Внезапно в график втиснулась Тверь, причём попросили модифицировать старую лекцию про кофе, слегка её переакцентировать. Почему бы нет, люблю это дело. Так что в Твери расскажу и про чай, и про какао, и про кофе. Именно с точки зрения «невероятно полезное» или «страшно вредное» (а тут всё сильно зависит от нюансов для одних и тех же напитков), плюс затрону наиболее интересные сочетания с лекарствами (что чем запивать нельзя, а чем дозволительно). Плюс начну с небольшой викторины. В общем, надеюсь, будет интересно. А если ещё и спецподарки успеют сделать и доставить...

Так что до встречи в кафе CoffeLoveCo (Тверь, Радищева, 45) в 17 часов 15 января.

И вторая московская лекция. Традиционное - седьмое по счёту - подведение медицинских итогов года. Что получилось, что не получилось, кого наградили, кто накосячил, кто оскандалился, кто прям молодец, всё как обычно.

24 января, 19:30, библиотека «Научка» на Павелецкой (ул. Дубининская, д. 20, стр. 1). Будут и трансляция, и запись. Организатор - Центр АРХЭ.

Послепраздничный дайджест

В США набирает обороты рекомбинантный вариант омикрона XBB1.5, который уже неофициально прозвали «кракеном» (18,3% случаев на последней неделе 2022 года и 27,6% - на первой 2023-го). Из характеристик понятна только максимальная на сегодня контагиозность, объясняющаяся способностью уходить от любых антител. В других странах его тоже начали фиксировать - что в ЮАР, что в Великобритании, что в странах ЕС. В РФ официально его пока нет, но, думаю, это вопрос времени.

Что за рубежом, что в РФ по гриппу наблюдается примерно одинаковая картина: небольшое снижение заболеваемости при одновременном росте госпитализаций. НИИ гриппа пока не выложил данные по первой неделе 2023 года, но в конце 2022-го госпитализации уверенно росли. С мест сообщают о последовательном подтверждённом заболевании гриппом А и гриппом В непривитых людей. Очень много детей. Прививаться всё ещё можно и нужно, если что.

Под конец года в Натуре опубликовали очередной обзор вскрытий непривитых людей, скончавшихся от тяжелого ковида (средний возраст 62,5, 70% - мужчины). Выборка небольшая - 44 случая, 11 из них детально разобрали мозг. Данные подтверждают результаты аналогичных исследований: РНК вируса обнаруживается в организме очень долго, в 79 местах, максимум для этой выборки - 230 дней. К счастью, вне дыхательных путей мало признаков воспаления или прямой вирусной цитопатологии, хотя мозг снова оказался исключением, авторы уверены, что их данные подтверждают способность вируса туда проникать и там размножаться.

Интересный обзор в JAMA, который мы как-то пропустили мимо ушей в октябре прошлого года. Между тем, по результатам анализа 54 исследований с участием 1,2 миллиона человек с постковидным синдромом (ПКС) в 22 странах, авторы берутся утверждать, что примерно 90% людей, живущих с ПКС, ковидом болели легко. Год спустя после выздоровления симптомы ПКС фиксировались у 1 из 7 инфицированных. Риск у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин и в 4 раза выше, чем у детей. Что всё это значит и к чему приведёт в итоге - нам предстоит выяснять в 2023-м.

Американский колледж врачей выпустил новое руководство по фармакотерапии остеопороза (предыдущая версия вышла в 2017 году). Шокирует отсутствие кальция с витамином D3, наверное, нужно запустить к ним наших инстагуру для разъяснительной работы. Основных направлений три:
* антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты) и моноклональное антитело - ингибитор RANK-лиганда
* анаболики (паратгормон, а также моноклональное тело - ингибитор склеростина)
* агонисты эстрогена
По бисфосфонатам есть дискуссия даже в этом руководстве, но авторы считают, что польза перевешивает риски, если врач правильно оценивает клиническую ситуацию.

