Скорость и аккуратность в диагностике инфекций несомненно имеют важное значение для лечения. В тексте ниже про аккуратность диагностики. Про диагностику локуса инфекции упоминать не будем. Будем считать, что у локус инфекции диагностирован и нужно лишь правильно взять биоматериал на микробиологическое исследование и дождаться результата.

Все данные приведены из зарубежных источников (IDSA, UpToDate, Sanford Guide)
При чем тут аккуратность? Есть большие риски, что при неправильном заборе биоматериала (не оттуда и не так) и интерпретации результатов - будут назначено неоптимальное лечение. Часто приходится встречаться с лечением контаминации, чем инфекции.

Про микробиологический анализ мочи

Не рекомендовано брать мочу из уже стоящих катетеров, мешков для сбора мочи, резервуаров из кишечника (операция Брикера например), длительно стоящих нефростом, по причине большой частоты диагностики колонизации. Если нужно взять мочу для микробиологического исследования у пациента с установленным уретральным катетером, будет целесообразно взамен старого катетера установить новый и взять мочу на посев уже него. У подавляющего большинства пациентов с длительно установленными катетерами будет определяться рост микроорганизмов ( считайте колонизация) при отсутствии клинической картины.

Если же пришел положительный результат посева мочи у пациента без клинической картины инфекции мочевыводящих путей, то данное состояние называется бессимптомная бактериурия. Отличные рекомендации от IDSA по бессимптомной бактериурии. Согласно этим рекомендациями скрининг и лечение бессимптомной бактериурии нужно проводить только у беременных женщин и пациентам которым планируется проведение эндоскопичесих урологических операций. Однако авторы рекомендаций уточняют, что не дают рекомендаций касательно скрининга и лечение бессимптомной бактериурии у пациентов в трансплантированной почкой (менее 1 месяца с момента трансплантации) и пациентов с нейтропенией высокого риска (нейтрофилы мнее 100кл\мкл, предполагаемая длительность нейтропении более 7 дней)

Про катетер-ассоциированные инфекция кровотока (КАИК)

Кажется, что любой положительный посев крови требует лечения, но не все так просто и однозначно, как кажется на первый взгляд.

Критерии лабораторно-подвержденной инфекции кровотока от CDC необходимо наличие хотя бы одного из критериев:
- 1 или более положительных посевов крови с микроорганизмом не связанным с другими потенциальными локусами инфекции
- положительные посевы крови (с обитателями кожных покровов St.hominis, St.epidermidis) из 2х и более проб или из проб крови взятых в разные дни, не связанные с другими потенциальными локусами инфекции и наличие одного из следующих симптомов: Т>38C, гипотензия, озноб.

Дополнительное требование нахождение ЦВК установленного не менее 48ч назад.

Пока все довольно понятно и очевидно, но дальше будут некоторые тонкости.

Клиническая значимость положительных посевов крови из ЦВК и кончика ЦВК при отсутствии положительного посева крови неясна и следовательно микробиологическое исследование кончика ЦВК отдельно от образцов крови из периферических вен не целесообразно.

Совсем душные критерии диагностики КАИК от IDSA: рост бактерий из образца крови взятого из ЦВК на 2 часа раньше роста с периферической крови. КОЕ бактерий с ЦВК в 5 раз выше чем с периф крови. Надеюсь, что есть лаборатории, которые отмечают такие временные отсечки.

Рекомендуется брать кровь путем пункции периферической вены, во избежание попадания контаминированой крови из катетеров. Целесообразно взятие крови как минимум из двух периферических вен. Важно брать кровь каждые 2-3 дня после обнаружения бактериемии, чтобы найти "первый день" с чистым посевом крови. Если сохраняется рост микроорганизма при назначении адекватной антимикробной терапии, то стоит задуматься о наличии труднодоступного очага (например эндокардит, инфицированный внутрисосудистый девайс, протез сустава)

Также краткие советы по интерпретации данным посевов крови для диагностика катетер-ассоциированной инфекции кровотока (КАИК).

В отсутствие других идентифицированных источников инфекции, следующие результаты посевов крови могут считаться проявление КАИК
1. Одна и более бутылок с ростом S.aureus, enterococci, Enterobacteroaceae - E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Ps.aeruginosae
2. Две и более бутылки с ростом коагулазо-негативных стафилококков (Epidermidis, Haemolyticus). Рекомендованы повторные посевы крови для уточнения диагноза.

Положительный посев кровя взятый из катетера, без роста из периферической крови - говорит скорее о колонизации катетера. Рекомендуют клиническое наблюдение и повторные посевы.

