👨‍⚕️Коллеги, сегодня была моя лекция по меланоме.

Ранее на канале я публиковал пост о том, как ИИ анализирует большие данные.

На МОФ 2025 я прочитал доклад том, как при помощи ИИ было:

❗️- проанализировано 1200 пациентов,

❗️- отобрано 393 с метастатической меланомой

❗️- и проведен анализ неформализованных данных (анамнезы, диагнозы, описание КТ и другие) и получены данные о том, что влияло на решение онкологических консилиумов в период 01.07.2024 по 31.12.2024 в отношении лекарственного лечения метастатической меланомы кожи. Помогал искусственный интеллект, Claude 3.7

(BRAF, ЛДГ, статус М1 (А-D), сумма размеров таргетных очагов, пол, возраст, метастазы в ЦНС)

Я предлагаю послушать этот доклад, думаю это будет интересно!

Подключайтесь
🗓 сегодня,
в ⌛ 21:00
На мою трансляцию лекции в телеграмм канале!

P.S: И мы, разумеется, не договорим, будут еще лекции ;)

⌛ Что показал анализ реальной практики лечения меланомы в России

Коллеги, как и обещал - не договариваю!

В https://t.iss.one/doctorevdokimov/18 рассказывал о методологии нашего исследования - как ИИ проанализировал 1200 пациентов и выделил 393 случая метастатической меланомы. Сегодня делюсь результатами.

👨‍⚕️ Лечение меланомы в городе Москва

Московские онкологи лечат метастатическую меланому не совсем так, как то рекомендуют международные гайдлайны.

По международным стандартам первая линия лечения - это:
✅Комбинированная иммунотерапия (ниволумаб + ипилимумаб)
✅Или монотерапия анти-PD1 при противопоказаниях

Таргетная терапия назначается в первой линии только пациентам, нуждающимся в быстром ответе на лечение (учитывается ECOG статус и объем опухолевой нагрузки).

В Москве в реальной клинической практике в первой линии чаще назначают:
✔️Монотерапию анти-PD1 вместо комбинации
✔️Таргетная терапия попадает в первую чаще, чем того хотелось бы

Особенно настораживает ситуация с

метастазами в головной мозг

- комбинированная иммунотерапия назначалась реже при наличии BRAF мутации, что не совсем логично. «Это было характерно для всех учреждений» - А при настоящем анализе практика во всех якорных учреждениях Москвы была схожей. Комбинированная иммунотерапия чаще назначалась пациентам

в отсутствии мутации в гене BRAF

. А ведь исследование

DreamSeq

показало: последовательность ниволумаб+ипилимумаб → таргетная терапия дает 72% двухлетней выживаемости против 52% при обратной последовательности (p=0.010).

💱 Экономическая реальность

Возможная причина расхождений заключалась не в незнании международных рекомендаций, а кое в чем другом:

Как отмечает Кристина Орлова в докторской диссертации:

 "При текущем финансировании комбинированной иммунотерапии хватит максимум на треть пациентов с меланомой. И это при условии, что ипилимумаб будут использовать только при меланоме кожи - что нереально, учитывая другие показания. Наш анализ госзакупок это подтверждает: в 2020-2023 годах закупки вели 73 субъекта из 89, но объемы покрывают потребности 
лишь частично.» (цитата не дословна!) 

❗️ Персонализация все же осуществлялась:

Российские онкологи не работают вслепую - они учитывают прогностические факторы:

➖Уровень ЛДГ - при повышенном достоверно чаще назначают комбинированную иммунотерапию против моноиммунотерапии (p<0.05). Правда, ЛДГ оценивался менее чем в половине случаев - возможно, его специально смотрели при более сложных решениях что и повлияло на назначение комбинации при его повышенном уровне
➖Метастазы в головной мозг - влияют на выбор схемы
➖Объем метастатического поражения - интересно, что размер опухолевой массы существенно НЕ влиял на выбор терапии в первой линии

Получается своеобразная

"вынужденная персонализация"

- экономические ограничения заставляют тщательнее отбирать пациентов для дорогостоящего лечения.

📈 Что дальше?

Наше исследование впервые количественно оценило расхождение российской и международной практики. Это не повод для критики коллег - это сигнал системе здравоохранения.

