Застрахованных лиц будут информировать о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в рамках ОМС
Минздрав России утвердил Правила информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
В соответствии с Законом об ОМС такое информирование осуществляется ФФОМС, ТФОМС и (или) страховой медицинской организацией в индивидуальном порядке либо в отношении неопределенного круга лиц.
Информирование осуществляется с соблюдением требований законодательства о персональных данных и врачебной тайны.
Индивидуальное информирование осуществляется по заявлению лица о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которое подается лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо ТФОМС.
Заявление также может быть подано через портал Госуслуг.
Общее информирование осуществляется путем размещения обезличенной информации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в Интернете, в том числе на официальных сайтах ФФОМС, ТФОМС, страховых медицинских организаций.
Также такое информирование дополнительно может осуществляться путем организации и проведения информационных кампаний, публичных мероприятий, включая мероприятия с применением дистанционных технологий, а также выпуска и распространения информационных материалов.
Документ вступает в силу с 01.07.2021, за исключением отдельных положений, который вступают в силу с 01.01.2022.
#медицина #ОМС #регулирование
Минздрав России утвердил Правила информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
В соответствии с Законом об ОМС такое информирование осуществляется ФФОМС, ТФОМС и (или) страховой медицинской организацией в индивидуальном порядке либо в отношении неопределенного круга лиц.
Информирование осуществляется с соблюдением требований законодательства о персональных данных и врачебной тайны.
Индивидуальное информирование осуществляется по заявлению лица о предоставлении результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, которое подается лично при обращении в страховую медицинскую организацию либо ТФОМС.
Заявление также может быть подано через портал Госуслуг.
Общее информирование осуществляется путем размещения обезличенной информации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, в Интернете, в том числе на официальных сайтах ФФОМС, ТФОМС, страховых медицинских организаций.
Также такое информирование дополнительно может осуществляться путем организации и проведения информационных кампаний, публичных мероприятий, включая мероприятия с применением дистанционных технологий, а также выпуска и распространения информационных материалов.
Документ вступает в силу с 01.07.2021, за исключением отдельных положений, который вступают в силу с 01.01.2022.
#медицина #ОМС #регулирование
Минздрав России предлагает разрешить применение лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или благотворительным фондом
Если изменения будут приняты, медицинские организации будут вправе применять лекарственные препараты, предоставленные самим пациентом или благотворительным фондом, в рамках оказания бесплатной медицинской помощи.
Напоминаем, что действующий Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относит к нарушениям использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях).
Аналогичные положения отражены и в новой редакции Правил ОМС, вступающей в силу с 01.07.2021. Использование лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, является основанием для неоплаты/ неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.
🗓На прошлой неделе завершилось общественное обсуждение проекта.
#ОМС #чтонасждет
Если изменения будут приняты, медицинские организации будут вправе применять лекарственные препараты, предоставленные самим пациентом или благотворительным фондом, в рамках оказания бесплатной медицинской помощи.
Напоминаем, что действующий Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС относит к нарушениям использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях).
Аналогичные положения отражены и в новой редакции Правил ОМС, вступающей в силу с 01.07.2021. Использование лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, является основанием для неоплаты/ неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.
🗓На прошлой неделе завершилось общественное обсуждение проекта.
#ОМС #чтонасждет
Перечни ВМП: курс на отказ от дублирования
🗓06.08.2022 вступил в силу Приказ Минздрава, которым были внесены изменения в порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
В последние годы в перечнях ВМП и КСГ существовало дублирование методов лечения. В целях оптимизации расходов, содержание перечней будет пересмотрено.
Одним из нововведений в рамках данного пересмотра перечней стало изменение Приказа Минздрава 484н. Теперь в межведомственный совет по формированию перечней ВМП могут вноситься следующие предложения:
✅об исключении дублирования в перечне ВМП, в случае наличия данного метода лечения в перечне ВМП-I или ВМП-II, или в клинико-статистических группах;
✅об изменении наименования вида ВМП, которое не приведёт к изменению норматива финансовых затрат и пр.
