Forwarded from The Pitot Tube
Forwarded from Иван Бражников
Ладно, что-то давненько я не писал ничего на авиационную тему. И чтобы не заниматься просто вбросами попробую рассказать подробнее.
Летчики делают свою работу не так, как должно. Отклонения от того, как должно могут быть сознательными и несознательными. Это фундаментальнейшее отличие! Сознательные отклонения называются нарушениями, несознательные - ошибками. Пример: на высоте 3000 метров летчик должен включить посадочные фары. Первый забывает это сделать - это ошибка. Второй помнит, что фары надо включить, но, руководствуясь, например, идеей СБЕРЕЖЕНИЯ РЕСУРСА фары, решает что выпустит фары потом, например, после разрешения посадки. Второй летчик совершает нарушение.
Поговорим чуть подробнее об ошибках. Ошибка это настолько естественное свойство человека, что я даже размышлял о том, можно ли его использовать как детерминирующиее, т.е. определить человека, как биологическое существо, которое допускает ошибки. Ничего путного я из этой мысли не развил, но да ладно. Смысл в том, что человек не ошибается только тогда, когда он ровненько лежит в деревянном чемодане на глубине 1,5 м. В иных случаях, человек ошибается ВСЕГДА. Вообще, всегда. Мы неправильно пишем, неправильно думаем, неправильно ходим, спим и даже дышим. Что уже говорить о профессиональной деятельности? Есть какое-то исследование, результатом которого было, что подготовленный экипаж в обычном, спокойном полете ошибается от 3 до 8 (плюс-минус хуй) раз за час. Когда все идет по бороде, количество ошибок растет экспоненциально. Избавиться от ошибок невозможно.
Другое дело нарушения. Т.к. они совершаются сознательно, то избавиться от них очень даже здорово можно. И должно! И весь современный подход к управлению безопасностью полетов строится именно на искоренении нарушений. А ругать человека за ошибки все одно, что ругать его за то, что он человек.
Ну, всем уже уши прожужжали моделью швейцарского сыра. Ладно, пожужжу и я: любая катастрофа в современном мире это набор идущих друг за другом отклонений от должного образа работы, который и приводит к печальным последствиям. Что бы "добраться" до катастрофы надо как будто палочкой пройти через дырки нескольких слоев сыра. И если хоть один слой окажется без дырки - катастрофы не будет. Простой и всем известный пример: если бы на Титанике не положили с прибором на сообщения о дрейфующих льдах ИЛИ кэп не гнал бы скорость ИЛИ не забыли бы бинокли для впередсмотрящих ИЛИ не нахерачили заклепки из хрупкого чугуна ИЛИ наставили бы достаточное количество шлюпок ИЛИ сделали бы перегородки до верхней палубы - огромных жертв удалось бы избежать.
Часть дырок в слоях сыра - это ошибки. Их, как мы уже знаем, избежать нельзя. Ну, проебали ключи от биноклей - ничего с этим не сделать. А вот нарушений точно и железно можно и должно избегать (не гони лошадей, когда вокруг лед).
Анализ катастроф так же показывает, что количество нарушений в цепи событий, приведших к жертвам, как правило, значительно больше количества ошибок. В том числе поэтому с ними надо бороться до последней капли крови.
Ну, вы уже поняли к чему я клоню. В Жуковском не было нарушений (по предварительной информации). А то что не справились с самолетом, ну что же бывает. Собственно, автор сего текста на тренажерах, на продолженном взлете забывал убирать шасси (у меня есть оправдание, конечно, я был пилотирующим, но все же). Меня это задело чрезвычайно, очень подробно обсуждал эту ситуацию с инструктором, а он возьми да скажи, что такая ерунда у трех четвертей всех экипажей. А тут настоящий самолет, все орет, вибрирует и прочее.
Вобщем, я последний, кто будет ругать этих двух симпатичных мужчин, чего и вам советую.
Ох, что-то есть еще что вам рассказать на эту тему, аж разрывает.
Парящий Сокол
#авиаразбор
#безопасностьполётов
#CRM #А320 #SVR
Летчики делают свою работу не так, как должно. Отклонения от того, как должно могут быть сознательными и несознательными. Это фундаментальнейшее отличие! Сознательные отклонения называются нарушениями, несознательные - ошибками. Пример: на высоте 3000 метров летчик должен включить посадочные фары. Первый забывает это сделать - это ошибка. Второй помнит, что фары надо включить, но, руководствуясь, например, идеей СБЕРЕЖЕНИЯ РЕСУРСА фары, решает что выпустит фары потом, например, после разрешения посадки. Второй летчик совершает нарушение.
