У меня есть друг-аутист...

...и мы подробно разобрали его кейс, который я буду вам рассказывать.
Пациент мальчик около 20 лет, в целом здоров, работает и женат, особо проблем не имеет. Но есть приколы! Раньше такую форму аутизма называли «синдром Аспергера», можно встретить термин ВФА (высокофункциональный аутизм), а вообще сейчас наиболее грамотно любую форму аутизма называть «РАС» — расстройство аутистического спектра. Сами аутисты нередко предпочитают обращение именно «аутист» и это ок.

Среди нас немало аутистов, но большинству из них никогда не поставят диагноз из-за особенностей медицины СНГ, поскольку часть спектра напоминает особенности характера. Большинство аутистов даже не узнает, что с этим можно что-то сделать.
У любого человека найдётся хотя бы один знакомый, который не сильно общительный, зато довольно умный. Да, не все аутисты такие, однако верхняя часть спектра — это высокофункциональный аутизм (или синдром Аспергера по старинке), при котором человек полностью самостоятелен, и часто успешен, но имеет особенности, специфичные только для аутизма.

Проявления аутизма невероятно разные, но их всегда объединяют всего две ключевые штуки: особенности коммуникации и ригидность.
1. Коммуникация при аутизме не такая спонтанная или автоматическая, как у большинства людей. Обычные люди разговаривают и общаются так же спонтанно как дышат: вам же не приходится говорить себе «вдох-выдох»? И разговариваете вы так же.
У аутистов в общении между мыслью и словом часто есть дополнительная ступень на подумать: что он хочет сказать, как он это скажет, куда надо говорить и услышат ли его, подходящий ли момент для речи — и так далее.

Сюда же относится специфичное понимание контекста и невербальных сигналов: наиболее известно затруднение длительного зрительного контакта. «Не смотрит в глаза» большинство аутистов, однако каждый трактует это по-своему: один говорит, что как будто этим проявляет агрессию или просто стесняется, если смотрит дольше пары секунд, другой считает что его так в детстве научили и это невежливо, третий отводит взгляд чтобы сконцентрироваться на своих мыслях, многие вообще этого не замечают и думают, что все люди делают так же. Нет. Для человека смотреть в глаза собеседнику и не чувствовать дискомфорта или необходимости что-то сделать — это такой же базовый функционал, как и не замечать своё дыхание.

Эта невербальная часть общения у большинства людей происходит спонтанно, автоматически, а у аутистов вызывает вопросы, дискомфорт или напряжение.

2. Ригидность, точнее ограниченные и повторяющиеся паттерны поведения, интересов или деятельности, мы рассмотрим завтречка, не переключайтесь!

Аутистическая ригидность

В прошлом посте было вкратце о первом из основных проявлений аутизма, сегодня вторая часть: ригидность.

(на самом деле, пункт значительно шире, чем просто ригидность, однако одним словом проще всего описать именно так. Вообще там "Ограниченные, повторяющиеся формы поведения, интересов или активности", но во имя краткости научпопа и для наглядности будет одно слово.)

2. Ригидность — это противоположность гибкости. Она может проявляться в огромном количестве самых разных испостасей: повторяющиеся действия и ритуалы, перфекционизм и застревание, внимание к деталям с игнорированием общей картины, откладывание дел из-за кажущейся важности или трудности, странное ощущение времени с трудностями в планировании.
В контексте буквального или чрезмерно упорного следования правилам, инструкциям или установленным рамкам. Аутистическая ригидность часто проявляется как трудности с гибкостью мышления, излишняя сосредоточенность на деталях или соблюдении правил, даже в ситуациях, где это может быть неуместным или приводить к нежелательным последствиям.

Например, аутист всегда готовит макароны строго по одной инструкции, указанной на упаковке («8 минут варки после закипания»). Даже если макароны начали перевариваться из-за более мягкого сорта или особенностей кастрюли, он продолжает варить ровно 8 минут, потому что «так написано».
Если предложить слить их раньше, чтобы они не разварились, человек может испытывать сильный дискомфорт, раздражение или настойчиво отказываться, потому что отклонение от инструкции вызывает тревогу или ощущение, что «так нельзя».
Или аутист договаривается с другом встретиться в кафе в 18:00. Друг пишет в 17:45, что задерживается на 15 минут и предлагает прийти позже. Вместо того чтобы подстроиться под изменения, аутист всё равно приходит ровно в 18:00, садится за столик и ждёт, испытывая раздражение или тревогу из-за того, что планы были нарушены.
Когда друг наконец приходит, он получит раздражение что «всё пошло не по плану», или даже отказ от продолжения встречи, потому что изначально время и порядок событий уже нарушены.