Полагаем, что теперь исключение дублирований будет носить систематический характер, что может внести изменения в порядок оплаты высокотехнологичной медицинской помощи для некоторых методов лечения.
#регулирование #ОМС
🗓06.08.2022 вступил в силу Приказ Минздрава, которым были внесены изменения в порядок формирования перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
В последние годы в перечнях ВМП и КСГ существовало дублирование методов лечения. В целях оптимизации расходов, содержание перечней будет пересмотрено.
Одним из нововведений в рамках данного пересмотра перечней стало изменение Приказа Минздрава 484н. Теперь в межведомственный совет по формированию перечней ВМП могут вноситься следующие предложения:
✅об исключении дублирования в перечне ВМП, в случае наличия данного метода лечения в перечне ВМП-I или ВМП-II, или в клинико-статистических группах;
✅об изменении наименования вида ВМП, которое не приведёт к изменению норматива финансовых затрат и пр.
Полагаем, что теперь исключение дублирований будет носить систематический характер, что может внести изменения в порядок оплаты высокотехнологичной медицинской помощи для некоторых методов лечения.
#регулирование #ОМС
Сверхобъемы за свой счет: как изменился подход судов к компенсации клиникам по ОМС
Примерно до 2019 года медицинские организации (МО), работающие в сфере ОМС, решали вопрос с компенсацией за превышение распределенного им по ОМС объема довольно просто – они продолжали оказывать медицинскую помощь за пределами квот, а затем «просуживали» этот сверхобъем в судах в споре со страховщиками и ТФОМС. И такая практика считалась устоявшейся на протяжении длительного периода.💁🏻♀️
1️⃣ Но уже в 2019 году подход судов к оценке стал постепенно меняться – начали появляться редкие судебные акты с отказами МО в удовлетворении требований по сверхобъемам по ОМС.
2️⃣ Затем появился судебный акт ВС РФ, где суд прямо указал, сославшись на Правила ОМС и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что счета и реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи должны представляться МО в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов ее предоставления. А предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема является прямо предусмотренным правовым основанием для отказа в ее оплате (уменьшения ее оплаты).
Суд также указал, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных решением комиссии по разработке территориальной программы, МО до окончания отчетного периода и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов.
Суд обратил внимание на то, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами договора.
3️⃣ Далее следовало Определение СК по ЭС ВС РФ, которым было поддержано решение об отказе МО в оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, со ссылкой на те же правовые основания и инструменты корректировки объемов, имеющиеся у МО, чтобы избежать ситуации проблем с неоплатой сверхобъемов.
4️⃣ Затем весной 2022 года было еще два акта ВС РФ по аналогичной теме и с аналогичными выводами, подтверждающими изменение действующего ранее тренда практики.
5️⃣ И, наконец, свежее Определение СК по ЭС ВС РФ, на наш взгляд, окончательно закрепляет сменившийся курс судебной практики по вопросу сверхобъемов. Суд в очередной раз подтверждает необходимость обращения за корректировкой объемов в комиссию, а в случае отказа – возможности его обжалования в суде со стороны МО.
📃Полагаем, что практику судов по этому вопросу уже можно смело называть заново сложившейся (при этом, отметим, что правовые основания остались прежними и не менялись), поэтому шансов развернуть ее в прежнее русло у МО, на наш взгляд, сейчас практически нет.
Если только не поменяется подход законодателя и соответствующие базовые правовые нормы о распределении объемов медпомощи, оплате счетов и реестров счетов, оснований для отказа в оплате предъявленных счетов и реестров счетов.
👩🏼⚕️👨🏻⚕️Поскольку МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, МО в случае превышения объемов сейчас остается инициативно обращаться в комиссии по разработке территориальной программы с просьбой пересмотра выделенных объемов с учетом фактической потребности (с предоставлением обоснования потребности) либо идти обжаловать уже выделенные объемы или отказ в пересмотре объемов в судебном порядке.
