☑️امواج دندانه اره=> فلاتر دهلیزی با بلوک درجه بالا
☑️معمولا در فلاتر انتظار تاکی کاردی داریم اما در این نوار ریت پایین و حدود ۴۰ است، علل احتمالی:
🔻علت محتملتر استفاده از داروهای بلوککننده گره AV نظیر دیگوکسین یا بتابلوکرهاست.
🔻ممکن است بیمار بلوک حقیقی گره AV داشته باشد (نه بلوکی که بطور فیزیولوژیک پاسخ گره AV در برابر ریت بالای دهلیز در Af و فلاتر هست!)
🔻اختلالات الکترولیتی مثل هیپرکالمی
🔔توجه: در بلوک درجه بالا و ریت پایین فلاتر دهلیزی باید حتما به مسمومیت با دیگوکسین توجه کرد.
☑️معمولا در فلاتر انتظار تاکی کاردی داریم اما در این نوار ریت پایین و حدود ۴۰ است، علل احتمالی:
🔻علت محتملتر استفاده از داروهای بلوککننده گره AV نظیر دیگوکسین یا بتابلوکرهاست.
🔻ممکن است بیمار بلوک حقیقی گره AV داشته باشد (نه بلوکی که بطور فیزیولوژیک پاسخ گره AV در برابر ریت بالای دهلیز در Af و فلاتر هست!)
🔻اختلالات الکترولیتی مثل هیپرکالمی
🔔توجه: در بلوک درجه بالا و ریت پایین فلاتر دهلیزی باید حتما به مسمومیت با دیگوکسین توجه کرد.
بلوک ۱:۱ فلاتر دهلیزی (اورژانس قلبی)
‼️البته هرچند یافتههایی مشکوک و به نفع امواج دندانهارهای در لیدهای تحتانی ممکن است دیده شود، اما ممکن است این نوار انواع دیگری از تاکیکاردیهای فوقبطنی نظیر AVRT/AVNRT باشد.
معمولا در فلاتر ریت حدود ۱۵۰ست (هرچند موارد کمتر یا بیشتر دور از انتظار نیست مثل همین مورد)، اما در AVNRT/AVRT معمولا ریت بین ۱۷۰ تا ۲۵۰ است.
یک راه افتراق انجام مانورهای واگ یا تزریق آدنوزین است که در فلاتر، درجه بلوک بالاتر رفته و امواج دندانهاره خود را نشان میدهند. در AVNRT نیز بعد از این اقدامات ریتم سینوسی میشود.
🔔شوک در این بیمار بدلیل ریت بالای بطن، الزامی است.
‼️البته هرچند یافتههایی مشکوک و به نفع امواج دندانهارهای در لیدهای تحتانی ممکن است دیده شود، اما ممکن است این نوار انواع دیگری از تاکیکاردیهای فوقبطنی نظیر AVRT/AVNRT باشد.
معمولا در فلاتر ریت حدود ۱۵۰ست (هرچند موارد کمتر یا بیشتر دور از انتظار نیست مثل همین مورد)، اما در AVNRT/AVRT معمولا ریت بین ۱۷۰ تا ۲۵۰ است.
یک راه افتراق انجام مانورهای واگ یا تزریق آدنوزین است که در فلاتر، درجه بلوک بالاتر رفته و امواج دندانهاره خود را نشان میدهند. در AVNRT نیز بعد از این اقدامات ریتم سینوسی میشود.
🔔شوک در این بیمار بدلیل ریت بالای بطن، الزامی است.
🛑Supraventricual Tachycardia (SVT)
🔴تعریف: تاکیکاردی هایی که از بالای باندل هیس منشا میگیرند.
غالبا لفظ SVT با AVNRT (یکی از انواع SVT) بهجای هم بکار میروند.