Да, такое бывает не только с аутистами: если человек годами тренировал дисциплину и следование времени, то нарушение тайминга будет его раздражать не меньше — и это вполне можно назвать ригидностью, которая будет напоминать аутизм, но будет выработанной. Без иных проявлений это будет просто выученная ригидность в отношении времени без аутизма.

В случае аутизма ригидное поведение формируется неосознанно, а не тренировками, и сам факт ригидного поведения становится сюрпризом для аутиста, потому что ему кажется что «все так делают» — или хотя бы «все должны так делать», а если не делают, то «просто плохо стараются».

Соответственно, нарушение ригидного поведения является фактором стресса, который отсутствует у других, не-аутичных людей. Поэтому если вы опоздаете на встречу с пунктуальным аутистом, то неизбежно получите раздражение: вы нанесли ему стресс, который он сам часто не понимает, но это часть его биологии. Нейробиологии.

— Шо ещё за биология и где там стресс?
Если ты чистый правша (это часть твоей нейробиологии) и если тебя заставить быстро и красиво писать левой рукой, то ты испытаешь похожий стресс, который испытывает аутист при нарушении его ригидности.
Сложность быстро писать недоминантной рукой или менять ригидность — это не вопрос желания или недостатка усилий, а именно встроенная трудность, связанная с особенностями мозга.

Да, описанные вещи не универсальны для всех аутистов, потому что это спектр: термин «расстройство аутистического спектра» (РАС) является наиболее корректным для всех форм аутизма поскольку подчёркивает бесконечное многоообразие проявлений — от тех, кто не говорит и не ходит, до полностью социализированных докторов наук или бизнесменов. Общее у них одно: спектр с его главными проявлениями в коммуникации и ригидности...

(я не договорил)

Аутисты непохожи друг на друга так же, как все остальные люди непохожи друг на друга, и это крайне важно как для диагностики, так и для инклюзивного общества, которое только тогда будет принимающим, когда поймёт, что аутисты среди нас. Их нейроотличность такая же, как леворукость, которую вы можете никогда не разглядеть в другом человеке, пока он вам не скажет.

Самое главное, что надо понимать в этой теме каждому: указанные проявления невозможно исправить воспитанием, строгостью, дисциплиной, силой воли, правильным примером, стрессом, диетами, физрой или лекарствами.

НЕ-ВОЗ-МОЖ-НО!
(и не нужно!)

Если вы видите необщительного, стесняющегося, замкнутого человека, то наилучшее ваше действие:
ОТЪЕ-- ОТВАЛИТЕ ОТ НЕГО.

Дальше я расскажу о том, как ставят такой чудесный диагноз, что такое аутизм вообще и какими особенностями он проявляется.
А в ближайших выпусках нырнём в соседнюю тему — СДВГ.

Про физическую активность

Аутизм + СДВГ = ❤️
⠀
Пожалуй, это самые загадочные четыре буквы во всей современной психиатрии, если не в медицине вообще: СДВГ.
⠀
Синдром дефицита внимания и гиперактивности — это одна из двух наиболее широких нейроотличностей: брат-близнец аутизма, но с кардинально другим характером. У них общее происхождение (перекрывающиеся генетические и нейробиологические механизмы), но проявляются они по-разному, как два ребёнка, выросшие в одной семье, но с совершенно разными характерами и манерами поведения.
Один (аутизм) стремится к уединению, предсказуемости и глубокой фокусировке, а другой (СДВГ) больше напоминает искру — хаотичную, энергичную и импульсивную. И вместе они показывают, насколько разнообразным может быть нейроразвитие, даже если основы у них схожи.
⠀
Да-да, ты всё правильно понял, дорогой читатель!
СДВГ нельзя заболеть, как и аутизмом: синдром формируется и развивается внутриутробно, ровно как и аутизм. Тяжелые роды, недоношенность, огрехи воспитания, прививки, питание ребенка — всё это не имеет никакого отношения к развитию СДВГ, потому что к моменту всех этих пунктов он уже либо есть, либо нет.
Тем не менее, синдром может проявиться не сразу, потому что для отделения здоровой детской непоседливости от проявлений патологической невнимательности или гиперактивности требуется главный принцип всея психиатрии: дистресс или дисфункция.
⠀
Пока ребёнку 2-3-4 года, то нет большой разницы как он держит внимание или гиперактивно двигается, весь его функционал в этом возрасте — это переключать внимание для исследования мира и гиперактивно показывать кто он такой. Но когда это объективно начинает мешать и не поддаётся никакому контролю, то мы начинаем видеть дистресс в виде всяких невротических симптомов: тревога, страхи, истерики, нарушения сна, погрызть ногти, поковырять кожу, подёргаться. Или дисфункцию в виде сниженной обучаемости, лени, апатии, раздражительности, отказов что-либо делать и так далее.
⠀
Да, любой ребенок может лениться или грызть ногти или что угодно из списка, и это не СДВГ. Эти проявления считаются синдромом тогда, когда они устойчивы, мешают жить и их невозможно преодолеть бытовыми воспитательными методами.
⠀
РЕМНËМ СДВГ НЕ ИСПРАВИТЬ

