История со снимком ОГК выложена, голоса отданы. Читаем и смотрим пояснения

https://teletype.in/@intensivegramm/_6VKyisBIx_

Казалось бы, при чем тут медицина ? 🤔

У пациента 70 лет с тяжелым повреждением головного мозга (FOUR 7 баллов), на 4 неделе нахождения в отделении интенсивной терапии возникает лихорадка, генерализованная макуло-папулезная сыпь. Неврологически пациент не ухудшается. Из лабораторных маркеров отреагировали повышением только креатинин и мочевина. Лейкоцитоза нет. Уровень СРБ - 20. НА УЗИ ОБП, почек, рентгенографии ОГК - данных за очаг инфекции не обнаружено. В микробиологических исследованиях крови - роста нет. В мокроте - те же грамотрицательные микроорганизмы, на которые пациент уже получается антимикробные препараты. Уровни маннана и антиманнана не повышены.

Что за...🤬

У данного пациента очень вероятно наличие DRESS syndrome (Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms) - это отложенная реакция гиперчувстительности на какой либо-препарат

Для начала вспомним какие бывают реакции гиперчувствительности.
- 1 тип: вызываются IgE, тучными клетками, базофилами. Возникают немедленно после контакта с провоцирующим агентом. Наиболее частая реакция - анафилаксия
- 2 тип: возникают при связывании IgM, IgG с внутриклеточными или внеклеточными антигенами матрикса. Реакции отсроченные и возникают в среднем через 5-8 дней после контакта с провоцирующим агентом. Примеры: лекарственно-опосредованная гемолитическая анемия при приеме цефалоспоринов, тромбоцитопения при приеме гепарина
- 3 тип: обусловлены иммунными комплексами и активацией системы комплемента. Как и предыдущий тип реакций, отсрочены по времени на несколько недель. Примеры: васкулит при приеме пенициллинов, цефалоспоринов.
- 4 тип: вызываются Т клетками и также отсрочены по времени на несколько недель. Примеры : синдром Стивенса-Джонсона, DRESS syndrome

Нет убедительных данных, что риск развития DRESS синдрома является дозозависимым

Для данного состояния характерно начало через 2-8 недель от контакта с провоцирующим агентом.

Характерными признаками DRESS синдрома являются:
- распространенная макуло-папулезная сыпь. У 80% пациентов сыпь занимает более 50% поверхности тела.
- лихорадка (Т тела выше 38.5С)
- лимфаденопатия
- эозинофилия
- лимфоцитоз
- органная дисфункция. У 90% пациентов имеются признаки вовлечения как минимум одного органа.
Наиболее часто обрануживается поражение печени в виде повышения билирубина (чаще всего), повышения трансаминаз. Характерно десятикратное повышение трансаминаз.
Поражение почек может варьироваться от протеинурии до почечной недостаточности.
Вовлечение легких может проявляться в виде одышки, сухого кашля. КТ ОГК выявляет интерстициальные изменения, плевральный выпот.
Вовлечение сердца в патологический процесс является плохим прогностическим признаком. Проявления: гипотония, тахикардия, одышка, боль в груди.

В диагностике данного синдрома может помочь шкала RegiSCAR ( есть в калькуляторе MDCalc)

К сожалению качественных рекомендаций касательно лечения данной патологии нет. Авторы статьи, на которую я ссылаюсь предлагают следующее:
- отмена провоцирующего препарата
- при вовлечении органов (легкие, почки) предлагают использовать преднизолон 0.5-1мг/кг сутки до улучшения состояния последующей постепенной отменой. Процесс может затянуться на 8-12 недель.
- при неэффективности ГКС можно рассмотреть циклоспорин, в/в иммуноглобуллины.

Прогноз как правило хороший.

