Ну а с гриппом наметилось снижение заболеваемости

Данные на 23 марта 2025 года

Сереньким цветом — заболеваемость в прошлом сезоне 2023/2024 года

Красненьким цветом — заболеваемость в текущем сезоне 2024/2025 года

Циферки внизу по горизонтали — недели года

📖 Еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ за 12 неделю 2025 года

Напишу в модном сегодня формате. Всё написанное исключительно мой опыт. У других врачей всё может отличаться. Не принимайте близко к сердцу.

Что я «понял» за 18 лет работы педиатром (сельским, городским, госпитальным, скоропомощным, амбулаторным, муниципальным, частным)

1. Медицина — одна из самых отсталых областей человеческой деятельности, а педиатрия — одна из самых отсталых областей медицины. Это делает их очень интересными. За это я их люблю.

2. Самый важный навык в общей педиатрии — навык отличать больных детей от здоровых, детей с самопроходящими или проходящими при минимальных вмешательствах болезнями от серьезно больных детей, которые требуют серьезных вмешательств. Для этого нужно видеть пациентов. Много пациентов. Каждый момент времени когда пациент находится непосредственно перед педиатром, этот навык развивается. Каждый момент времени когда перед педиатром пациента нет, этот навык теряется.

3. В регионах с низкой доступностью медицины здоровье детей часто страдает от недостатка медицины, а в регионах с доступной медициной — от избытка медицины.

4. Нет ни одного места в мире где люди были бы удовлетворены здравоохранением. Чем доступнее медицина, тем больше вопросов, которые раньше считались житейскими, переходит в медицинскую плоскость и спрос на нее только растет.

5. Вакцинация и санитария вносят самый существенный вклад в снижение детской смертности.

6. Сегодня самое здоровое поколение детей. В среднем.

7. Что является неотложным состоянием очень сильно отличается в представлении пациентов и врачей.

8. Большинство детей не нуждается во врачах, но поскольку мы не умеем определять таких детей, врачами приходится пользоваться всем.

9. Здоровым людям держаться подальше от врачей может запросто оказаться самой выигрышной стратегией, но это не точно.

10. Большинство лекарств, которые люди принимали, им на самом деле были не нужны.

11. Ночью болезни выглядят страшнее, чем днем.

12. Если у пациента будут хоть малейшие основания подумать, что что-нибудь неблагоприятное случилось с его здоровьем от того что врач чего-то сделал или не сделал, он обязательно так и подумает.

13. «После не значит вследствие» бывает намного чаще, чем кажется на первый взгляд.

14. Чем дороже обследование, тем меньше оно влияет на принятие клинических решений.

15. Вероятность найти болезнь зависит только от того насколько хорошо её ищут.

16. Любые медицинские вмешательства, в том числе и «просто спросить» могут приносить вред здоровью, но пользу приносить тоже могут.

17. Для любого медицинского вмешательства есть показания. Что не показано, то противопоказано.

18. Лучше всего заранее решать, что будем делать с результатами обследований до того как мы их получили.

19. Результаты обследований с неясным клиническим значением встречаются очень часто. Особенно когда исследования выполнены без показаний. Выбираться из этого очень сложно, и для врачей и для пациентов.

20. Часто когда врачам кажется что они помогли пациенту, пациенту становится лучше вопреки помощи врачей.

21. Врач в телефоне у родителей — частая причина медицинских приключений для ребенка и его семьи. Особенно в вечернее время и ближе к ночи.

22. Если собрать всю информацию о том что, кому и когда помогло, то получится, что всё помогает от всего. Избегайте лечения по комментариям в интернете.

23. Понимание основ теории вероятностей и математической статистики очень полезно для врачей. Значительная часть медицинской практики основана на теореме Байеса.

24. Без знания английского языка педиатру сложно. Лучше всего позаботиться об этом до начала самостоятельной клинической практики.

25. Сегодня сложно представить как я работал без систем поддержки принятия клинических решений. Многих ошибок можно было избежать.

26. Многие ошибки врачу необходимо хотя бы раз совершить. Другого способа научиться их избегать не существует. В книгах и статьях о них не написано. Коллеги про них не расскажут.

27. Родители часто намного сильнее и устойчивее, чем кажутся на первый взгляд. В случае серьезного заболевания ребенка они обычно способны на невероятную мобилизацию сил.

