Про медицину личного мнения

Недавно опубликовал в инст и ютуб пост про 30 препаратов, которые не следует использовать в контексте лечения психических расстройств.

Общая идея подобных публикаций простая:

▪️Данные препараты не имеют надёжных доказательств своей эффективности, поэтому нет оснований их использовать.
▪️Используя эти препараты, мы тратим (упускаем) драгоценное время, которое нам необходимо для лечения, но не исключаем побочных эффектов и потенциально ухудшаем состояние пациента в долгосрочной перспективе.

За это мне в комментариях напихали полную панамку:

- Полный бред!
- А мне и другим помогает!
- А вы точно доктор?

Хотя я уже привык 😊

Вчера попался мне в ленте пост кардиолога, который писал про сердечно-сосудистые риски на фоне переохлаждения после бани.

Мол, традиционно, многие любители бани предпочитают после парилки ледяную купель, прыгнуть в сугроб, холодный душ. Такие контрасты воспринимаются как полезное закаливание, но на самом деле они повышают риск инфарктов и инсультов.

Рассказал, почему именно так. Объяснил, как лучше делать, чтобы снизить эти риски.

Казалось бы, тема совершенно другая, но в комментариях аналогично:

- Бред!
- Я 1000 раз так делал и не собираюсь прекращать!
- Вы вообще ничего не понимаете в медицине!

Установление причинно-следственных связей - одна из самых сложных задач науки. А интуиция и личный опыт в этом месте нас регулярно подводят. Поэтому медицина - это не про «верю / не верю», а про данные, вероятность и ответственность за последствия.

Каждый день тысячи людей ездят в автомобилях, не пристёгивая ремень безопасности и благополучно добираются из точки А в точку Б. Но это не делает отсутствие ремня безопасным.

Личный опыт не отменяет статистику больших чисел, а привычка - не аргумент против физиологии. Именно поэтому существует клиническая эпидемиология, исследования и клинические рекомендации, а не медицина личных мнений. И задача врача в этом случае - снижать риски, а не поддерживать традиции и когнитивные искажения.

Три года назад был поставлен диагноз ОКР, принимала алевал 50, энкорат хроно 2 раза в день и на ночь 25мг Квентиакс, энкорат плохо переносила и где-то месяца через 4 отменили и дали Бетамакс 50 одинок раз в день, ну и квентиакс продолжать, с Бетамакс стало хорошо, но он у меня сильно повышает пролактин, месяца через 3 отменили, стала принимать алевал и квентиакс, принимала 1. 7 месяц и постепенно сошла, теперь, это спустя год с лишним снова стала кружится голова, подташнивании и тревожность, что делать, врач, предлагает снова начать алевал или золофт, с грандаксином, грандаксин мне не помогает, раньше пила, чем можно прикрыть начало приёма алевал а, Квентиакс в дозе 1/2,1/4 принимаю до сих пор, без него не сплю.

#изкомментариев
▪️Алевал (сертралин)
▪️Кветинакс (кветиапин)
▪️Энкорат хроно (вальпроевая кислота)
▪️Бетамакс (сульпирид)
▪️Грандаксин (тофизопам)

Из 5 перечисленных препаратов, лишь один показан для лечения обсессивно-комульсивного расстройства (ОКР). И это алевал (сертралин). Но проблема в том, что он принимался в крайне низкой дозе - 50 мг в сутки, которая при ОКР практически никогда не даёт результата.

Что мы имеем в результате? 3 года лечения по какой-то авторской схеме, которая не подкреплена научными данными. Ощутимых результатов в терапии нет, но зато есть побочные эффекты.

Можно ли было этого избежать? Вполне. В большинстве случаев достаточно не изобретать велосипед, когда назначается всё подряд не пойми с какой целью, а воспользоваться проверенными решениями.

Эффективность не доказана. Значит просто не было исследований? Только на этом основании препараты считаются не эффективными? Все таки адепты доказательной медицины (хотя я только за нее, но могут быть нюансы), напоминают мне членов секты.

#изкомментариев

Я не считаю себя адептом доказательной медицины (ДМ). И я во многом согласен с идеей о том, что является весьма странным говорить про "доказательную" медицину, ведь она априори должна являться таковой. Это же наука!

Когда я пишу в блоге на широкую аудиторию про препараты без доказательной базы, то это лишь верхушка айсберга. Есть процесс выхода препаратов на рынок, коммерческий интерес производителей, уровни доказательств эффективности, стандарт проведения исследований, этика взаимодействия врача и пациента и много чего ещё. Обо всём этом я не могу писать в каждой публикации.

А по поводу вопросов: "Значит просто не было исследований? Только на этом основании препараты считаются не эффективными?" могу сказать, что "ни один препарат не является эффективным, пока не доказано обратное".

