⬆️
Тем не менее, открылось «окно возможностей», юридической регуляции не было никакой, ну и толком, кстати, до сих пор нет. Каждый был волен делать что хочет и строить свой бизнес как хочет. При этом, уже в 80-е примерно, ряд выпускников психфаков пытался изучать «западную» психотерапию, как раз предназначенную для работы с «несуществующим в СССР» широким кругом психологических проблем, по книжкам, «подпольно». И в виде «психологических кружков» или первой частной практики «по сарафану» ее практиковать. Конечно, эти умные, амбициозные и образованные люди тут же воспользовались ситуацией, стали приглашать зарубежных тренеров, проходить у них сертификацию сами. А вскоре открыли свои частные «институты психотерапии». Боюсь соврать, но в самом начале это не были даже всякие АНО ДПО, а просто «красивые вывески», без всяких лицензий на образовательную деятельность, а по факту обучения давались красивые бумажки-сертификаты, имеющие вес только в зарождавшемся профессиональном сообществе, но не имеющие ровно никакой юридической силы.

И тем не менее спрос оказался колоссальным, психотерапию «повезли» по всей стране, понадобились новые, уже «свои» тренеры. Бардак тоже творился колоссальный. Творится он, как по мне, во многом и до сих пор, но то что позволялось тогда, сейчас, как минимум «в приличных кругах», считается некошерным. Ну, например, пара очень мною уважаемых, очень квалифицированных учителей ностальгически вспоминали (причем независимо друг от друга), как тогда, когда они начинали учить психотерапии в 90-е, сами они едва знали вообще чему учат, не были в этой психотерапии сертифицированы и действовали во многом по наитию и озарению. Доучивались сами, «на ходу», всеми силами.

Исторически сложилось, что первыми психотерапиями, так завезенными в Россию, оказались психодрама, гештальт, психоанализ, экзистенциальная терапия, семейная системная терапия, эриксоновский гипноз, и, чуть позже, КБТ, процессуальная и телесные подходы.

Сложились именно тогда еще наши две российские «традиции». Первая — учиться брали буквально всех желающих, независимо от их первого высшего образования. Инженеров, педагогов, врачей любых специальностей... в общем — всех. Ну и «сертифицировали», соответственно всех, кто оплатил свое обучение и прошел его до конца, зря что ли, люди деньги платили? Вторая — работать так же приходилось буквально со всем возможным кругом проблем, вообще независимо от того, была ли базово заточена та психотерапия, которой ты учился, на этих проблем решение. Про эту заточку позже.

Привело это в итоге к тому, что, с одной стороны, некоторые бывшие инженеры очень быстро стали читать все по психотерапии и психологии, до чего только могли дотянуться, шли учиться еще вот тому, и еще вот этому, и в итоге превращались в очень квалифицированных специалистов, действительно умеющих профессионально помогать людям с широким кругом проблем. В разы лучше выпускников психфака. С другой — появилось немалое количество шарлатанов и просто слышавших звон, очень низкоквалифицированных «практиков», гордо называющих себя психологами и психотерапевтами.

Да, конечно, выпускники таких образовательных программ должны были себя как-то называть. А так как учились они, строго говоря, именно той или иной психотерапии, называть они стали себя именно что психотерапевтами.

Второй же веткой «отклика на запрос» было массовое появление первых «курсов переподготовки на психолога». Их выпускников наши преподаватели возмущенно называли «девятимесячными психологами», справедливо негодуя, что за девять месяцев освоить профессию невозможно, а давалась на таких курсах «галопом по Европам» весьма своеобразная выжимка психологических знаний. Но выданные такими курсами дипломы о профессиональной переподготовке давали «право на ведение профессиональной деятельности» в качестве «практикующего психолога», например. Но не квалификацию и не «вышку».
продолжение следует...

Психотерапия и с чем ее едят
Теперь, наверное, стоит написать, что ж такое это за зверь, та самая «западная» психотерапия, которой все побежали учиться?

Ну для начала, самое главное. Стоит развести терминологию. Психотерапия вообще — это способ оказания профессиональной помощи при психологическом страдании и нарушениях функционирования путем структурированного взаимодействия терапевта и клиента (пациента). Взаимодействие это не подразумевает применения медикаментов, практически всегда включает разговорный компонент, но так же может включать в себя другие техники: упражнения, домашние задания, экспозиции, работу с телом, групповую динамику, арт-терапию, переживания, работу с системой отношений и так далее. Зависит от конкретного направления терапии.

А этих направлений очень много. Каждое из таких направлений является одним из способов «делать психотерапию», имеет свои сильные стороны и ограничения, преимущественно применяемые техники, свою методологию и историю возникновения и развития. И является психотерапией. Но какой-то конкретной. Школой. Направлением.