«Маленький принц» — 53 издания на 41 языке

За редчайшие издания на горномарийском и кумыкском языках спасибо Юлии, Алексею и Александру ♥️: «Изи принц» и «Гиччинев пача»

За издание на русском языке спасибо Варваре, Марии и Михаилу ♥️

За издание на сербском языке спасибо Льву и его семье ♥️

Азербайджанский, английский, арабский, армянский, балкарский, белорусский, бирманский, болгарский, венгерский, горномарийский, греческий, грузинский, иврит, ингушский, испанский, итальянский, кабардинский, казахский, каталанский, китайский, корейский, кумыкский, латышский, литовский, немецкий, нидерландский, осетинский, португальский, румынский, русский, сербский, словацкий, турецкий, удмуртский, узбекский, финский, французский, чеченский, чешский, эстонский, японский

Для амбулаторных педиатров

Кто хотел на нашу учебу по амбулаторной педиатрии, но оттягивал до последнего, завтра 31 марта последний день когда возможно зачисление

Как со временем меняется родительство

Оценка вероятности, что появившийся на свет ребёнок не доживёт до 5 лет

Российская Империя, европейская часть, конец XIX – начало ХХ века
— около 30-50%

РСФСР, 1958 год
— около 5%

РСФСР, 1985 год
— около 2,5%

Россия, 2022 год
— около 0,5%

На картинке график, построенный по данным с 1958 по 2022 год: по России синеньким цветом и для сравнения по США красненьким цветом. Данные отражают среднюю температуру по больнице и существуют заметные региональные различия внутри стран.

📖 Our World in Data, 2025. 📖 UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation, 2024; 📖 Gapminder, 2020. 📖 Mitchell B. International Historical Statistics, Europe, 1750–1988, 1992.

Продолжение про «почему врачи лечат по-разному?»

Часто пациенты удивляются когда сталкиваются с иностранным здравоохранением, что подходы могут сильно отличаться от тех к которым они привыкли. Медицинская практика вообще довольно региональна и традиционна.

Вот, например, одна из самых рутинных болезней в практике амбулаторного педиатра — стрептококковый тонзиллофарингит.

В одном обзоре [1] описывали клинические руководства разных стран по диагностике и лечению этого состояния.

В канадских, французских, финских, польских, испанских и американских рукодствах (по образцу которых во многом написаны современные российские клинические рекомендации) рекомендовали всем пациентам при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит проводить обследование (экспресс-тест на стрептококк и/или бактериологическое исследование) и при положительном результате проводить антибактериальную терапию.

В бельгийских, германских, шотландских, нидерландских, британских, австралийских руководствах, наоборот, как раз не рекомендовали проводить обследование и лечение при подозрении на стрептококковый тонзиллофарингит большинству пациентов, за исключением отдельных групп людей (например, только тяжелобольным пациентам, пациентам со скарлатиной, с рецидивирующим заболеванием и прочим, в зависимости от конкретного руководства).

Врачи, как правило, имеют убеждения сходные с принятой в регионе клинической практикой.

В регионах где принято всех пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить при положительных результатах, врачи приведут внушительный перечень возможных осложнений, которые с пациентом произойдут, если это заболевание не диагностировать и не лечить.

В регионах где не принято всех подряд пациентов с подозрением на стрептококковые тонзиллофарингиты обследовать на стрептококковую инфекцию и лечить, врачи сообщат, что инфекция это обычно самопроходящая, что лечение лишь умеренно сокращает длительность болезни, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка мы все равно не сможем, что осложнения и без лечения бывают редко, а антибактериальная терапия сама по себе может создавать осложнений больше, чем она в таких случаях предотвращает, да ещё и способствовать развитию антибиотикорезистентности.

Это нормально, и те и другие правы. Люди в разных местах могут опираться на одни и те же данные и приходить к очень разным рекомендациям.

Сами по себе результаты научных исследований не создают клинические рекомендации и руководства. Люди применяют к добытым медицинской наукой данным свою систему ценностей, свое понимание медицинского, социально-культурного и регионального контекста, свои взгляды, убеждения, интерпретации, личный опыт, добавляют щепотку когнитивных искажений, и вот из этой смеси и получаются клинические рекомендации и руководства и со временем складывается клиническая практика.

Полезно такое знать, чтобы без необходимости меньше переживать и за зря не накручивать пациентов и коллег.

[1] Brusselen van D., et al. Streptococcal pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr, 2014; 173 (10): 1275-1283.

Продолжим тему

Представим диалог двух врачей — один сторонник лечения всех пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами (СТФ), другой — сторонник лечения только отдельных групп таких пациентов.