Поговорим чуть подробнее об ошибках. Ошибка это настолько естественное свойство человека, что я даже размышлял о том, можно ли его использовать как детерминирующиее, т.е. определить человека, как биологическое существо, которое допускает ошибки. Ничего путного я из этой мысли не развил, но да ладно. Смысл в том, что человек не ошибается только тогда, когда он ровненько лежит в деревянном чемодане на глубине 1,5 м. В иных случаях, человек ошибается ВСЕГДА. Вообще, всегда. Мы неправильно пишем, неправильно думаем, неправильно ходим, спим и даже дышим. Что уже говорить о профессиональной деятельности? Есть какое-то исследование, результатом которого было, что подготовленный экипаж в обычном, спокойном полете ошибается от 3 до 8 (плюс-минус хуй) раз за час. Когда все идет по бороде, количество ошибок растет экспоненциально. Избавиться от ошибок невозможно.
Другое дело нарушения. Т.к. они совершаются сознательно, то избавиться от них очень даже здорово можно. И должно! И весь современный подход к управлению безопасностью полетов строится именно на искоренении нарушений. А ругать человека за ошибки все одно, что ругать его за то, что он человек.
Ну, всем уже уши прожужжали моделью швейцарского сыра. Ладно, пожужжу и я: любая катастрофа в современном мире это набор идущих друг за другом отклонений от должного образа работы, который и приводит к печальным последствиям. Что бы "добраться" до катастрофы надо как будто палочкой пройти через дырки нескольких слоев сыра. И если хоть один слой окажется без дырки - катастрофы не будет. Простой и всем известный пример: если бы на Титанике не положили с прибором на сообщения о дрейфующих льдах ИЛИ кэп не гнал бы скорость ИЛИ не забыли бы бинокли для впередсмотрящих ИЛИ не нахерачили заклепки из хрупкого чугуна ИЛИ наставили бы достаточное количество шлюпок ИЛИ сделали бы перегородки до верхней палубы - огромных жертв удалось бы избежать.
Часть дырок в слоях сыра - это ошибки. Их, как мы уже знаем, избежать нельзя. Ну, проебали ключи от биноклей - ничего с этим не сделать. А вот нарушений точно и железно можно и должно избегать (не гони лошадей, когда вокруг лед).
Анализ катастроф так же показывает, что количество нарушений в цепи событий, приведших к жертвам, как правило, значительно больше количества ошибок. В том числе поэтому с ними надо бороться до последней капли крови.
Ну, вы уже поняли к чему я клоню. В Жуковском не было нарушений (по предварительной информации). А то что не справились с самолетом, ну что же бывает. Собственно, автор сего текста на тренажерах, на продолженном взлете забывал убирать шасси (у меня есть оправдание, конечно, я был пилотирующим, но все же). Меня это задело чрезвычайно, очень подробно обсуждал эту ситуацию с инструктором, а он возьми да скажи, что такая ерунда у трех четвертей всех экипажей. А тут настоящий самолет, все орет, вибрирует и прочее.
Вобщем, я последний, кто будет ругать этих двух симпатичных мужчин, чего и вам советую.
Ох, что-то есть еще что вам рассказать на эту тему, аж разрывает.
Парящий Сокол
#авиаразбор
#безопасностьполётов
#CRM #А320 #SVR
Forwarded from FlySafe - Небесные истории (Denis Okan)
Вот любят неумные журналисты и сбитые летчики запустить хрень в новости после громких авиасобытий, и начинает она годами ротироваться. То у них самолеты с полными баками нельзя сажать, то стойки эти же самые бак пробили, ну а теперь вовсю мусолят выдернутые из контекста слова экипажа и обсуждают военные аэродромы.
1. Якобы пилоты решили не садиться в Омске потому что не смогут освободить полосу и заблокируют аэропорт, принеся тем самым кучу убытков авиакомпании.
Сюда же: якобы диспетчер Омска запретил посадку (по написанной выше причине).
Что на самом деле?
Согласно имеющейся в сети полной записи переговоров экипажа с диспетчерами, пилоты просили предупредить Новосибирск о том, что после посадки им потребуется тягач для того, чтобы освободить полосу, так как неисправность, возникшая на воздушном судне, привела к невозможности управления разворотом колес передней стойки шасси. Это обычная процедура - предупредить а/п заранее дабы сократить время блокировки полосы.
Ни словом, ни полсловом в этих переговорах экипаж не упомянул опасение заблокировать Омск.