Каждая школа из-чего-то да выросла. И тут стоит отметить, что на Западе, где становление психотерапии и ее традиция имеют более чем столетнюю историю «все не как у нас». Есть психотерапевтические подходы, основанные врачами-психиатрами. Начиная с психоанализа Фрейда. Туда же гештальт Перлза, туда же КБТ Бека, эриксоновский гипноз Эриксона, экзистенциальная терапия Ялома, экзистенциальный анализ Франкла, психодрама Морено, биоэнергетика Лоуэна. Есть подходы, созданные психологами: DBT Марши Линехан, ACT Хейза, схема Янга, IFS Шварца, клиент-центрированная Роджерса, биосинтез Боаделлы, бодинамика Марчер и даже EMDR Шапиро. Часть терапий создавали «вообще-не-психологи», например нарративку создали социальные работники Уайт и Эпстон.

Стоит прям явно оговориться, что часть терапий, как минимум изначально, рассчитана только и исключительно для работы с «нормой и проблемами невротического уровня», другая часть подходит для работы с так называемой «малой психиатрией», что-то может и то и это. Давайте и это разведу точнее.

«Малая психиатрия», или клиника - это такая зона между «нормой» и грубыми нарушениями работы психики, довольно широкая, надо сказать. Сюда попадают расстройства работы психики без психоза, без грубого нарушения тестирования реальности, без грубых органических поражений мозга, но с явными и заметными нарушениями адаптации, выраженным страданием, нарушением функционирования. То есть «страдание/сбой адаптации» не ситуативно, а устойчиво, повторяется длительно и в разных ситуациях, интенсивно, явно выражен дистресс, затронуты разные сферы жизни.

Это все расстройства личности без психоза, выраженные и длительные расстройства адаптации, тревожные расстройства, длительные депрессивные состояния без психоза, ОКР, моя любимая травма, т.е. ПТСР и кПТСР, сюда же суицидальные мысли, селфхарм и кое-что из психосоматики. Отчасти ряд нейроотличий, про них оговорка — здесь психотерапия не метод лечения, а метод поддержки и в каком-то смысле дообучения.

Проблемы нормы отличаются ситуативностью возникновения, довольно легкой обратимостью, тем, что цепляют меньшее количество сфер жизни. К ним, чаще всего, относятся такие штуки как кризис идентичности, потеря смысла, возрастные кризисы, ситуативная тревожность, ряд проблем в отношениях, перфекционизм, выгорание, трудности при смене ролей, прокрастинация.

Соответственно, в работе с «нормой» психотерапия рассматривается как форма сопровождения, поддержки, развития клиента, при работе с более тяжелым кругом проблем — она является формой лечения.
⬇️

⬆️
И ряд терапий базово и прямо совершенно не заточен на работу с клиникой, и в работе с ней, при прямом следовании методу, будет бесполезен, а порой и вреден.

Гештальт, к примеру, базово и изначально, разработан для работы с «нормой», его основная формула — работаем на повышение осознанности клиента. Клиент с ПРЛ, при этом, может быть очень осознанным и рефлексивным, он все давным давно понимает, он сделать ничего не может. Проблема на другом уровне, подобраться к ней через базовые техники гештальта сложно, если не невозможно. Туда же работа с травмой. Доосознаваться можно до нехорошего, а клиент уйдет в бешенстве. Психодрама as is с ее спонтанностью и катарсисом того же пограничника с его высокой импульсивностью и эмоциональной дисрегуляцией может только еще сильнее «раскачать». КБТ как есть абсолютно бесполезна при ПРЛ (и не только), но очень неплохо справляется с депрессией и тревожностью. Не заточены ни разу в базе своей на работу с клиникой ни клиент-центрированный подход, ни нарративка, ни ряд других терапий, включая новомодный майндфулнесс.

И, наоборот. DBT и EMDR, например, в принципе не нужны людям, у которых нет ПТСР, ПРЛ, суицидального поведения.

Ну и есть терапии, которые, в принципе, подходят для работы с широким кругом проблем, как «клинических», так и «нормы», да и те же гештальт и психодрама, как минимум сейчас, имеют свои «клинические расширения». Но точно нет одной единственной терапии «для всего». Не говоря уже о роли в процессе самого терапевта, его личности, подготовленности, готовности работать с тем или этим кругом проблем, и вообще много чего. Но о роли терапевта в другой раз.

Есть вещи, базовые для всей психотерапии вообще, и общие для всех школ и направлений. Необходимость альянса для успешной работы, способность терапевта к эмпатии и точности понимания, терапевтическая этика и ее соблюдение, структурированный сеттинг, имеющий понятные границы, необходимость регулярных встреч, терапевтический контракт.

Есть довольно сильно различающиеся. Фактически, у каждого направления есть своя «теория всего».
Какая именно теория личности лежит в основе подхода?
Что является причиной проблемы? Глубинные убеждения, травма, глубинные конфликты, дисфункция семейной системы, дефицит навыков...
Что является причиной изменения? Инсайт, переработка памяти, изменение системы отношений, новые навыки, интеграция...
Что первично, техника или отношения терапевта и клиента?
Какова роль терапевта в процессе, что он может, что не может, а к чему он обязан? Недирективный поддерживающий стиль или директивный, с сильным вмешательством терапевта?
Какие техники используются и допустимы?
Какой используется формат работы? Индивидуальный, семейный, групповой?
Как мы замечаем и контролируем результат?
Работаем «по протоколу» или в живом и свободном стиле, «от ситуации»?
Как регулируется работа терапевта?

