Сколько экстрасистол нужно, чтобы их лечить? Трагедия в 2 актах.
Акт 2.

Чем лечить❓

💚 Большое число экстрасистол (зависит от хирурга, но в целом от 5 тысяч мономорфных экстрасистол в сутки) можно лечить радиочастотной аблацией. Через прокол в бедренной вене/артерии специальные катетеры заводятся в полость сердца, определяется место, откуда исходит экстрасистола, далее это место «прижигается». Если источников несколько - их будут «прижигать» по очереди.
❓Почему нельзя выполнять аблацию при редкой, даже если и очень симптомной экстрасистолии? Дело в том, что для поиска источника экстрасистолии она должна быть. Катетер в камере сердца, как gps навигатор, оценивает расстояние до экстрасистолы. Чем больше экстрасистол, тем больше точек с координатами возьмет катетер и тем точнее сможет определить ее местоположение. Если экстрасистолы редкие, набор координат будет происходить крайне медленно, и выполнить операцию будет невозможно.

💚 Если экстрасистол немного, назначаются антиаритмические препараты. Старт с «самых безобидных» - бета-блокаторов (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол), если не работает - в ход идут другие препараты:
❤️‍🩹 Пропафенон, флекаинид (получил регистрацию в РФ, но пока нет в розничной продаже), очень редко - этацизин.
❤️‍🩹 Соталол и амиодарон. Амиодарон всегда «истина последней инстанции», и назначение его при доброкачественной экстрасистолии сразу - плохой тон.

💚 Если экстрасистол достаточно мало (например, 200) , но пациент «ощущает каждую», мы действительно можем направить к психотерапевту/психиатру. Дело в том, что субъективные ощущения нарушений ритма, если они эмоционально окрашены « я чувствую, как оно там переворачивается и сейчас остановится», «я не могу жить с этим ощущением», часто возникают на фоне высокого уровня тревоги. В таких случаях назначение анксиолитиков и/или антидепрессантов может значительно улучшить качество жизни пациента и, приятным бонусом, избавить от экстрасистолии.

Жду вопросы в комментариях! Ваша Татьяна Алексеевна

#аритмия

Когда делать коронарографию?
Часть 1.

- У меня там в карте столько диагнозов: ишемия, стенокардия, атеросклероз…
- А коронарографию предлагали делать?
- Нет, дали таблеток и сказали их пить.

Начинаем рассказ.
Процессы атеросклероза (отложения холестерина в стенке артерии) у человека начинаются примерно с 20 лет, это «нормальное старение» стенки артерии. Повлиять мы можем только на скорость этого процесса. Результатом атеросклероза будет атеросклеротическая бляшка - такой холестериновый «холм», который выдается в просвет артерии и ее сужает❗️
Когда сужение становится значимым для кровоснабжения органа, к которому идет артерия, возникает ишемия - «нехватка кислорода» 🩸 Самый простой бытовой пример - «отлежали» ногу или руку (на самом деле, передавили артерию снаружи) - вот и имитация ишемии. Сердце имеет свои артерии, которые его кровоснабжают, они называются коронарными, и формирование в них бляшек с симптомами ишемии (нехватки кровоснабжения сердца кровью, насыщенной кислородом) называется ишемической болезнью сердца ❗️Она же скрывается под аббревиатурой «ИБС».

* Коронарных артерий 2 - левая и правая, левая имеет ствол и далее делится на переднюю нисходящую и огибающую. Поэтому мы часто употребляем термин «трехсосудистое поражение» - поражены передняя, огибающая и правая коронарных артерии.

❗️Стенокардия - это непосредственно симптомы, демонстрирующие человеку, что его сердцу не хватает кислорода. О них поговорим чуть ниже. Это «временная» нехватка. Если недостаток кислорода длится дольше того срока, который сердечная мышца может выдержать, она частично погибает- так развивается инфаркт миокарда.

Теперь, когда мы более-менее разобрались в терминах, вернемся к началу разговора - к коронарографии. Что это, кому и зачем?
❗️Коронарография (КАГ) - инвазивное исследование, при котором с помощью специальных инструментов, проведенных через бедренную или лучевую, реже- плечевую артерию («через ногу» или «через руку»), в коронарные артерии (кровоснабжающие сердце) вводится контрастный препарат. Это позволяет оценить строение артерий и наличие в них значимых сужений («бляшек») - то есть, визуализировать ту самую ишемическую болезнь сердца (ИБС).

⁉️Кому и когда необходимо выполнять коронарографию?

Начнем с того, что исследование инвазивное -выполняется в операционной- и по желанию и пациента оно не проводится. Это не УЗИ, у любого инвазивного исследования есть свои противопоказания и осложнения. Показания к КАГ определяет врач. А поскольку основным показанием является оценка значимости поражения коронарных артерий атеросклеротическими бляшками, то и выполняем исследование тем, у кого подозреваем наличие таких бляшек.
продолжение

#боль_в_груди

Когда делать коронарографию?
Часть 2.