Пластический хирург Кэтрин Роксана Грау провела трансляцию липосакции в тиктоке, за что может лишиться лицензии. Как минимум её действие уже приостановили, что будет дальше - посмотрим. Среди обвинений - слишком много трепалась, отвлекалась для ответов на вопросы зрителей, продолжая процедуру, подвергая пациентов опасности. Как минимум один после этого был госпитализирован с перфорацией кишки и бактериальным осложнением. Более 840 тыс подписчиков доктора в тиктоке и еще 123 тыщи в инсте остались без зрелищ.

Между тем, группа Логунова снова опубликовалась в журнале Vaccines. Изучалась ревакцинация «Спутником» в различных вариантах. Работает, обеспечивает неплохой уровень нейтрализующих антител у 78% привитых и ревакцинированных, что конвертируется в «защиту от тяжести», что не может не радовать. Не от прорывных случаев, к сожалению, так что есть ещё над чем работать. Между тем, постановлением правительства разрешено менять состав зарегистрированных вакцин против коронавируса, для этого достаточно данных доклиники и изучения реактогенности и иммуногенности на 50 здоровых добровольцах без отдельного протокола КИ, но под гарантийку о проведении такого КИ потом.

В 2023 году будет периодически появляться рубрика «Термин дня» с рассказом о названиях болезней, синдромов и симптомов.

Болезнь Лайма. Клещевой боррелиоз, бактериальная инфекция, распространяемая иксодовыми клещами в том числе и на территории РФ. Возбудитель существовал на территории Северной Америки тысячи лет, но активно стал распространяться в эпоху активного освоения Среднего Запада. Кожные проявления в виде характерной кольцевой сыпи впервые описаны в 1883 году в Германии. Полный синдром, в который входят и кожные, и ревматологические проявления, стал известен позже, благодаря вспышкам на юго-востоке штата Коннектикут в 1975 году. Среди городков, где болезнь фиксировалась, упоминались Лайм и Старый Лайм, именно они и дали имя инфекции.

Стоимость дозы вакцины превысит $100

Reuters со ссылкой на свои источники сообщает, что по истечении контрактов с государством Модерна и Пфайзер будут продавать свою мРНК-вакцину против ковида по цене $110-130 за дозу. Уже сейчас компании ведут переговоры с аптеками и больничными системами, ориентируясь на осеннюю прививочную кампанию. Тут должно быть что-то на левом про звериный оскал капитализма, но основная нагрузка при этом всё-таки ляжет на страховые компании. Сильно сомневаюсь, что кто-то захочет приобрести такой товар в розницу.

Ковид и (ре)вакцинация

Красивое показывают. На одном графике - вся инфа по Англии: количество введенных доз (семидневное скользящее среднее) - первая, вторая, бустер, избыточная смертность (включая, например, волну адской жары в июле) и смертность от ковида.

Источники данных: ONS и UKHSA
Автор графика: Джеймс Нил (твиттер)

Недолго музыка играла,
Недолго кракен танцевал...

Официально - теперь и в РФ. Неофициально, полагаю, он тут давно. Из особенностей - быстрое распространение, особенно в группах риска (65+, хронь, вот это всё) с ростом госпитализаций. На остальное будем посмотреть собственными глазами.

Симптом Щёткина-Блюмберга. Классический признак раздражения брюшины, который возникает при вовлечении её в воспалительный процесс, например, при перитоните. Для проверки симптома брюшную стенку лежащего на спине пациента медленно вдавливают пальцами, а затем быстро убирают руку. Если боль возникает именно в этот момент, симптом считается положительным. Двойное название связано с тем, что первая публикация об использовании этого признака относится к 1907 году, автор – немецкий хирург Якоб Мориц Блюмберг. Однако есть свидетельства, что российских акушер Дмитрий Щёткин пользовался аналогичной методикой еще в конце 80-х годов XIX века, официальное заявление о чём он сделал только в 1908 году на заседании Пензенского медицинского общества.

Одно из свежих пополнений признаков раздражения брюшины - «симптом лежачего полицейского». Он попал в рождественский выпуск Британского медицинского журнала в 2012 году. Суть в следующем: пациента с «острым животом» везут в стационар на «Скорой». Машина подскакивает на «лежачем полицейском». Пациент ойкает. Или нет. Вот среди тех, кто ойкал, в 97% случаев потом обнаруживался острый аппендицит, а в 3% - другая серьёзная патология типа разрыва кисты яичника или острый дивертикулит. По чувствительности это куда круче и Щёткина с Блюмбергом, и миграции боли из центра живота в правую подвздошную область. Специфичность вот подкачала, правда, всего 30%, то есть если пациент промолчал, может, он просто хорошо воспитан.

