Пост об атопическом дерматите

Часто в личку просят написать пост об АтД. Проблема распространенная, врачи часто руководствуются устаревшими рекомендациями, назначают что не следует (бактериофаги, пробиотики, жесткие элиминационные диеты и тд), не назначают что следует (эмоленты - редко и слабые, стероидов боятся и тд), занимаются явным вредительством (сажают маму на такую страшную диету, что она не выдерживает и бросает кормление грудью; или прямо запрещают кормить грудью в пользу гидролизата) и тд. Проблема АтД громадная, и никакого длиннопоста тут не хватит. Поэтому обычно таким родителям я даю несколько статей на домашнее изучение к следующему визиту, для введения в матчасть.

Вот сегодня на приеме накидал пациентке ссылок в емейл, и решил что пора уже объединить их в отдельный пост. А еще сегодня приносили ребенка, которому полтора месяца педиатр «лечит» гидролизатом младенческие угри: https://vk.com/wall10208768_2162 Это стало последней каплей - нужен пост про АтД.

https://vk.com/wall-141911698_114

Иногда пациенты, которые наблюдаются у меня (в частной клинике), по тем или иным причинам хотят прививаться бесплатными вакцинами в поликлинике по месту жительства. Они приходят туда после беседы со мной, получив всю информацию о сроках и схемах введения вакцин, о возможных нежелательных явлениях на вакцинацию и тактике лечения при появлении таких реакций. Приходят правильно настроенные на прививки, в строгом соответствии с российским нацкалендарем. И чуть реже чем всегда повторяется одна и та же история: 
 
1) Педиатры их отводят по ложным противопоказаниям
а/ у ребенка гемоглобин низковат, делать нельзя
(вообще-то можно: https://vk.com/doc10208768_439763414?hash=85eb5b975d695a74bd&dl=ff2357ccbc20989698)
б/ у ребенка нейтрофилов мало, прививать нельзя
(можно: https://medspecial.ru/for_patients/7/21221/)
в/ лейкоциты в анализе мочи, тимус увеличен, желудочки мозга расширены, долгая желтушка, плохо спит, мало ест, он мне не нравится и тд и тд
(это глупости и придирки).

2) Педиатры их отговаривают от прививок 
а/ зачем вам так много? 
(это не "много", это нацкалендарь - он, во-первых, обязателен к исполнению всеми российскими педиатрами, а во-вторых, итак довольно скромный, если сравнивать с развитыми странами)
б/ вы с ума сошли, совмещать АКДС с Превенаром?
(они по нацкалендарю в один день стоят вообще-то; коллеги, учите матчасть: https://rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html)
в/ куда вы торопитесь, сделаем после года 
(инфекции не будут ждать, вот куда торопимся)
г/ еще 45 дней не прошли от Пентаксима, Превенар делать нельзя
(просто бред)

3) Педиатры их настраивают против меня
а/ им (врачам частных центров) лишь бы побольше привить, денег срубить
б/ импортные вакцины "злые американцы" делают с ядами, чтобы российских детей травить - делайте только российские вакцины
в/ зачем вам третий превенар, двух достаточно; мало ли что там в инструкции написано.
Оставлю это без комментариев. 

4) Педиатры им иногда просто врут: 
а/ Превенар 13 - непроверенная вакцина. Хотите ставить эксперименты на своих детях - пожалуйста
(А ничего что весь мир использует пневмококковые конъюгированные вакцины уже второе десятилетие? Вот, например, опыт Израиля: https://medspecial.ru/for_doctors/29/21502/) 
б/ В нашей поликлинике не закупают такую вакцину, ее у нас нет
(Родители идут в прививочный кабинет, спрашивают медсестру о наличии - вот же она, в холодильнике лежит). И так далее.

Складывается впечатление, что педиатры не хотят прививать детей, они не заинтересованы в этом. Мир встал с ног на голову: мамы ПРОСЯТ и УГОВАРИВАЮТ педиатров ввести вакцины их детям. А педиатры упираются, пугают, врут и не хотят. Сюрреализм какой-то. И это я сейчас, на минуточку, о здоровых детях говорю. 

Детей с хроническими заболеваниями - тем более боятся прививать, смело и без зазрения совести давая им медотводы на месяцы и годы вперед. Хотя сроки и условия вакцинации таких детей довольно четко определены, безопасность и эффективность прививок при хронических заболеваниях - неплохо изучена, и все это прекрасно суммировано во вполне понятные рекомендации, например в книге Иммунопрофилактика 2014 https://vk.com/doc10208768_443934414?hash=d703dfac75dce664a4&dl=71058afdd9e461072d (см со страницы 186), но воз и ныне там.