P.S. dress переводится как платье 👗

Препараты наиболее часто вызывающие DRESS синдром

Пример сыпи

Неплохая обзорная статья на UpToDate

Прошедший год был насыщен новыми, непризнанными исследованиями и открытиями на стыке физиологии и клинической медицины от моих коллег с которыми приходилось усердно бороться.

Вот самые топовые из них:
- Снижение уровня креатинина внутривенным введение хлористого кальция
- Влияние гипокалиемии на частоту паралитической тонкокишечной непроходимости
- Разница между внутрикишечным и системным уровнем калия и его влияние на исход у пациентов с операциям на брюшной полости
- Негативное влияние гипоальбуминемии на целостность межкишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде
- Безопасность и обоснованность интратекального введения диоксидина


Видимо коллеги придерживались принципов классика: „Если я что-то утверждаю, я не обязан представлять доказательства. Если вы утверждаете обратное, опровергая меня, это вы должны доказательства представлять.“

Краткая заметка «На что стоит обратить внимание у пациента с внутричерепной патологией (ЧМТ, ОНМК, после успешной СЛР)?»

Головной мозг обладает прекрасной способностью поддерживать относительно постоянный поток крови, не смотря на изменения перфузионного давления. При «внутримозговых катастрофах» данный механизм перестает работать и мозг становится крайне зависим от внешних вмешательств.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) = СреднееАД(СрАД) - Внутричерепное давление (ВЧД). Целесообразно поддерживать ЦПД выше 60 мм.рт.ст.

Соответсвенно мы можем влиять на ВЧД и СрАд. На СрАД можно влиять посредством использования инфузии кристаллоидов (ни в коем случае не стоит использовать растворы глюкозы в остром периоде) и вазопрессоров.

А вот способов повлиять на ВЧД уже больше:
1. Подъем головного конца кровати на 30’
2. Изменение уровня РаСО2
3. Использование маннитола и гипертонического раствора натрия
4. Контроль температуры тела
5. Медикаментозная седация
6. Противосудорожная терапия
7. Сброс ликвора при установленном вентрикулярном дренаже
8. Дексаметазон при метастатическом поражении головного мозга

Также не стоит не забывать про неотложную коррекцию гипогликемии, гипоксемии.

Установленный датчик ВЧД значительно облегчает мониторинг и принятие решений в остром периоде. Если датчика нет, то ничего не остается кроме частых неврологических осмотров и поддержания приемлемого уровня медикаментозной седации, для осуществления неврологической оценки.

https://t.iss.one/levantonich

Страшные вещи про медицину в одном из крупнейших центров Москвы, написанные приятным языком. К сожалению автор перестал выкладывать посты несколько лет назад.

Коллеги из Бакулева, все так?

Чтобы не забыть все мелкие, но не менее важные моменты в ведении пациента в отделении реанимации, придумали мнемоническое правило:
FASTHUG 🫂

F - Feeding
Энтеральный путь предпочтительный. ЭП стоит начинать как можно раньше и с введения изокалорийных смесей в сниженной суточной потребности с постепенным расширением в течение 7 дней при отсутствии сброса по НГЗ, тошноты, вздутия и противопоказаний для ЭП
Расчет калорий: 25 ккал/кг/сут.
Расчет белка: 1.3г/кг/сут.

A - Analgesia
Целесообразно использование мультимодальной анальгезии: НПВС, парацетамол, опиаты.
Особое внимание к побочным эффектам при длительном приеме и у пожилых:
Опиаты - парез, сонливость, гиперкапния
НПВС - острое почечное повреждение
Парацетамол - не превышать дозу 4г/сут, с осторожностью у пациентов с острыми гепатитами, циррозом

S - Sedation
Целесообразно использовать «короткие препараты»: пропофол, дексдор. При наличии судорожных приступов и повышенного ВЧД - мидазолам.
Не забываем про ежедневную стоп-седацию (если позволяет клиническая ситуация) оценку уровня сознания. Позволяет сократить время ИВЛ.