Аварийный борт имеет приоритет, поэтому блокировка полосы не является самым значимым фактором при принятии решений. Да, при наличии двух одинаково безопасных (!) вариантов, тот, что с двумя и более полосами, представляется предпочтительным, но удаленный от Омска Толмачево вряд ли можно признать безопасным в тех условиях.
2. Почему пилоты не сели на военном аэродроме с более длинной полосой в Омске?
Сюда же: почему диспетчер не подсказал, что рядом есть военный аэродром? Может ли вообще диспетчер такое подсказывать?
Может. В теории. Но в данном случае экипаж даже словом не обмолвился о причинах решения следовать в Новосибирск, о том, что полоса нужна длинная, не объявил (при уходе в Нск) аварийную ситуацию - почему же тогда диспетчер Омска должен был предположить ему такой вариант?
Что касается военных аэродромов - у гражданских пилотов таковых в сборниках аэронавигационной информации и бортовых компьютерах попросту нет. Да, конечно, если разглядеть вояк с воздуха, можно и визуально сунуться (посадка на полосу всяко лучше посадки в поле). Да, в теории можно получить подсказку из диспетчерского зала и согласовать посадку у вояк - но выше уже написано, что экипаж лишь на полпути в Новосибирск осознал, в какую ситуацию себя загнал.
————————————
Снова хочу подчеркнуть, что достоверно (от экипажа) пока неизвестно о причинах, побудивших их следовать в Новосибирск. О том, что наличие в Толмачево более длинной полосы стало главным фактором, мы знаем лишь из поспешного заявления гендиректора а/к, а верить таким следует с известной долей осторожности. Как одна из возможных (и неозвученных официально) причин, почему экипаж мог выбрать Новосибирск - наличие там технической базы, которая позволила бы оперативно устранить неисправность. Это тоже важный фактор, который мы принимаем во внимание в подобных случаях.
Согласно имеющимся на сей момент данным, длины омской полосы для посадки с озвученный неисправностью хватало для посадки с приличным запасом - это экипаж легко, за пять кликов, считает в соответствующем приложении бортового планшета. Поэтому все знакомые мне пилоты и чешут головы: что за ерунда побудила экипаж лететь в неблизкий Новосибирск на нерасчетном эшелоне с резко возросшим расходом топлива? Как принималось такое решение? Как вообще экипажи тренируют в этой а/к для принятия подобных решений?
Очень повезло, что это было светлое время суток. Была бы ночь - куда б садились?
Очень повезло, что выбранное поле оказалось ровным. Поверьте, это самая настоящая лотерея с крайне низкими шансами на удачу - ведь с воздуха едва ли не все поля кажутся идеально ровными, а по факту там можно натолкнуться на что угодно, начиная от незаметных ЛЭП и заканчивая ямами и прочими буграми.
Да, авиакомпания "Уральские авиалинии" вполне может претендовать на звание самой везучей авиакомпанией мира.
В который раз большое спасибо инженерам Airbus за создание великолепной конструкции с большим запасом на различные случаи жизни.
#авиаинцидент
#безопасностьполётов
#А320 #SVR
1. Якобы пилоты решили не садиться в Омске потому что не смогут освободить полосу и заблокируют аэропорт, принеся тем самым кучу убытков авиакомпании.
Сюда же: якобы диспетчер Омска запретил посадку (по написанной выше причине).
Что на самом деле?
Согласно имеющейся в сети полной записи переговоров экипажа с диспетчерами, пилоты просили предупредить Новосибирск о том, что после посадки им потребуется тягач для того, чтобы освободить полосу, так как неисправность, возникшая на воздушном судне, привела к невозможности управления разворотом колес передней стойки шасси. Это обычная процедура - предупредить а/п заранее дабы сократить время блокировки полосы.
Ни словом, ни полсловом в этих переговорах экипаж не упомянул опасение заблокировать Омск.
Аварийный борт имеет приоритет, поэтому блокировка полосы не является самым значимым фактором при принятии решений. Да, при наличии двух одинаково безопасных (!) вариантов, тот, что с двумя и более полосами, представляется предпочтительным, но удаленный от Омска Толмачево вряд ли можно признать безопасным в тех условиях.
2. Почему пилоты не сели на военном аэродроме с более длинной полосой в Омске?
Сюда же: почему диспетчер не подсказал, что рядом есть военный аэродром? Может ли вообще диспетчер такое подсказывать?
Может. В теории. Но в данном случае экипаж даже словом не обмолвился о причинах решения следовать в Новосибирск, о том, что полоса нужна длинная, не объявил (при уходе в Нск) аварийную ситуацию - почему же тогда диспетчер Омска должен был предположить ему такой вариант?