...На тех детей, кто пришел в поликлинику уже привитый мной, смотрят как на диковинку - врач показывает медсестре сертификат прививок со словами: "Вау, посмотри, у них все что положено есть, и введено вовремя! Они даже от ветрянки привились, и от менингококка, представляешь!", или "Что это за прививка у них такая РотаТек? Разве от ротавируса бывают прививки?". То есть грамотно вакцинированные дети постепенно становятся исключением, а не правилом! 

А еще сегодня мне пациенты рассказали про заведующую детсада, которая "против прививок", и даже отговаривает от них родителей, советуя прививать только против полиомиелита, потому что без этого она не может взять ребенка в сад. 

То есть в обществе вообще, и в профессиональной медицинской (и педагогической) среде в частности, крепнут антипрививочные настроения. Это ужасно. Это неизбежно закончится массовой

эпидемией, как это было уже много-много раз, вот только самые памятные и трагичные примеры: https://en.wikipedia.org/wiki/Vaccine_controversies#Events_following_reductions_in_vaccination И после этого мы снова резко полюбим прививки, но какая будет заплачена цена?

...Родители часто отказываются от прививок, поддавшись антипрививочным настроениям: 
https://vk.com/wall10208768_2659
https://vk.com/wall10208768_2865
Врачи нередко отводят от прививок, используя ложные противопоказания (а по сути, просто от лени, неграмотности и чеховского "как бы чего не вышло")
https://vk.com/wall10208768_2735

Что всему этому можно противопоставить? Мой ответ будет скучным и неоригинальным: повышение уровня медицинской грамотности. Как среди медицинских работников, так и среди пациентов.

Почему необходимо постоянно читать и учиться коллегам - позволю себе не объяснять. Но и родителям нужно читать, и знать основы иммунизации: это значительно повышает шансы на адекватную вакцинацию у их ребенка.

Когда родители знают хотя бы последовательность введения вакцин - они САМИ спрашивают у врача нужные вакцины в нужные сроки. Много чего можно изменить родителям, если хотя бы немного знать матчасть. Вы скажете: «Но это неправильно - пациенту поучать и понуждать врача»? Неправильно, согласен. Но если этого не делать - ребенка с большой вероятностью вакцинируют абы как, или вовсе не вакцинируют. Такова наша сегодняшняя реальность.

Еще раз напоминаю, правильная минимальная вакцинация (нацкалендарь прививок РФ) нарисована тут:
https://pp.userapi.com/c639921/v639921768/d18b/JdRN4M1wb2c.jpg

Правильная полная вакцинация - тут:
https://vk.com/wall-141911698_82

PS Позитивная картинка, чтобы разбавить этот сухой и невеселый пост. Вот во что маленькие пациенты превращают кушетку в моем кабинете. Это не бардак, это абстракционизм ;-)

Зачем прививать младенца против гепатита В еще в роддоме? Ведь младенец не занимается сексом, не ходит к стоматологу, не набивает татуировки и не колется инъекционными наркотиками - почему тогда не привить его попозже?

Этот вопрос часто задают педиатру. Тут в комментах случилась небольшая дискуссия, мне пришлось порыться в документах и сформулировать подробный ответ. Вынесу его в отдельный пост, чтобы потом в подобных дискуссиях просто давать ссылку на него.

Ну, во-первых. В любой непонятной ситуации по вакцинации - открывай позицию ВОЗ. https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/ru/

Ищем самую свежую позицию ВОЗ по вакцинам против вирусного гепатита В и читаем следующее:

"Поскольку перинатальная и постнатальная передача является важной причиной развития хронической инфекции, первая доза вакцины против гепатита В должна вводиться как можно раньше (< 24 часа) после рождения, даже в странах с низкой эндемией"

"Все дети младенческого возраста должны получить свою первую дозу вакцины против гепатита В как можно раньше после рождения, предпочтительно в пределах первых 24 часов жизни. В странах с высокой эндемичностью, где ВГВ передается, в основном, от матери ребенку при рождении или от одного ребенка другому в раннем детстве, первая прививка против гепатита В при рождении особенно важна, но даже в странах со средней и низкой эндемичностью значимая пропорция хронической инфекции приобретается в результате ранней передачи. Введение вакцины против гепатита В в пределах 24 часов после рождения должно быть показателем работы всех программ иммунизации, и системы отчетности и мониторинга должны быть укреплены с целью улучшения качества данных о дозах вакцины, вводимой при рождении. Национальные стратегии по предотвращению перинатальной передачи должны включать предоставление вакцины против гепатита В при рождении и обеспечение высокого охвата прививками при рождении путем комбинации укрепленной службы по охране здоровья матери и ребенка с наличием опытного медицинского работника для проведения вакцинации и нового подхода по проведению вакцинации на выезде для прививок детей, родившихся в домашних условиях."

