Клинический случай об атипичной острой боли в мошонке

Ребенок 4 года и 2 месяца, мальчик, обращается в приемное отделение израильской больницы с болью в правой половине мошонки, с иррадиацией в правую половину живота, тошноту и однократную рвоту. Боли появились за 2 часа до обращения

На осмотре педиатра - припухлость яичка, резко болезненная пальпация правого яичка, на УЗИ - видно жидкость вокруг яичка и не видно кровоток. Ранее педиатры уже видели жидкость в оболочках, рекомендовали наблюдение.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Диагноз? Действия?

Разумеется, это перекрут яичка, нужна срочная урологическая операция, пока не начался некроз.

Вызвали уролога, уролог пришел, и помимо прочего, при осмотре заметил, что температура кожи повышена, измерили - 38,5 (при осмотре педиатра за 20 минут до - не было). Для перекрута это не характерно.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ Что-то дополнительно нужно сделать из обследований?

Живот мягкий, яичко резко болезненное, есть гидроцеле вокруг, само яичко прощупать невозможно. В приемнике проведен общий анализ крови (лейкоциты 10), и взят с-реактивный белок (0,5). Ребенка берут на урологическую операцию.

На операции внезапно - перекрута нет, есть несколько кист семенного канатика, с прозрачным содержимым (случайная находка); признаков ни перекрута яичка, ни перекрута придатка яичка нет, эпидидимита тоже нет. Провели только ревизию, вышли. Перевели ребенка в палату.

На следующий день лихорадка 39, общий анализ крови лейкоциты 20, срб 6. Пришли результаты ПЦР - отрицательные на все респираторные вирусы, моча - 1 эритроцит в поле зрения, нет нитритов и лейкоцитов.

Жалобы на боли в правой половине живота продолжаются, в области яичка небольшая припухлость.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ а теперь какой диагноз вероятнее всего?

Делают УЗИ аппендикса - 1 см в поперечном сечении (очень увеличен). Локализация аппендикса типичная. Идут на вторую операцию: лапаротомия - флегмонозный аппендицит и уже местный перитонит. Удаляют, санируют.

Наутро - нет температуры, боли в животе прошли. На следующий день после операции правое яичко так и продолжает болеть.

После установления верного диагноза перечитали протоколы осмотров 5 врачей - и в приемном, и в отделении, включая профессора урологии, специалиста-педиатра и тд - везде живот мягкий, безболезненный, без признаков раздражения брюшины.

КОЛЛЕГАМ ПОДУМАТЬ как можно было избежать этой врачебной ошибки?

1) Следует помнить правило: смотри яички, когда жалобы на живот; и смотри живот, когда жалобы на яички.

2) Тошнота, рвота, боль в животе, в мошонке - это показания к операции. Но не водянка - она нечастый признак.

3) TWIST scale (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion, TWIST, Обследование Яичек на Ишемию и Подозрение на Перекрут)
https://www.mdcalc.com/calc/10440/testicular-workup-ischemia-suspected-torsion-twist
она сделана как раз для таких спорных случаев. Но в этот раз даже она показывала высокий риск перекрута яичка. И температуру она не учитывает.

Водянка тоже нередкий признак перекрута. Так что в принципе неясно как можно было предупредить ошибку в этом случае. Выполнить УЗИ аппендикса одновременно с УЗИ мошонки, разве что - несмотря на то что на аппендикс не указывало ничто, кроме собственно правой стороны болей и повышения температуры.

Апдейт, после осмотра еще через день - температуры нет, ребенок заметно бодрее выглядит, но плачет и жалуется на боль в мошонке - опухшая, симметричная, горячая, красная. Bedside US (УЗИ у постели больного) - усиленный кровоток в утолщенной почти до 10-15 мм коже мошонки. Сами яички с хорошим кровотоком.

То есть начался бактериальный целлюлит. Получает два антибиотика (цефтриаксон и метронидазол), добавили третий - цефазолин (цефтриаксон не перекрывает стафилококк)

Целлюлита не было при поступлении, появился позже, 3й день после операции - может быть как самостоятельная болезнь (которая отвлекла от аппендицита), так и раневая инфекция (осложнение первой, ошибочной операции). Возможно и перитонеальный гной натек в гидроцеле.