⁉️Из чего складываются подозрения о наличии значимых бляшек в коронарных артериях?

💔 Симптомы стенокардии
Наличие боли в грудной клетке давящего, жгучего характера, ощущение заложенности за грудиной, нехватка воздуха («лошадь копытом на грудь наступила»). Болит обычно «широко» ( а не «прокалывает» в одной точке), боль появляется на фоне физической нагрузки и проходит самостоятельно по окончанию нагрузки или после приема нитроглицерина. У пациентов с сахарным диабетом и у женщин может не болеть, будет просто ощущение нехватки воздуха.
💔 Диагностические неинвазивные исследования
Анализы крови, в том числе на липидный профиль (холестерин), ЭКГ, эхокардиография. Высокий уровень холестерина и наличие изменений на ЭКГ/эхокардиографии повышает наш уровень подозрений. Отдельно скажу про холтеровское мониторирование ЭКГ - эта методика не используется для диагностики ИБС!
💔Нагрузочная проба
По сути это имитация физической нагрузки : пациент крутит педали велосипеда или ходит по дорожке, одновременно ему снимается ЭКГ (велоэргометрия-ВЭМ, тредмил тест). Такой тест называется нагрузочный не визуализирующий, назовем его тестом «первого этапа». Почему первого? Дело в том, что изменения на ЭКГ не всегда достоверны, а если она изменена изначально- например, есть блокада левой ножки пучка Гиса, то оценить изменения мы не сможем вовсе. Поэтому желательно применять сразу визуализирующий тест - к велосипеду и ЭКГ добавляется эхокардиография. Такое исследование называется стресс-ЭХОКГ. Если на фоне физической нагрузки у пациента ничего не болит и на эхокардиографии сердце сокращается нормально -значит функционально значимых изменений в артериях сердца у него нет, можно выдохнуть. А вот если мы видим изменения на эхокардиографии - часть сердца начинает сокращаться хуже, и пациент жалуется на боль в груди или одышку, которая возникает у него при нагрузке в обычной жизни - значит этой части сердца не хватает кислорода. На этом этапе подтвержается диагноз ишемической болезни сердца и встает вопрос проведения коронарографии❗️

⁉️Зачем, ведь можно просто дать таблетки, чтобы «не болело»? Дело в том, что важно оценить, насколько поражены артерии сердца бляшками, и если эти изменения критические -выполнить реваскуляризацию -восстановление кровотока по сосуду. В противном случае высок риск развития инфаркта миокарда, а это уже «совсем другая история».

💔 Компьютерная томография коронарных артерий- КТ-коронарография
Эта методика стоит отдельно в алгоритме диагностики. Преимущества - исследование неинвазивное, проводится на обычном компьютерном томографе со специальной программой. Недостатки - в основном, подходит молодым пациентам, потому что у пациентов старшей возрастной группы в коронарных артериях откладывается достаточно много кальция, который «закрывает» обзор для компьютерного томографа и исследование становится неинформативно. Так же не подходит пациентам с нарушениями ритма.

❤️ Коронарография сделана, бляшки найдены, что дальше?
В зависимости от того, насколько бляшка суживает просвет коронарной артерии, и сколько самих сужений, будет выбрана тактика лечения. Иногда это будет просто наблюдение и прием таблеток, чаще - постановка стента(стентов) - металлических «пружинок», покрытых лекарством, которые расширяют просвет артерии и восстанавливают кровоток. Если поражение артерий очень серьезное, особенно у пациентов с сахарным диабетом, может быть принято решение о проведении коронарного шунтирования - большой операции на открытом сердце.

⁉️ Главный вопрос, на который хотелось бы ответить сегодняшним рассказом: почему не надо затягивать с проведением коронарографии?
Во -первых, риск инфаркта миокарда. Во-вторых, прогрессирование поражения коронарных артерий. Риски лечения пациентов с поражением трех сосудов по 70% и трех сосудов по 90% совсем разные, и если долго «тянуть», то можно придти к этапу, когда помочь будет нечем.

Задавайте вопросы,буду рада на них ответить. Ваша Татьяна Алексеевна.

#боль_в_груди

Вакцинация 💉

Итак, друзья, поскольку я на ESCardio 2024 ❤️‍🔥 , ближайшие дни контент будет больше для коллег по мотивам услышанных кардиологических новостей (но не уходите сразу, тут все равно полезно!).

Тема, о которую сломано много копий, разбрызганы литры ядовитой слюны и кинуты тонны помидоров - COVID -19 и сердечно-сосудистые осложнения. Последние годы мы обсуждаем COVID в связке с гриппом, потому что в наших кардиологических рекомендациях давно есть сезонная вакцинация от гриппа для больных с отягощенным кардиологическим анамнезом (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность).