В общем, если подбивать итог, то психотерапий много и разных, их общая цель помогать людям справляться с очень широким кругом самых разных психологических проблем, какие-то из них методологически и технически больше подходят для работы с клиникой, какие-то для работы с нормой, какие-то применимы и там и там.

Вот ряд таких психотерапий и пришел в Россию 90-х, и стал использоваться, а так же «обтесываться» под наши условия и развиваться.
продолжение следует....

Психотерапевты, и с чем есть их...
Итак, психотерапия сама по себе — это структурированное взаимодействие клиента и терапевта. Сама по себе, как система знаний, например, или набор упражнений — она не помогает. По книжкам «вылечиться» невозможно, даже самым умным, отсюда мое весьма критичное отношение к любому селфхэлпу, включая новомодную историю с чатомгпт.

Шоб система заработала и польза была, нужно сочетание следующих факторов в удачной конфигурации: клиент — альянс и сеттинг — терапевт — терапия. Лечит/помогает не только сама терапия как система, не ее техники — а сам процесс, в котором действуют все эти участники, убери что-то одно — и все развалится.

По идее тогда психотерапевт — это человек, который знает свое направление терапии, ее техники, ее методологическую модель и умеет это использовать. Причем тут тогда его базовое высшее образование, насколько важно каково оно, и почему психотерапии нельзя научиться по книжкам и учебникам, и пойти фигачить — людям помогать? Зачем вообще — и сколько — учиться? Попытаюсь ответить на эти вопросы, ну и коснусь заодно что нашего, родного, бардака, что общемирового...

Мое аргументированное и обоснованное мнение — психотерапевта, абсолютно в любом случае, надо готовить очень долго и совершенно определенным образом. И сама по себе усвоенная система знаний человека не делает психотерапевтом. Кроме того, как дать знания и обучить техникам, крайне важно развить у студента совершенно определенные качества и личностные особенности, помочь пройти через кризисы становления, убедиться в том, что человек будет максимально безопасен для своих будущих клиентов и не будет злоупотреблять своими знаниями... и не-знаниями.

Если говорить про ветку безопасности... Давайте честно, психологические знания сами по себе в «неправильных» руках опасны. Я не буду сильно углубляться в эту тему, но вся таргетированная реклама, все наши «пузыри» в соцсеточках, политехнологии и пропаганда, маркетинг, любые культы и «тренинги личностного роста» — все это дело эксплуатирует психологические знания о нас совершенно без нашего на это запроса и явно не с целью нам помочь.

Когда психотехники используются без запроса и информированного согласия, в целях получения выгоды, власти и контроля — может быть нанесен нешуточный вред. Поэтому важно убедиться, что будущий терапевт даже неосознанно не пытается самоутвердиться за счет клиента, финансово его поэксплуатировать — нет, это не когда мы, жадины такие, деньги за работу берем, это когда работа идет «вхолостую», а «терапевт» исподволь человека в терапии удерживает, внушает что только тут и с ним возможно получение помощи, или там клиенту машину-квартиру продает. Не продает иллюзии и «исцеление за пять встреч», не навязывает свои ценности как истину в последней инстанции, короче что любая личная выгода, секс там, власть, «хочу быть необходимым», за вычетом достойной оплаты за работу, отсутствует.

Если говорить про личные качества, то нетолерантно заявляю, что в первую очередь, кроме «нулевой и главной», базовой мотивации помогать, необходим высокий интеллект. И не в смысле эрудиции, а в смысле способности к анализу и синтезу, удержанию многомерных моделей психики, высокой способности к абстракции, способности распределять внимание. А так же для того, что бы терапевт сумел развить у себя следующие качества:
🔹Долго и на постоянной основе мог выдерживать, не уходя в защиты, прямой контакт с чужим страданием.
🔹Обладал развитыми навыкам собственной эмоциональной регуляции.
🔹Обладал терпимостью к неопределенности, способностью «не знать заранее».
🔹Очень высоким уровнем рефлексии и развитой ментализацией, чтобы отделять «свое от чужого», отслеживать свои реакции и контрпереносы, быстро анализировать информацию, ну и много для чего другого.
🔹Обладал открытостью, когнитивной гибкостью, терпимостью к отличиям.
🔹Способностью к творческому поиску, аутентичностью, твердому знанию своих ограничений.
🔹Способностью быть искренним и адекватным в оценке самого себя.
⬇️

⬆️
Есть еще ряд явно полезных терапевту личностных качеств. Определенные качества внимания и способность его длительно удерживать на клиенте, способность искренне тепло относиться к клиенту, даже если он сильно отличается от самого терапевта, развитая интуиция и богатое воображение, чуткость, отзывчивость, любознательность, доброжелательность, наблюдательность, уравновешенность, навыки невербального общения и много чего еще, это основное, что вспомнилось.

Все это важно, и определяет успех работы не в меньшей, если не в большей степени, чем используемый психотерапевтический подход. По сути сама личность терапевта является инструментом работы. И эта личность должна быть определенным образом сформирована и отточена, и добиться такой трансформации у студентов, просто читая им лекции или давая умные книжки, — невозможно. Необходим длительный трансформирующий личный опыт.

