شرح حال:
خانم ۳۴ ساله‌ای به اورژانس مراجعه می‌کند با شکایت از تب، لرز و درد شدید در پهلوی راست که از دیروز شروع شده و در حال تشدید است. درد به سمت پایین شکم و پشت انتشار دارد. بیمار همچنین دچار تهوع و دو بار استفراغ شده است. سابقه عفونت‌های ادراری مکرر دارد. سابقه بیماری مزمن یا جراحی قبلی ندارد. اخیراً یک هفته پیش به دلیل سوزش ادرار، آنتی‌بیوتیک خوراکی مصرف کرده اما درمان را کامل نکرده است.

داروها و بیماری‌های زمینه‌ای:

سابقه عفونت ادراری عودکننده

داروها: مصرف ناتمام سیپروفلوکساسین (۵ روز قبل)


معاینات:

فشار خون: ۱۱۰/۷۵

ضربان قلب: ۱۰۵

دما: ۳۹.۱ درجه سانتی‌گراد

اشباع اکسیژن: ۹۸٪

بیمار بی‌حال، در وضعیت نیمه‌دراز کشیده، با واکنش مناسب

حساسیت شدید به لمس در ناحیه زاویه دنده‌ای-مهره‌ای (costovertebral angle) راست

شکم: بدون ریباند یا گاردینگ

مرد ۲۲ ساله‌ای با شکایت از شروع ناگهانی درد شدید در قسمت فوقانی شکم به اورژانس مراجعه می‌کند. او می‌گوید که درد، ناگهانی شروع شده و به پشت انتشار دارد. بیمار تهوع دارد ولی استفراغ نکرده است. سابقه سوء مصرف الکل به مدت دو سال دارد. آخرین بار شب گذشته نوشیدنی الکلی مصرف کرده است. سابقه بیماری گوارشی خاصی ندارد.

داروها و بیماری‌های زمینه‌ای:

داروها: ندارد

بیماری‌ها: مصرف مزمن الکل


معاینات:

فشار خون: ۹۵/۶۰

ضربان قلب: ۱۱۰

دما: ۳۷.۲°C

تنفس: ۲۲

اشباع اکسیژن: ۹۶٪

بیمار بی‌قرار، درد شدیدی در ناحیه اپی‌گاستر دارد

شکم: حساسیت منتشر به لمس، دفاع عضلانی (گاردینگ)، کاهش صداهای روده‌ای

علامت کوه‌ن (Cullen’s sign) دیده نمی‌شود.

ساعت ۸:۴۷ صبح است. تلفن اورژانس به صدا در می‌آید. زنی با صدایی لرزان می‌گوید:
«شوهرم همین الان داشت تلفنی با رفیقش صحبت می‌کرد، یهو سکوت کرد... وقتی دویدم سمتش، دیدم یه سمت صورتش افتاده پایین و دست راستش آویزون شده... نمی‌تونه حرف بزنه...»

در کمتر از ۱۵ دقیقه، مرد ۶۰ ساله‌ای به اورژانس می‌رسد.

شرح حال اولیه:

بدون سابقه دیابت یا سکته قبلی

فشار خون بالا، داروها نامنظم

زمان شروع علائم: دقیقاً ۲۵ دقیقه پیش


معاینه:

GCS: ۱۵

فلج نیمه‌راست بدن، اختلال در تکلم، بدون تب یا علائم مننژیال

صداهای قلب طبیعی

صدای سوفل در کاروتید ندارد

چرا باید سی تی کنیم؟
ابتدا خونریزی را رد کنیم چون اگر زمانش بگذره هیچ کاری نمیتونیم بکنیم.

تشخیص افتراقی های خیلی مهم شبیه به سکته ی مغزی:

هیپوگلیسمی شدید → اختلال هوشیاری و همی‌پارزی

صرع (تود) یا post-ictal paralysis (فلج تود)

میگرن با اورا پیچیده (hemiplegic migraine)

اختلال عملکرد متابولیک شدید (هیپوناترمی، نارسایی کبدی)

از نگاه 💡 نورولوژیست:

درگیری عصب فاسیال، همی‌پلژی سمت راست و اختلال زبان نشانگر سکته در ناحیه MCA سمت چپ است.

از نگاه 🏃طب اورژانس:

زمان طلایی حفظ شده و فشار بیمار کنترل‌پذیر است. کاندید تزریق آلتپلاز است.

از نگاه 🏋طب فیزیکی:

حتی از الان، برنامه‌ی توانبخشی باید در نظر گرفته شود تا از تحلیل عضله و اختلال در بلع و گفتار پیشگیری شود.