О чем говорили в этот раз⁉️
SARS-COV2 активно реплицируется в жировой ткани, in vitro статины уменьшали репликацию вируса в адипоцитах. Есть ассоциация уровня тестостерона и тяжести течения COVID-19- низкий тестостерон-тяжелый ковид (при этом если на хомячках заблокировать ароматазу, которая превращает тестостерон в эстрадиол, то хомячки лучше выживали) 🐹
SARS-COV2, в отличие от гриппа, имеет более «длинный хвост» кардиологических последствий, включая инфаркт в раннем периоде после болезни❤️‍🩹

❓ Это я все к чему? Лечить постковид в кардиологии очень сложно, предсказать последствия пока невозможно. Ковид все еще есть, в том числе тяжелый.

Вакцинация от коронавирусной инфекции по календарю прививок с сентября 2024 показана «лицам старше 18 лет, ранее не болевшим и/или не привитым против коронавирусной инфекции, гражданам в возрасте 60 лет и старше. Также людям с хроническими заболеваниями, с первичными или вторичными иммунодефицитами, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями.
Ревакцинация может проводиться не ранее чем через год после предыдущей вакцинации».

Я болела и привита. Во мне плавают дважды два спутника и два Пфайзера (хвост и рога за три года не выросли, деменция не наступила, органы все на месте). Мои родители привиты. Я не могу давать вам совет ревакцинироваться от коронавируса, как минимум потому что не инфекционист- вся информация выше в приказе Минздрава.
Но, пожалуйста, прививайтесь сезонно от гриппа, если болеете сердечно-сосудистыми. И прививайте родителей.

С приветом из Лондона, Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег #профилактика #COVID

ЗОЖ, соль и алкоголь

Обновились рекомендации по артериальной гипертензии. Принципиально нового нет, но появились отличные четкие рекомендации по разной физической активности:
🔴 Минимум 150 минут умеренной или 75 минут высокой аэробной физической активности в неделю (было).
🔴 В добавок к аэробной теперь есть рекомендации по силовой активности: 2-3 раза в неделю изометрия (3 сета по 1-2минуты планка/«стульчик» (стоим у стены в приседе, спина прижата, колени и таз под 90*), или динамические упражнения (2-3 сета по 10-15 повторов берпи/отжимания).
❗️Не выбираем что-то одно, делаем и аэробные, и анаэробные

🧂 Рекомендации по употреблению соли: идеально менее 2г в сутки, допустимо 2-4 грамма. Используем заменители соли ( где часть натрия заменена калием). И вообще употребляем больше калия. 70% употребляемой нами соли - «скрытая»(!) - полуфабрикаты и готовая еда. Не говоря о чипсах, колбасе и сушеных кальмарах под пиво🥜

🍺 Про пиво и алкоголь в принципе
Главная рекомендация, которая появилась: безопасной дозы алкоголя нет. Мы все еще оставляем 100мл в пересчете на чистый спирт в НЕДЕЛЮ( для упрощения, это 1 бутылка вина / 4 банки пива по 0.6 / около 200мл крепкого алкоголя). Но теперь уже официально говорим : безопасной дозы алкоголя нет. Пожалуйста, задумывайтесь о полном отказе.

С этой грустной мыслью пойдем исследовать британские пабы. Хорошей субботы. Ваша Татьяна Алексеевна.

#для_коллег #профилактика

Стентировать нельзя оставить

Обновились рекомендации по стабильной ИБС.

🔴 Уделено много внимания необструктивной болезни коронарных артерий (микроваскулярная стенокардия, вазоспастическая стенокардия и тд) с алгоритмом медикаментозной терапии. Упор делается на то, что в большинстве случаев необходимо выполнять провокационные тесты с интракоронарным введением аденозина, проведением FFR/iFR. История специфическая, в условиях нашей клинической практики, а точнее особенностей ОМС, сложно выполнимая. А главное, все равно остановимся на медикаментозной терапии.

🔴 Клопидогрел официально (IA) стал альтернативной ацетилсалициловой кислоте в монотерапии у пациентов, перенесших инфаркт или стентирование коронарных артерий.

🔴 У пациентов со стабильной ИБС и высоким ишемическим риском можем рассмотреть продленную двойную антиагрегантную терапию (в целом, все как мы и делали, но для этого в рекомендациях есть новые шкалы).

🔴 Изменение сроков двойной терапии после планового стентирования: стандартно 6 месяцев, при высоких рисках кровотечений 1-3 месяца (теперь IA).
Пациентам с потребностью в антикоагулянтах: неделя тройной терапии, дальше убираем аспирин и оставляем клопидогрел +антикоагулянт на 6-12 месяцев (теперь IA).