Однако, к сожалению, с точки зрения практики в случае обжалования есть риск не успеть завершить судебный процесс до конца текущего отчетного периода, на который распределяется объем.🤷🏻♀️
#ОМС #всуде
Примерно до 2019 года медицинские организации (МО), работающие в сфере ОМС, решали вопрос с компенсацией за превышение распределенного им по ОМС объема довольно просто – они продолжали оказывать медицинскую помощь за пределами квот, а затем «просуживали» этот сверхобъем в судах в споре со страховщиками и ТФОМС. И такая практика считалась устоявшейся на протяжении длительного периода.💁🏻♀️
1️⃣ Но уже в 2019 году подход судов к оценке стал постепенно меняться – начали появляться редкие судебные акты с отказами МО в удовлетворении требований по сверхобъемам по ОМС.
2️⃣ Затем появился судебный акт ВС РФ, где суд прямо указал, сославшись на Правила ОМС и Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, что счета и реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи должны представляться МО в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов ее предоставления. А предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема является прямо предусмотренным правовым основанием для отказа в ее оплате (уменьшения ее оплаты).
Суд также указал, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных решением комиссии по разработке территориальной программы, МО до окончания отчетного периода и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов.
Суд обратил внимание на то, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами договора.
3️⃣ Далее следовало Определение СК по ЭС ВС РФ, которым было поддержано решение об отказе МО в оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределенных объемов, со ссылкой на те же правовые основания и инструменты корректировки объемов, имеющиеся у МО, чтобы избежать ситуации проблем с неоплатой сверхобъемов.
4️⃣ Затем весной 2022 года было еще два акта ВС РФ по аналогичной теме и с аналогичными выводами, подтверждающими изменение действующего ранее тренда практики.
5️⃣ И, наконец, свежее Определение СК по ЭС ВС РФ, на наш взгляд, окончательно закрепляет сменившийся курс судебной практики по вопросу сверхобъемов. Суд в очередной раз подтверждает необходимость обращения за корректировкой объемов в комиссию, а в случае отказа – возможности его обжалования в суде со стороны МО.
📃Полагаем, что практику судов по этому вопросу уже можно смело называть заново сложившейся (при этом, отметим, что правовые основания остались прежними и не менялись), поэтому шансов развернуть ее в прежнее русло у МО, на наш взгляд, сейчас практически нет.
Если только не поменяется подход законодателя и соответствующие базовые правовые нормы о распределении объемов медпомощи, оплате счетов и реестров счетов, оснований для отказа в оплате предъявленных счетов и реестров счетов.
👩🏼⚕️👨🏻⚕️Поскольку МО не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, МО в случае превышения объемов сейчас остается инициативно обращаться в комиссии по разработке территориальной программы с просьбой пересмотра выделенных объемов с учетом фактической потребности (с предоставлением обоснования потребности) либо идти обжаловать уже выделенные объемы или отказ в пересмотре объемов в судебном порядке.
Однако, к сожалению, с точки зрения практики в случае обжалования есть риск не успеть завершить судебный процесс до конца текущего отчетного периода, на который распределяется объем.🤷🏻♀️
#ОМС #всуде
Цифровизация стучится в каждый дом
Теперь с 1 декабря 2022 г. полисы ОМС будут доступны в электронном виде. Для получения медицинской помощи будет достаточно предъявить паспорт, а для детей до 14 лет – свидетельство о рождении. 🤳
Новорожденные и лица, получившие гражданство РФ после 1 декабря 2022 г., будут автоматически вноситься в регистр застрахованных по ОМС лиц. 📡
Подробнее об этом можно почитать здесь.
#ОМС #новостирегулятора
Теперь с 1 декабря 2022 г. полисы ОМС будут доступны в электронном виде. Для получения медицинской помощи будет достаточно предъявить паспорт, а для детей до 14 лет – свидетельство о рождении. 🤳
Новорожденные и лица, получившие гражданство РФ после 1 декабря 2022 г., будут автоматически вноситься в регистр застрахованных по ОМС лиц. 📡
Подробнее об этом можно почитать здесь.