Вопросы для размышления:
❓Почему мы принимаем такие решения? Нужно провести более глубокий анализ полученных данных, чтобы дать ответ
❓Не стоит ли разработать критерии для отбора пациентов на комбинированную иммунотерапию? Ведь она не доступна на сегодня всем пациентам, которые потенциально подходят для её назначения

P.S.

Это первое в России исследование реальной практики онкологии с использованием ИИ для анализа неструктурированных данных. Технология открывает новые возможности для понимания того, как мы реально лечим пациентов - не на бумаге, а в жизни.

❗️❗️❗️❗️ Планируется подробная публикация данной работы, еще предстоит анализ всех полученных данных❗️❗️❗️❗️

Что думаете, коллеги? Поделитесь мнением в комментариях - и мы, разумеется, не договорим!

⌛Московский онкологический форум 2025: когда теория встречается с практикой 🏥

18 июня Гостиный двор превратился в эпицентр онкологической мысли - более 140 спикеров, около 400 докладов. Для меня лично это стало настоящим испытанием: 5 докладов плюс модерация секции "Лекарственное лечение злокачественных новообразований". Пришлось стать экспертом во всем понемногу.

😳 Что зацепило больше всего?

1️⃣ Доклад Анастасии Биккаровны Райс (ММКЦ "Коммунарка🏥") о периоперационной химиотерапии у пациентов старшей возрастной группы. Оказалось, что после операции каждый 5-й пациент не может перенести второй блок FLOT из-за тяжелых мукозитов.

И тут как нельзя кстати подоспела диссертация Александра Анохина из НМИЦ Блохина про полную неоадъювантную химиотерапию (8 FLOT до операции вместо классической схемы 4+4)

📊 (Диссертация доктора Анохина)https://www.ronc.ru/nauka/obyavleniya-o-zashchitakh/2025/znachenie-polnoy-neoadyuvantnoy-khimioterapii-v-lechenii-bolnykh-mestno-rasprostranennym-rakom-zhelu/) и [📊 Исследование FLOT-4](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30982686/)

Цифры говорят сами за себя:

- Однолетняя безрецидивная выживаемость: 79% vs 68% (p=0,02)[1]
- Завершили весь объем лечения: 88,4% vs 57,6% (p=0,0001)[1]
- Тяжелая нейтропения: 30,5% vs 44,6% (p=0,009)[1]

2️⃣ Работа Ирины Дудиной (МГОБ№62) по олапарибу в реальной практике при HRD+ BRCA- раке яичников. Результаты почти копируют PAOLA-1, но есть нюанс...

[📊 Исследование PAOLA-1](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36067615/)


По московским данным, при высоком геномном скоре нестабильности (GSS >60) медиана выживаемости без прогрессирования не достигнута vs 17 месяцев в контроле (HR=0,31, p40% значимо снижает безрецидивную выживаемость (HR=1,85, 95% ДИ 1,2-2,85, p=0,005)[3]

- Степень злокачественности G3 также ухудшает прогноз (HR=1,74, 95% ДИ 1,12-2,71, p=0,014)[3]
- Выделен новый "люминальный С" подтип: сочетание Ki-67 >40% + G3, характеризующийся худшей безрецидивной выживаемостью[3]

3️⃣ 🔹 Презентация Катерины Гречухиной о клинико-морфологической гетерогенности HR+/HER2- рака молочной железы, где довелось поучаствовать в обработке большого массива данных по более 2000 пациенткам с люминальным РМЖ. (Проанализированы данные по более чем по 7000 пациентов и отобраны подходящие случаи) Работа поражает ум!

Ключевые находки:
• Ki-67 >40% значимо снижает безрецидивную выживаемость (HR=1,85, 95% ДИ 1,2-2,85, p=0,005)
• Степень злокачественности G3 также ухудшает прогноз (HR=1,74, 95% ДИ 1,12-2,71, p=0,014)
• Выделен новый “люминальный С” подтип: сочетание Ki-67 >40% + G3, характеризующийся худшей безрецидивной выживаемостью

Интересной оказалась секция "Чудеса в онкологии" за авторством @oncoinsight - Хатьковой Евгении Игоревны, где я поделился опытом лечения рака молочной железы и рака легкого, а коллеги - своими восхитительными результатами на отдельных случаях. Мы показали, что чудеса не еще как бывают! Для меня оказалось новостью чудо в хирургии - теперь операции можно проводить не только при помощи роботов, но и находясь от пациента в тысячах километров. Этой новостью поделился Есаков Юрий Сергеевич - заведующий онкологическим отделением №3, к.м.н., врач-онколог ГКБ им C.С. Юдина.