Все свои с аутиСДВГ

У людей с СДВГ нередко возникает ощущение, что «все вокруг тоже с СДВГ» и это неспроста, потому что нейроотличных людей отличает в том числе иной стиль мышления и коммуникации.
СДВГ-люди часто говорят ассоциативно, перепрыгивают с темы на тему, что откликается другим людям с СДВГ. Они быстро обрабатывают информацию в формате «мозгового штурма», острее воспринимают интересные темы и общаются эмоционально, что опять же может казаться естественным другим СДВГятам. Взаимодействуя с друг другом, они часто не замечают нарушений «социальных норм» (например, резких переходов между темами, перебивания, договаривание мыслей за собеседника). Они склонны быстро скучать, поэтому в компании могут подсознательно искать людей с похожей энергией.

Конечно, такие механизмы работают неуниверсально и неточно: человек с СДВГ совсем не обязательно общительный. Плюс описанные вещи работают подсознательно, как интуиция, а она может запросто ошибаться: человек с СВДГ может тянуться просто к рассеянному или импульсивному человеку, у которого это всего лишь одна черта характера и нет синдрома.

Параллельно получается эффект того, что СДВГ-людям легче понимать друг друга и сложнее понимать нейротипичных людей, которые действуют медленнее, последовательнее и могут раздражаться из-за гиперактивности.
Это называется проблемой двойной эмпатии: не только большинству людей СДВГшники кажутся странными и непонятными, но и СДВГшникам остальные люди менее понятны.

Но ярче это проявляется с другой нейроотличностью: аутизмом. Изначально теория двойной эмпатии возникла в контексте аутизма, поскольку аутисты имеют другой способ мышления и иное восприятие социальных кодов. Невербальные сигналы, контекст, ожидаемые сценарии поведения — для нейротипичных автоматически и неосознанно, а для аутистов логически, осмысленно, предсказуемо, буквально.
В итоге взаимодействие с аутичными людьми для нейротипичных кажется “странным” и непонятным, а сами аутисты часто воспринимают нейротипичных как “нелогичных” и “неискренних”.

Не только нейроотличные кажутся странными большинству, но и само большинство странно для них. Итого работать над коммуникацией надо каждому вообще, а не только «не таким».

Каминг-АУТ: моё медицинское состояние

Да, я долго скрывался и косил под нормального, но пришло время признаний: я настоящий эталонный аутист. Человек с аутизмом или расстройством аутистического спектра — меня «аутист» устраивает больше всего.

Живу себе как-то, врачом вот работаю, книжки пишу. Не понимаю многие социальные конструкты типа смоллтоков, праздников, авторитетов, командного спорта и многого другого, буду об этом рассказывать.

Нам с аутизмом повезло настолько, что многие нормисы позавидуют, так что не вздумайте меня жалеть.

Если вы когда-либо со мной общались и моё общение или образ мышления показались вам странными, то вы не ошиблись.

(а если вам нравится мой стиль общения или образ мышления, то это может быть звоночком)

Целиком видео тут, тестируем Вимео вместо Ютуба:
vimeo.com/modicine/1

Жду ваших вопросов!

Аутисты должны страдать!