— Антибактериальная терапия снижает риск острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

— Да, но инфекции меняются со временем. Снижение риска ОРЛ было основной задачей антибактериальной терапии СТФ. В 1950-х годах примерно у 1 из 100 заболевших развивалась ОРЛ, у многих она приводила к ревматическим порокам сердца, которые снижали качество и продолжительность жизни. Антибактериальная терапия снижала риск ОРЛ примерно на ⅔. Сегодня во многих регионах мира риск ОРЛ менее 1 на 100 тысяч, в том числе и там где всех подряд пациентов с СТФ лечить не принято. В 1980-х годах в Шотландии посчитали, чтобы предотвратить 1 случай ОРЛ 12 врачам общей практики нужно в течение своей карьеры лечить антибиотиком всех пациентов с СТФ. Лечением они создадут проблем больше, чем предотвратят случаев ОРЛ. Сегодня высокий риск ОРЛ сохраняется в основном в Африке, Азии и Океании.

— Да, но ОРЛ — не единственное осложнение СТФ. Постстрептококковый гломерулонефрит — поражение почек.

— Да, но это также редкое осложнение, его распространенность снижается с 1970-х годов и неизвестно, чтобы антибактериальная терапия снижала риск его развития.

— Да, но неплохо установлено, что антибактериальная терапия снижала риск гнойных осложнений, в частности паратонзиллярного абсцесса (ПТА). В 1950-х годах лечение 30 пациентов с СТФ предотвращало 1 случай ПТА. Хотя с 1970-х годов распространенность ПТА стала заметно снижаться и сегодня мы точно не знаем насколько это значимо.

— Да, но и антибиотики — не «витаминки», примерно у 1 из 4 пациентов развивается по меньшей мере одна нежелательная реакция. Наиболее частые — понос, кожные высыпания, тошнота, рвота. Более серьезные осложнения лечения бывают реже, но неизвестно чтобы их частота была меньше частоты настолько же серьезных состояний, предотвращаемых лечением СТФ.

— Да, но без лечения длительность симптомов около 3-5 дней, а при лечении уже в ближайшие 12 часов наступает значительное улучшение, и невозможно имея доступное средство, которое приведет к быстрому облегчению симптомов, не предлагать его. Кроме того, сегодня доступны экспресс-тесты и бактериологические методы, которые позволяют более точно отличать СТФ от вирусных тонзиллофарингитов и сократить количество пациентов, которые будут получать совсем уж ненужное лечение.

— Да, но раннее начало лечения СТФ связано с формированием меньшей напряженности противострептококкового иммунитета и несколько более высоким риском повторных инфекций. Экспресс-тесты и бактериологические методы заметно улучшили способность отличать СТФ от вирусных фарингитов, однако, поскольку они не умеют отличать стрептококковую инфекцию от носительства, а распространенность носительства высока, значительное количество пациентов с вирусными инфекциями все равно будет получать антибактериальную терапию стрептококковой инфекции, которой у них на самом деле нет. Антибактериальная терапия вирусных инфекций связана с высокой частотой развития кожных высыпаний и приобретением метки «аллергия на пенициллины», что лишает людей возможности получать эффективные и более безопасные средства при более серьезных заболеваниях в будущем. Ну и очень высокая распространенность СТФ при лечении всех подряд ведет к быстрому росту антибиотикорезистентности.

— Да, но лечение значительно сокращает длительность периода заразности: до нескольких дней вместо нескольких недель.

— Да, но пока так и не установлено, что в регионах, где не принято лечить всех подряд, люди страдают от СТФ больше, чем в регионах где это принято делать.

— Да, но мне кажется, вы просто пытаетесь сэкономить.

— Да, но нет ничего плохого в экономии. Высвободившиеся ресурсы можно расходовать на лечение более серьезных болезней и получать от них бо́льшую пользу. Да и на копеечных пенициллинах много не сэкономишь.

— Да, но …

Этот диалог мог бы продолжаться до бесконечности, но количество символов для поста в телеграме закончилось.

Врачам приходится иметь свою точку зрения по всем спорным вопросам, которых в медицине очень много, но всегда нужно допускать возможность, что врачи, которые придерживаются других взглядов, также могут иметь их не на пустом месте.

Чему больше всего учит медицина, так это эпистемологической скромности — пониманию, что мы не знаем многого, что реальность намного сложнее, чем кажется на первый взгляд. Это позволяет избегать когнитивной ловушки поверхностных выводов.

Более простой пример региональных различий в педиатрии — изоляция детей со скарлатиной

В России детей со скарлатиной изолируют из детского сада на 22 дня от начала болезни или на 12 дней после клинического выздоровления.