На Западе, откуда родом практически все направления психотерапии, подготовка будущего психотерапевта занимает от 6 до 10 лет минимум, плюс к этому профессия практически везде юридически регулируется, для работы необходима лицензия. Образовательные треки разные, есть условный «медицинский» трек, есть «психологический». То есть, допустим, высшее медицинское образование, 4 года, потом 4 года резидентуры (аналог нашей интернатуры+ординатуры) с обучением тому или иному направлению в терапии, обязательная практика в клинике, супервизии, лицензирование. Европейский стандарт — не менее 3200 часов обучения, не менее 7 лет, первые три года — аналог высшего образования, следующие четыре года — профессиональная подготовка по психотерапии. Или мастер по психологии, с обязательной практикой в клинике, 2000+ часов практики под супервизией.

То есть, психотерапевтом может работать только человек имеющий законченное высшее образование подходящего профиля, т.е. или психиатрическое, или психологическое, в редких случаях это могут быть соцработники и педагоги. Далее получающий длительное практическое многолетнее обучение, с практически обязательной клинической практикой и длительной работой под супервизией, в обязательном порядке включающее личную терапию. Ну и сдавший специальный экзамен, дающий ему право на получение лицензии на работу, строго в рамках того направления терапии, которому он выучился. Очень долго, очень дорого, в целом качественно, а заботу о безопасности клиентов и том, что знания терапевтов не будут использованы их клиентам во вред берут на себя государство и профессиональные ассоциации, как раз выдающие лицензии. Ну и этическая комиссия и риск потерять лицензию на работу вообще не профанация, как в нашем, российском случае, а реальный риск терапевта.

У такой подготовки и такого пути профессионального развития много плюсов, но и минусов тоже немало. Терапевты реже берутся за сложные случаи, меньше рискуют с одной стороны, чаще предпочитают передавать в стационар. С другой — терапия с настолько подготовленным специалистом, отдавшим как правило очень немало денег за свое обучение, в принципе не может быть дешевой. Поэтому ценник «частным образом» позволить себе могут только хорошо зарабатывающие люди, а за остальных, как раз чаще нуждающихся в помощи, вчера, срочно, должен платить кто-то другой, и это чаще всего страховые компании, которым платить много и долго абсолютно не выгодно. А терапия — это процесс с непредсказуемой длительностью. Может быть полгода, год, пять лет. Иногда больше, но редко.

В итоге имеем кучу нерешенных и действительно плохо решаемых проблем. Хочется удешевить и ускорить подготовку, но теряем качество. Хочется укоротить длительность терапии — давайте придумаем и максимально отпиарим КБТ, и начнем делать терапию по контролируемому протоколу. А для того с чем КБТ не справляется придумаем ворох узкоспециализированных терапий на каждый конкретный диагноз, ужасно «доказательных». В общем все это ужасно интересно, но это не «наша» реальность.
А про нашу и профессиональные кризисы - в следующий раз...

Итак, психотерапевт это такая зверушка, которая, помимо профессиональных знаний и техник, должна, по идее, обладать довольно специфическим характером и чертами личности. И подобный характер и личностные черты с потолка не берутся.

К решению «пойти в психотерапевты» люди редко приходят просто так. Одной из самых распространенных шуточек у нас была та, что самый больной человек в кабинете — сам психотерапевт. Мотивация помогать часто вырастает из собственной боли. Личного опыта «справиться и исцелиться». Осознания, что почему-то именно ты тот человек во всех компаниях, которому все всё о себе рассказывают, жалуются на свои проблемы, и спрашивают совета... Но этого одного мало, даже если теоретические знания есть, и западному свежеиспеченному бакалавру или магистру, и нашему неважно-с-какой-подготовкой, студенту «института практической психотерапии».

Будущему терапевту может мешать ряд... неразрешенных внутренних конфликтов, осторожно назову это так, порой неосознанных, которые могут внутренне путаться с «желанием помочь» и двигать в сторону получения именно этой профессии. И справиться с ними необходимо для дальнейшей успешной работы. «Врачу, исцелися сам...»

Самый простой это «я всех спасу», который растет из внутреннего ощущения, что хорошим можно быть только тогда, когда нужен другому и причиняешь ему добро. На самом деле базовая «спасательская» мотивация для терапевта очень хороша, и есть почти у всех. Она дает такую штуку, как внутреннее вознаграждение, удовольствие от работы, радость, когда удается помочь. Но «обтесать» ее необходимо, именно для того, чтобы помощь не превращалась в «спасение», лечение без запроса, терапевт мог оставаться в своих границах, получать удовольствие не только от работы и не подменять ей жизнь. Если не поработать со стоящей за этим конфликтом историей, не обнажить ее для студента, легко получить гиперответственного терапевта, не спускающего клиента «с ручек», стремящегося спасать, а следовательно, выходящего за рамки своих компетенций, и обваливающегося от неудач. И работу, к полезности которой возникают вопросы.