🎙Дополнительно записал голосовое с примерами про личный опыт, воспроизводимость результатов и психотерапию.

Диагностика СДВГ у взрослых

В плане диагностики расстройства дефицита внимания и гиперактивности во взрослом возрасте (в современном представлении РДВГ, а не СДВГ) есть две большие проблемы:

1️⃣ Слишком много (гипердиагностика). По отдельным симптомам многие пытаются поставить себе диагноз: "Что-то я не могу сконцентрироваться... У меня точно СДВГ". Когда любые проблемы с тайм-менеджментом, невнимательностью, рассеянностью или прокрастинацией тут же списываются на диагноз.

2️⃣ Слишком мало (гиподиагностика). Проблема РДВГ у взрослых может вовсе отрицаться: "Это детский диагноз... Да и вообще притянутый за уши." В этом случае все симптомы списываются на лень, дурной характер и дефициты воспитания.

В этом видео я постарался сделать короткий обзор диагностических критериев, по которым должен выставляться диагноз. Надеюсь, это поможет меньше попадаться в ловушку "слишком много" и "слишком мало". Ведь от правильной диагностики во многом зависит успех последующего лечения.

✔️ Смотреть на YouTube

✔️ Смотреть Вконтакте

P.s.: Если знаете или подозреваете, что у вас СДВГ, то ставьте 🔥

Атомоксетин (Страттера, Когнитерра): разбор препарата

В качестве главного героя у нас сегодня препарат для лечения расстройства дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ). Многим он уже хорошо знаком, ну а кто-то ещё к нему только присматривается. В этом видео постарался разобрать ключевые моменты:

➖ Какова эффективность атомоксетина и на какие симптомы он может повлиять?
➖ Как долго принимать и на какие сроки рассчитывать?
➖ Какие есть клинические особенности его применения и побочные эффекты?

В общем, если вас интересуют вопросы лечения РДВГ, то рекомендую посмотреть.

▪️Смотреть на YouTube
▪️Смотреть Вконтакте

5 фактов про пограничное расстройство личности (ПРЛ)

Под конец рабочей недели перечитывал свои заметки после сессий. Из недавних обращений было несколько интересных кейсов по поводу ПРЛ. И я что-то задумался о том, что мало освещаю эту проблему в блоге. Думаю, дай-ка набросаю несколько тезисов)

1️⃣ Расстройство связано с высокой аффективной реактивностью, а не просто "неустойчивой эмоциональностью". У людей с ПРЛ эмоциональные реакции возникают быстрее, достигают большей амплитуды и дольше затухают. Эти клинические проявления имеют нейробиологическую подоплеку. Исследования при помощи нейровизуализации показывают гиперреактивность миндальны и нарушения регуляторного контроля со стороны префронтальной коры.

2️⃣ Вклад генетики в развитие ПРЛ составляет около 35-45%. Но помимо генов особенно важен опыт ранней психической травматизации, эмоциональная нестабильность в семье и дезорганизованный паттерн привязанности.

3️⃣ Суицидальный риск - один из самых высоких среди психических расстройств. До 70 - 80% людей с ПРЛ совершают суицидальные попытки. Около 8 - 10% умирают в результате суицида. И это связано не только с депрессией, но и импульсивностью, аффективной нестабильностью, сильной чувствительностью к отвержению.

4️⃣ ПРЛ - одно из наиболее изученных расстройств личности. Плюс для его лечения достаточно хорошо разработаны протоколы психотерапии в различных направлениях (наиболее изученный метод психотерапии ПРЛ - это диалектико-поведенческая терапия (ДБТ))

5️⃣ ПРЛ часто сочетается с другими расстройствами. В первую очередь это расстройства настроения, тревожные расстройства, ПТСР, расстройства пищевого поведения,зависимое поведение. Иногда ПРЛ маскируется под биполярное расстройство, но при ПРЛ перепады настроения реактивны, эпизоды кратковременны (часы-дни), нет автономных гипоманиакальных фаз.

P.s.: Ещё у меня есть подборка из 3 видео, где мы обсуждаем с коллегами проблему ПРЛ более подробно.
Посмотреть можно здесь 👈

5 клинических тезисов про ипохондрию

Одна из недавних публикаций про пограничное расстройство личности получила хороший отклик, поэтому я решил в подобном ключе подготовить пост про тревогу о здоровье.

1️⃣ Ипохондрия связана не с "мнительностью", а с нарушенной обработкой угрозы. Ключевая проблема при ипохондрии - это гиперактивная система обнаружения опасности, направленная на телесные ощущения. Эмоциональная реакция на интероцептивные сигналы возникает быстрее, имеет большую интенсивность и медленнее затухает.