🔴 В липидснижающей терапии появилась бемпедоивая кислота. Очень спорный препарат ввиду мягкого эффекта и очень высокой цены. У нас не зарегистрирован.

🔴 Низкодозовый колхицин 0.5мг в день с классом доказательности IIa A зашел в рекомендации для снижения риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с поражениями коронарных артерий. Учитывая исследования, спорно, но когда это пациент с множественными стентированиями, диабетом, постоянными рестенозами стентов, почему не попробовать противовоспалительную терапию?

🔴 Коронарное шунтирование все еще остается процедурой выбора при мультифокальном поражении коронарных артерий у пациентов с диабетом, но ЧКВ продолжает набирать обороты и доказательную базу.

Дальше поговорим про агонисты GLP1.
Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег

Агонисты GLP-1

Не знаю, как у вас, а у меня от частоты, с которой в медицинском мире последние пару лет упоминаются «глутиды» (агонисты GLP-1), дергается глаз. Дергается из-за агрессивного маркетинга, с которым эти препараты продвигаются в кардиологии.

В чем собственно суть проблемы❓

Кардиологи, как самая занудная терапевтическая специальность, постоянно пытаются расширить свою сферу интересов. В данном случае мы залезли на территорию эндокринологов и отвоевали у них право назначать препараты для лечения сахарного диабета как препараты для лечения сердечной недостаточности (антагонисты SGLT2). Этого нам показалось мало, и теперь мы отбираем у них другую группу противодиабетических препаратов - агонисты GLP-1. GLP- глюкагоноподобный пептид, не вдаваясь в фармакологию, эти препараты убирают аппетит, жажду и дают чувство сытости. Звучит как «идеальная таблетка» (хотя это инъекции) - укололся и есть не надо. Но! Чувство сытости не физиологичное, некомфортное, пациенты вообще прекращают есть из-за отсутствия аппетита ( с шансами уйти в кетоз) или съедают хоть что-то вредное-сладкое, понимая, что еда нужна, но аппетита к обычной пище у них нет. Тут же идут побочные эффекты со стороны ЖКТ (диарея, тошнота), относительно часто приводящие к отмене препаратов, и даже острый панкреатит.

❗️ Что нам говорят исследования: глутиды снижают риски сердечно-сосудистых событий, массу тела, холестерин, снижают риски диабета, снижают гликированный гемоглобин и тд. Они делают это все за счет СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА. И теперь официально есть в наших рекомендациях для лечения ожирения у пациентов с ИБС без диабета.
А мое любимое исследование было про уменьшение симптомов сердечной недостаточности. Основной симптом сердечной недостаточности- одышка. На что жалуются пациенты с ожирением? На одышку. Если пациент сбросит 10-15 кг, станет ли его одышка меньше? Безусловно. Выводы делайте сами.

Коллеги и пациенты. Пожалуйста, давайте задумаемся. Мы даем препараты ценой в десяток(десятки) тысяч рублей в месяц, которые снижают массу тела, без адекватного объяснения, что в первую очередь нужно менять режим питания и пищевые привычки. Ровно того же эффекта можно добиться без этих препаратов. Я очень люблю фармакологию. Но давайте критически относиться к тому, что мы делаем. Пациенты с ожирением должны получать помощь диетолога, план питания, работу с психологом и big pharma в помощь, а не вместо.

Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег

Мерцают, но не звезды

Обновились рекомендации по фибрилляции предсердий.

В рекомендациях предложен новый подход к фибрилляции предсердий:

🔴 C - comorbidities.
Внимание на сопутствующие заболевания, особенно синдром обструктивного апноэ сна и ожирение. Алкоголь уменьшается до 3 порций в неделю ( порция - 0.33 пива/ 125мл вина/ 30 мл крепкого алкоголя).

🔴 A - avoid stroke. Снижение риска инсульта.
ГЛАВНАЯ НОВОСТЬ ❗️
Шкала CHA2DS2VASc теперь CHA2DS2VA ! Из нее убрали балл за женский пол (можно начинать шутить про толерантность). Но в целом все так же- 2 балла- даем антикоагулянты, 1 балл - активно про это думаем.
Высокий риск кровотечений НЕ повод для НЕ назначения антикоагулянтов. Кровотечение - повод их прервать и разобраться, а потом вернуть к терапии как только можно.
Антиагреганты к антикоагулянтам для снижения риска инсульта НЕ добавляем.

🔴 R - reduce symptoms by rate and rhythm control.
Впервые выявленная ФП - контроль частоты «в остром периоде», дальше разбираемся.
Для пациентов с пароксизмальной ФП катетерная аблация как терапия первой линии (IA), для персистирующей - 2 линии после неэффективности антиаритмиков.
Для пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса катетерная аблация под классом доказательности IB, если подозреваем ухудшение ХСН на фоне фибрилляции предсердий. Торакоскопическая и гибридная аблация остаются для определенных групп пациентов.