К слову, в том числе и о Щёткине-Блюмберге трио «ТриА» поёт в песенке о двойных названиях. Остальные упоминавшиеся там имена тоже со временем расшифрую.

Еженедельный дайджест

Физическая активность и COVID. Тема интересная, с плюсами и минусами. Из плюсов. Выяснилось, что регулярная физическая активность связана с более низкими рисками по всем показателя. Это подтверждается и свежими, опубликованными в декабре результатами: 150 минут быстрой ходьбы в неделю дают максимальное снижение рисков тяжелого ковида или летального исхода. Но есть и оборотная сторона: если слишком рано вернуться к нагрузкам после перенесенной инфекции, можно усугубить постковидный синдром. Поэтому для спортсменов рекомендовано постепенное возвращение к исходной доковидной нагрузке в течение 7-14 дней, по нарастающей, а прочим, особенно с хроническими заболеваниями, и того дольше.

Ко всем «приятностям» постковидного синдрома добавляется ещё одна: стигматизация. Работодатели, родственники, друзья не верят, что человек с ПКС реально болен, думают, что притворяется, занимает позицию жертвы и всё такое прочее. Так что помимо физических и психологических проблем ПКС придётся разгребать ещё и социальные. Неслабо наследил ковид. И это он ещё не ушёл.

К слову, в Натуре опубликован великолепный обзор по ПКС - со всеми свежими данными. Коротко: да ХЗ, что это, как это лечить и предотвращать. Но кое-какие находки есть, что не может не радовать.

В 2021 году средний (межквартильный диапазон) возраст умерших от COVID-19 снизился по сравнению с 2020 годом с 78 лет (с 68 до 87 лет) до 69 лет (с 59 до 80 лет). Если прикинуть, сколько эта инфекция отбирает у людей жизни, получается, что на 1 летальный исход от ковида в 2021 приходилось 25,5 YLL (потерянных лет жизни). Как-то многовато получается для «простогриппа».

За неделю в США «кракен» (XBB1.5) подрос с 27,6 до 43% по данным CDC. А НИИ гриппа наконец-то выкатил данные по первой неделе 2023 года. Пишут, что всё «значительно снизилось», но всё равно выше еженедельного эпидпорога на 31,8%. SARS-CoV-2 в пробах пациентов обнаруживается в 5,1% случаев. На грипп А(H1N1pdm09) приходится 22,1%, на РС-вирус - 2,4%.

Интересный расклад по локальным уникальным или доминирующим вариантам коронавируса в некоторых странах/регионах мира:
🦠Филиппины - BA.2.3.20
🦠Новая Зеландия - CH.1.1
🦠Российская Федерация - CL.1
🦠Австралия - XBF BR.2.1
🦠Индия - XBB
🦠Южная Корея - BN.1.3
🦠Япония - BF.5
🦠Сингапур - XBB.1*
🦠Гонконг - CH.1.1
Вирус мутирует как не в себя, ни один производитель вакцин за ним не угонится. И не факт, что нужно гоняться. Видимо, существующее поколение вакцин справляется только со снижением личных рисков, а прерывать эпидцепочку так и придётся дополнительными мерами в виде масок, вентиляции, отказов от массовых скоплений и пр. ВОЗ, к слову, опять высказалась за масочный режим хотя бы для путешественников.

Обычно для лечения артериальной гипертензии используются блокаторы: бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. Но всё больше информации появляется по «стимуляторам», работающим по рецепторам ангиотензина II 2 и 4 типа. Например, именно так работают сартаны, блокирующие рецепторы 1 типа, но одновременно стимулирующие рецепторы 2 и 4 типа, туда же относят дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и тиазидные диуретики). Вот подъехало свежее и пока что самое масштабное на сегодня исследование (n = 57773, в контроле n=40413) о влиянии приёма антигипертензивных препаратов на деменцию. Так вот, начало приема «стимуляторов» за 6,9 лет наблюдения давало максимальное снижение риска возникновения деменции среди всех вариантов терапии - 16%. Осталось проверить это в РКИ, потому что раньше считалось, что между «прилами» и «сартанами» клинически разницы нет.