Нейробиологически это ассоциировано с гиперреактивностью миндалины, усиленной интероцепцией (повышенной чувствительностью к телесным ощущениям), сниженным регуляторным контролем со стороны префронтальной коры (рациональные заверения ("у вас всё нормально") не снижают тревогу устойчиво).

2️⃣ Современные классификации отказались от старого понимания ипохондрии как "зацикленности на теле". В DSM-5 ипохондрия переосмыслена как Illness Anxiety Disorder - расстройство тревожного спектра, где телесные симптомы минимальны или отсутствуют, ведущим является страх болезни и нетерпимость к неопределённости, а определенное
поведение (проверки, обследования, поиск заверений) поддерживает расстройство.

В МКБ-11, наоборот, представляют ипохондрию как проявление ОКР-спектра.

3️⃣Наследуемость оценивается примерно в 30-40%, но решающую роль в формировании ипохондрии чаще всего играет опыт болезни или смерти значимых фигур в детстве, тревожная или гиперконтролирующая семейная среда, обучение через наблюдение ("тело - это источник опасности"). Формируется устойчивая схема: "Любое ощущение потенциально опасно - нужно срочно проверить".

4️⃣ Поддерживающим механизмом ипохондрии является охранительное поведение. Ключевой парадокс тревоги о здоровье - то, что временно снижает тревогу, усиливает расстройство в долгосрочной перспективе. Речь идёт про частые обследования, многократные консультации специалистов, гугление симптомов (киберхондрия), постоянное чтение тематических форумов и т.д.

5️⃣Чем больше обследований - тем тяжелее расстройство в долгосрочной перспективе. Основная терапевтическая задача заключается в том, чтобы не вваливаться с пациентом / клиентом в конфронтацию ("у вас ничего нет"), не поддерживать бесконечные обследования "для успокоения" и не использовать стигматизирующих формулировок ("вы всё выдумываете").

Суть психотерапии (когнитивно-поведенческой) ипохондрии - не доказать отсутствие болезни, а изменить способ интерпретации телесных ощущений и повысить толерантность к неопределённости, разорвав цикл "ощущение - катастрофизация - проверка - временное облегчение". Практически это достигается через снижение / отказ от охранительного поведения и восстановление регуляции тревоги.

Восстановление нейронов и синдром отмены антидепрессантов

Некоторые психиатры советуют резко бросать пить антидепрессант. Что именно синдром отмены помогает восстановлению нейронов.

#изкомментариев

Если кратко, то на сегодняшний день нет данных, которые бы подтверждали, что резкая отмена антидепрессантов улучшает нейронную регуляцию или ускоряет "восстановление нейронов".

Сам по себе синдром отмены антидепрессантов отражает адаптацию мозга к длительному присутствию препарата, а затем неспособность немедленно перестроиться при его отсутствии. Да, это является своего рода перестройкой нейромедиаторных систем, но не подразумевает восстановление или улучшение нейронной структуры.

Исследования показывают, что антидепрессанты могут усиливать нейропластичность в определённых структурах мозга во время терапии, способствуя формированию новых нейрональных связей и коррекции стресс-индуцированных изменений. Но это эффект лечения, а не эффект их отмены. Также пациенты интерпретируют временное улучшение эмоциональной реакции или возвращение "естественных" чувств после отмены как нейробиологическое восстановление. Однако это субъективные переживания, а не объективно измеренный рост нейронов.

Не стоит забывать, что синдром отмены - это достаточно насущная проблема в психиатрии, которая может проявляться рядом неприятных симптомов: головная боль, головокружение, нарушения сна, усиление тревоги и др. Получается, что кто-то выдал желаемое за действительное или попросту нафантазировал, что синдром отмены - это "полезная реакция" для нейронов и пациенту теперь нужно проживать все эти прелести?

Наоборот, важно придерживаться стратегии постепенного снижения дозы для минимизации синдрома отмены и исключения ложных переживаний рецидива.

Более подробно проблему синдрома отмены я разбирал в публикации 👈

Доктор Барышев
YouTube | Vk

Диагностика и лечение депрессивных расстройств

Коллеги, согласно плану наших образовательных семинаров этой весной мы будем плотно заниматься расстройствами настроения. Первый семинар, на который мы хотели бы вас пригласить, будет посвящён вопросам диагностики и лечения депрессивных расстройств.

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/depression

На семинар мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Где и когда?
Семинар будет проходить онлайн на платформе Zoom 21-22 марта с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 8 вебинаров, в ходе которых мы разберём аспекты диагностики и лечения расстройств настроения.

‼️ После прохождения семинара вы получите сертификат участника. Также вам будет доступна запись на протяжении 90 дней, если вы не сможете принять участие онлайн.

🎓 Ведущие:
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев
▪️Михаил Березин
▪️Ольга Пичугина

Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты!
Ваш PsyDocMed ❤️

Антидепрессанты на всю жизнь

Артем,хочу услышать Ваше мнение... Психотерапевт озвучила мне,если ты принимаешь уже 5 лет антидепрессанты ( велаксин),то "мы уже ц тебя его не отберем".