🔷تاکیکاردی فوقبطنی حملهای (Paroxysmal): شروع ناگهانی SVT (غالبا AVNRT)
🔶منشاء: یا گره AV یا دهلیز
🟩طبقهبندی انواع SVT:
🔷Regular Atrial:
🔻Sinus tachycardia
🔻Atrial tachycardia
🔻Atrial flutter
🔻Inappropriate sinus tachycardia
🔻Sinus node re-entrant tachycardia (SNRT)
🔷Irregular Atrial:
🔻Atrial fibrillation
🔻Atrial flutter (with variable block)
🔻Multifocal atrial tachycardia (MAT)
🔷Regular AtrioVentricular:
🔻AVRT
🔻AVNRT
🔻Automatic junctional tachycardia
🔴تعریف: تاکیکاردی هایی که از بالای باندل هیس منشا میگیرند.
غالبا لفظ SVT با AVNRT (یکی از انواع SVT) بهجای هم بکار میروند.
🔷تاکیکاردی فوقبطنی حملهای (Paroxysmal): شروع ناگهانی SVT (غالبا AVNRT)
🔶منشاء: یا گره AV یا دهلیز
🟩طبقهبندی انواع SVT:
🔷Regular Atrial:
🔻Sinus tachycardia
🔻Atrial tachycardia
🔻Atrial flutter
🔻Inappropriate sinus tachycardia
🔻Sinus node re-entrant tachycardia (SNRT)
🔷Irregular Atrial:
🔻Atrial fibrillation
🔻Atrial flutter (with variable block)
🔻Multifocal atrial tachycardia (MAT)
🔷Regular AtrioVentricular:
🔻AVRT
🔻AVNRT
🔻Automatic junctional tachycardia
Telegram
ECG
🛑Atrial Flutter
🔴فلاتر دهلیزی نوعی تاکیآریتمی دهلیزی منشا گرفته از مدار macro-reenterant میباشد. فلاتر معمولا در حوالی دریچههای میترال یا تریکاسپید، مدخل ورید های ریوی یا اجوف، اطراف اسکار ناشی از جراحی یا ابلیشن ایجاد میشود.
☑️بر اساس مدار مولد، فلاتر…
🔴فلاتر دهلیزی نوعی تاکیآریتمی دهلیزی منشا گرفته از مدار macro-reenterant میباشد. فلاتر معمولا در حوالی دریچههای میترال یا تریکاسپید، مدخل ورید های ریوی یا اجوف، اطراف اسکار ناشی از جراحی یا ابلیشن ایجاد میشود.
☑️بر اساس مدار مولد، فلاتر…
👏1
🛑AtrioVentricular Nodal Re-entrant Tachycardia (AVNRT)
🔴شایعترین علت تپش قلب در کسی که از لحاظ ساختاری قلب نرمال دارد. البته در زمینه بیماری های قلبی نیز رخ میدهد.
🔶غالبا بصورت حملهای و ناگهانی آغاز میشود.
🔷میتواند متعاقب فعالیت و ورزش، کافئین، الکل، بتا-آگونیستها (مثل سالبوتامول) و سمپاتومیمتیکها (مثل آمفتامینها) ایجاد شود.
‼️در ۷۵ درصد از موارد در خانمها دیده میشود.
🔵پاتوفیزیولوژی
برخلاف AVRT که در آن بدلیل وجود مسیر فرعی بین دهلیز و بطن، یک مدار re-entrant آناتومیک ایجاد میشود، در AVNRT این مدار بصورت فانکشنال و غیرآناتومیکی وجود دارد.
در گره AV دو مسیر وجود دارد (رجوع به عکس پیام بعدی): یک مسیر کند (آلفا) که هدایت کند ولی دوره تحریک ناپذیری کوتاهی دارد، دیگری هم مسیر تند (بتا) که هدایت سریع ولی دوره تحریک ناپذیری آن طولانی است. در ریتم سینوسی ایمپالس از هر دو مسیر عبور میکند و به بطن میرسد و بعد از آن هر دو مسیر وارد فاز تحریک ناپذیری میشوند.
حال اگر یک PAC در دهلیز داشته باشیم و زودتر از موعد به گره AV برسد دو سرنوشت خواهد داشت:
۱- اینقدر زودرس بوده که هر دو مسیر در فاز تحریک ناپذیری هستند که صرفا یک P زودرس در نوار ایجاد میکند و از AV عبور نمیکند (اصطلاحا Blocked PAC).
