхом. И да, смена деятельности вроде как происходила, но всегда ощущалась какой-то ненастоящей, какой-то фальшивой, как если бы ты всю жизнь ел пластмассовую еду, потому что тебе сказали, что так надо.

Много примеров ригидности и имплицитного научения есть в фильме Форрест Гамп — и да, скорее всего он аутист. Даже то, как он рассказывает свои истории попутчикам на остановке: это не живой диалог, это имплицитно выученный неосознаваемый паттерн.
Он не осознал, как ведут диалог, но запомнил что если кто-то рядом, надо рассказывать истории.
Он не читает социальные сигналы, когда люди устают или не хотят слушать.
Он следует правилу: если рядом новый человек, то начинай рассказ.

Или самое знаменитое: «Беги, Форрест!» — он с детства запомнил, что при этих словах надо просто бежать, и это неоднократно повторяется — и вот он уже пять раз пробежал всю Америку сам не зная зачем и почему. Сказали бежать, ноги бегут, значит, всё правильно? Ведь всё ведь работает, правда?
Так и я. Вот уже десятые выходные я читаю книги или иду на пьянки с друзьями, потому что это отдых. Ведь это отдых, да? Оно ведь так работает? Ну раз работает, значит, всё нормально. Формально всё сходится: нерабочие дела? Да. Приятно? В целом норм. Значит, отдых. Только ощущение фальшивости этого «отдыха» всё равно возвращается. Но раз система не ломается, значит, чинить нечего? Может, проблема вообще во мне? Может, я просто радоваться не умею?

Открытие того, что мне не мерещилось всю жизнь, а я реально не умею отдыхать и вообще не понимаю концепцию отдыха — и это полностью объясняется аутичной ригидностью стало просто величайшим событием.
Это перевернуло всю мою жизнь и до сих пор продолжает её менять. Потому что одно дело — осознать проблему, и совсем другое — научиться жить по-новому. Теперь я учусь отдыхать по-настоящему – но об этом в другой раз.

А пока пересмотрите фильм «Форрест Гамп» и попробуйте разглядеть там аутичные особенности коммуникации, ригидность и имплицитное научение, они там буквально в каждом кадре.
Кстати, я никогда не смеялся и не грустил при просмотре этого фильма. Не потому что я бесчувственный, а потому что он всегда был для меня интуитивно понятным, я не видел там комедию и драму. Он не казался мне странным, нелепым или смешным — всё, что он делал, просто имело смысл. Потому что я сам такой же.

Но если даже отдых — это всего лишь алгоритм, который я исполнял по шаблону, то сколько ещё таких шаблонов заложено в аутистах? А в не-аутистах? С этим будем разбираться дальше.
Конечно, ни Форрест, ни я не являемся эталонными аутистами, потому что таковых не существует. Я не ставил себе диагноз по фильму и вам не рекомендую. У многих ригидность и имплицитное научение работают совершенно иначе.

Мы все разные.

«Как коробка шоколадных конфет: никогда не знаешь, какая начинка тебе достанется».

Самая частая аутичная причина откладывания дел — это… да, как всегда ригидность.

Ригидность, черно-белое мышление и застревание в деталях работают у аутистов даже без осознания диагноза и понимания специфического мышления.

Как думает обычный человек, когда откладывает дело: «Мне лень, сделаю потом».
И это нормально! Настолько нормально, что даже прекрасно.

Как аутичный мозг занимается откладыванием: «Дело должно быть сделано от начала и до конца со всеми деталями, это может занять целую вечность, у меня нет столько энергии. Сделаю потом».

Обычно это ощущается и выглядит абсолютно как первый вариант: «Мне лень, сделаю потом». А поскольку аутичное мышление не сильно разбирается какую бы задачу скипнуть, то этот паттерн распространяется на всё вокруг.

Добавь к этому застревание в деталях, и становится очевидно, почему любое дело, даже мелкое, превращается в катастрофу. Простая бытовая задача — это уже не просто действие, а сложная система решений, последовательностей и потенциальных ошибок.