И на десерт:

Испанские исследователи в рождественском выпуске Британского медицинского журнала опубликовали результаты опроса почти 1500 респондентов. Цель - определить осведомлённость о реальных причинах рака. Хотя 63,6% респондентов ответили верно, многовато оказалось тех, кто называл мифические причины типа еды с «Е-шками», подсластители, стресс, ГМО и пр. Причем эти причины чаще называли сторонники теорий заговоров, антипрививочники и плоскоземельщики. А вот с утверждением «Похоже, что всё вызывает рак» согласились 45% опрошенных, и вот тут уже не было различий в мировоззрениях. Что альтернативно одарённые, что остальные, ответили на удивление дружно (и неправильно).

Термин дня. Болезнь Паркинсона.

Тяжёлое нейродегенеративное заболевание, связанное с дефицитом дофамина из-за гибели клеток черной субстанции, одной из областей среднего мозга. Проявляется тремором, замедленностью движений, трудностями при ходьбе, когнитивными и поведенческими проблемами. Несколько ранних письменных источников, в том числе египетский папирус XII века до н.э., аюрведический медицинский трактат, Библия и труды Галена описывают симптомы, напоминающие проявления болезни Паркинсона. Современная история начинается с 1817 года, когда британский аптекарь, палеонтолог и политический деятель Джеймс Паркинсон опубликовал «Эссе о дрожательном параличе» с шестью клиническими случаями, в его честь эту патологию назвал Уильям Сандерс в 1865 году, а популяризировал именно этот вариант знаменитый французский невролог Жан-Мартен Шарко.

Примечательна в этом смысле история актёра Майкла Джея Фокса, больше всего известного по роли Марти Макфлая в трилогии Земекиса «Назад в будущее». Первые симптомы появились у него в 1991 году на съемках фильма «Доктор Голливуд», диагноз стал для него ударом, он впал в депрессию, начал пить. Но затем нашел в себе силы, публично в 1998 году объявил о своей болезни, создал фонд, который финансирует исследования по созданию лекарств и методов лечения, вместе с другим знаменитым пациентом с болезнью Паркинсона - легендарным боксёром Мухаммедом Али - Фокс выступал в сенатском комитете по вопросам выделения госфинансирования для борьбы с заболеванием. Актёр не прекращал работу и на озвучке анимационных картин, и играя в художественном кино, например, в «Марс атакует» или в «Трассе 60».

В 1998 году Фоксу провели таламотомию (нейрохирургическая процедура), он также принимает препарат леводопу. За свои усилия в 2010 году Фокс стал почетным доктором медицины Каролинского института.

В 2016 году Майкл вместе с музыкантами Coldplay на концерте исполнил «Johnny B. Goode». Солист группы вполне заслуженно представил его как героя. Так бороться с болезнью - определённо заслуживает уважения.

Жду лекцию. Говорят, лектор что-то за доказательную медицину втирать будет. Заценим.

Оказалось, лекцию нужно было не слушать, а читать. Прочитал.

Термин дня. Болезнь Шагаса.

Американский трипаносомоз, тропическое паразитарное заболевание, вызываемое эвгленоидом Trypanosoma cruzi. На ранней стадии может протекать как ОРВИ или бессимптомно, затем очень медленно, в течение десятилетий, развивается патология сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Переносчики – триатомовые клопы, известные как «поцелуйные». Похоже, что трипаносома циркулировала среди млекопитающих Южной Америки задолго до появления людей на континенте, паразит обнаружен в останках 9000-летней мумии Чинчорро в пустыне Атакама. Болезнь названа по имени бразильского бактериолога и санитарного врача Карлуса Жустиниано Рибейру Шагаса, который в 1909 году подробно описал болезнь у двухлетней девочки. Он также показал, что трипаносомы в организме маленькой пациентки идентичны тем, что он находил в «поцелуйных клопах».