Такое впечатление складывается по некоторым реакциям на то, что нам с моим аутизмом повезло, это классно и аутизм в принципе может быть клёвым.

Вот несколько примеров:
«А вы подумали о тяжелых детях с РАС??»
«Бесит, когда аутизм романтизируют!»
«А что подумают родители детей с РАС, кому не так повезло??»
«Ещё не встречал аутистов, кто так бы радовался»
«Это неэтично, ведь не все такие, и многие страдают»
И прочие пу-пу-пу, пригорает, пук-пердык-пук, бесит, ай-ай-ай.

Этот дисклеймер специально для нытиков и пригорельцев, которым всегда плохо, когда кому-то хорошо.

Я не говорю, что все аутисты такие как я, и не обесцениваю ничей опыт.
Я не обещаю никому «вылечить аутизм» или дать инструкцию про то как стать высокофункциональным и счастливым.
Я не отрицаю, что РАС — это спектр и миллион других оттенков в нём не похожи на меня.
Я не призываю ничего не делать с другими аутистами или сидеть и радоваться.
Я не говорил, что мне всегда было классно с аутизмом — по правде говоря, я большую часть жизни прожил в аду ригидности и проблем с коммуникацией как абсолютный инвалид.

Объясняю на пальцах для самых маленьких: я описываю свой собственный опыт и радоваться ему или нет — моё личное дело. А вот шеймить и обесценивать мой опыт, где я никого не трогаю и ни к чему не призываю, это настоящее свинство.

Остальные детали в видео.

Я не умею отдыхать — и это аутизм.

Казалось бы — что может быть проще, чем отдых? Камон, кому-то надо объяснять что такое отдых?
Просто берёшь и занимаешься тем, чем хочешь, и что не работа. Звучит прекрасно, только вот я и так всегда делаю исключительно то, что хочу, даже в работе. Проблема оказалась настолько глубокой и сугубо аутичной, что вышло целое приключение.

Помимо очевидной социалочки, то есть всяких особенностей коммуникации, важнейшая составляющая аутизма — это ригидное мышление, стереотипное или повторяющееся поведение, ограниченные интересы.
Для краткости я буду говорить о ригидности, потому что именно она делает аутиста не просто застревающим, а неспособным к гибкому переобучению, даже если очевидно, что старый паттерн ведёт в тупик. Это самая частая, наглядная и мучительная особенность, из-за которой можно годами долбиться лбом в стену, не понимая, что дверь в двух шагах.

Ригидное поведение часто формируется через имплицитное научение и это самое неприятное. Имплицитное научение — это когда ты усваиваешь правила и шаблоны неосознанно и если изначальный паттерн оказался кривым, то без осознания ты обречён повторять его до бесконечности, даже если он уже сжирает твою жизнь. А без диагноза такое осознание — это лотерея, в которой шансы на выигрыш ничтожны.

Это буквально про «Заставь дурака богу молиться — он себе лоб расшибёт».
Если аутист не осознает детальной сути задачи и итоговой цели, но при этом доверяет тому, кто его учит, то он может бесконечно молиться и миллион раз биться лбом об пол. Потому что ему сказали: «Молиться — это хорошо, а много молиться — ещё лучше». Вот и будет буквально много молиться, пока ему не объяснят, что основная суть не в количестве молитв, а просто в самом процессе.

Вы скажете: «Да какой это аутизм? Ты просто тупой» и будете абсолютно правы. Любой нормальный не особо умный человек может застрять в подобном сценарии и молиться пока лоб не расшибёт. Но аутист будет отличаться тем, что у него такие ситуации будут повторяться в разных условиях плюс будут иные чисто аутичные симптомы.

После того, как я решил стать аутистом, я выловил миллион подобных ситуаций за время своей жизни, где проявлялась подобная аутичная ригидность и имплицитное научение. Сейчас я понимаю, что незнание своего диагноза принесло мне огромное количество бесполезно потраченных сил и времени — буквально десятилетия в тупиках, которые можно было бы избежать.

И самое яркое и идиотское моё имплицитное научение — это про отдых.
Когда-то, сто семнадцать лет назад, в детстве, кто-то объяснил мне, что есть рабочее время, а есть свободное, всякие там выходные. И когда свободное время — надо отдыхать.
Я это запомнил и загрузил в систему, как правило без возможности переосмысления. Рабочие часы закончились? Наступили выходные? Значит, Никита садится и отдыхает.