۲- موقعی به AV رسیده که مسیر تند که فاز تحریک ناپذیری طولانی تری دارد، در فاز تحریک ناپذیری است ولی مسیر کند از فاز تحریک ناپذیری خارج شده و آماده هدایت پیام است.
در این حالت ایمپالس از مسیر کند پایین آمده و وقتی به انتهای مسیر میرسد، مسیر تند نیز از تحریک ناپذیری خارج شده و همان مسیر را بالا میرود. درواقع یک مدار دایره ای ایجاد میشود که از پایین بطن را فعال میکند و از بالا دهلیز را و در این حالت موج P غالبا دیده نمیشود و در QRS مدفون میشود هرچند گاهی ممکن است بعد از QRS بصورت یک P retrograde خود را نشان دهد که چون از پایین به بالا وارد دهلیز میشود در لید های تحتانی منفی (چون دور میشه ازشون) و در لیدهای V1 و aVR مثبت ثبت میشود.
🟡این اتفاق ممکن است در لیدهای تحتانی بصورت یک برامدگی کوچک بعد از QRS دیده شود که به آن موج S کاذب (Pseudo-S) میگویند. در لیدهای V1 و aVR هم با همین استدلال موج r کاذب خواهیم داشت (Pseudo-r).
✅پس بطور خلاصه یک تاکی کاردی با کمپلکس های narrow داریم (مگر اینکه علتی برای پهن بود کمپلکس ها مثل بلوک باندل و… وجود داشته باشد). ممکن است P رتروگرید هم دیده شود.
☑️ریت :حدودا ۱۴۰-۲۸۰ منظم
☑️بدلیل تاکیکاردی ممکن است ST-depression دیده شود.
(توضیح: تاکیکاردی موجب افزایش Demand قلبی میشود که یک نوع ایسکمی موقتی را ایجاد میکند)
🔴شایعترین علت تپش قلب در کسی که از لحاظ ساختاری قلب نرمال دارد. البته در زمینه بیماری های قلبی نیز رخ میدهد.
🔶غالبا بصورت حملهای و ناگهانی آغاز میشود.
🔷میتواند متعاقب فعالیت و ورزش، کافئین، الکل، بتا-آگونیستها (مثل سالبوتامول) و سمپاتومیمتیکها (مثل آمفتامینها) ایجاد شود.
‼️در ۷۵ درصد از موارد در خانمها دیده میشود.
🔵پاتوفیزیولوژی
برخلاف AVRT که در آن بدلیل وجود مسیر فرعی بین دهلیز و بطن، یک مدار re-entrant آناتومیک ایجاد میشود، در AVNRT این مدار بصورت فانکشنال و غیرآناتومیکی وجود دارد.
در گره AV دو مسیر وجود دارد (رجوع به عکس پیام بعدی): یک مسیر کند (آلفا) که هدایت کند ولی دوره تحریک ناپذیری کوتاهی دارد، دیگری هم مسیر تند (بتا) که هدایت سریع ولی دوره تحریک ناپذیری آن طولانی است. در ریتم سینوسی ایمپالس از هر دو مسیر عبور میکند و به بطن میرسد و بعد از آن هر دو مسیر وارد فاز تحریک ناپذیری میشوند.
حال اگر یک PAC در دهلیز داشته باشیم و زودتر از موعد به گره AV برسد دو سرنوشت خواهد داشت:
۱- اینقدر زودرس بوده که هر دو مسیر در فاز تحریک ناپذیری هستند که صرفا یک P زودرس در نوار ایجاد میکند و از AV عبور نمیکند (اصطلاحا Blocked PAC).
۲- موقعی به AV رسیده که مسیر تند که فاز تحریک ناپذیری طولانی تری دارد، در فاز تحریک ناپذیری است ولی مسیر کند از فاز تحریک ناپذیری خارج شده و آماده هدایت پیام است.