#вопросподписчика

Я не знаю, по какой конкретно причине пациент принимает препарат, но сама формулировка не корректная. Сейчас поясню почему:

▪️В психиатрии нет никакого правила "5 лет - и препарат пожизненно".

Например, если мы рассмотрим сценарий лечения рекуррентного депрессивного расстройства, то там имеет смысл придерживаться клинических рекомендации:

➖Первый эпизод - лечение 6-12 месяцев после ремиссии
➖2 эпизода - 2-3 года поддерживающей терапии
➖≥3 эпизодов или хроническая депрессия - возможна неопределённо долгая терапия

То есть иногда антидепрессанты действительно принимают много лет, но это зависит от множества клинических факторов. В данном случае количества эпизодов депрессии, её степени тяжести депрессии, риска рецидива и др.

▶️ Видео про зависимость от антидепрессантов

▪️Отдельная особенность венлафаксина - это его синдром отмены. Он может быть достаточно тяжелым, особенно если снижать дозу быстро. И это иногда создаёт ощущение невозможности отмены.

Но в реальной клинической практике его вполне можно отменить даже при длительном приёме (но требуется очень медленное снижение дозы).

▶️ Разбор венлафаксина
▶️ Видео про синдром отмены антидепрессдов

Формулировка "Если ты принимаешь уже 5 лет антидепрессанты,то мы уже у тебя их не отберем" подчёркивает безысходность ситуации и ставит акцент именно не препарат. Хотя в первую очередь необходимо оценивать клиническое состояние.

Доктор Барышев
YouTube | Vk

Недавно выступал в качестве гостя на подкасте по теме депрессии. Делюсь с вами ссылкой на запись 😌

Про скрытую депрессию

Доктор, а что вы думаете на счёт скрытой депрессии? Есть ли такая? Я обратилась к неврологу по поводу головной боли, а он говорит, что у меня скрытая депрессия, поэтому нужны антидепрессанты. Но мне кажется, что у меня никакой депрессии нет, меня беспокоит только мигрень (и ещё СРК).

#вопросподписчика

Скрытая, маскированная, ларвированная депрессия... Данный термин был весьма широко распространён в 70-ые - 80-ые годы прошлого века и активно использовался в отношении пациентов с множественными телесными жалобами и симптомами, которые нельзя было объяснить каким-либо конкретным соматическим заболеванием.

Такая депрессия проявляла себя в первую очередь не в аффективной сфере в виде сниженного настроения и способности получать удовольствие, а в виде телесных симптомов. Пациент, как правило, при этом не осознавал депрессивного расстройства. Часто был убежден в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого соматического заболевания.

🤔 50 лет назад у этой идеи были некоторые плюсы:

▪️Можно было объединить пациентов с множеством неудовлетворительно объяснимых и плохо поддающихся лечению симптомов в рамках одной концепций.
▪️Такая концепция позволила использовать единообразное лечение (антидепрессанты).

Соответственно, пациенты начали получать какую-то пользу.

Но по мере роста накопленных знаний выяснилось:

▪️"Скрытая депрессия" распространилась на огромное количество разнородных состояний. Чуть позже вместо скрытой депрессии начали диагностировать соматоформные, тревожные, диссоциативные и другие расстройства, которые имели свою специфику лечения.
▪️Как ни крути, не выполнялись диагностические критерии депрессии (т.е. нельзя было зафиксировать депрессивный эпизод). Фактически, это был диагноз исключения. Если грубо, то при жалобах на боль в животе, если не гастрит, не язва и не опухоль, то "Скрытая депрессия".

‼️ В настоящее время диагноз не имеет ни клинического, ни научного значения. Он безвозвратно устарел и не должен использоваться.

Также важно подчеркнуть, что "скрытая" депрессия это не то же самое, что "недиагностированная или невыявленная" депрессия в современном представлении. Пациент вполне может ходить от врача к врачу соматического профиля, имея при этом типичный текущий депрессивный эпизод средней степени тяжести. Просто на психическую сферу пациента никто не обратил внимание.

Но мигрень или синдром раздражённого кишечника в этом случае не является симптомами "маскированной" депрессии. Это коморбидные расстройства, которые сосуществуют вместе и оказывают взаимное влияние на клиническое течение друг друга. Разумеется, требуют соответствующих подходов к диагностике и лечению.

🔴 А врачам и психологам напоминаю, что 21-22 марта состоится онлайн-семинар "Диагностика и лечение депрессивных расстройств", где мы подробно разберём тему с позиции современных научных данных.

Подробности на нашем сайте: https://psydocmed.ru/depression

Доктор Барышев
YouTube | Vk