Продолжение следует⬇️

#МосковскийОнкоФорум2025 #онкология #FLOT4 #олапариб #люминальныйС #меняемпрактику

⬇️Друзья, отличные новости!

Я открыл свой 🔜 YouTube-канал! 📱 Теперь мои лекции, вебинары и разборы актуальных тем из мира онкологии будут доступны и в видеоформате.

⏳Уже сейчас на канале можно посмотреть записи по лечению меланомы, подготовке к ESMO, коммуникации с пациентами и многому другому.

😵‍💫1) ИИ для написания статьи, абстракта, поиска информации практические советы и подсказки
(В этом видео я делаю пробные первые шаги в применении ИИ в своей практике и показываю коллегам чего смог добиться)
😵‍💫2) Академия RUSSCO для подготовки к ESMO Коммуникация как ключевой элемент онкопомощи 18 мая 2025
(В данном материале - меня привлекли как молодого эксперта по коммуникации в академии RUSSCO по подготовке к экзамену ESMO. Будет интересно тем, кому сложно сообщать плохие новости пациентам! )
😵‍💫3) Иммуноонкология Лечение пациента с метастатическим раком желудка (Тут я повествую о клиническом опыте лечения рака желудка (интересным практикам, но, спойлер, опытом негативным)
😵‍💫4) Интерфероны – это уже история (В рамках конференции RUSSCO - Меланома 2025 - я рассказываю о том как я вижу место интерферонов в адъювантной терапии меланомы кожи сегодня)
😵‍💫5) Лечить нельзя помиловать искусство сообщения плохих новостей
(А это видео - как и второе будет полезно тем, кому сложно дается общение с пациентами. Секция была очень насыщенной - рекомендую посмотреть всю!)
😵‍💫6) Представление обновленных рекомендаций по лечению меланомы
(Тут мое критическое виденье того, что было включено в рекомендации по лечении меланомы МЗ РФ в 2024 года - в частности - в видео есть критика комбинации Пембролизумаба и Ленватиниба в поздних линиях терапии меланомы кожи)
😵‍💫7) Тактика лечения по результатам тестирования. Наблюдение для химиотерапевта (Это, наверное, будет интересно послушать тем, кто хочет лучше понять как биомаркеры могут влиять на тактику лечения злокачественной опухоли. В частности - вообще понимание такого что такое "биомаркер" в этой лекции очень широкое!)

😵‍💫8) Подготовка к экзамену ESMO Меланома вебинар 24 августа 2024
(Вебинар о том, как лечить метастатическую меланому кожи в рамках серии вебинаров подготовки ESMO в 2024 году)

Но я еще не договорил....

Скоро будет еще больше контента в видеоформате 🔥🔥🔥

💊Случай из практики
Как ИИ из меня невролога делал

Сегодня на прием по просьбе коллег ко мне обратилась женщина чуть старше 50 лет. В 2018 году у нее диагностировали рак мочевого пузыря, по поводу которого она прошла радикальное лечение. В конце 2023 года возник местный рецидив, ограниченный лимфоузлами малого таза у запирательного отверстия. Провели тазовую лимфаденэктомию справа и курсы адъювантной платиносодержащей терапии. Случай был бы обычным, если бы не мучительная жгучая боль в правой паховой области, иррадиирующая в ногу.

Боль беспокоила пациентку уже давно — начавшись через несколько месяцев после последней дозы цисплатина, она не проходила и изматывала. Мешала спать и жить. Невролог консультировал и направлял к онкологу, онколог — к неврологу. Получился замкнутый круг: попытки терапии габапентином, тапентадолом, фентанилом, лидокаиновыми пластырями и другими обычно эффективными средствами результата не дали. Механизм боли и ее причина оставались невыясненными. Онколог ограничился ПЭТ-КТ и МРТ, которые не выявили рецидива, а невролог — назначением витаминов группы В и увеличением дозы НПВС (единственное, что хоть как-то помогало пациентке).