در این حالت ایمپالس از مسیر کند پایین آمده و وقتی به انتهای مسیر میرسد، مسیر تند نیز از تحریک ناپذیری خارج شده و همان مسیر را بالا میرود. درواقع یک مدار دایره ای ایجاد میشود که از پایین بطن را فعال میکند و از بالا دهلیز را و در این حالت موج P غالبا دیده نمیشود و در QRS مدفون میشود هرچند گاهی ممکن است بعد از QRS بصورت یک P retrograde خود را نشان دهد که چون از پایین به بالا وارد دهلیز میشود در لید های تحتانی منفی (چون دور میشه ازشون) و در لیدهای V1 و aVR مثبت ثبت میشود.
🟡این اتفاق ممکن است در لیدهای تحتانی بصورت یک برامدگی کوچک بعد از QRS دیده شود که به آن موج S کاذب (Pseudo-S) میگویند. در لیدهای V1 و aVR هم با همین استدلال موج r کاذب خواهیم داشت (Pseudo-r).
✅پس بطور خلاصه یک تاکی کاردی با کمپلکس های narrow داریم (مگر اینکه علتی برای پهن بود کمپلکس ها مثل بلوک باندل و… وجود داشته باشد). ممکن است P رتروگرید هم دیده شود.
☑️ریت :حدودا ۱۴۰-۲۸۰ منظم
☑️بدلیل تاکیکاردی ممکن است ST-depression دیده شود.
(توضیح: تاکیکاردی موجب افزایش Demand قلبی میشود که یک نوع ایسکمی موقتی را ایجاد میکند)
تحلیل هر بیت روی مدار گره AV
دو ضربان اول سینوسی و نرمال بوده که در تصویر مدار متناظر در پایین پالسها در هر دو مسیر به پایین و بطنها میرسند.
بعد از ضربان دوم، یک PAC بسیار زودرس وجود داشته که بلوک شده و فقط موج P آن روی موج T ضربان دوم سوار شده است. پس از آن بدلیل ریست شدن گرهها یک دوره مکث داریم که فاصله طولانی تری نسبت به فاصله معمول بین دو ضربان خواهد بود.
بعد از آن دو ضربان دیگر سینوسی بوده و ضربان بعد از آنها یک PAC زودرس است که موجب تشکیل مدار فانکشنال و ایجاد AVNRT شده است.
دو ضربان اول سینوسی و نرمال بوده که در تصویر مدار متناظر در پایین پالسها در هر دو مسیر به پایین و بطنها میرسند.
بعد از ضربان دوم، یک PAC بسیار زودرس وجود داشته که بلوک شده و فقط موج P آن روی موج T ضربان دوم سوار شده است. پس از آن بدلیل ریست شدن گرهها یک دوره مکث داریم که فاصله طولانی تری نسبت به فاصله معمول بین دو ضربان خواهد بود.
بعد از آن دو ضربان دیگر سینوسی بوده و ضربان بعد از آنها یک PAC زودرس است که موجب تشکیل مدار فانکشنال و ایجاد AVNRT شده است.
🛑AtrioVentricular Reentry Tachycardia (AVRT)
🔴این نوع SVT در زمینه مدار reentry ایجاد شده توسط مسیر فرعی بین دهلیزها و بطنها ایجاد میشود.
مسیرهای فرعی میتوانند آشکار یا مخفی باشند یعنی بعبارتی در ریتم سینوسی خود را نشان دهند (manifest) یا ندهند (concealed).
🔵از نظر جهت انتقال پالس از مسیر فرعی ممکن است انتقال آنتیدرومیک یا اُرتودرومیک باشد.
اگر پالس از گره AV به سمت پایین رفته و از طریق مسیر فرعی به دهلیز برگردد، انتقال ارتودرمیک خواهد بود که کمپلکسهای باریک QRS ایجاد میکند (چون انتقال از گره AV انجام شده است).
برعکس این حالت، حالت کمتر شایعی است که انتقال آنتیدرومیک نام دارد و پالس از مسیر فرعی پایین آمده و از طریق گره AV به دهلیز برمیگردد؛ کمپلکسهای QRS در این حالت پهن خواهد بود.