T - Thromboprophylaxis
Пациенты с нейрохирургической проблемой и большими ишемическими инсультами с геморрагическими пропитываниями, вероятно должны получать профилактику НМГ не раньше чем через 7 дней. В российских рекомендациях написано очень обтекаемо и неточно. В исследованиях отмечено, что при отсутствии данных за продолжающееся внутримозговое кровотечение по данным КТ рассмотреть профилактические дозы НМГ стоит и на 2-3 сутки. Перед назначеним НМГ обязательно оцените СКФ.

H - Head-up
Подъем головного конца используется как одна из ступеней в терапии повышенного ВЧД и профилактики аспираций содержимого желудка у пациентов с нарушением сознания и на ИВЛ. Противопоказаний немного, выполняется просто - одни бенефиты

U - Ulcer prophylaxis
Все больше данных, что не все пациенты в клинике и тем более в отделении реанимации должны получать ИПП. Стоит назначать пациентам на ИВЛ, вазопрессорной поддержке и с острым почечным повреждением. На эту тему выше был отдельный пост.

G - Glycemic control
Контроль уровня гликемии показан всем пациентам в отделении реанимации. Целевые показатели не выше 10. Я бы точно отказался от контроля уровня гликемии при помощи таблетированных препаратов, только если пациент стабилен, нет проблем с парезом ЖКТ и нет тяжелой патологии требующей протезирования какой либо функции органов. Что тогда такой пациент вообще делает в реанимации?
В остром периоде явно стоит отдавать предпочтение короткому инсулину. Способ введения основывается на предпочтениях в вашем отделении и возможности строго следить на уровне глюкозы и количеством инсулина (особенно важно при использовании постоянного в/в введения)

К своему удивлению обнаружил, что добавились еще дополнительные буквы: BID

B - Bowel movement
Правда ведь часто у нехирургических пациентов вопрос "А когда у него был стул?" задается спустя где то неделю после последнего стула. Регулярный стул - отличная гарантия отсутствия лишних КТ ОБП для исключения непроходимости

I - Indwelling catheter
Стоит расширить на все лишние девайсы установленные в пациенте, начиная со стандартных: ЦВК, уретральных катетеров, НГЗ, плевральных и абдоминальных дренажей и заканчивая не так часто встречаюищимися люмбальными, вентрикулярными дренежами и интрапаренхиматозными датчиками для контроля ВЧД. Пропали показания для девайся - стоит задуматься о его удалении для профилактики осложнений, инфекционных в первую очередь И вы же знаете, что фраза "нам ему надо много капать и антибиотики в том числе" - не является показанием для продления времени стояния ЦВК?

D - Drug de-escalation
Также как и с дренажами. Нет данных за инфекцию - рассмотрите отмену антибиотиков. Делирий закончился - отменяйте антипсихотики. Парез желудка и кишечника купирован - отмените прокинетики. У всех лекарств есть побочные эффекты и чем больше и дольше мы их применяем и тем более без повода - тем хуже.
И еще пару букв лично от меня:

R - Relatives
Налажен ли у вас контакт с родственниками пациента? В курсе ли они основных событий и проблем с их родственником? Понимают ли они куда движется болезнь? Особенно важно поговорить, если пациент ухудшается и вы не можете ничего предпринять.

M - Monitoring
Стоит ли расширить или сузить мониторинг для данного пациента ? Капнограмма, более часто измерение Т тела, ВБД, перейти с неинвазивного на инвазивный мониторинг АД, расширенный мониторинг гемодинамики PiCCO, катетер Свана-Ганса, ВЧД.

Основной план по пациенту на дежурство составляется во время первого, а у некоторых и единственного утреннего обхода всех пациентов с коллегами. Коллективное обсуждение, выделение основных проблем и проработка плана их решения с фиксацией всего, чтобы не забылось - значительно облегчит ваше дежурство

Вынужденно пропал и не писал новых постов. Пришлось поменять работу, должность да и на написание постов и регулярное чтение медицинских статей - времени все меньше. Постараюсь исправиться.