ВНИМАНИЕ ❗️ Время «безопасной» кардиоверсии у пациентов с пароксизмом ФП без антикоагулянтов уменьшено с 48 до 24 часов❗️

🔴 E - evaluation and dynamic reassessment.
Новый раздел, акцент в нем сделан на то, что необходимо не забывать переоценивать риски для необходимости антикоагулянтной терапии.

🔴 Новый раздел - «triggered AF».
«Спровоцированы» пароксизмы могут быть алкоголем, хирургическими вмешательствами, инфекциями и т.д. И теперь официально с классом IIa мы даем антикоагулянты таким пациентам на постоянной основе, если у них высокий CHA2DS2VA.
Субклиническая ФП, диагностированная имплантированными девайсами - антикоагулянты при высоком риске (IIb B).

P.S. В РФ мы пользуемся рекомендациями МЗ РФ, согласно которым на кардиоверсию у нас 48 часов, а в CHA2DS2VASc есть S и балл за женский пол.

Keep the rhythm. Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег

Имплант и клапан в подарок
Часть 1. Страшная история

Внимание! Данный материал опирается не только на клинические рекомендации МЗ РФ от 2021г, но и на Европейские от 2023г.

Вводные данные: в нашем 🫀 есть 4 камеры, 4 клапана, впадающие вены и отходящие артерии. Разговор сегодня будет о клапанах.
Между правыми камерами сердца - правым предсердием и правым желудочком- где течет венозная бедная кислородом кровь, располагается трикуспидальный клапан, далее от правого желудочка отходит легочная артерия. Она несет кровь в легкие, где та насытится кислородом. Между правым желудочком и легочной артерией расположен клапан легочной артерии. Между левыми камерами сердца - левым предсердием и левым желудочком- расположен митральный клапан. В этих камерах кровь уже насыщена кислородом и пойдет ко всем органам по основному сосуду- аорте. Аорта отходит от левого желудочка и между ними находится аортальный клапан. В норме у аортального клапана три створки. Одной из самых частых и условно «безобидных» аномалий строения является двустворчатый аортальный клапан. Если обе створки закрываются плотно, «не пропускают» кровь обратно, то проблем вроде бы и нет, только что риск возникновения стеноза (сужения) клапана с возрастом подрастает. Но не все так просто.

🚑 Молодой человек чуть младше 40 лет, здоровый, без сопутствующих заболеваний, ставит себе имплант (зуба) 🦷. Пьет антибиотики, как прописал стоматолог, но через пару недель появляется температура. Имплант визуально спокойный. Температура временно уходит на очередном курсе антибиотиков, но возвращается вновь и мучает нашего героя пару месяцев. Выполняем ЭХОКГ- подтверждаем бактериальный эндокардит (воспаление) аортального двустворчатого клапана. Красивые картинки приложены ниже - вот эта штука на клапане - вегетация, такой клубок из клеток крови и бактерий с продуктами их жизнедеятельности. Да, инфекция попала в кровоток, села на клапан, развилась там и разрушила клапан. Наш герой был прооперирован и, надеюсь, успешно восстановится.

Чем заболел наш герой?
Бактериальный эндокардит- заболевание, при котором внутренние структуры (чаще всего, клапаны сердца) поражаются бактериями. Это приводит к разрушению клапана, плюс, что самое неприятное, клубки из клеток крови, бактерий и продуктов их жизнедеятельности могут отрываться и с кровью «приплывать» в другие органы, вызывая инсульт, пневмонию и т.д.

❗️Теперь давайте разбираться, кому и зачем нужна профилактика этого самого бактериального эндокардита ❤️‍🩹

#для_коллег

Имплант и клапан в подарок. Часть 2, профилактика.

Кто в группе риска бактериального эндокардита❓

🔴 Пациенты с протезированными клапанами (включая TAVI и иные транскатетерные клапаны и гомографты)
🔴 Пациенты, у кого в сердце есть искусственный материал- выполнялась аннулопластика кольца клапана или хорд
🔴 Пациенты, уже переносившие бактериальный эндокардит
🔴 Сложные врожденные пороки сердца без хирургического лечения, с неполным лечением или первые 6 месяцев после хирургии

Что делать ❓

🔴 Проводить профилактику антибиотиком за 30-60 минут до вмешательства

Когда профилактика❓

🔴 Инвазивные стоматологические вмешательства (если повреждается десна, ткань вокруг верхушки зуба, слизистая оболочка рта. Примеры: лечение пародонтоза/пародонтита, удаление зуба, установка импланта и тд). Обычное лечение кариеса, даже «с каналами», к таким процедурам не относится!