Ригидность и трагедия здесь в том, что я имплицитно выучил концепцию «надо отдыхать», но мне никто не объяснил смысл — что, бл*дь, такое «отдыхать»?
Это звучит как абсурд и идиотизм, и таким оно и является: 30 лет я садился отдыхать на автомате, не имея малейшего представления, что это значит. Просто «делать что угодно, что не работа».

Это буквально картина маслом:
Я просто механически включаю режим отдыха, и всё. Я отдыхаю. Потому что надо отдыхать.
Но как? Зачем? Что я должен делать? Никто не объяснил.
Это не значит, что я всю жизнь не отдыхал. Просто я делал это настолько по рефлексу, настолько без понимания, что сам вопрос «чем я хочу заняться в свободное время?» был для меня мукой.

Я всегда знал, что нужно отдыхать, но что делать, когда ты отдыхаешь — оставалось загадкой. В итоге я просто соглашался на любые варианты, которые предлагали окружающие, и считал это отдыхом. И да, смена деятельности вроде как происходила, но всегда ощущалась какой-то ненастоящей, какой-то фальшивой, как если бы ты всю жизнь ел пластмассовую еду, потому что тебе сказали, что так надо.

Много примеров ригидности и имплицитного научения есть в фильме Форрест Гамп — и да, скорее всего он аутист. Даже то, как он рассказывает свои истории попутчикам на остановке: это не живой диалог, это имплицитно выученный неосознаваемый паттерн.
Он не осознал, как ведут диалог, но запомнил что если кто-то рядом, надо рассказывать истории.
Он не читает социальные сигналы, когда люди устают или не хотят слушать.
Он следует правилу: если рядом новый человек, то начинай рассказ.

Или самое знаменитое: «Беги, Форрест!» — он с детства запомнил, что при этих словах надо просто бежать, и это неоднократно повторяется — и вот он уже пять раз пробежал всю Америку сам не зная зачем и почему. Сказали бежать, ноги бегут, значит, всё правильно? Ведь всё ведь работает, правда?
Так и я. Вот уже десятые выходные я читаю книги или иду на пьянки с друзьями, потому что это отдых. Ведь это отдых, да? Оно ведь так работает? Ну раз работает, значит, всё нормально. Формально всё сходится: нерабочие дела? Да. Приятно? В целом норм. Значит, отдых. Только ощущение фальшивости этого «отдыха» всё равно возвращается. Но раз система не ломается, значит, чинить нечего? Может, проблема вообще во мне? Может, я просто радоваться не умею?

Открытие того, что мне не мерещилось всю жизнь, а я реально не умею отдыхать и вообще не понимаю концепцию отдыха — и это полностью объясняется аутичной ригидностью стало просто величайшим событием.
Это перевернуло всю мою жизнь и до сих пор продолжает её менять. Потому что одно дело — осознать проблему, и совсем другое — научиться жить по-новому. Теперь я учусь отдыхать по-настоящему – но об этом в другой раз.

А пока пересмотрите фильм «Форрест Гамп» и попробуйте разглядеть там аутичные особенности коммуникации, ригидность и имплицитное научение, они там буквально в каждом кадре.
Кстати, я никогда не смеялся и не грустил при просмотре этого фильма. Не потому что я бесчувственный, а потому что он всегда был для меня интуитивно понятным, я не видел там комедию и драму. Он не казался мне странным, нелепым или смешным — всё, что он делал, просто имело смысл. Потому что я сам такой же.

Но если даже отдых — это всего лишь алгоритм, который я исполнял по шаблону, то сколько ещё таких шаблонов заложено в аутистах? А в не-аутистах? С этим будем разбираться дальше.
Конечно, ни Форрест, ни я не являемся эталонными аутистами, потому что таковых не существует. Я не ставил себе диагноз по фильму и вам не рекомендую. У многих ригидность и имплицитное научение работают совершенно иначе.

Мы все разные.

«Как коробка шоколадных конфет: никогда не знаешь, какая начинка тебе достанется».

Самая частая аутичная причина откладывания дел — это… да, как всегда ригидность.

Ригидность, черно-белое мышление и застревание в деталях работают у аутистов даже без осознания диагноза и понимания специфического мышления.

Как думает обычный человек, когда откладывает дело: «Мне лень, сделаю потом».
И это нормально! Настолько нормально, что даже прекрасно.