ما برگشتیم با یکی از سخت ترین سوالات مبحث پر تکرار دیابت
@Lymphopodx
@Lymphopod

👾 پسربچه ۱۳ ساله با سابقه پلی‌اوری، پلی‌دیپسی و کاهش وزن در ۳ هفته اخیر به اورژانس آورده می‌شود. معاینه: فشار خون ۹۰/۶۰، تنفس عمیق و تند، بوی استون در بازدم. آزمایش‌ها:
گلوکز خون: ۴۲۰ mg/dL
سدیم: ۱۳۰ mEq/L
پتاسیم: ۵.۶ mEq/L
HCO₃: ۱۲ mEq/L
کدام گزینه بهترین توضیح برای وضعیت پتاسیم بیمار است؟

A) دفع کلیوی پتاسیم در اثر اسموتیک دیورز باعث هیپوکلمی واقعی شده، ولی به‌دلیل اسیدوز و خروج پتاسیم از سلول، سطح سرم ظاهراً بالاست.

B) کاهش انسولین باعث افزایش ورود پتاسیم به سلول‌ها شده و بنابراین هایپرکالمی واقعی داریم.

C) دهیدراتاسیون شدید باعث کاهش دفع پتاسیم و ایجاد هایپرکالمی واقعی شده است.

D) اسیدوز متابولیک در این بیمار باعث کاهش بازجذب پتاسیم در توبول پروگزیمال و در نتیجه هیپوکلِمی واقعی شده است.

چرا فکر می‌کنی در درمان DKA، با وجودی که پتاسیم بیمار در بدو ورود بالاست، باز هم باید به بیمار پتاسیم بدهیم؟

شما یک پزشک در مرکز بهداشت یک دانشگاه هستید. یک دانشجوی ۲۲ ساله با سابقه‌ی ۲ روز گلودرد مراجعه کرده و تست او برای استرپتوکوک گروه A (گلودرد استرپتوکوکی) مثبت است. در حالی‌که قصد دارید برای او یک دوره آموکسی‌سیلین تجویز کنید،
شما در مورد سابقه‌ی آلرژی از او سؤال می‌کنید. او می‌گوید، همیشه این برچسب حساسیت به پنی سیلین در پرونده‌اش وجود داشته است. مادر توضیح می‌دهد که بیمار در سن ۲ سالگی، پس از دریافت دارویی برای عفونت گوش، دچار بثورات پوستی و اسهال شد. آنها مجبور شدند دارو را قطع کنند و به او دیفن‌هیدرامین خوراکی دادند. او نام دقیق آنتی‌بیوتیکی را که در آن زمان تجویز شده بود به خاطر نمی‌آورد. بیمار سابقه‌ی دیگری از آلرژی یا آنافیلاکسی ندارد و اتواینجکتور اپی‌نفرین (EpiPen) نیز همراه ندارد.
شما می‌دانید که حدود ۹۰٪ افرادی که برچسب آلرژی به پنی‌سیلین دارند، در واقع واکنش IgE-مدیات واقعی ندارند.

اکنون باید تصمیم بگیرید:
آیا یک آنتی‌بیوتیک غیرپنی‌سیلینی تجویز کنید و بیمار را برای بررسی بیشتر به آلرژیست ارجاع دهید؟
یا اینکه آموکسی‌سیلین تجویز کنید، با این شرط که دوز اول زیر نظر مستقیم شما تجویز شود و در صورت عدم واکنش، ادامه‌ی درمان را دریافت کند؟

پاسخ در کامنت 🙏

🧠 Morning Report — NEJM Case 5-2025

عنوان: زن ۳۰ ساله با سردرد و دیس‌استزی (Dysesthesia)


---

🩺 Chief Complaint

> "درد سر و احساس سوزن‌سوزن شدن در دست‌ها و پاها، از حدود یک هفته پیش"




---

🧾 History of Present Illness

بیمار خانم ۳۰ ساله، سالم، بدون بیماری زمینه‌ای شناخته‌شده، طی ۷ روز گذشته دچار سردرد منتشر، تهوع خفیف، و احساس گزگز و بی‌حسی در اندام‌ها شده است.
او اخیراً از سفری ۳ هفته‌ای به هاوایی و جنوب شرق آسیا بازگشته است. هیچ تب واضحی گزارش نکرده اما می‌گوید "گاهی حس گرما" دارد.
هیچ تماس شناخته‌شده با حیوان یا نیش حشره را به خاطر نمی‌آورد.