В процессе разговора меня не раз посещала мысль: а вдруг и я не справлюсь? Кстати, забегая вперед, узнаем мы это не сегодня, ведь потребуется время, чтобы понять, сработает ли мой план.

Я взял выписные эпикризы пациентки, анонимизировал их и после расспроса написал короткий промпт в ChatGPT O3:

➡️Я врач-онколог и пытаюсь разобраться с болевым синдромом моей пациентки. Ее история вплоть до мая 2025 года подробно изложена в документах выше — акцент на характере проведенных ей вмешательств, которые могли вызвать эту боль.

➡️ Сейчас жалобы на боль над паховой связкой, ближе к латеральной трети — показывает конкретную точку, где больно. Пальпация усиливает боль. Характер боли жгучий, боль купируется НПВС, не помогает габапентин, палексия и фентанил также неэффективны. Локализация — справа, там, где были оперативные вмешательства в малом тазу (описаны в документах ВЭ1 и ВЭ2).

➡️При пальпации также болезненность отмечается по передней поверхности бедра с переходом на голень (L3-L5?)

➡️ Анамнестически боль появилась не сразу после операции, а только после окончания последнего курса гемцитабина и цисплатина в сентябре 2024 года.

➡️ Будь критичен, задай мне вопросы, которые помогут сформировать диагностическую гипотезу с учетом характера вмешательства, сроков возникновения боли и ее особенностей.

➡️ Будь лучшим специалистом по боли на свете.

В промпте я умышленно не упомянул свою гипотезу о нейропатической природе боли, вероятно связанной с травмой определенного нерва. "Определенного" — потому что невролог из меня так себе.
Часть 2⤵️

В ответ ИИ выдал чек-лист из 22 вопросов, который включал разделы:

✔️Нейропатическая боль после тазовой лимфаденэктомии — вопросы касались уточнения, связана ли проблема с запирательным или бедренным нервом.
✔️Компрессия нервных структур — попытка выяснить, нет ли на визуализации образования, оказывающего давление.
✔️ Радикулопатия — возможно, проблема выше?
✔️ Онкологические причины — нет ли оснований подозревать прогрессирование.
✔️ Лекарственные причины — вопросы о нейропатии на фоне сахарного диабета (о котором я, не-эндокринолог, забыл) или боли, связанной с проведенной химиотерапией.

Я ответил на чек-лист и сформулировал гипотезу о поражении комбинации запирательного и бедренно-полового нервов, так как при осмотре выявил локальные гиперестезии, слабость приводящих мышц и изменение коленного рефлекса. Лимфостаз после лимфаденэктомии и "перчатки-носки" после химиотерапии мы расценили как модифицирующие, усиливающие, но не объясняющие боль.

В итоге я рекомендовал дулоксетин, хотя назначил бы его и без ИИ, а также получил новую для себя информацию о диагностических нервных блокадах. Оказывается, введение лидокаина может не только снять боль, что очевидно, но и в умелых руках подсказать локализацию поражения нерва.

"Искусственный" доктор помог сформировать гипотезу, наметить план и снизить напряжение и без того уставших извилин.
Однако врача пока заменить не удалось. В частности, рекомендации о визите в Клинику нервных болезней им. Кожевникова, где смогут провести электронейромиографию и точнее определить локализацию проблемы, а также выполнить как диагностическую, так и лечебную нейроблокаду, родились в голове клинициста, перегруженной знаниями. Да и неврологический молоточек пока роботу доверять не стоит — может и коленную чашечку сломать. Наверное.


Но я не договорил ...
Часть 1⤴️

💬Проблемы целеполагания в "советской" медицине

Сегодня мы часто слышим об инновациях. Они повсюду - новые лекарства, методики лечения, большие и красивые здания больниц.

Зачастую за красивым фасадом и хорошими методами кроется нерациональное использование ресурсов. Даже несмотря на то, что все сделанное действительно помогает людям. Просто не в той мере, в которой хотелось бы.