Лечат противопаразитарными препаратами, которые лучше всего справляются с острой фазой, элиминация возбудителя фиксируется примерно в 50-80% случаев, а вот с хронической фазой хуже, там этот же показатель - 20-60%. Понятно, что поражения, нанесённые паразитом, приходится лечить отдельно, то есть избавление от T. cruzi не означает, что автоматически всё закончится. Плюс у препаратов куча побочек из-за которых многие прекращают лечение: до трети пациентов на бензнидазоле и до трех четвертей - на нифуртимоксе. Мало того, к обоим препаратам у паразита есть устойчивость.

Вакцины нет, хотя пытались. Из профилактики - только надкроватные пологи и инсектициды для борьбы с переносчиками.

В мире около 7 млн болеющих, ежегодно добавляется по 150-170 тысяч, умерших - примерно по 10 тысяч в год.

Говорят, что клоп Triatoma rubrofasciata, один из переносчиков болезни Шагаса, теоретически способен жить в российских кавказских республиках, на Ставрополье, в Краснодарском крае и Крыму. Надеюсь, в его клопью голову не придёт дурная мысль попробовать реализовать эту идею на практике, нам и своих инфекционных проблем хватает.

Фото со вчерашней лекции

Еженедельный дайджест

«Гибридный» иммунитет рулит и в эпоху омикронов. В Ланцете статья, которая опять не понравится секте свидетелей святого естественного иммунитета и банальной логики. Метаанализ 26 исследований, куда были включены данные с 1 января 2020 по 1 июня 2022 года, показал, что обладатели «гибридного» иммунитета (системы «преболел-привился») на 95% меньше рискуют тяжело заболеть или попасть в стационар в течение последующего года. Без прививки снижение было на 75%. При этом даже реинфицирование случалось почти в два раза реже: снижение на 42% в течение последующего года для «гибридников» и на 25% для «естественников».

FDA передумало ускоренно одобрять очередное лекарство от болезни Альцгеймера - моноклональное антитело донанемаб компании Eli Lilly. Производитель не смог предоставить полные данные о 100 пациентах, получавших препарат в ходе КИ III фазы. Производитель обещает дождаться завершения исследования и уже тогда прийти за одобрением регулятора.

Начинать терапию сахарного диабета 2 типа с монотерапии метформином - не лучшая идея. По крайней мере, об этом свидетельствуют данные анализа медицинских записей более чем 22 тысяч пациентов, которые принимали метформин в трёх клинических центрах. В более чем 40% случаев препарат не сработал, не смог снизить или поддерживать уровень гликированного гемоглобина ниже 7% в течение 18 месяцев или избежать назначения дополнительных сахароснижающих препаратов. Правда, некоторые комментаторы призывают сдержанно относиться к полученным результатам. То, что людям метформин назначили, не означает, что они его принимали, да ещё и так, как было задумано врачом.

Ингибиторы PCSK9 могут быть наиболее известны своим мощным эффектом снижения уровня «плохого» холестерина, похоже, могут справиться с тяжелым ковидом. Получены результаты пилотного исследования, в которых пациенты экспериментальной группы, получившие однократную инъекцию ингибитора PCSK9, болели легче, на ИВЛ их переводили реже, уровень интерлейкина-6 у них был ниже, как и частота летальных исходов - по сравнению с группой плацебо. Подождём более приличных данных и не будем торопиться включать эти препараты в рекомендации раньше времени.

CDC намерены погрузиться в сточные воды. Целый план по этому поводу разработан. Идея в целом здравая, накоплен неплохой опыт мониторинга целого ряда заболеваний, а началось всё в 2020-м в виде пилотной программы для отслеживания ковида. Позже отлично сработало на вспышках полиомиелита и ООСПЫ (MPOX, ранее известная как оспа обезьян).

ЕС пересмотрит фармзаконодательство в сторону ужесточения, чтобы справиться с дефицитом лекарств. А он наблюдается уже в 26 странах, причём касается не только антибиотиков, но и простейших НПВС. Сваливают всё на слишком ранний сезон ОРВИ, с гриппом и ковидом в качестве «тридемии», а также на недостаточность производственных мощностей, которых слишком много перенесли в Китай и прочую Азию. © Reuters Heath.