---

💉 Past Medical History

بیماری مزمن ندارد

داروی خاصی مصرف نمی‌کند

واکسیناسیون‌ها کامل هستند

هیچ سابقه خانوادگی از بیماری‌های خودایمنی یا عصبی ندارد



---

🧠 Physical Examination

Vital Signs: Stable

General: بدون تب

Neuro: کاهش خفیف حس لمس در اندام‌های تحتانی؛ رفلكس‌ها کاهش یافته؛ قدرت عضلانی ۵/۵؛ میدان دید و اعصاب کرانیال نرمال

No meningeal signs



---

🧪 Laboratory & Imaging

CBC: WBC نرمال، ایوزینوفیلی خفیف

ESR: mildly elevated

MRI مغز: ضایعات هایپرتنس در ناحیه پونز و ماده سفید

CSF: لنفوسیتوز ملایم، پروتئین ↑

EMG: کاهش هدایت در اعصاب محیطی

💥 سر نخ از همونجایی شروع میشه که بهش شک میکنید!
سفر اخیر
تماس اخیر
داروی اخیر
هیچ وقت این سه مورد رو فراموش نکنید!
علایم حیاتی رو همیشه برای همه مراجعین انجام بدید:
فشار خون، HR، تب، درد لوکالیزه
دو تا چیز رو همیشه جدی بگیرید مگه اینکه خلافش ثابت بشه:
سردرد
درد شکم و سینه!
برای سردرد Red flag ها مهمه!
برای درد شکم و سینه نوار قلب خیلی مهمه!

و نکته ی مهم بسیار مهم:
شما لازم نیست همیشه مریض رو درمان کامل‌کنید، یا تشخیص قطعی بدید. [موارد غیر اورژانسی]
تا جایی جلو میرید که بیمارتون در ابتدا در حالت ارامش قرار بگیره [از آژیته بودن دربیاد] گاهی یک معاینه ساده، گرفتن فشار خون و شرح حال خوب، هم شما رو راحت میکنه هم بیمار رو. هیچوقت نگید هیچی نیست، همراهان بیمار رو با توضیح کامل توجیه کنید، اگر نیاز به پروسه ی بیشتری برای تشخیص دارید:
- شما در حال حاضر نیاز به اقدام فوری یا اورژانسی ندارید، یافته ای که شرایطتون نیاز به اعزام به اورژانس داشته باشه ندارید، درد تون رو با مسکن ها اروم میکنیم [ تجویز مسکن تزریقی یا هیدریشن]
مجدد معاینه تون میکنیم، برای تایید تشخیص مون نیاز به کار های بیشتری هست، براتون ازمایش درخواست میکنم، تصویر برداری میکنیم، نتایج رو برام بیارید (گاهی یک شماره پیامکی‌یا واتس اپی برای بیماران نیاز به پیگیری هم بهتون اعتبار میده هم بیمار تون متوجه میشه شما بهش اهمیت میدید) روزی که هستین رو بهشون اطلاع میدید و یا اگر بیمار نیاز به اقدامات بیشتری داره ازمایشات اضافه ندید، در یک ازمایش ممکنه ی چیزی پیدا بشه که هیچ ربطی نداره و پزشک بعدی یا حتی شمارو دچار خطا میکنه، و خود ازمایشات ممکنه خطا داشته باشن. ازمایشات روتین
بیشتر‌از
Cbc diff, bun,cr, tsh, ast,alt, esr,crp, fbs, u/a
CXR / ECG → در شک به بیماری‌های قلبی یا ریوی
نیستند مگر اینکه به چیزای دیگه فکر کنید.

اول از همه اینو بگم که من پزشک هستم، اما مراحل ایمپلنت بطور خلاصه این هست که شما ابتدا بایستی جای خالی دندان را با ابزار مخصوص برای قرار دادن پایه یا همون fixture اماده کنی، فیکسچر که میذاری ۲ تا ۴ ماه اطرافش لثه تشکیل میشه و جاش سفت میشه، بماند که ۵ تا ۷ درصد امکان fail شدن داره و هر کیسی برای اینکار کاندید نیست.
مرحله ی بعد، مراجعه کننده بعد ۳ تا ۶ ماه میاد تا فیکسچر قالب گیری بشه یعنی براش لابراتوار تاج دندون رو بسازه تا پیچ بشه روی فیکسچر. یعنی مراحل درد و خونریزی همون اول هست که فیکسچر رو میذاری و نه مراحل بعدی!

🦷📚 Case Study – Dental Implant & Upcoming IVF

معرفی بیمار

خانم ۳۴ ساله، متأهل، با سابقه نازایی اولیه، سه ماه پیش تحت فاز اول ایمپلنت دندانی در ناحیه ۱۶ قرار گرفته است. بیمار امروز جهت دریافت مشاوره از نظر ایمنی شروع پروتکل IVF در حضور ایمپلنت مراجعه کرده است.

شرح حال

تاریخ جراحی ایمپلنت: سه ماه قبل

نوع جراحی: Placement of fixture بدون پیچیدگی

سیر پس از عمل: گزارش بیمار از درد خفیف در هفته اول، رفع کامل علائم در هفته دوم

درمان فعلی: مسواک منظم و دهان‌شویه به‌صورت پراکنده

علائم فعلی:

عدم درد

عدم تورم

عدم ترشح

عدم احساس حرکت


برنامه جدید بیمار: شروع پروتکل لقاح خارج رحمی (IVF) از هفته آینده به درخواست متخصص زنان.