Что касается военных аэродромов - у гражданских пилотов таковых в сборниках аэронавигационной информации и бортовых компьютерах попросту нет. Да, конечно, если разглядеть вояк с воздуха, можно и визуально сунуться (посадка на полосу всяко лучше посадки в поле). Да, в теории можно получить подсказку из диспетчерского зала и согласовать посадку у вояк - но выше уже написано, что экипаж лишь на полпути в Новосибирск осознал, в какую ситуацию себя загнал.
————————————
Снова хочу подчеркнуть, что достоверно (от экипажа) пока неизвестно о причинах, побудивших их следовать в Новосибирск. О том, что наличие в Толмачево более длинной полосы стало главным фактором, мы знаем лишь из поспешного заявления гендиректора а/к, а верить таким следует с известной долей осторожности. Как одна из возможных (и неозвученных официально) причин, почему экипаж мог выбрать Новосибирск - наличие там технической базы, которая позволила бы оперативно устранить неисправность. Это тоже важный фактор, который мы принимаем во внимание в подобных случаях.
Согласно имеющимся на сей момент данным, длины омской полосы для посадки с озвученный неисправностью хватало для посадки с приличным запасом - это экипаж легко, за пять кликов, считает в соответствующем приложении бортового планшета. Поэтому все знакомые мне пилоты и чешут головы: что за ерунда побудила экипаж лететь в неблизкий Новосибирск на нерасчетном эшелоне с резко возросшим расходом топлива? Как принималось такое решение? Как вообще экипажи тренируют в этой а/к для принятия подобных решений?
Очень повезло, что это было светлое время суток. Была бы ночь - куда б садились?
Очень повезло, что выбранное поле оказалось ровным. Поверьте, это самая настоящая лотерея с крайне низкими шансами на удачу - ведь с воздуха едва ли не все поля кажутся идеально ровными, а по факту там можно натолкнуться на что угодно, начиная от незаметных ЛЭП и заканчивая ямами и прочими буграми.
Да, авиакомпания "Уральские авиалинии" вполне может претендовать на звание самой везучей авиакомпанией мира.
В который раз большое спасибо инженерам Airbus за создание великолепной конструкции с большим запасом на различные случаи жизни.
#авиаинцидент
#безопасностьполётов
#А320 #SVR
Forwarded from FlySafe - Небесные истории (Denis Okan)
И напоследок. Вчера появились заявления, мол, во всем виноват второй пилот. Хочется ругнуться матом на тех, кто такое допускает в СМИ. Во-первых, степень вины определяет суд. Немного рано назначать на всю страну виновных, вам так не кажется? Во-вторых, в кабине - экипаж, команда, а не два работающих поодиночке пилота. Все подобные решения принимаются командиром. Это его груз, это его ответственность, но надо уметь принимать решения совместно (всегда, когда для этого есть время. В их случае времени было навалом).
То есть, если ошибся один пилот, а другой с этим согласился, то это на самом деле ошибка всего экипажа, но очень важно разобраться и понять факторы, повлиявшие на такое решение. Это необходимо для того, чтобы выявить слабые стороны (а они однозначно есть), принять меры и укрепить безопасность полетов.
А быстренько назначить виновным экипаж (или ещё интереснее - назначить героями) - это отвернуться от проблемы и не решить ее, оставив тикать часики на бомбе.
Я бы не хотел базировать безопасность полетов на везении. Желаю а/к "Уральские авиалинии" найти смелость и порядочность для проведения бестрасстного, честного и объективного расследования.
#авиаинцидент
#безопасностьполётов
#А320 #SVR
То есть, если ошибся один пилот, а другой с этим согласился, то это на самом деле ошибка всего экипажа, но очень важно разобраться и понять факторы, повлиявшие на такое решение. Это необходимо для того, чтобы выявить слабые стороны (а они однозначно есть), принять меры и укрепить безопасность полетов.
А быстренько назначить виновным экипаж (или ещё интереснее - назначить героями) - это отвернуться от проблемы и не решить ее, оставив тикать часики на бомбе.
Я бы не хотел базировать безопасность полетов на везении. Желаю а/к "Уральские авиалинии" найти смелость и порядочность для проведения бестрасстного, честного и объективного расследования.
#авиаинцидент
#безопасностьполётов
#А320 #SVR
Telegram
FlySafe - Небесные истории
Вот любят неумные журналисты и сбитые летчики запустить хрень в новости после громких авиасобытий, и начинает она годами ротироваться. То у них самолеты с полными баками нельзя сажать, то стойки эти же самые бак пробили, ну а теперь вовсю мусолят выдернутые…