Особенно, если есть еще история собственного страха несостоятельности, глубоко замаскированное ощущение что «со мной что-то не так», я права на существование-то особо не имею. Это история стыда, и она может дополнительно порождать страх ошибок и перфекционизм в работе. Ну и то, что в итоге цель работы смещается с «помочь клиенту» на «подлечиться об клиента». Ну а если добавить страх отвержения в этот коктейль, то получим «если я не идеален — то меня бросят», а это может привести к зависимости от одобрения клиентами, проблемами с тем, чтобы выдерживать прямую (обращенную на терапевта) агрессию клиентов, страху их потерять. Это явно мешает терапевтической нейтральности и искажает процесс.

Отдельной строкой может идти желание власти и контроля, признания и постоянного подтверждения ценности, такой немного нарциссический полюс. За которыми может стоять тот же стыд, ощущение собственной несостоятельности, какая-то личная травма. И если здесь будущему терапевту не помочь - это может привести к тому, что вместо терапии, в будущем человек будет «подавлять авторитетом», не выдерживать неопределенность, подталкивать клиентов к «обслуживанию» этих его потребностей, так же обрушиваться при неудачах.

Давайте так, у всех нас есть личные травмы, внутренние конфликты, своя история развития и это норма. Это формирует нас, и на выходе мы получаем свой характер, сильные и слабые стороны, предпосылки для успешности в той или иной профессии. Проблема возникает лишь тогда, когда какая-то характерологическая «выпуклость» входит в неразрешимый конфликт с реальностью, мешает нашей адаптации, причиняет страдание. Для терапевта важно, что бы особенности его характера работали на него и клиента, но не затмевали собой и не подменяли процесс. И по идее выровнять все это должно обучение, где традиционные инструменты для этого личная терапия, групповая работа и работа под супервизией.
⬇️

⬆️
Для становления личности, тоже место такое, очень общеизвестное, очень важно прохождение кризисов. Их много, возрастных, семейных, профессиональных в том числе. Становление психотерапевта так же в обязательном порядке подразумевает прохождение определенных профессиональных кризисов. Их довольно много, разные исследователи выделяют разное количество, но лично я считаю что говорить о том, что терапевт действительно состоялся можно после прохождения первых трех. И многие терапевтические обучения устроены так, чтобы эти кризисы человек прошел во время обучения. И я считаю это максимально правильным и тем, чем категорически нельзя жертвовать, чтоб обучение сократить и удешевить. О чем речь?

Ну, первый — это очень многим, в разных профессиях и областях, знакомый «кризис неофита». Я нашел свою школу! Теперь я знаю ответ на все вопросы! Моя школа самая правильная! Тут самые рабочие техники! Я все могу, ура-ура! Место понятное, терапевту важно почувствовать опору, принадлежность, понять структуру, без этого дальше не двинуться, но есть риски. Может появиться неукротимое желание всех вокруг, желающих того или нежелающих, поинтерпретировать через призму метода (есть кстати терапевтическая поговорка что мол «не интерпретируйте, да не интерпретируемы будете»), применять техники всегда и везде и даже там где не надо, обесценивать другие подходы и превозносить свой. Время первой эйфории... которое, в хорошем случае, должно пройти и разбиться о безжалостную реальность.

И привести к второму кризису — профессиональной компетенции. Терапевт должен обнаружить что клиенты не вписываются в его гипотезы, реагируют иначе, чем «по учебнику», техники работают не все и через раз, его метод не решает всех задач, он ни хрена не знает и не понимает что происходит. Растерянность, стыд, тревога, отрезвляющий удар по профессиональной самооценке — все это необходимо пройти и пережить, чтобы осознать что психотерапия куда больше чем техника, все контролировать невозможно, ты живой человек и напротив тебя — такой же живой. Здесь можно застрять в роли «вечного студента», и попробовать вернуться на первый этап, пойти поучиться чему-то еще, поменять модальность, но итог снова будет тем же. Здесь, по идее, опять же должны отсеяться те, кто поймет «психотерапия — не мое».

Ну а третий этап я б назвала кризисом профессионального становления. Терапевт ли я или самозванец? Можно ли мне делать вот это, чему не учили, но что кажется сейчас в процессе максимально естественным? Где я заканчиваюсь как человек, и начинаюсь как профессионал, и как одно влияет на другое? Время осознания что клиенты так же влияют на нас, как мы на них. Время актуализации собственных травм, столкновения со своим несовершенством и уязвимостью. Вот здесь по идее должна сформироваться очень важная история — возможность опираться на себя и собственную личность в процессе работы, способность отделить свою уязвимость от своей силы, научиться это использовать.

По моему мнению к автономной работе на постоянной основе человек готов после прохождения этих трех кризисов. И вот тогда он и является по сути своей, а не внешнему названию, психотерапевтом. В общем, какая-то итоговая формула такова: человек, имеющий общепсихологические и свойственные подходу знания и техники, ведущую мотивацию помогать, определенным образом, в ходе личной терапии и первой практики под супервизией сформированную личность, прошедший первые профессиональные кризисы, работающий в рамках своей модели и компетенций. Сложно, но ИМХО, это наиболее полный ответ на вопрос «кто такой психотерапевт».
и я еще попишу на тему...