Как аутичный мозг занимается откладыванием: «Дело должно быть сделано от начала и до конца со всеми деталями, это может занять целую вечность, у меня нет столько энергии. Сделаю потом».

Обычно это ощущается и выглядит абсолютно как первый вариант: «Мне лень, сделаю потом». А поскольку аутичное мышление не сильно разбирается какую бы задачу скипнуть, то этот паттерн распространяется на всё вокруг.

Добавь к этому застревание в деталях, и становится очевидно, почему любое дело, даже мелкое, превращается в катастрофу. Простая бытовая задача — это уже не просто действие, а сложная система решений, последовательностей и потенциальных ошибок.

Чем сильнее стресс, тем больше ригидность, тем меньше способность видеть задачу частями, тем сложнее сделать хоть что-то.

Есть способы разорвать это застревание. Про один из них — в видео.

Весь материал с видосиком тут:
0x3.ru/aspie2

Мигрень и железо

В последнее время я задвигаю про спорт и качалочку, но сейчас про другое железо.

Главнейшее: если у человека участилась мигрень на ровном месте, если раньше приступы были более-менее контролируемые, а теперь просто ужас и непонятно почему, ничего не менялось, жрет-срет-спит нормально, никакой депрессии, то... ему надо бы проверить кровь на всякие там железо и ферритин.

Более-менее современные неврологи выучили, что при синдроме беспокойных ног нужно смотреть у пациента ферритин и если он ниже 75 мкг/л, то поднимать его (UpToDate).

Да, ферритин 75 и выше — это вообще не самая частая находка, плюс это в границах нормы, ОДНАКО шатали мы эти ваши границы (в некоторых случаях): Большой референсный диапазон ферритина приемлем, когда цель — исключить железодефицитную анемию (ЖДА).
Но не тогда, когда речь о функциональном дефиците железа — это прекрасный образец того, что "норма" даже в анализах крови не абсолютна: для одного состояния норма, а для другого нифига не норма.

Эритроциты в норме? Да. Ферритин в норме? Да. Значит, не ЖДА = относительно ЖДА ферритин нормальный.

Ферритин в норме, но низкий —> Всё ещё не ЖДА —> Может ли это быть проблемой? —> Конечно! Недостаток железа без анемии (латентный железодефицит) начинается с <40 мкг/л (UpToDate) и одним из его симптомов является головная боль. А ещё усталость, раздражительность, плохое качество сна и т.д. — всё то, что само по себе является частыми триггерами мигрени.
UpToDate говорит нам, что стоит лечить такой дефицит железа препаратами даже при отсутствии анемии = если его что-то беспокоит, то вполне логично в первую очередь качать железо.

Но связки рекомендаций мигрень + ферритин в UpToDate нетути, потому что я всё придумал просто по аналогии с СБН. Шучу, пруфов море, просто они на другом уровне: PMC8289886 PMC6801325 PMC11488462 и так далее.

Да, профилактика мигрени — это образ жизни, колёса и МАБы. Но есть нюанс, см. в анализе крови.

В следующей серии про мигрень разберём а причём тут ваще железо в неврологии, если это не качалка. Кстати, и в психиатрии тоже.

PS
У меня есть кейсы, когда мои пациенты сталкиваются с гематологами, которые говорят что не надо никаких ферритинов поднимать, если эритроциты и гемоглобин в норме. «Вам надо просто мясопродуктов побольше, а не препараты железа».

Какое обоснование? Прекрасное.
«Поднимать уровень ферритина, когда он в норме, это заговор фармкомпаний, чтобы продать препараты железа, когда они не нужны».

В общем, нас снова раскрыли.

Тревожность и многое другое

Малограмотные врачи часто считают тревожное расстройство самым изи диагнозом, потому что казалось бы — ну что может быть проще? Приходит человек и говорит «я тревожненький, у меня много тревожности, разные тревожные мысли».

О чём ещё думать умненькому доказательному психиатру, если не о тревожном расстройстве? Он ведь прочитал в ДСМ-5-ТР что Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation) — Чрезмерное беспокойство и тревога (тревожное ожидание).

Пациент говорит «тревожное»? Говорит.
В критерии есть «тревожное»? Есть.
Дело раскрыто, диагноз стоит, расходимся.