یافته‌های معاینه و ارزیابی

معاینه داخل دهان:
مخاط اطراف ایمپلنت سالم، بدون التهاب
عدم وجود تورم یا قرمزی
عدم ترشح
ایمپلنت کاملاً پایدار در معاینه دستی (no mobility)
رادیوگرافی پری‌اپیکال:
استخوان کرستال بدون تحلیل
حاشیه استخوانی منظم
نشانه‌ای از peri-implant radiolucency دیده نشد
📌 نتیجه: روند اوسئواینتگریشن در فاز مناسب و قابل‌قبول است.

بحث علمی (Discussion)

۱) فاز اول ایمپلنت و اوسئواینتگریشن

در جراحی ایمپلنت، مرحله اول شامل قرار دادن fixture در داخل استخوان است.
مدت زمان استاندارد برای رسیدن به پایداری مناسب:

فک پایین: ۲–۳ ماه

فک بالا: ۴–۶ ماه


در سه ماهگی، اگر معاینه و رادیوگرافی طبیعی باشد، روند التیام کافی و باثبات محسوب می‌شود.

۲) شروع IVF و تأثیر هورمون‌ها بر ایمپلنت
پروتکل‌های IVF شامل استفاده از FSH، LH، hCG و پروژسترون هستند. شواهد موجود نشان می‌دهد:
این داروها تأثیری بر روند اوسئواینتگریشن ندارند.
تنها تغییر قابل‌مشاهده ممکن است افزایش خفیف التهاب لثه در دوران تحریک هورمونی باشد.
ریسک آسیب به ایمپلنت در این مرحله بسیار پایین است.
بنابراین حضور یک ایمپلنت در حال التیام، کنتراندیکاسیونی برای آغاز IVF نیست.
۳) مواردی که شروع IVF را باید به تأخیر انداخت
تنها زمانی IVF باید عقب بیفتد که:
نشانه‌های peri-implantitis وجود داشته باشد
روند ترمیم نامناسب باشد
درد، شلی ایمپلنت یا ترشح وجود داشته باشد
بیمار نیاز به جراحی مجدد داشته باشد
در غیاب این موارد، شروع IVF مجاز است.
۴) نکته در مورد فاز دوم ایمپلنت

اگر بیمار در نزدیک آینده به مرحله دوم (جهت گذاشتن healing abutment) نیاز پیدا کند:
بهتر است این جراحی در خارج از بازه تحریک هورمونی انجام شود.
با این حال، از نظر علمی مانع قطعی وجود ندارد.
نتیجه‌گیری (Conclusion)

این بیمار با توجه به:

گذشت سه ماه از فاز اول ایمپلنت
معاینه طبیعی
رادیوگرافی پایدار
عدم وجود نشانه‌های التهاب یا شلی
می‌تواند پروسه IVF را بدون محدودیت آغاز کند.

نکات آموزشی (Teaching Points)

ایمپلنت‌های دندانی پس از سه ماه، در صورت پایداری بالینی، معمولاً مشکلی برای شروع درمان‌های هورمونی ایجاد نمی‌کنند.

داروهای IVF تأثیر منفی بر روند اوسئواینتگریشن ندارند.

غربالگری کوتاه (درد، تورم، ترشح، mobility، رادیوگرافی) برای تصمیم‌گیری کافی است.

توصیه به بهداشت دهان بهتر است به بیماران IVF داده شود زیرا احتمال التهاب لثه با تغییرات هورمونی اندکی افزایش پیدا می‌کند.

#کنجکاو باشید :)

همیشه توو اطفال میگن، نوزادی که رنگ و روش خوبه، دستشویی شو میکنه، یعنی سیستم گوارشی و عصبی داره تکامل پیدا میکنه، یعنی انسدادی وجود نداره. تو میتونی نفس راحتی بکشی.
بعد میریم واسه روز سوم تا پنجم که نوزاد شیر بیشتری میخوره و مادر شیر بیشتری تولید میکنه، اون موقع رنگ مدفوع شروع میکنه به تغییر!
تووی پست بعدی میگم بهتون.
اولین واکسنی که به نوزاد میزنن چیه؟
هپاتیت ب
بعدش چیه؟ BCG و OPV
واکسن فلج اطفال خوراکی، ۱ در ۲.۳ میلیون باعث ایجاد فلج اطفال میشه! ولی تزریقی ریسکش صفر هست! اروپا و آمریکا از هفته ی ۶ ام تزریقی میزنن و خوراکی فلج اطفال رو نمیدن! تصمیم واکسن زدن یا نزدن کلا به والدین داده میشه