Ну и попробую плавно закруглить тему, а то опять подвесила и пропала в своих делах и сборах. В общем, кажется на вопрос «кто такой психотерапевт» ответила, и юридически, и по сути. Но обычно, когда этот вопрос задается, за ним звучит другой - «а мне, собственно, к кому? А как мне понять что специалист хороший?». И мне есть что еще сказать на тему.

Итак, у нас есть западная модель подготовки, честно скажу, так как я никогда не была «внутри», я опираюсь на ту информацию, что известна и обсуждается «снаружи», и есть наша, условно российская, реальность. И есть человек, который, на самом-то деле хочет понять «а мне к кому?» и «как понять что специалисту можно доверять?». Ну, давайте таки пройдемся по тому, из чего, ИМХО, «складывается» хороший терапевт.

Собственный жизненный опыт и история исцеленных личных травм
Я, кажется, не очень касалась напрямую этой истории в предыдущих постах, а она на самом деле довольно важная, и вот почему. Каждодневная реальность терапевта — работа с человеческими проблемами, болью, конфликтами, столкновение с бессилием и полным набором тяжелых чувств. И много чего еще веселого.

И вот представьте себе реальность зимы (брбрбр, посмотрела я за окно). Многие читающие меня выросли в климатической зоне, где зима — по полгода. Мы не задумываемся об этом, мы просто «знаем зиму». Как ставить ногу на скользком. Как понять, есть ли под слякотью лед, или там асфальт. Как идти по снегу. Сколько навскидку градусов на улице, если слипается в носу, или на ресницах появляется иней. Как одеваться и на какой «градус на градуснике». Можно ли из этого снега слепить снежок или снеговика. Если задуматься, мы очень много знаем, и знаем из собственного опыта. У кого были лыжи в детстве, или кто ходит сейчас, тот знает — тело помнит, как бежать коньком, как классикой, как подниматься на лыжах по склону. Это реальность нашего опыта и по сути, знание как таковое.

И все это знание, конечно, можно описать словами. Написать учебник под названием «Русская зима», а в современных реалиях и видеоролики записать. И показать эти ролики какому-нибудь, пусть даже самому лично заинтересованному, жителю Занзибара. Допустим, хочет он стать экспертом по зиме. Будет ли такой человек по-настоящему «знать» зиму? Понимать своим опытом, своим телом, как она устроена? Что такое слякоть, снег, мороз, лед, реагент на тротуарах?

А если представить, что кому-то, тоже жителю теплых стран, надо помочь собраться к нам на ПМЖ? И, в одном случае, он спросит... ну меня, допустим. А в другом — вот такого занзибарца. Логично и понятно, что даже я, передавая свои знания и говоря о нюансах, не смогу возместить отсутствующий личный опыт, но думаю очевидно, что информация, полученная от меня имеет все шансы оказаться полезнее, актуальнее, точнее и полнее.

Так и с психотерапией. Порой «внутри цеха» у нас ломаются копья на темы: может ли заниматься семейной терапией человек, сам не имеющей семьи, бездетный терапевт помогать в детско-родительском конфликте, надо ли самому иметь опыт жизни с РАС, СДВГ, БАР, излечиться от алкоголизма, переработать свои травмы чтобы мочь быть действительно помогающим и эффективным в этих областях?

Общий консенсус в том, что терапевт без личного опыта может помогать, и даже порой весьма хорошо, но иногда тогда терапевту не хватает «глубины». Его опыт наученый, по книжкам. И ему правда может быть сложно с срывающейся на детей и замотанной мамой, особенно если в голове его засело что «крик на детей наносит им непоправимую травму», а опыта собственного материнского бессилия, а так же разрешения кризиса, у него нет. Часто терапевт имеющий собственный опыт решения ряда проблем эффективнее работает с клиентами с этими проблемами, это тоже, в целом, консенсус. Поэтому психотерапия в целом — довольно «взрослая» профессия, и чем богаче, разнообразнее, сложнее собственный жизненный опыт терапевта, тем проще ему сопереживать клиенту, «понимать» их из собственного опыта, и знать по себе, что исцеление возможно, а терапия - работает.
⬇️

⬆️
Западный подход с его очень длительным обучением вроде как решает и эту задачу тоже. Годам к 28-29, когда там уже можно в самостоятельное плавание, люди обычно этот самый жизненный опыт получают уже. И синяков и шишек, и исцеления от них. Но есть тревожная тенденция, о которой начинают говорить сейчас. С учетом дороговизны и длительности подготовки, а так же малодоступности высшего образования для уязвимых групп, все больше и больше складывается линия того, что психотерапевтами становятся дети благополучных родителей из довольно благополучной среды. Это не значит, что у них нет проблем, и проблем порой серьезных. Но вряд ли у них есть опыт голода, уличных драк, нищеты и жизни в гетто, со всеми вытекающими. Ну а с учетом дороговизны психологической помощи, есть тенденция превращения психотерапии в историю «богатых для и о богатых», либо историю «КБТ по страховке». А так же оторванности специалистов от опыта реальных проблем, особенно об этом говорят в моей области.