#ОМС #новостирегулятора
ФФОМС проинформировал о новеллах оплаты медицинской помощи в 2023 году
Ключевые изменения в клинико-статистических группах (КСГ):
(1) Оплата онкологической помощи:
✅увеличено количество КСГ с 13 до 16;
✅добавлено 69 схем лечения;
✅включен новый коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) для оплаты сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях.
(2) Другие новеллы:
✅количество КСГ для оплаты случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов увеличено с 3 до 20. Диапазон стоимостей тарифов составит до 2,26 млн. рублей (в 2022 до 153 тыс. рублей);
✅для оплаты случаев лечения хронического вирусного гепатита С в 2023 году будет применяться 18 схем лекарственной терапии, сопоставленных с 4 КСГ.
Изменения, вносимые в перечни высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП):
📌в целях исключения дублирования методов, включенных в КСГ и разделы 1 и 2 ВМП, проведена коррекция соответствующих перечней, в том числе переименование и исключение методов, дублировавшихся с КСГ,
📌методы лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) по профилям «дерматология», «гастроэнтерология», «ревматология», «педиатрия» конкретизированы и предусматривают только инициацию или замену (ГИБП) (инициация лечения по указанным профилям будет исключена из модели КСГ).
Оплата первичной медико-санитарной помощи:
👩🏻⚕️Оплата случаев диспансерного наблюдения пациентов выведена из подушевого норматива финансирования.
Ознакомиться с полной версией информационного письма ФФОМС можно здесь.
#регулирование #ОМС
Ключевые изменения в клинико-статистических группах (КСГ):
(1) Оплата онкологической помощи:
✅увеличено количество КСГ с 13 до 16;
✅добавлено 69 схем лечения;
✅включен новый коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) для оплаты сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях.
(2) Другие новеллы:
✅количество КСГ для оплаты случаев лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов увеличено с 3 до 20. Диапазон стоимостей тарифов составит до 2,26 млн. рублей (в 2022 до 153 тыс. рублей);
✅для оплаты случаев лечения хронического вирусного гепатита С в 2023 году будет применяться 18 схем лекарственной терапии, сопоставленных с 4 КСГ.
Изменения, вносимые в перечни высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП):
📌в целях исключения дублирования методов, включенных в КСГ и разделы 1 и 2 ВМП, проведена коррекция соответствующих перечней, в том числе переименование и исключение методов, дублировавшихся с КСГ,
📌методы лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) по профилям «дерматология», «гастроэнтерология», «ревматология», «педиатрия» конкретизированы и предусматривают только инициацию или замену (ГИБП) (инициация лечения по указанным профилям будет исключена из модели КСГ).
Оплата первичной медико-санитарной помощи:
👩🏻⚕️Оплата случаев диспансерного наблюдения пациентов выведена из подушевого норматива финансирования.
Ознакомиться с полной версией информационного письма ФФОМС можно здесь.
#регулирование #ОМС
Оценка результативности: дополнение к методрекомендациям по способам оплаты по ОМС
Министерство здравоохранения опубликовало письмо о внесении изменений в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.
👉Так, в рекомендации добавили раздел об оценке результативности деятельности медорганизаций. Их цель – это снижение показателей смертности прикрепленного к ней населения.
👉Достижение показателей влияет на расчет стимулирующих выплат медорганизациям по итогам их работы. Показатели результативности, порядок их применения и объем (доля) финансовых средств, направляемых на осуществление выплат будут устанавливаться Тарифным соглашением.
👉Для оценки результативности показатели разделили на блоки — профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение по разным категориям населения в амбулаторных условиях. Показателям из каждого блока соответствуют баллы, которые суммируются и учитываются при расчете стимулирующих выплат.
❗️При этом, к стимулирующим выплатам могут быть применены понижающие коэффициенты в случае, если не достигнуты снижение показателей смертности прикрепленного населения или показатели объемов медицинской помощи (менее 90%).