PS Проблема иррадиации боли (особенно от непарных или асимметрично расположенных органов) - не редкость в медицине, вспомним хотя бы необходимость выполнения ЭКГ при острой беспричинной боли в левой руке.

Под постом - фото УЗИ аппендикса (проведено после первой операции).

Этот клинический случай предоставил коллега из Израиля, врач-уролог Дмитрий Лерман @dlerman Кейс осуждался в рабочих чатах врачей с платформы удаленных консультаций Экспресс-доктор https://express.doctor/ru/?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Пост о календаре прививок в Грузии

Дети в Грузии прививаются сейчас по следующему графику:

- в роддоме вводятся БЦЖ (против туберкулеза, BCG) и первая доза против гепатита В (HepB)
- в 2 месяца вводятся первый Гексаксим (V1 DTaP + V1 IPV + V2 HepB + V1 Hib; против дифтерии, коклюша, столбняка, гепатита В, гемофильной палочки типа В и инактивированная полиомиелитная вакцина), первый Превенар 13 (V1 PCV13, пневмококковая конъюгированная вакцина) и первая доза Ротарикс (ротавирусная инфекция, одновалентная вакцина с двухдозовой схемой)
- в 3 месяца вводится второй Гексаксим (V2 DTaP + V2 IPV + V3 HepB + V2 Hib) + V2 Ротарикс (V2 RotaV)
- в 4 месяца вводится третий Гексаксим (V3 DTaP + V3 IPV + V4 HepB + V3 Hib) + V2 Превенар 13 (V2 PCV13)
- в 12 мес вводится Приорикс или ММР II (против кори, краснухи и паротита, MMR) + R Превенар 13 (против пневмококка)
- в 18 мес вводится Тетраксим (R1 DTaP + R1 IPV)
- в 5 лет вводится Тетраксим (R2 DTaP + R2 IPV) + R Приорикс или ММР II (MMR)
- в 11 лет V1 Гардасил или Гардасил 9 (HPV), и мальчикам и девочкам
- через полгода от V1 вводится V2 Гардасил или Гардасил 9 (HPV)
- в 14 лет вводится R3 Адасель (Tdap)
- и далее раз в 10 лет Td или Tdap

NB! Если ребенок не имеет гражданства Грузии, но прожил в Грузии последние 3 месяца не выезжая (проверяется по штампу в загранпаспорте), вакцины из нацкалендаря вводятся ему бесплатно. Даже многие частные центры входят в эту программу - в них оплачивается только прием врача, вакцины из обязательного перечня оплачиваются государством.

Регулируется нацкалендарь этим действующим приказом от 2022:
https://test.ncdc.ge/pages/user/News.aspx?ID=0db88686-5848-4205-9029-a5a7a79ee2c2

Но последние пару лет в Грузию не поставляется живая полиовакцина, поэтому в этот приказ внесены дополнения, о введении всех пяти доз полиовакцины инактивированными препаратами:
https://matsne.gov.ge/ka/document/view/5843261

И об обязательной вакцинации от ВПЧ и мальчиков тоже, всех по двухдозовой схеме
https://www.etaloni.ge/geo/main/index/91908

Что касается дополнительной иммунизации, сверх нацкалендаря. В Грузии доступна как вакцина Нименрикс (аналог Менактры, но вводится чуть по другой схеме - см картинку под постом, или текст ниже). Доступна Bexsero (против менингококка В, схему также см в картинке, или текст ниже). Доступны вакцины против ветряной оспы (Варилрикс или Варивакс) и гепатита А (Хаврикс), но бывают в наличии не всегда. От клещевого энцефалита достать сложнее всего - потому что Грузия по нему не эндемична. Но напоминаю, если вы начали в России вакцинировать от КЭ, а потом вынужденно прервали серию - первые дозы не “сгорают” со временем:
https://vk.com/wall-141911698_3208
https://t.iss.one/DrButriy/4689

В справке новорожденным пациентам пишу такой график прививок:
- в роддоме уже ввели
- в 2 мес V1 Гексаксим + V1 Превенар 13 + V1 Ротарикс
- в 3 мес V2 Гексаксим + V2 Ротарикс
- в 4 мес V3 Гексаксим + V2 Превенар 13
- в 12 мес V Приорикс + R Превенар 13
- в 18 мес R Тетраксим
- в 5 лет R2 Тетраксим + R Приорикс