Тем, кто остался, два дополнительных вопроса:
1. Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое?
2. Даже если тревожность — это действительно именно тревожность, обязательно ли это симптом именно какого-то из тревожных расстройств? Или есть вероятность, что диагноз вообще другой, просто в его составе есть что-то тревожное?

На самом деле, тревожность — это самая важная тема амбулаторной психиатрии и она намного сложнее, чем просто «ну у вас ГТР».
И самый недооцененный симптом.

Продолжение буквально завтра, а пока подумайте над вопросами.

Тревожность и многое другое 2.1

Продолжаем тревожные уроки.

Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое?

Если человек говорит, что у него тревожность или у него тревожные мысли, это не означает, что у него тревожность. Это означает лишь то, что человек что-то хочет нам сказать.
Даже люди со спецобразованием не умеют отличать тревожность от чего бы то ни было ещё.

Давайте учиться вместе!

Если вы идёте по пешеходному переходу и прямо на вас несётся машина и есть объективный риск, что она вас собъёт, и вас это пугает — это страх: «Я боюсь, что меня сейчас собьёт вот эта машина». Это адекватно и объективно: машина существует, вы не предполагаете её наличие, она действительно движется и характер её движения представляет угрозу. Страх здесь обоснован и адаптивен — отсутствие страха в такой ситуации скорее было бы патологией.

Если вы идёте по пешеходному переходу и ближайшие машины стоят в километре, то есть нет объективного риска, а вы напряжены, переживаете и ускоряетесь — это тревожность: «Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют». Машина существует, но она далеко или неподвижна = объективно не представляет опасности. Значит переживание не совсем адекватно ситуации и ваше беспокойство опережает факты. Это и есть ключевая черта тревожности — переживание по поводу того, что может случиться, хотя прямо сейчас ничего не происходит, и оно вызывает дистресс и напряжение.

Стоит ли обязательно считать тревожностью мысли в таких формулировках?
«Интересно, а что будет, если меня собъёт машина на переходе?»
«Почему машины так носятся, они ведь могут меня сбить»
«Постоянно вижу новости что кого-то сбивают на переходе»
«Часто представляю, как меня сбивает машина на переходе»
«Иногда думаю: а если я упаду перед машиной? Просто вот — возьму и упаду»
«Когда жду зелёный, в голове крутится: “а если водитель сойдёт с ума и нажмёт на газ?”»

Продолжим упражнения завтра.

Тревожность — это не просто мысли

Даже формулировать это всё неловко — ну камон, это же базовый функционал. Это ведь не тайные знания для избранных врачей, а базовая эмоциональная грамотность. Нормисы, у вас ведь всё неплохо с эмоциями? Ладно я/мы аутисты без инструкции тупим, но вы-то разве не знаете что такое эмоции? Знаете страх? Знаете? Так вот, тревожность — это почти то же самое, только:
• слабее,
• растянутее во времени,
• и без конкретной, немедленной угрозы.

Если мысль не пугает, не вызывает телесного напряжения, не толкает к избеганию — это не тревожность. Это просто мысль. Или фантазия. Или даже философия.

Можно часами размышлять:
— «А что будет, если я умру?»
И это не тревожность.

Более того — мысль может даже пугать, но это всё равно не обязательно тревожность.

Сравните:

«Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют — я боюсь, надо бы притопить да повнимательнее»
→ Тру, кристальная тревожность. Есть ожидание угрозы, есть телесное напряжение, есть поведение, направленное на избегание.

«Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют. Хм… почему я об этом думаю? Меня пугает, что такие мысли приходят в голову»
→ Звучит тревожно? Но нет. Здесь человек не боится угрозы, он озабочен самой мыслью. Это уже совсем другое — часто встречается при РАС и СДВГ. Это не тревожность, это мета-беспокойство о содержании мышления, о самом факте появления мысли.

Кардинальная разница в том, чего именно человек боится:
угрозы (пусть даже виртуальной или надуманной) или того, что у него появилась странная/страшная мысль.

Перечисленные примеры “не-тревожности” типичны для людей с СДВГ и РАС. Это проявления того, что называется высокий уровень спонтанного мышления (stimulus-independent thought, SIT).

Да, РАС и СДВГ очень часто коморбидны с тревожными расстройствами, конечно же (коморбидны = встречаются вместе). Но как нам отличить базовую структуру мышления при РАС/СДВГ от настоящей тревожности как отдельного диагноза?