‼️درمورد مسیرهای فرعی و سندرم WPW بعدا مفصلا بحث خواهد شد.
🟩در حالت نرمال و ریتم سینوس بدلیل فاز تحریک ناپذیری دهلیز، پالس وارد دهلیز نمیشود و مدار re-entry ایجاد نمیشود؛ اما در حضور PVC (و کمتر PAC) این مدار بین دهلیز و بطن از طریق مسیر فرعی شکل میگیرد.
🔔افتراق از AVNRT: معمولا افتراق بین AVRT و AVNRT خیلی آسان نیست. اگر نوار سینوسی بیمار موید وجود مسیر فرعی باشد به نفع AVRT خواهد بود.
از طرف دیگر در AVNRT معمولا امواج P در QRS دفن شدهاند یا اینکه بصورت یک ناچ بلافاصله بعد از QRS دیده میشوند. اما در AVRT معمولا امواج P رتروگرید بعد از QRS با یک فاصله تقریبی ۷۰ میلیثانیهای دیده میشوند.
پس دیده شدن P رتروگرید بعد از QRS و با فاصله از آن به نفع AVRT است.
🔔افتراق بین AVRT آنتیدرومیک (که دارای کمپلکسهای پهن QRS است) با VT معمولا چالش برانگیز است که در مبحث افتراق SVT از VT بحث خواهد شد.
🔶در AVRT هم مشابه سایر PSVT ها احتمال دیده شدن نمای QRS alternans وجود دارد.
🔴این نوع SVT در زمینه مدار reentry ایجاد شده توسط مسیر فرعی بین دهلیزها و بطنها ایجاد میشود.
مسیرهای فرعی میتوانند آشکار یا مخفی باشند یعنی بعبارتی در ریتم سینوسی خود را نشان دهند (manifest) یا ندهند (concealed).
🔵از نظر جهت انتقال پالس از مسیر فرعی ممکن است انتقال آنتیدرومیک یا اُرتودرومیک باشد.
اگر پالس از گره AV به سمت پایین رفته و از طریق مسیر فرعی به دهلیز برگردد، انتقال ارتودرمیک خواهد بود که کمپلکسهای باریک QRS ایجاد میکند (چون انتقال از گره AV انجام شده است).
برعکس این حالت، حالت کمتر شایعی است که انتقال آنتیدرومیک نام دارد و پالس از مسیر فرعی پایین آمده و از طریق گره AV به دهلیز برمیگردد؛ کمپلکسهای QRS در این حالت پهن خواهد بود.
‼️درمورد مسیرهای فرعی و سندرم WPW بعدا مفصلا بحث خواهد شد.
🟩در حالت نرمال و ریتم سینوس بدلیل فاز تحریک ناپذیری دهلیز، پالس وارد دهلیز نمیشود و مدار re-entry ایجاد نمیشود؛ اما در حضور PVC (و کمتر PAC) این مدار بین دهلیز و بطن از طریق مسیر فرعی شکل میگیرد.
🔔افتراق از AVNRT: معمولا افتراق بین AVRT و AVNRT خیلی آسان نیست. اگر نوار سینوسی بیمار موید وجود مسیر فرعی باشد به نفع AVRT خواهد بود.
از طرف دیگر در AVNRT معمولا امواج P در QRS دفن شدهاند یا اینکه بصورت یک ناچ بلافاصله بعد از QRS دیده میشوند. اما در AVRT معمولا امواج P رتروگرید بعد از QRS با یک فاصله تقریبی ۷۰ میلیثانیهای دیده میشوند.
پس دیده شدن P رتروگرید بعد از QRS و با فاصله از آن به نفع AVRT است.
🔔افتراق بین AVRT آنتیدرومیک (که دارای کمپلکسهای پهن QRS است) با VT معمولا چالش برانگیز است که در مبحث افتراق SVT از VT بحث خواهد شد.
🔶در AVRT هم مشابه سایر PSVT ها احتمال دیده شدن نمای QRS alternans وجود دارد.