Мартин Шкрели снова в центре внимания судебных властей США. Человек, который купил фармкомпанию Turing Pharmaceuticals и потом поднял стоимость таблетки дараприма с 17,5 до 750 баксов, был условно досрочно освобождён в мае 2022-го. Однако за ним снова пришли: Федеральная торговая комиссия утверждает, что, во-первых, он никаких запрошенных документов так и не представил, во-вторых, не выплатил ни цента из 64,6 млн, которых ему присудили в виде штрафа. Суд пообещал разобраться.

ГК «Ростех» и АО «Алюминий Металлург Рус» намерены создавать высокотехнологичные экзопротезы с сетью мастерских по всей стране. Объем инвестиций оценивается в 1 млрд рублей. А в Рязани намерены запустить производство современных перевязочных материалов. Пусть у них получится, а?

Ну и актуальное в том числе и лично для нашей семьи ))

Дополнительные выплаты медикам, которые должны начисляться в 2023 году, и на которые выделено 152,4 млрд рублей, налогом облагаться не будут. Максимум - 18,5 тыс - получат врачи ЦРБ, минимум - 4,5 тыс - фельдшерский состав СМП. Пока что ждём первой январской выплаты на ССМП сына, чтобы проверить, насколько это так, что именно вычтут и где что подрежут. Ну не могут же просто так взять и дать денег, правда? Должен быть подвох.

ПЕРЕНОС ЛЕКЦИИ ПО ИТОГАМ ГОДА

Лекция в «Научке» состоится, но не в этот вторник, а в следующий. Билеты действительны все.

В качестве компенсации за перенос лекции немного расскажу о лауреатах премии имени того самого Мартина Шкрели - «Охреневший жлоб-2022». Подробно о лауреатах рассажу 31-го, а пока поделюсь наиболее впечатлившими меня случаями.

Стоматолог Скотт Чармоли за год резко увеличил число устанавливаемых пациентам коронок - с 434 до более чем 1000. Как ему это удалось? Очень просто. Он создавал себе работу на будущее. Сам, своими руками, не дожидаясь милости от природы. Просто рассверливал зубы пациентам и отсылал фотки страховой, мол, смотрите, какой тут ужос, надо протезироваться задорого. Заработал 1,1 млн долларов на этом. На этот лям его и штрафанули, плюс закрыли в клетку на 54 месяца. Ибо нехер.

Лицом клиники в Манчестере долгое время остаётся довольно известный кардиохирург Ивон Барибо. Только известен он тем, что пациенты у него мрут как мухи. Ивон получил за свою карьеру 21 иск, 14 из которых были связаны с летальным исходом, а из наиболее интересных случаев - косяк крупнотоннажный во время операции, из-за чего пришлось перелить около 25 л крови (пятикратное обменное переливание, по сути). Но больница его каждый раз защищает и отмазывает, потому что он харизматичный и медийный.

Католический провайдер медицинских услуг Providence, у которого на сайте написано много слов о Божьей любви, помощи и сострадании, заставлял платить пациентов за услуги и натравливал на них коллекторов. Дело в том, что некоммерческие больницы обязаны оказывать неимущим финансовую помощь. Но Providence наняли бизнес-консультантов из McKinsey, которые им объяснили, что рассказывать о такой возможности пациентам не надо. Пусть платят. А кто не платит - того коллекторами, коллекторами. 55 тысяч пациентов влетели на крупные суммы, хотя им полагались ощутимые скидки. Теперь, когда это стало достоянием гласности, провайдер в порыве христианского милосердия готов возместить средства 760 пациентам. Остальные, видимо, перетопчутся.

Про проблемы ЕС с препаратами поговорили, а у нас всё примерно то же самое. Глобализация-с. И прочие обстоятельства. Минздрав выдал на гора список ЛС, которых в аптеках может оказаться намного меньше, чем хотелось бы. НПВС и парацетамол, а также всякие простые ЛС там тоже присутствуют. И непростые в том числе.