💉 Гастро/колоно/бронхоскопии к процедурам, перед которыми нужна профилактика антибиотиком, не относятся.

*для коллег - наши «большие» хирургические вмешательства идут со стандартной антибиотикопрофилактикой, тут речь об амбулаторных процедурах

Вот ровно так мы думали до 2023г. Но потом обновились европейские рекомендации по эндокардиту и добавились новые пункты:

🔴 Пациенты с окклюдерами (перегородок или ушка левого предсердия), кава-фильтром, сосудистыми графтами относятся к высокому риску и соблюдают меры профилактики полгода после операции.

🔴 Пациенты с двустворчатым аортальным клапаном, имплантированными устройствами (стимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, CRT)❗️ , перенесенным ревматизмом, неревматическим поражением клапанов относятся к промежуточному риску и мы МОЖЕМ РАССМОТРЕТЬ профилактику эндокардита в таких случаях (раньше было не показано).

🔴 Что касается процедур, кроме инвазивных стоматологических, то теперь в индивидуальном порядке мы так же МОЖЕМ РАССМОТРЕТЬ антибиотикопрофилактику при эндоскопии с биопсией/биопсии костного мозга/ вмешательствах на коже.

Какие меры, кроме антибиотикопрофилактики, важно соблюдать таким пациентам❓

❤️‍🩹 Строгая гигиена полости рта. Все лечить!
❤️‍🩹 Избегать повреждения кожи - татуировок и пирсинга в том числе
❤️‍🩹 В случае необъяснимой лихорадки - связываться с кардиологом.

❗️Перед кардиохирургическим вмешательством (установка искусственного клапана, окклюдера или кардиостимулятора!) показан скрининг на носительство золотистого и коагулазо-негативного стафилококка в носу и санация местным мупироцином или хлоргексидином. Приглашаю к дискуссии прекрасного ЛОРа @t_a_deviatkina

Чем проводится профилактика❓

💉 Амоксициллин 2 грамма или, при аллергии, азитро- или кларитромицин 500г или доксициклин 100г перорально за 30-60 минут до планируемого вмешательства. Антибиотикопрофилактику и риск эндокардита Вам оценивает и рекомендует кардиолог/кардиохирург, не занимайтесь самолечением!

Задавайте вопросы, давайте подискутируем!

Предупрежден значит вооружен. Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег #профилактика

Как оценить безопасность и эффективность антиаритмического препарата?

Сегодня информация больше для коллег.
Когда мы назначаем антиаритмический препарат, то больше думаем о том, как и когда оценить эффективность. Но в первую очередь поговорим о безопасности.

💊Препараты I класса

Противопоказания:
🔺С. Бругада
🔺Перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения
🔺Сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40%), тяжелая клапанная патология
🔺Брадикардия, блокада ножки пучка Гиса, АВ блокада 2-3 степени
🔺Тяжелая гипертрофия левого желудочка (по инструкции от 13мм!)
🔺Тяжелая почечная, печеночная недостаточность

Оценка безопасности:
ЭКГ контроль через 1-2 недели после инициации или увеличения дозы (рекомендации ESC)
Но❗️ Целесообразна оценка ЭКГ через 2 -3 часа от первого приема дозы и проведение ХМ-ЭКГ через 3-4 дня. Через 2-3 часа препарат (пропафенон, флекаинид, аллапинин пролонгированный) уже достигнет максимальной концентрации в плазме и разворачивает свое действие на интервалы QRS и QT.

❓Что является критерием «опасности»(проаритмогенного действия препарата, требующего отмены/уменьшения дозы)?

❗️Увеличение QRS >130ms или > 25% от исходного, появление блокады ножки пучка Гиса

💊 Препараты III класса

Противопоказания:
🔺QTc > 500ms
🔺Гипокалиемия, гипомагниемия
🔺Сниженная фракция выброса левого желудочка , тяжелая гипертрофия левого желудочка- соталол
🔺Сочетание с другими препаратами, удлиняющими QT

Оценка безопасности:
ЭКГ контроль на следующий день, далее через 1-2 недели после инициации или увеличения дозы (рекомендации ESC)
Но❗️Целесообразна оценка ЭКГ через 2 -3 часа первого приема дозы и проведение ХМ-ЭКГ через 3-4 дня для соталола ( при наличии технической возможности).

❓Что является критерием «опасности»(проаритмогенного действия препарата, требующего отмены/уменьшения дозы)?

❗️Увеличение QTc >500ms (рекомендации ESC)
Целесообразно: контроль QTc – удлинение более 450мс или на 25% от исходного. QRS – увеличение на 50% от исходного.