«Как избежать врачебных ошибок» Ричард Ригельман

ПОИСКИ ЗЕБР
Когда слышен топот копыт, это скорее лошадь, чем зебра, гласит врачебная мудрость. Тем не менее обнаружение необычной болезни доставляет многим врачам глубокое интеллектуальное удовлетворение. В то же время поиск экзотики может помешать заметить очевидное, а это вредит как больному, так и самому врачу. В эпоху повышенной финансовой озабоченности гоняться за каждой зеброй невозможно. Однако выявление редких болезней остается важной задачей врача, и нужно знать, когда и как их искать. Ниже мы приводим ряд доводов в пользу включения редких болезней в сферу дифференциально-диагностического поиска.

С свое время меня очень зацепила эта книга. Это не гайды и не рекомендации, а скорее некоторые размышления на тему взаимодействия с пациентом, получения информации от него и ее интерпретации. Очень рекомендую.

Если заинтересовала книга, напишите в комментах - пришлю. Авторские права не позволяют выкладывать 🕵️‍♂️

Дорогие коллеги, нужно ваше мнение в повседневном и всегда актуальном вопросе.

«Если среднему по качеству выполняемой работы сотруднику, кратно увеличить зарплату за тот же объем работы, качество его работы все также останется средним или возрастет? И есть что то еще, что влияет на качество работы?»

Спинальная травма довольно редкий, но крайне инвалидизирующий вид травм. Часто требуется неотложное нейрохирургическое вмешательство в течение первых часов. В умах некоторых интенсивистов, в том числе и моем, до недавнего времени был твердый постулат: "При травме спинного мозга и неврологическом дефиците необходимо использовать суточное введение больших доз метилпреднизолона. Это улучшает неврологические исходы". Этого постулата я и придерживался до недавнего времени. Поиск статей, запросы к двум нейросетям, одна специально создана для работы с научными статьями и оказалось, что "сразу решил узнать ответ даже ознакомившись с результатами поисков? Ну уж нет!"

1. Исследования NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Studies)
- NASCIS-1 (1984)
- Bracken et al. (1984).
- Высокие дозы метилпреднизолона не показали преимуществ перед низкими, но увеличили риск инфекций.

- NASCIS-2 (1990)
- Bracken et al. (1990).
- Метилпреднизолон (30 мг/кг + 5,4 мг/кг/ч) улучшал неврологические исходы, если вводился в первые 8 часов.

- NASCIS-3 (1997)
- Bracken et al. (1997).
- 48-часовая инфузия лучше 24-часовой при позднем начале (>3–8 ч), но с большим числом осложнений.

2. Кокрановский систематический обзор (2012)
- Bracken (2012). Cochrane Database Syst Rev.
- Нет убедительных доказательств пользы, высокий риск побочных эффектов.

3. Рекомендации обществ (2013, обновления 2023)
- Walters et al. (2013). J Neurosurg Spine.
- Не рекомендован для рутинного применения.

4. Критические метаанализы и альтернативные рекомендации
- Hurlbert et al. (2015). Global Spine J.
- "Метилпреднизолон не должен применяться при травме спинного мозга".
- Evaniew et al. (2017). J Neurotrauma.
- Метаанализ: отсутствие значимой пользы, высокие риски.

Из российских рекомендаций по Вывиху шейного позвонка. Официально утвержденных отдельных рекомендаций по ушибу спинного мозга пока нет
(раздел по медикаментозной терапии повреждения спинного мозга)

Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; регуляцию функции тазовых органов путем интерметтирующей катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; применение препаратов ангио- и цитопротективного действия и др.
• Применение метилпреднизолона не рекомендуется.

Еще одни результаты нескольких исследований метипреднизолона. Если нужны ссылки на исследования, пишите - отправлю