Перечень ПОТЕНЦИАЛЬНО (!!!) дефектурных препаратов

1. Ниволумаб
2. Леводопа + [Бенсеразид]
3. Дулаглутид
4. Иммуноглобулин человека нормальный
5. Пембролизумаб
6. Сапроптерин
7. Мелфалан
8. Цисплатин
9. Альбумин человека
10. Иммуноглобулин человека против гепатита В
11. Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]
12. Калия ацетат + Кальция ацетат + Магния ацетат + Натрия ацетат + Натрия хлорид
13. Никотиноил гамма-аминомасляная кислота
14. Карглумовая кислота
15. Аспарагиназа
16.Карбамазепин
17. Витамин Е + Ретинол
18. Ретинол
19. Витамин Е
20. Нефопам
21. Ибупрофен
22. Мяты перечной листьев масло + Пустырника травы настойка + Этилбромизовалерианат
23. Мяты перечной листьев масло + Пустырника травы экстракт + Этилбромизовалерианат
24. Мяты перечной листьев масло + Фенобарбитал + Этилбромизовалерианат
25. Дифенгидрамин + Мяты перечной листьев масло + Пустырника травы настойка + Этилбромизовалерианат
26. Амоксициллин + [Клавулановая кислота] - две различные формы регистрации
27. Амоксициллин
28. Митомицин
29. Гексэтидин
30. Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды
31. Налоксон + оксикодон
32. Бетаметазон
33. Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови человека
34. Иммуноглобулин противостолбнячный из сыворотки крови человека
35. Оксибутинин
36. Динутуксимаб бета
37. Пэгаспаргаза
38. Натрия оксибутират
39. Бактериофаг бактерий клебсиелл пневмонии, однокомпонентный
40. Бактериофаг коли
41. Бактериофаг протейный
42. Бактериофаг синегнойной палочки
43. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 2)
44. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 3)
45. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 4)
46. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 17)
47. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 18)
48. Раствор для перитонеального диализа (КАПД/ДПКА 19)
49. Экстракт из культуры термофильного штамма золотистого стафилококка
50. Трастузумаб дерукстекан
51. Фампридин
52. Адамантилбромфениламин
53. Активированный уголь
54. Водорода пероксид
55. Метамизол натрия
56. Ацетилсалициловая кислота
57. Дифенгидрамин
58. Доксициклин
59. Йод + [Калия йодид + Этанол]
60. Каптоприл
61. Кофеин-бензоат натрия
62. Лоперамид
63. Лидокаин
64. Ондансетрон
65. Натрия тиосульфат
66. Калия хлорид + Магния хлорид + Натрия хлорид + Натрия фумарат
67. Тримеперидин
68. Нитроглицерин
69. Парацетамол
70. Преднизолон
71. Бромдигидрохлорфенил-бензодиазепин
72. Диазепам
73. Сульфацетамид
74. Термопсиса ланцетного трава + [Натрия гидрокарбонат]
75. Димеркаптопропан-сульфонат натрия
76. Атропин
77. Аминометилбензойная кислота
78. Гидроксиэтилкрахмал
79. Прокаин
80. Декстроза
81. Иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgM+IgA]
82. Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
83. Фентанил
84. Интести-бактериофаг
85. Неостигмина метилсульфат

Фармвестник

26 часов в сутки

Точнее 26,7. Именно столько времени потребовалось бы работать американскому врачу первичного звена, чтобы выполнить все свои обязанности, предписанные в руководящих документах.

14,1 ч ушло бы на профилактическую работу, 7,2 ч - на лечение пациентов с хроническими заболеваниями, 2,2 ч - на неотложные состояния, 3,2 часа - на работу с документами.

При групповой работе ситуация немножко упрощается, на всё вышеперечисленное потребуется всего-навсего 9,3 ч.

Помнится, в армии самым страшным наказанием была жизнь строго по уставу. В медицине, похоже, то же самое, обязанностей больше, чем часов в сутках на их выполнение.

Неудивительно, что в российском опросе на вопрос «Боитесь ли вы сложностей в работе?» положительно ответили 7% медиков, больше, чем во всех других специальностях. Подозреваю, что оставшиеся 93% в ответ просто промычали что-то невнятное и глазами показали, где именно выход и как быстро необходимо к нему направляться во избежание немедленного клизмения.