А теперь про эффективность

Строгих критериев эффективности нет, только Ваша удовлетворенность результатом.
🔺Уменьшение количества экстрасистол до числа, которое устраивает Вас (и пациента), урежение пароксизмов фибрилляции предсердий.
🔺 Эффект на препарате I класса целесообразно оценивать на 3-4 день от выхода на целевую дозу (тогда же, когда и безопасность).
🔺 Для III класса в случае соталола это так же 3-4 день от выхода на целевую дозу (при наличии технической возможности), но можно, конечно же, позже - через 1-2 недели.
🔺 В случае амиодарона контроль ХМ-ЭКГ есть смысл делать не ранее 3 недель от начала приема, если дозы была обычная по 200 мг и не ранее 10 дней в случае насыщающей дозы 600-1200мг в день, потому что должно произойти «насыщение» препаратом ( можно раньше, если первые дозы вводились внутривенно). Косвенный признак насыщения- удлинение QTc от исходного.

Бонус- картинка по оценке JTc- замена QTc в случае наличия блокады ножки пучка Гиса или стимулированного желудочкового комплекса.

Задавайте вопросы, буду рада на них ответить! Ваша Татьяна Алексеевна

#для_коллег #аритмия

Больше кофе!

Не знаю как вы, а я не просыпаюсь без кофе. И это даже не ритуал, это уже физиологическая потребность. Так сколько кофе в сутки можно❓

Безопасная доза кофеина в сутки 350-400 мг для взрослого человека, для беременных женщин - 300мг.

А теперь давайте считать:
☕️ Чашка эспрессо/ капучино 80мг (если используется двойная доза эспрессо- умножаем на 2)
☕️ Растворимый кофе - до 60мг на чашку
🍫 Молочный шоколад 60г - 30 мг
🫖 Зеленый чай - 25мг (может быть и больше!)
🥤 Энергетик 500мл - около 150мг

Таким образом, «перебрать» максимальную безопасную дозу кофеина в сутки не так сложно: чашка кофе утром, чашка на работе, потом в обед, а вечером аврал , в ход идет банка энергетика и шоколадка - все, мы превысили 400мг.

Чем грозит такой «передоз»❓
❤️‍🩹 Тахикардия , нарушения ритма
❤️‍🩹 Повышение уровня артериального давления
❤️‍🩹 Нарушения сна
❤️‍🩹 Тревожность
❤️‍🩹 Снижение уровня калия в крови
❤️‍🩹 При хронической передозировке - нарушения обмена кальция в костной ткани

❗️ При этом кофеин нам нужен и полезен, но в дозе, не превышающей суточную.

Разрешаю ли я пациентам кофе❓ Да❗️ Но в разумных количествах. Во-первых, не превышаем суточную дозу. Во-вторых, все зависит от того, как Вы переносите кофе. Если он не вызывает повышенная артериального давления (с которым мы отчаянно боремся 2-3 препаратами) и нарушения ритма - то пожалуйста. Так же осторожнее стоит быть пациентам с ишемической болезнью сердца- кофеин сужает артерии (в том числе коронарные) и может провоцировать приступы стенокардии.

Кто так же плотно «сидит» на кофе, как и я - ставьте лайк, посчитаем, сколько нас. Ваша Татьяна Алексеевна!

#профилактика

(Без)обидные анаболики

В нынешнем мире стало чрезвычайно «модным» использовать анаболические препараты с целью увеличения мышечной массы 🦾. И если раньше это было в основном про соревнования по бодибилдингу, то сейчас за счет доступности приобрело характер пандемии.
При меньшем количестве усилий в зале достигается лучший визуальный эффект за счет бОльшего мышечного рельефа и объема. Вот только о том, что это не «безобидные игрушки», мало кто говорит.
Давайте разберемся, какие негативные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы могут принести анаболические препараты, но сначала определимся с терминами.

Анаболические препараты делятся на две группы:

💊 Анаболические андрогенные стероиды (они же анаболические стероиды, андрогены). К ним относятся различные синтетические аналоги тестостерона.
💊 Не-стероидные анаболики (инсулин, инсулиподобный фактор роста, соматотропный гормон - «гормон роста»).
Как правило, используется обе группы в комбинации.

В чем потенциальный вред на сердечно-сосудистую систему❓

Со стороны анаболических андрогенных стероидов:
🔺Нарушение обмена холестерина - повышение уровня ЛПНП с прогрессированием атеросклероза.
🔺Вазоконстрикция (сужение сосудов) за счет повышения уровня норадреналина, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и снижения выработки оксида азота- как следствие, артериальная гипертензия.
🔺Склонность к тромбозам, в том числе коронарным (отличная комбинация с прогрессированием атеросклероза) - агрегация тромбоцитов за счет увеличения выработки тромбоксана и прокоагулянтных факторов.
🔺Прямое токсическое действие на миокард- активация апоптоза (гибели клеток).
🔺Нарушения ритма.
🔺Комбинация эффектов, приводящих к сердечной недостаточности: стимуляция выработки коллагена с формированием фиброза и гипертрофия кардиомиоцитов, что приводит к нарушению расслабления сердца - диастолической дисфункции. Усугубляется все прогрессированием атеросклероза.
❗️ Для разбирающихся в медицинской статистике: кривые Каплана-Майера по смертности между употребляющими анаболические стероиды и группой контроля расходятся с первого года приема ( и не в сторону анаболиков, как Вы догадались).