Чем сильнее стресс, тем больше ригидность, тем меньше способность видеть задачу частями, тем сложнее сделать хоть что-то.

Есть способы разорвать это застревание. Про один из них — в видео.

Весь материал с видосиком тут:
0x3.ru/aspie2

Мигрень и железо

В последнее время я задвигаю про спорт и качалочку, но сейчас про другое железо.

Главнейшее: если у человека участилась мигрень на ровном месте, если раньше приступы были более-менее контролируемые, а теперь просто ужас и непонятно почему, ничего не менялось, жрет-срет-спит нормально, никакой депрессии, то... ему надо бы проверить кровь на всякие там железо и ферритин.

Более-менее современные неврологи выучили, что при синдроме беспокойных ног нужно смотреть у пациента ферритин и если он ниже 75 мкг/л, то поднимать его (UpToDate).

Да, ферритин 75 и выше — это вообще не самая частая находка, плюс это в границах нормы, ОДНАКО шатали мы эти ваши границы (в некоторых случаях): Большой референсный диапазон ферритина приемлем, когда цель — исключить железодефицитную анемию (ЖДА).
Но не тогда, когда речь о функциональном дефиците железа — это прекрасный образец того, что "норма" даже в анализах крови не абсолютна: для одного состояния норма, а для другого нифига не норма.

Эритроциты в норме? Да. Ферритин в норме? Да. Значит, не ЖДА = относительно ЖДА ферритин нормальный.

Ферритин в норме, но низкий —> Всё ещё не ЖДА —> Может ли это быть проблемой? —> Конечно! Недостаток железа без анемии (латентный железодефицит) начинается с <40 мкг/л (UpToDate) и одним из его симптомов является головная боль. А ещё усталость, раздражительность, плохое качество сна и т.д. — всё то, что само по себе является частыми триггерами мигрени.
UpToDate говорит нам, что стоит лечить такой дефицит железа препаратами даже при отсутствии анемии = если его что-то беспокоит, то вполне логично в первую очередь качать железо.

Но связки рекомендаций мигрень + ферритин в UpToDate нетути, потому что я всё придумал просто по аналогии с СБН. Шучу, пруфов море, просто они на другом уровне: PMC8289886 PMC6801325 PMC11488462 и так далее.

Да, профилактика мигрени — это образ жизни, колёса и МАБы. Но есть нюанс, см. в анализе крови.

В следующей серии про мигрень разберём а причём тут ваще железо в неврологии, если это не качалка. Кстати, и в психиатрии тоже.

PS
У меня есть кейсы, когда мои пациенты сталкиваются с гематологами, которые говорят что не надо никаких ферритинов поднимать, если эритроциты и гемоглобин в норме. «Вам надо просто мясопродуктов побольше, а не препараты железа».

Какое обоснование? Прекрасное.
«Поднимать уровень ферритина, когда он в норме, это заговор фармкомпаний, чтобы продать препараты железа, когда они не нужны».

В общем, нас снова раскрыли.

Тревожность и многое другое

Малограмотные врачи часто считают тревожное расстройство самым изи диагнозом, потому что казалось бы — ну что может быть проще? Приходит человек и говорит «я тревожненький, у меня много тревожности, разные тревожные мысли».

О чём ещё думать умненькому доказательному психиатру, если не о тревожном расстройстве? Он ведь прочитал в ДСМ-5-ТР что Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation) — Чрезмерное беспокойство и тревога (тревожное ожидание).

Пациент говорит «тревожное»? Говорит.
В критерии есть «тревожное»? Есть.
Дело раскрыто, диагноз стоит, расходимся.

Тем, кто остался, два дополнительных вопроса:
1. Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое?
2. Даже если тревожность — это действительно именно тревожность, обязательно ли это симптом именно какого-то из тревожных расстройств? Или есть вероятность, что диагноз вообще другой, просто в его составе есть что-то тревожное?

На самом деле, тревожность — это самая важная тема амбулаторной психиатрии и она намного сложнее, чем просто «ну у вас ГТР».
И самый недооцененный симптом.

Продолжение буквально завтра, а пока подумайте над вопросами.