Кратко про инфицированные раны, пролежни

Нужно признать, что все раны колонизированы микроорганизмами, но не все являются инфицированными. Вследствие этого простое исследование мазков с поверхности ран и пролежней не рекомендовано, так как часто выявляет колонизацию, а не инфекцию. Чтобы корректно взять посев крови с раны или пролежня, нужно попросить хирургов, которые проводят хирургическую обработку взять образец ткани расположенной наиболее глубоко. Можно использовать образцы тканей находящиеся на глубине границы язвы (для пролежней)

Про плевральную жидкость

Иногда при первом взгляде при получении жидкости из плевральной полости, не остается сомнению о ее природе. Если сомнения есть, то стоит воспользоваться критериями Лайта (Light’s criteria)

Достаточно наличие хотя бы одного критерия для того, чтобы жидкость могла считаться экссудатом. Обратите внимание в каких единицах измерения ваша лаборатория предоставляет результаты, они могут быть разными для крови и плевральной жидкости
- Белок в плевр жидкости / белок в крови >0.5
- ЛДГ плевр жидкости / ЛДГ в крови > 0.6
- ЛДГ в плевральной жидкости превышает две трети верхних пределов нормального лабораторного уровня ЛДГ в крови

Дополнительная диагностика на присутствие бактерий в экссудате
- рН <7.3
- Глюкоза <3.3 или глюкоза в плевр жидкости : глюкоза крови < 0.5

Для микробиологического исследования рекомендовано использовать жидкость полученную непосредственно сразу после пункции. Из длительно стоящих плевральных дренажей можно с большой долей вероятности получить колонизацию (все как с длительно стоящим уретральным катетером). Можно набирать плевральную жидкость не только в сухой стерильный контейнер , но и в бутылку под кровь. Это увеличивает вероятность обнаружения микроорганизмов.

Вопросы про взятие мокроты и некоторые вопросы интерпретации результатов будут рассмотрены в следующих постах.

К опросу про кровотечение из ВРВП
Подавляющее большинство, по некоторым данным 80% кровотечений из ВРВП связаны с повышением давления в воротной вене и ее коллатералях, а не с коагулопатией, которая сопровождает циррроз печени на поздних стадиях. Избыточная инфузионная и трансфузионная терапия приводит к росту давления в воротной вене и может привести к ранним повторным кровотечениям, что описано в исследовании на NEJM
Гемостаз у пациентов с циррозом изменен и  поддерживается в этом своем измененном балансе. Стандартные тесты (АЧТВ, МНО) ненадежны в данном случае, вероятно стоит использовать ТЭГ или РОТЭМ.
Целесообразно рассмотреть трансфузию СЗП и/или тромбоцитов только при ненадежном эндоскопическом гемостазе. Этот тезис поддерживается в результатах съезда гастроэнтерологов в 2021г, где также не рекомендовано стартово использовать СЗП и тромбоконцентрат при кровотечении из ВРВП. В рекомендациях Британского общества гастроэнтерологов рекомендуют иcпользовать СЗП и тромбоконцентрат только как часть трансфузионного протокола при массивной кровопотере.
Как показывают результаты исследований, лечение анализов далеко не всегда приводит к улучшению исходов

Про point of care ultrasound уже кто только не писал и не говорил. Решил внести свой вклад. Ниже по ссылке, краткая инструкция, собственного производства, с картинками с помощью которой можно начать изучать POCUS

https://telegra.ph/POCUS-04-29-6

Не так давно на канале Съезд Святого Патрика был выложен опрос на тему :«Начинать лечение Candida albicans в посеве моркоты у пациента с пневмонией или нет?». Результаты оказались неоднозначными. Захотелось запустить такой же опрос, после которого планирую выложить небольшой обзор на эту тему

В ожидании результатов опроса про кандиду предлагаю немного подумать.
Назовите возбудителя пневмонии, относящегося к грибам и препарат относящийся к антибиотикам, используемый для его лечения.

Ответ на вопрос: Pneumocystis jirovecii и бисептол.

Несомненно в головах имеется прямая взаимосвязь между ВИЧ инфекцией и пневмоцистной пневмонией. Однако есть данные, что пациенты длительно принимающие преднизолон и имеющие другие причины иммунодефицита (например гемобластозы), также попадают в группу риска по развитию пневмоцистной пневмонии и требуют профилактической антимикробной терапии (бисептол 960мг 3 раза в неделю). В некоторых книгах и статьях приводятся дозы преднизолона (>20мг более 4 недель или 30мг 12 недель) при приеме которых в сочетании с другими причинами иммунодефицита следует рассмотреть антимикробную профилактику.
Пневмоцисту почти невозможно вырастить в лаборатории, поэтому единственным методом диагностики является ПЦР.

Ниже приведу описанный мной случай лечения пациента с пневмоцистной пневмонией, в период когда почти все пневмонии были вызваны всем известным вирусом.

https://telegra.ph/Nekovid-11-04

Что на канале Святого Патрика, что здесь, мнение на тему «Стоит лечить кандиду в мокроте или нет?» разделились почти поровну.
Всего в опросе на обоих каналах поучаствовали 230 человек (выделить только уникальных, неповторяющихся пользователей не позволяет функционал телеграма). Считают, что «стоит лечить»: 111 (48%), «нет» 119 (52%).
К счастью, в исследованиях на эту тему, ответ довольно однозначный с совсем небольшими нюансами