Со стороны не стероидных анаболиков действие на сердечно-сосудистую систему несколько другое:
Они расширяют сосуды, но одновременно увеличивают реабсорбцию (обратное всасывание) натрия в почках, что вызывает задержку жидкости. Одновременно увеличивают частоту сердечных сокращений, таким образом получается гиперволемическое состояние, когда сердце работает на перегрузке объемом ( в случае стероидов больше эффекта «перегрузки давлением»). В комбинации это так же приводит к избыточному увеличению сердечной мышцы(гипертрофии) и, в итоге, нарушению ее функции.

❗️В кардиологии уже есть понятие «анаболической кардиомиопатии». Если она диагностирована вовремя- есть шансы на обратимость этого состояния при отмене анаболиков (для соматотропина такой границей служат 5 лет, для стероидных анаболиков она не определена). В противном случае прогноз очень печальный (вплоть до трансплантации сердца), потому что процесс атеросклероза коронарных артерий на фоне анаболиков носит агрессивный и распространенный характер, и даже кардиохирурги разводят руками.

Фармакология - великое достижение человечества, но пожалуйста, прежде чем использовать анаболики «для красоты», задумывайтесь, готовы ли Вы платить за это такую цену?
Ваша Татьяна Алексеевна

#спорт #гормоны

Пить или не пить - вот в чем вопрос 💀

Сегодня говорим о тяжелом вечере понедельника (вторника, среды и далее по списку). Пришли домой, на работе устали, погода плохая. Хочется расслабиться. Все же помнят, что бокал красного вина - это полезно, там антиоксиданты, витамины, минералы, оно снижает уровень холестерина и т.д.? Ключевая фраза здесь - бокал 🍷 А бокал - это 125мл, а не 250мл. И что самое главное, то все эти чудесные положительные эффекты сходят на нет за счет отрицательных эффектов собственного спирта (алкоголя).
Международное агентство по исследованию рака официально включило алкоголь в группу карциногенов (веществ, вызывающих рак) с дозозависимым эффектом, и это мы не говорим о том, что регулярное употребление алкоголя влияет на когнитивные функции (память, мышление).
Но я кардиолог, поэтому разберемся, как алкоголь влияет на сердечно-сосудистую систему.

Коллеги из Германии провели абсолютно гениальное исследование во время Октоберфеста - замеряли у дегустирующих концентрацию алкоголя в выдыхаемом воздухе (как инспекторы ГИБДД) и снимали ЭКГ и сравнивали с теми, кто не дегустировал. В группе людей, наслаждавшихся Октоберфестом, частота сердечных сокращений (пульс) и различных нарушений ритма была намного выше 👆

Итак, алкоголь 🥃 :
🔺 Увеличивает частоту пульса - вызывает тахикардию. Сохраняться она может долго, больше суток.
🔺 Провоцирует нарушения ритма , как наджелудочковые, так и желудочковые. Тот самый «синдром выходного дня», когда хорошо отдохнувшие в пятницу и субботу попадают к понедельнику в реанимацию с пароксизмом фибрилляции предсердий (мерцательной аритмией).
🔺 Вызывает повышение артериального давления при хроническом употреблении или употреблении большой дозы ( и нет, мы не лечим рюмкой коньяка повышенное давление- не поможет!)
🔺 При избыточном длительном употреблении снижает насосную функцию сердца (фракцию выброса) и вызывает сердечную недостаточность.

Поэтому вынуждена расстроить - полезной дозы вина ( и любого другого алкоголя) нет 🚫
Есть условно безвредная - одна доза алкоголя в сутки.

1 доза - это 1 бокал вина 🍷 125мл/0.33 🍺 пива/ 30 мл 🥃 крепкого алкоголя.

И если 6-7 лет назад мы считали безвредными 3-4 дозы в день, то сейчас- одну (исследования идут, доказательная база копится). А желательно- не каждый день. То есть 3 дозы в неделю (!).

Особенно опасным с точки зрения сердечно-сосудистых осложнений является binge drinking (пьянство) - употребление 4-5 доз алкоголя за 2 часа (а это всего 1.5 литра пива).

Резюме: получить полезности из красного вина можно из виноградного сока или красного свежего винограда. И нам будет меньше работы.
Пойду чаю попью. С мятой.

Ваша Татьяна Алексеевна

#профилактика