Во многих западных странах дети со скарлатиной идут в детский сад на следующий день от начала антибактериальной терапии.

Что известно про заразность детей со скарлатиной?

При естественном течении скарлатины у детей при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки возбудитель определяется в течение около 3-4 недель.

После начала антибактериальной терапии примерно у 90% детей на следующий день возбудитель при бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки переставал определяться, а примерно у 10% детей определялся также как и при естественном течении заболевания.

Так когда дети перестают быть заразными?

Если во что бы то ни стало завтра надо идти на работу и некому оставаться дома с детьми, значит они перестают быть заразными на следующий день после начала лечения.

Если можно получить больничный лист или отпуск по уходу за ребенком или с детьми есть кому оставаться дома, значит они всё ещё могут быть заразными до 22 дней от начала болезни и несмотря на лечение.

(На всякий случай надо сказать, что в последних двух абзацах этого текста есть немного иронии)

Наивный взгляд на научную (доказательную) медицину подразумевает, что в каждой клинической ситуации есть одно правильное решение, и это решение более менее известно. В каком-то теоретическом детерминистском мире это, наверное, так (за исключением "известно"). В реальной практике, даже самой лучшей, это совсем не так. Я бы даже сказал, что в плохой практике (например, основанной на клинреках Минздрава), это может быть и так, а в хорошей практике -- это всегда не так, поскольку умные врачи понимают ограниченность своих собственных знаний и медицины в целом, и, соответственно, гораздо легче принимают альтернативные решения своих коллег, а считать неправильными все решения кроме своего -- признак недалекого ума (что для врача очень плохо, но встречается очень часто).

Введение потенциально аллергенного прикорма и табличка

Было бы удобно, если при рождении ребенка к нему прилагалась бы подробная инструкция по эксплуатации.

Неудивительно, что многим родителям очень нравятся различные таблички из интернета с инструкциями по сну, кормлению, питанию, одеванию, гулянию и прочим бытовым нуждам маленьких детей, хотя они в основном и бессмысленны.

Вот табличка про введение потенциально аллергенных продуктов в питание из свежей обзорной статьи про введение прикорма младенцам [1].

У этой таблички очень интересная история [2, 3]. Далее про нее расскажу.

[1] Covington C., et al. Food Introduction in Infancy. Pediatr Rev, 2025; 46 (4): 198-203.
[2] Lynøe N. When Paediatrics Gets It Wrong. Acta Paediatr, 2025; 114 (5): 790-792.
[3] Abrams E., et al. Updates in Food Allergy Prevention in Children. Pediatrics, 2023; 152 (5): e2023062836.

Интересная история о профилактической медицине и введение потенциально аллергенных продуктов в питание младенцев

В последние десятилетия ХХ века отмечался быстрый рост распространенности пищевой аллергии у детей.

Что с этим делать? Ответ казался очевидным и профессиональными педиатрическими сообществами были опубликованы клинические руководства, в которых на основе мнения экспертов рекомендовали исключать из питания беременных женщин, кормящих матерей и детей младше 3 лет продукты, которые чаще других вызывали пищевую аллергию у детей.

Педиатры во многих регионах мира их подхватили и стали рекомендовать своим пациентам такие ограничения, выпускались информационные материалы для родителей.

В последующие годы в регионах, где были приняты такие подходы, распространенность пищевой аллергии росла с увеличенной скоростью.

Почему так происходит? Ну очевидно же — все потому что родители плохо соблюдают рекомендации педиатров. Усилено информирование родителей и педиатров. Однако скорость роста только увеличивалась. Заметно росло количество детей с тяжелыми и жизнеугрожающими формами пищевой аллергии.

Что-то здесь не так. В 2000-х годах впервые проведены наблюдательные исследования. Результаты показывали, что более позднее введение потенциально аллергенных продуктов было связано с более высоким риском приобретения пищевой аллергии.

В 2010-х годах впервые проведены рандомизированные клинические исследования. Результаты показывали, что более раннее введение потенциально аллергенных продуктов приводило к снижению риска приобретения пищевой аллергии, особенно у детей с атопическим дерматитом и другими факторами риска.

Спустя пару лет опубликованы новые руководства. Рекомендации изменены на противоположные и теперь предлагается раннее введение и регулярное употребление таких продуктов.

Сегодня задним умом кажется удивительным как врачи, знакомые с такой базовой концепцией иммунологии как приобретение иммунной толерантности, оказались в ловушке группового мышления и долгое время в ней оставались.

Ну и пример как профилактические рекомендации основанные исключительно на мнении экспертов могут иметь непреднамеренные нежелательные последствия.