Помимо нацкалендаря рекомендовано введение вакцин:
* Нименрикс (против менингококка групп A,C, W, Y) с 6 недель жизни. При старте до 6 мес схема: первая доза, через 2 мес вторая доза, в года ревакцинация однократно. При старте в 6-11 мес схема: первая доза, после года и не ранее 2 мес от первой дозы – ревакцинация однократно. При старте после 12 мес однократное введение. Ревакцинация раз в 5 лет
* Bexsero (против менингококка В) с 2 мес жизни. При старте с 2 до 5 мес вводится три дозы с интервалом не менее 1 мес, и ревакцинация через 1-2 года. При старте с 6 до 11 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, и ревакцинация через год. При старте после 12 мес вводятся две дозы с интервалом 2 мес, ревакцинация не требуется.
* Хаврикс 720ЕД или Аваксим 80 (против вирусного гепатита А) двукратное введение после 1 года по схеме 0-6 мес, ревакцианция не требуется, защита на 30 лет.
* ФСМЕ Иммун Джуниор (или Клещ-Э-Вак) после года по схеме 0-1(3)-5(12) мес, старт в феврале; против клещевого энцефалита.
* Варилрикс или Варивакс (против ветряной оспы) вводится после 1 года двукратно. С интервалом с 2 месяца или более
* Гардасил или Гардасил 9: после 9 лет двукратно с интервалом 6 мес, или после 15 лет трехкратно по схеме 0-2-6 мес

Или составляю догоняющий до 18 лет, если ребенок постарше и/или часть пропустил.

У меня есть привычка обводить родителям на графической памятке уже введенные прививки, чтобы было нагляднее сколько шагов осталось сделать, и какие вакцины. Весь прошедший год обводил на российском календаре, по-старинке - но там чуть другие сроки и кратность, это вызывало путаницу. Обратился в который раз к дизайнеру, адаптировали графический макетик под Грузию, теперь буду использовать его (см последнюю картинку под постом, и pdf)

Хорошая лекция о синдроме цитолиза у детей. Коллегам.

https://youtu.be/HXMwUUYxxDE

Она была опубликована в канале Doc2doc https://t.iss.one/doc2docclub/910 , там публикуются анонсы многих хороших встреч и вебинаров, как платных так и бесплатных.

Я уже писал недавно о синдроме цитолиза и современных алгоритмах подхода к нему, с ракурса амбулаторного педиатра
https://vk.com/wall-141911698_4096
https://t.iss.one/DrButriy/6989

Коллега Олжас Абдрахманов поднимает эту тему с ракурса стационарного врача педиатра/гастроэнтеролога. Рассказывает яркие запоминающиеся кейсы и клинические лайфхаки. С интересом переслушал дважды, чтобы ничего не упустить - и вам рекомендую.

Коллега упоминает несколько хороших сайтов в лекции, я их нашел, потестил, и прикладываю сюда кликабельные ссылки для тех, кто на “вы” с англоязычным поиском.

LiverTox - библиотека всех гепатотоксичных лекарств
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/

Анкета для скрининга подростков на злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами:
https://crafft.org/
В том числе на сайте есть версия, уже переведенная на русский (и многие другие) языки:
https://crafft.org/get-the-crafft/
(приложил русскоязычную анкету в pdf под постом)

PS Будет здорово, если у вас получится (выделить время приема и добиться доверительного отношения) давать эту анкету подросткам. И вовсе не для нотаций. Сам интерес доктора к этой проблеме показывает важность ее для подростка, служит хорошей профилактической мерой сама по себе, а также позволяет бросить подростку “спасательный круг” - он сам не поднимет эту проблему точно, но если его спросить бережно, наедине и прямо - есть немалый шанс что признается и даст себе помочь.

Что потом делать с результатами этой анкеты (как оценивать и как реагировать врачу) сказано в этих гайдах: https://disk.yandex.ru/d/PtkC3bbliYaTVg

Пока искал, попались еще интересные ресурсы, о профилактике злоупотребления алкоголем у подростков:
https://www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/professional-education-materials/alcohol-screening-and-brief-intervention-youth-practitioners-guide/resources
https://oasas.ny.gov/sbirt
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you
https://www.samhsa.gov/talk-they-hear-you/parent-resources