📆Изменения учтут при расчете стимулирующих выплат медорганизациям по итогам их работы в 2023 году.
#ОМС
Министерство здравоохранения опубликовало письмо о внесении изменений в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.
👉Так, в рекомендации добавили раздел об оценке результативности деятельности медорганизаций. Их цель – это снижение показателей смертности прикрепленного к ней населения.
👉Достижение показателей влияет на расчет стимулирующих выплат медорганизациям по итогам их работы. Показатели результативности, порядок их применения и объем (доля) финансовых средств, направляемых на осуществление выплат будут устанавливаться Тарифным соглашением.
👉Для оценки результативности показатели разделили на блоки — профилактические мероприятия и диспансерное наблюдение по разным категориям населения в амбулаторных условиях. Показателям из каждого блока соответствуют баллы, которые суммируются и учитываются при расчете стимулирующих выплат.
❗️При этом, к стимулирующим выплатам могут быть применены понижающие коэффициенты в случае, если не достигнуты снижение показателей смертности прикрепленного населения или показатели объемов медицинской помощи (менее 90%).
📆Изменения учтут при расчете стимулирующих выплат медорганизациям по итогам их работы в 2023 году.
#ОМС
🎄Это на Новый год! Небольшая реформа ОМС🎄
🔷ГД РФ на прошлой неделе приняла важные изменения в Закон об ОМС:
1️⃣ Увеличен лимит структуры тарифа на оплату базовой программы ОМС со 100 тыс. руб. до 400 тыс. руб.
2️⃣ В тариф также допускается теперь включать расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, чего раньше не было
3️⃣ Возможность использовать средства ОМС после завершения участия медицинской организации в реализации программ ОМС при отсутствии просроченной кредиторской задолженности, задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда
🧐Такие средства ОМС можно использовать по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем медицинской организации
✉️Об этом необходимо будет уведомить территориальный орган здравоохранения
💁🏻♀️Направления расходования средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий
👉Так, например, средства будет запрещено направлять на:
▪️осуществление капитальных вложений в строительство
▪️реконструкцию и капитальный ремонт
▪️приобретение недвижимого имущества, транспортных средств, ценных бумаг, долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев
▪️уплату процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам)
▪️уплату иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа) (за исключением случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках программ ОМС).
📆 Документ сейчас рассматривается в Совете Федерации.
#ОМС #чтонасждет
🔷ГД РФ на прошлой неделе приняла важные изменения в Закон об ОМС:
1️⃣ Увеличен лимит структуры тарифа на оплату базовой программы ОМС со 100 тыс. руб. до 400 тыс. руб.
2️⃣ В тариф также допускается теперь включать расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, чего раньше не было
3️⃣ Возможность использовать средства ОМС после завершения участия медицинской организации в реализации программ ОМС при отсутствии просроченной кредиторской задолженности, задолженности по оплате труда, начислениям на выплаты по оплате труда
🧐Такие средства ОМС можно использовать по направлениям расходования и в размере, которые определяются учредителем медицинской организации
✉️Об этом необходимо будет уведомить территориальный орган здравоохранения
💁🏻♀️Направления расходования средств устанавливаются территориальными программами государственных гарантий
👉Так, например, средства будет запрещено направлять на:
▪️осуществление капитальных вложений в строительство
▪️реконструкцию и капитальный ремонт
▪️приобретение недвижимого имущества, транспортных средств, ценных бумаг, долей (вкладов) в уставный (складочный) капитал организаций, паев
▪️уплату процентов и погашение основной суммы долга по кредитам (займам)
▪️уплату иных платежей, предусмотренных договорами кредита (займа) (за исключением случаев образования кредитной задолженности в целях приобретения оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций для оказания медицинской помощи в рамках программ ОМС).
📆 Документ сейчас рассматривается в Совете Федерации.
#ОМС #чтонасждет