Вообще у врачей довольно хорошо получается лечить болезни, но когда мы пытаемся, основываясь исключительно на мнениях, добавить людям здоровья, часто получается наоборот.

История продолжает развиваться. В ней все еще много неопределенности и противоречий. Очень интересно что мы на эту тему узнаем дальше.

Картинки

Посмотрим пару картинок и попробуем представить себе величину эффекта с разными способами визуализации: картинки сильно упрощают реальность, но их очень приятно смотреть

Это примерный график вероятности приобретения пищевой аллергии на арахис в регионе с высокой ее распространенностью в зависимости от возраста введения арахиса в питание младенцев по комбинированным результатам двух рандомизированных исследований [4]

По вертикали — вероятность приобретения пищевой аллергии на арахис

По горизонтали — возраст введения арахиса в прикорм младенца

[4] Logan K., et al. Early introduction of peanut reduces peanut allergy across risk groups in pooled and causal inference analyses. Allergy, 2023; 78(5): 1307-1318.

Такой получился Cates Plot по результатам мета-анализа 6 рандомизированных исследований [4], в которых оценивали эффективность введения яйца в возрасте 4-6 месяцев в сравнении с более поздним введением, в основном с участием младенцев высокого риска, умеренная уверенность в результате

Зелененькие смайлики — дети, которым было «не суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и без вмешательства

Красненькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо и они ее приобрели несмотря на вмешательство

Желтенькие смайлики — дети, которым было «суждено» приобрести пищевую аллергию на яйцо, но они ее не приобрели благодаря вмешательству

[5] Al-Saud B., Sigurdardóttir S. Early Introduction of Egg and the Development of Egg Allergy in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol, 2018; 177 (4): 350-359.

Несколько случайных, но часто неочевидных, моментов про введение потенциально аллергенных продуктов в прикорм младенцев

1. Предпочтительно перед введением потенциально аллергенных продуктов ввести несколько неаллергенных продуктов, чтобы родители не приняли распространенные самопроходящие неспецифические реакции связанные с началом введения прикорма за аллергию.

2. Многие продукты, особенно фрукты, часто вызывают у младенцев локальные контактные раздражительные самопроходящие кожные реакции, которые родители часто принимают за аллергию.

3. Традиционно новые продукты вводят каждые несколько дней. Зачем так делать неизвестно.

4. Родители детей с атопическим дерматитом часто считают его проявлением пищевой аллергии в ситуациях когда это на самом деле не так, что мешает своевременному введению потенциально аллергенных продуктов и может оказаться самосбывающимся пророчеством.

5. Дети, особенно дети с атопическим дерматитом, чаще приобретают пищевую аллергию на продукты, которые в доме едят, но ребенку не дают, поэтому больше всего мы хотим ввести продукты, которые принято есть в семье ребенка.

6. Аллергическая реакция может случиться и при первом употреблении продукта.

7. Аллергические реакции немедленного типа — прежде всего крапивница, ангиоотек и анафилаксия. Родители часто считают аллергией чуть ли не любые кожные высыпания у ребенка, которые чаще всего не имеют отношения к пищевой аллергии.

8. Людей, про которых считают что у них есть пищевая аллергия примерно в 2 раза больше, чем людей у которых на самом деле она есть.

9. Родители часто не видят разницы между снижением риска и отсутствием риска.

Про пищевую аллергию

Для приобретения пищевой аллергии известно множество факторов риска и возраст введения и регулярность употребления тех или иных продуктов, далеко не единственный и далеко не самый сильный фактор который на это влияет, но это один из самых модифицируемых факторов

Про причины и факторы риска пищевой аллергии писал здесь, а про атопический дерматит и пищевую аллергию — здесь

Напоминание

Периодически надо напоминать, что то о чем пишут врачи в интернете и социальных сетях — это не про вашего конкретного ребенка, это про медицину, болезни и здоровье

Чтобы решить что делать с вашим конкретным ребенком в вашей конкретной ситуации, лучше всего пойти к врачу

Поверхностное ознакомление с медицинскими темами создаёт иллюзию информированности и можно легко наломать дров

Я рекомендую «неврачам» читать тексты на медицинские темы исключительно только если вы относитесь к ним как к научно-популярной литературе и хотите больше узнать о том как устроена медицина, как работают врачи, больше узнать об общих принципах здоровья и болезней

Медицина — очень сложная сфера деятельности, и даже для врачей, которые всю жизнь её изучают и всю жизнь ей занимаются, она очень сложна и не до конца понятна