Тревожность и многое другое 2.1

Продолжаем тревожные уроки.

Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое?

Если человек говорит, что у него тревожность или у него тревожные мысли, это не означает, что у него тревожность. Это означает лишь то, что человек что-то хочет нам сказать.
Даже люди со спецобразованием не умеют отличать тревожность от чего бы то ни было ещё.

Давайте учиться вместе!

Если вы идёте по пешеходному переходу и прямо на вас несётся машина и есть объективный риск, что она вас собъёт, и вас это пугает — это страх: «Я боюсь, что меня сейчас собьёт вот эта машина». Это адекватно и объективно: машина существует, вы не предполагаете её наличие, она действительно движется и характер её движения представляет угрозу. Страх здесь обоснован и адаптивен — отсутствие страха в такой ситуации скорее было бы патологией.

Если вы идёте по пешеходному переходу и ближайшие машины стоят в километре, то есть нет объективного риска, а вы напряжены, переживаете и ускоряетесь — это тревожность: «Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют». Машина существует, но она далеко или неподвижна = объективно не представляет опасности. Значит переживание не совсем адекватно ситуации и ваше беспокойство опережает факты. Это и есть ключевая черта тревожности — переживание по поводу того, что может случиться, хотя прямо сейчас ничего не происходит, и оно вызывает дистресс и напряжение.

Стоит ли обязательно считать тревожностью мысли в таких формулировках?
«Интересно, а что будет, если меня собъёт машина на переходе?»
«Почему машины так носятся, они ведь могут меня сбить»
«Постоянно вижу новости что кого-то сбивают на переходе»
«Часто представляю, как меня сбивает машина на переходе»
«Иногда думаю: а если я упаду перед машиной? Просто вот — возьму и упаду»
«Когда жду зелёный, в голове крутится: “а если водитель сойдёт с ума и нажмёт на газ?”»

Продолжим упражнения завтра.

Тревожность — это не просто мысли

Даже формулировать это всё неловко — ну камон, это же базовый функционал. Это ведь не тайные знания для избранных врачей, а базовая эмоциональная грамотность. Нормисы, у вас ведь всё неплохо с эмоциями? Ладно я/мы аутисты без инструкции тупим, но вы-то разве не знаете что такое эмоции? Знаете страх? Знаете? Так вот, тревожность — это почти то же самое, только:
• слабее,
• растянутее во времени,
• и без конкретной, немедленной угрозы.

Если мысль не пугает, не вызывает телесного напряжения, не толкает к избеганию — это не тревожность. Это просто мысль. Или фантазия. Или даже философия.

Можно часами размышлять:
— «А что будет, если я умру?»
И это не тревожность.

Более того — мысль может даже пугать, но это всё равно не обязательно тревожность.

Сравните:

«Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют — я боюсь, надо бы притопить да повнимательнее»
→ Тру, кристальная тревожность. Есть ожидание угрозы, есть телесное напряжение, есть поведение, направленное на избегание.

«Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют. Хм… почему я об этом думаю? Меня пугает, что такие мысли приходят в голову»
→ Звучит тревожно? Но нет. Здесь человек не боится угрозы, он озабочен самой мыслью. Это уже совсем другое — часто встречается при РАС и СДВГ. Это не тревожность, это мета-беспокойство о содержании мышления, о самом факте появления мысли.

Кардинальная разница в том, чего именно человек боится:
угрозы (пусть даже виртуальной или надуманной) или того, что у него появилась странная/страшная мысль.

Перечисленные примеры “не-тревожности” типичны для людей с СДВГ и РАС. Это проявления того, что называется высокий уровень спонтанного мышления (stimulus-independent thought, SIT).

Да, РАС и СДВГ очень часто коморбидны с тревожными расстройствами, конечно же (коморбидны = встречаются вместе). Но как нам отличить базовую структуру мышления при РАС/СДВГ от настоящей тревожности как отдельного диагноза?

Об этом — в следующий раз.

Что первично: тревожность или мышление?

Я наблюдаю, что и пациенты, и врачи существенно заблуждаются относительно очередности диагнозов — и из этого растёт то, что у каждого второго человека с СДВГ или аутизмом обязательно стоит диагноз ГТР (генерализованное тревожное расстройство).