Об этом — в следующий раз.

Что первично: тревожность или мышление?

Я наблюдаю, что и пациенты, и врачи существенно заблуждаются относительно очередности диагнозов — и из этого растёт то, что у каждого второго человека с СДВГ или аутизмом обязательно стоит диагноз ГТР (генерализованное тревожное расстройство).

— Почему это проблема? Ну давайте лечить два диагноза и всё: какая нам разница — это СДВГ+ГТР или просто СДВГ? И РАС+ГТР или просто РАС?

Потому что диагнозы — это не то, чего «много не бывает». Чем меньше диагнозов у одного человека, тем подход качественнее и, да, более доказательный. Не устану повторять про мой любимый критерий в DSM, на который все забивают: «Состояние не объясняется лучше другим расстройством».

Этот критерий говорит нам, что если вы можете объяснить мысли-похожие-на-тревожные у человека с РАС просто самим аутичным мышлением — не надо рисовать ему тревожное расстройство. Иначе получается такой же бред, как если человеку с биполяркой отдельно ставить диагноз «депрессия».

Аутизм и СДВГ — это расстройства нейроразвития. Они врожденные. Всегда и без исключения они должны стоять на первом месте в объяснении жалоб пациента и только если остаётся что-то необъяснённое, тогда стоит придумывать дополнительный диагноз. «В объяснении» не значит «Ну, при РАС частенько ГТР, конечно у вас ГТР!» — наоборот!

С другой стороны, конечно же, мы опираемся на принцип дистресса и дисфункции: если человек приходит с жалобами на подавленное состояние, суицидальные мысли, ангедонию и т.д. — конечно, сначала надо его вытаскивать из депрессии, а не сомневаться, является ли это проявлением СДВГ.

Кстати, а как вы думаете: как стоит поступать со смешанными случаями — когда у человека сразу и РАС, и СДВГ?)

Мы привыкли называть тревожностью всё, что беспокоит. Но что, если в некоторых случаях это просто способ мышления, рожденный другим типом мозга?

Не эмоция. Не реакция на стресс. А фоновый режим. Мозг, который не может не думать.
Завтра покажу, как это ощущается изнутри на своём примере. Без тревоги — но с бесконечным потоком мыслей, которые возникают сами собой, перебивают друг друга, застревают и не отпускают.

Это не симптом. Это архитектура. И с неё всё начинается.

Моё аутичное мышление — это открытый космос

Всегда и везде про аутизм рассказывают как про трудности общения и ригидность. Но что, если это не самое главное?

Коммуникативные особенности, ригидное мышление, стереотипное поведение — да, это яркие проявления. Но они вторичны. Они разные у всех. А вот что общее — так это мышление.

Аутичное мышление — это ядро.
И если мы говорим о физиологии нейроотличий, таких как СДВГ и РАС, то в самой её основе — высокий уровень спонтанного мышления или просто гиперактивность DMN (сети пассивного режима default mode network).

Я прекрасно знаю это по себе: мысли рождаются в голове, как квантовые флуктуации в вакууме. Сами по себе, без внешнего стимула. Они могут быть прекрасными, а могут быть ужасными. Это является даром и одновременно является проклятием, потому что поток огромный, постоянный, пожизненный и рулить им очень сложно — в этом мышлении постоянно застреваешь, отвлекаешься, пугаешься, упускаешь время и нередко страдаешь.

Точнее, ты постоянно застреваешь в этих мыслях.
Ты не можешь выйти из потока.
Мысли перебивают друг друга.
Ты отвлекаешься.
Ты теряешь время.
Иногда — пугаешься собственных мыслей.
И если не успеть — они становятся тревожностью.

Но именно здесь мне помогли осознанность и психотерапия: я научился тормозить мысль до того, как она превращается в зацикленность, тревожность, не поддаваться её эмоциональной окраске, перенастраивать поток, как радиостанцию. В плохом состоянии лезут плохие мысли, но можно их менять.

Напоминает шизофрению? Садись, два. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни дисфункции. Только другая архитектура мышления. Более того, оно потенциально управляемое: с закрытыми глазами есть возможность управлять потоком, но с открытыми он никуда не девается и всему мешает.

А расскажите — как думаете вы?
(в смысле, буквально КАК)

Пришла пора вернуться к мемам, слишком долго я терпел