В России, с нашим практически полным отсутствием регуляции, а так же стихийным становлением профессии в 90-е, история другая. Длительное время доступ на обучающие психотерапевтические программы был открыт буквально всем, людям любых профессий. Да и сейчас это регулируется «практическими институтами» где как и порой кое-как. Кто-то берет «психологов, социологов, психиатров и педагогов», кто-то хочет психологическую магистратуру к концу обучения, кому-то достаточно курсов, а кто-то, кто, например, может сам диплом о профпереподготовке дать, по прежнему берет всех подряд.

И это, кстати, часто обозначает, что люди, решившиеся идти по этому пути, довольно хорошо понимают что и зачем делают. Уже взрослые, уже образованные, уже состоявшиеся в своей первой профессии. Уже чаще всего с опытом кучи личных проблем, а часто еще и опыта 90-х, собственной успешной личной терапии. С сильной мотивацией и пониманием для чего они пришли. С возможностью смотреть на жизнь с разных «колоколен». И как по мне это прям очень даже не плохо, если на жизненный опыт и разнообразный бэкграунд намотать пачку психологических знаний, несколько обучений, и отшлифовать в практике. И я знаю очень, очень много отличных прям терапевтов, прошедших именно этот путь.

Но, к сожалению, таковы не все. И приходят, и получают бумажки об окончании и совершенно «случайные» люди. И те, кто на самом деле сам пришел «подлечиться» - в этом как таковом ничего плохого нет, во многих терапевтических школах первый год обучения принципиально «клиентский». Но есть те, кто в своих проблемах застревает, или идет на программу не подразумевающую обучения через личный опыт. Или те, кто решил для себя что «психотерапия это неплохой бизнес, ничего личного», или те, кто просто не способен понять глубины и сложности работы, и остается на уровне «лозунга» и «техника вывезет». В хорошем случае таких студентов, конечно, стараются отсеять, но возможности сделать это ограничены и зависят от программы обучения и политики руководства института. В плохом — сертификат об окончании обучения получают все.

Что это значит на практике? С одной стороны то, что в России довольно много очень сильных, если не гениальных психотерапевтов без «профильного» образования. С другой — что в профессии очень много случайных людей, а так же весьма посредственных специалистов. Увы.
продолжение следует...

Следующая история — общепсихологические знания.
С моей сундучьей точки зрения они должны быть обязательно, но совсем не обязательно в том объеме и на той глубине, какая предполагается у выпускников психфака.

Что, собственно, надо бы знать и понимать психотерапевту?
🔹Общую психологию, в целом это про когнитивные процессы. Память, восприятие, внимание, мышление, мотивация. Что это такое, с чем есть, какие бывают искажения, ограничения, индивидуальные различия, как формируется.
🔹Классические психологические эксперименты — Стэнфордский, Аша, Милгрэма, парадокс Лапьера, эксперименты Хэрлоу, Селигмана — больше лучше.
🔹Основные теории эмоций. Как эмоции формируются, подавляются, регулируются, соматизируются.
🔹Основные теории личности. И понимать как, с точки зрения этих теорий, личность формируется, выдерживает или нет фрустрацию, организуется, (само)регулируется, как устроены защиты, и какова в этом роль среды, эмоций, генетики и прочих факторов.
🔹Основы социальной психологии. Групповые процессы, в больших и малых группах, групповая идентичность, стигма, власть, конкуренция, иерархия, изоляция.
🔹Основы нейробиологии. Анатомия мозга, центральная и периферическая нервные системы, основы гормональной регуляции, устройство лимбической системы, нейропластичность.
🔹Базовая возрастная психология. Этапы развития психики, возрастные кризисы, роль привязанности, нейроотличия, задержки.
🔹И основы про стресс. Физиология стресса, гипо и гиперактивация, диссоциативные процессы.

Но часть «высшепсихологических» знаний во всей их полноте и глубине именно психотерапевту нафиг не сдалась. Как там устроены натрий-калиевые насосы в синаптической щели, а так же отличия альфа-ритмов от тета — знание прикольное, но в практической работе бесполезное. Экспериментальная психология, наш психфаковский сопромат, в работе тоже не уперлась. Туда же история психологии, полезно и интересно, но не нужна. Ну и пачка других узкоспециальных знаний. Так же психотерапевту не нужен ни четырехсеместровый курс высшей математики, ни два семестра экономики, истории России, логики и т.п. Это полезно для общего развития, но не относится к корпусу узкоспециальных знаний, действительно необходимых в работе.

В общем я это к тому, что необходимый объем общепсихологических знаний, по идее, на психфаках дается по умолчанию. Насколько полно и хорошо — как всегда вопрос к уровню преподавания и способности студента взять. Что больше, конечно, всегда лучше. Но в целом, освоить этот объем при условии наличия высокой мотивации и склонности к анализу можно и самостоятельно. А так же, если те самые наши «курсы переподготовки» и «магистратуры» действительно качественные, а не бумажки ради, то весь этот необходимый объем там будет, как база, которую человек при желании сможет расширить и углубить.