❓ Что измеряет федеральный проект по борьбе с онкологией 2019-2024?

[Федеральный проект]ставит задачи по улучшению следующих показателей:

⏳ Доля лиц с онкозаболеваниями, прошедших обследование и/или лечение
*Простыми словами:* Сколько процентов онкологических пациентов, состоящих на учете, дошли до онколога и получили какой-то анализ или таблетку

⏳ Доля злокачественных новообразований, выявленных на I-II стадиях
*Простыми словами:* скольким пациентам нашли рак рано. Вопрос "а нужно было ли его искать?" обсудим дальше.

⏳ Удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более
*Простыми словами:* сколько пациентов состоит на учете более 5 лет

⏳ Одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями
*Простыми словами:* сколько пациентов прожили больше года после постановки диагноза

🧐 SMART-анализ целей

Если прожарить эти показатели по системе SMART, цели на первый взгляд выглядят Конкретными (S), Измеримыми (M), Достижимыми (A), Актуальными (R), и имеют четкие временные рамки (T).

Но все ли так хорошо?

❌ Проблема №1: Избыточное наблюдение

🔴

Первая цель при детальном анализе не имеет практического применения. У всех пациентов разный план наблюдения - некоторые нуждаются в более детальном наблюдении, а некоторые нет.

🔴

Коллеги из MD Anderson

[разделили]

все онкологические заболевания на 6 условных категорий вероятности рецидива и выяснили -

ряд заболеваний не нужно активно наблюдать

. Вероятность рецидива низкая, пациентов много, и ресурсов ни одной системы здравоохранения попросту не хватит.

🔴

Пример с раком молочной железы:

согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ достаточно одной маммографии и УЗИ в год, а зарубежные коллеги рекомендуют даже удлинить интервал до 1 раза в 2-3 года, ввиду того, что более детальное обследование и ранний поиск рецидива

не улучшают выживаемость пациентов!

❌ Проблема №2: Скрининг не всегда спасает

Хорошо - может быть надо просто рано находить рак? Не совсем.

Сейчас активно внедряется скрининг колоректального рака, но спасает ли он жизни?

Первое рандомизированное исследование колоноскопии [пошатнуло] идею о "спасении жизней" через скрининг:

📊 84,000 участников случайным образом разделили на группы: колоноскопия против отсутствия скрининга

📈 Результаты через 10 лет удивили:

- Смертность от рака: 0.28% в группе скрининга vs 0.31% в контрольной группе - разница статистически незначима
- Общая смертность: 11.03% vs 11.04% - практически одинаковая
-

Нужно было сделать 455 колоноскопий

, чтобы предотвратить один случай рака

‼️Важно помнить: не всегда предотвращенный рак означает спасение жизни пациента. Погибнуть можно и от других причин.

🔴

Вопрос сколько нужно сделать колоноскопий чтобы

спасти жизнь

, а не предотвратить распространенный рак - остался открытым.

🔴

При этом гипердиагностика приводит даже к осложнениям - часть пациентов столкнулись с перфорацией ободочной кишки после процедуры.

❌ Проблема №3: Неточные метрики выживаемости

Ключевая задача в онкологии - выживаемость. Ее измеряют количеством пациентов на учете более 5 лет и одногодичной летальностью.

Количество пациентов на учете более пяти лет не равно количеству живых и хорошо себя чувствующих пациентов. Часть из состоящих на учете более 5 лет могут уже спрогрессировать, часть - испытывать проблемы с качеством жизни.

⏳Одногодичная летальность учитывает лишь "острый" период, тогда как в онкологии нас всегда интересуют отдаленные результаты.

‼️Итог:

Метрики, которыми мы пользуемся сейчас, далеки от совершенства. Онколога обычно должно интересовать качество жизни и продолжительность жизни пациента.

Мы же пользуемся суррогатными (косвенными) конечными точками, которые не всегда коррелируют с тем результатом, которого мы хотели бы добиться. Результата при котором получится сделать жизнь пациента дольше и лучше.

И видимо придется недоговаривать и недоговаривать, чтобы на эту цель все обратили внимание...

Но я еще не договорил ...