— Почему это проблема? Ну давайте лечить два диагноза и всё: какая нам разница — это СДВГ+ГТР или просто СДВГ? И РАС+ГТР или просто РАС?

Потому что диагнозы — это не то, чего «много не бывает». Чем меньше диагнозов у одного человека, тем подход качественнее и, да, более доказательный. Не устану повторять про мой любимый критерий в DSM, на который все забивают: «Состояние не объясняется лучше другим расстройством».

Этот критерий говорит нам, что если вы можете объяснить мысли-похожие-на-тревожные у человека с РАС просто самим аутичным мышлением — не надо рисовать ему тревожное расстройство. Иначе получается такой же бред, как если человеку с биполяркой отдельно ставить диагноз «депрессия».

Аутизм и СДВГ — это расстройства нейроразвития. Они врожденные. Всегда и без исключения они должны стоять на первом месте в объяснении жалоб пациента и только если остаётся что-то необъяснённое, тогда стоит придумывать дополнительный диагноз. «В объяснении» не значит «Ну, при РАС частенько ГТР, конечно у вас ГТР!» — наоборот!

С другой стороны, конечно же, мы опираемся на принцип дистресса и дисфункции: если человек приходит с жалобами на подавленное состояние, суицидальные мысли, ангедонию и т.д. — конечно, сначала надо его вытаскивать из депрессии, а не сомневаться, является ли это проявлением СДВГ.

Кстати, а как вы думаете: как стоит поступать со смешанными случаями — когда у человека сразу и РАС, и СДВГ?)

Мы привыкли называть тревожностью всё, что беспокоит. Но что, если в некоторых случаях это просто способ мышления, рожденный другим типом мозга?

Не эмоция. Не реакция на стресс. А фоновый режим. Мозг, который не может не думать.
Завтра покажу, как это ощущается изнутри на своём примере. Без тревоги — но с бесконечным потоком мыслей, которые возникают сами собой, перебивают друг друга, застревают и не отпускают.

Это не симптом. Это архитектура. И с неё всё начинается.

Моё аутичное мышление — это открытый космос

Всегда и везде про аутизм рассказывают как про трудности общения и ригидность. Но что, если это не самое главное?

Коммуникативные особенности, ригидное мышление, стереотипное поведение — да, это яркие проявления. Но они вторичны. Они разные у всех. А вот что общее — так это мышление.

Аутичное мышление — это ядро.
И если мы говорим о физиологии нейроотличий, таких как СДВГ и РАС, то в самой её основе — высокий уровень спонтанного мышления или просто гиперактивность DMN (сети пассивного режима default mode network).

Я прекрасно знаю это по себе: мысли рождаются в голове, как квантовые флуктуации в вакууме. Сами по себе, без внешнего стимула. Они могут быть прекрасными, а могут быть ужасными. Это является даром и одновременно является проклятием, потому что поток огромный, постоянный, пожизненный и рулить им очень сложно — в этом мышлении постоянно застреваешь, отвлекаешься, пугаешься, упускаешь время и нередко страдаешь.

Точнее, ты постоянно застреваешь в этих мыслях.
Ты не можешь выйти из потока.
Мысли перебивают друг друга.
Ты отвлекаешься.
Ты теряешь время.
Иногда — пугаешься собственных мыслей.
И если не успеть — они становятся тревожностью.

Но именно здесь мне помогли осознанность и психотерапия: я научился тормозить мысль до того, как она превращается в зацикленность, тревожность, не поддаваться её эмоциональной окраске, перенастраивать поток, как радиостанцию. В плохом состоянии лезут плохие мысли, но можно их менять.

Напоминает шизофрению? Садись, два. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни дисфункции. Только другая архитектура мышления. Более того, оно потенциально управляемое: с закрытыми глазами есть возможность управлять потоком, но с открытыми он никуда не девается и всему мешает.

А расскажите — как думаете вы?
(в смысле, буквально КАК)

Пришла пора вернуться к мемам, слишком долго я терпел