Практический вопрос — есть эти знания у человека, нет вообще, в каком объеме, как по мне, всегда открыт. Да, высшее образование имеет свою структуру, есть семинары, экзамены, система устроена так, чтоб не только дать знания, но и проверить как они усвоены. Но все равно не гарантирует того, что все выпускники действительно поняли и знают, и могут использовать, а не «слышали звон». А отсутствие вышки тоже не всегда про то, что всего этого человек не знает. Мое мнение, что «взять базу» человек тут может и сам. И что обладание этой базой расширяет его возможности работы «за пределами» знаний, которые он получит в своей терапевтической школе, но основная опора все равно будет вырастать из практического обучения.

Клинические знания.
А вот тут все интересно. Что это, собственно, такое? Я говорила уже про разделение «нормы» и «клиники», про то что в ряде случаев — психотерапия это система помощи в текущих жизненных трудностях, поддержки, самоисследования и саморазвития, а в другом ряде случаев — система лечения. Про то что разные направления терапии «заточены» на разное. Что, в случае если мы имеем дело с расстройством личности или нейроотличием, какой-нибудь «классический гештальт» или нарративка могут быть совершенно бесполезными и даже навредить.
⬇️

⬆️
Психотерапевт может как уметь, так и не уметь работать с РАС, СДВГ (нейроотличия), депрессией, БАР (аффективные расстройства), ГТР, панические атаки, ОКР (тревожные), ПРЛ, НРЛ, и прочими расстройствами личности, с зависимостями и пищевыми расстройствами, расстройствами травматического спектра, ДРИ, кПТСР. Зависит от его желания, предпочтений, склонностей и уровня подготовки — да, вполне можно не хотеть во все вот это и быть отличным психотерапевтом нормы, или специализироваться на одной области. Но по хорошему он должен иметь клиническую базу, которая позволит ему понять, с чем он имеет дело. Это необходимо либо для того чтобы верно определить уровень собственных компетенций и передать клиента специалисту, который в это «умеет», либо для того чтобы пересмотреть стиль текущей терапии с учетом диагноза.

И отдельной строкой шизофрения, психотические состояния, выраженные нарушения мышления — это вообще не сфера психотерапии, тут мы бесполезны и обязаны передавать психиатрам. Это тоже надо уметь «увидеть» и распознать.

И вот здесь — мне грустно. Я не знаю точно как на Западе, но вроде как там клиническая подготовка будущему терапевту обязательна. И это не просто лекции с перечислениями признаков основных расстройств, это в том числе клиническая практика, в том числе в стационаре, постановка клинической «насмотренности». Эта насмотренность принципиально важна. Я, например, знаю основы про РАС, начитана, определю выраженный детский аутизм. Но, было дело, я годами не «видела» высокофункциональный и отлично маскированный РАС у своего клиента, и терапия местами зашла в тупик. Но как только появился диагноз... У меня на самом деле неплохая клиническая насмотренность, но не здесь — я тут, честно скажу, совсем не специалист.

А у нас с этим «все плохо». В стандартную высшепсихологическую подготовку клиническая психология обычно таки входит, у меня был такой курс. Но только это было про паталогию, про опухоли, про дислексию с дипраксией, очень поверхностно и в целом на практике неприменимо. Только на одном моем терапевтическом обучении нам давалась в стиле галопом по Европам классификация расстройств личности по DSM. На другом в списке рекомендованной литературы была Нэнси Мак-Вильямс, с ее талмудом по психоаналитической диагностике, и да, его штудирование мне помогло и сильно на первых порах. Но практика в стационаре, практика с диагностированным клиентом под супервизией? Что это?!

В итоге каждый справляется как может в меру своей ответственности, потребности, подготовленности и насмотренности в практике.

Кто-то прям открыто транслирует клиентам что «не нужны вам никакие таблетки», а когда терапия заходит в тупик — сваливает ответственность на клиента, мол это у него мотивации не было. Бывает так, что «экспертом» по своему расстройству становится сам клиент, «тычет носом» терапевта в свою проблему и доучивает того «на ходу». Не самая плохая история, если терапевт готов учиться. Кто-то, и это хорошая история, когда у него возникают подозрения что «дело нечисто» настаивает на психодиагностике и визите к психиатру, за диагнозом и фармакологической поддержкой. Кто-то проходит курсы «клинических психологов», читает талмуды, разбирается сам и учится определять, шо там такое с его клиентами в ходе профессионального роста. И да, обязательно работает с психиатром в паре. Но в целом история про «кто во что горазд», пройденный курс на «клинического психолога» не дает никакой гарантии того, что терапевт с умным видом с пьедестала не будет нести какую-то ахинею и будет способен увидеть расстройство in vivo.

Могу предположить хорошую историю там, где терапевт, независимо от своего направления, не стесняется направлять клиентов на диагностику, когда ему непонятно, готов работать в паре с психиатром, обладает хотя бы базовым набором начитанности по клиническим проблемам. Готов доучиваться и стремиться к этому. Тогда со временем из него вполне может вырасти клиницист, понимающий как обращаться с тем или иным диагнозом и понимающий пределы своей компетентности. И да, в итоге таких русскоязычных специалистов немало.
продолжение следует...