Пруфлинк: https://www.who.int/immunization/Hepatitis_B_revised_Russian_Nov_09.pdf?ua=1

То есть, если перевести с медицинского на русский: иногда мать заражена вирусом гепатита В. Обычно это можно выяснить анализами (положительный HBsAg), но тогда придется обследовать ВСЕХ беременных (а это дорого). Иногда, даже обследовав всех, можно это не выявить некоторых зараженных матерей (серонегативное окно гепатита В, гепатит В с дефектным (серонегативным) HBs-антигеном, ошибка лаборатории и тд).

Это с одной стороны. С другой стороны - мы помним, что гепатит В у детей с вероятностью до 90% переходит в хроническую форму (для сравнения у взрослых - в 10%) и относительно быстро и неотвратимо ведет к циррозу печени, раку печени и резкому сокращению качества и продолжительности жизни.

Поэтому самый надежный, эффективный, безопасный и дешевый метод предотвращения этих рисков - поголовная вакцинация детей против ВГВ в первые сутки после родов.

А во-вторых, даже если мы прививаем в первые часы жизни ребенка "зря" (его мать здорова, ему не понадобится переливать препараты крови в роддоме, и у него нет бытовых контактов с вирусом гепатита В), у детей есть немало способов заразиться гепатитом В, помимо секса, татуировок и наркотиков:

1) от родителей и ближайших родственников (контакт с биологическими жидкостями) - ведь они могут заразиться уже после рождения ребенка.
2) через шприцы, разбросанные наркоманами возле подъездов
3) через переливание крови (при ДТП, при лечении лейкозов и др - от этих рисков никто не застрахован)
4) через укусы инфицированных сверстников (в детском саду)
5) при стоматологических процедурах, прокалывании ушей и тд
6) при случайном контакте с чужой зараженной кровью (ну, предположим при теракте, хотя может быть еще масса поводов).
7) через грудное молоко матери или донора (это тоже биологическая жидкость, но многим даже в голову не приходит, что грудное молоко может быть хоть чем-то

опасно).

Подробнее: https://www.cdc.gov/vaccines/parents/diseases/child/hepb.html

Прибавьте к этому те факты, что вакцина против гепатита В очень недорогая, очень легко переносится и действует почти пожизненно https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm и вы поймете: пренебрегать этим способом защиты своего ребенка - просто глупо.

Коллегам и всем, кто выгорает. Очень крутой текст.
Важно как для понимания процессов, происходящих в себе, так и для осознания мира вокруг себя.

https://special.philanthropy.ru/burnout

Тактика действий родителей при травме головы у ребенка

Ваш ребенок упал или просто ударился обо что-нибудь головой.
Ваши действия:
1. осмотрите место ушиба
- кожа головы очень хорошо кровоснажается, поэтому даже небольшая ранка может очень сильно кровоточить. Не пугайтесь - приложите чистую салфетку, носовой платок или бинт к ране, чтобы остановить кровотечение. Прижимайте ее плотно к голове. Если рана большая, кровотечение никак не остановить, вызывайте 03.
- ранки нет, есть только гематома (синяк) - приложите холод (это может быть любое содержимое морозильника (мясо, овощи, фрукты, лед для коктейлей), завернутое в полотнце)
2. обратите внимание на состояние ребенка
При наличии каких признаков необходимо немедленно звонить 03:
- ребенок потерял сознание
- судороги
- ребенок не дышит
- рвота
Если перечисленных признаков нет в течение 8 часов после травмы, то покажите ребенка своему педиатру на следующий день.

Источник: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=57987

Пост о лихорадке (температуре выше 38С) у детей.


Дорогие родители, НИКОГДА НЕ ДАВАЙТЕ АСПИРИН ДЕТЯМ! Это прежде всего. Запомните это так же крепко, как то, что в розетку нельзя тыкать гвоздем, или как то, что ребенка нельзя оставлять одного в комнате с открытым окном.


Перестаньте давать аспирин детям для снижения температуры! Это опасно, вы можете спровоцировать синдром Рея, смертность от которого достигает 40%. Аспирин в педиатрии ЗАПРЕЩЕН, кроме очень редких исключений, когда его назначает врач (например, болезнь Кавасаки лечится аспирином). https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC_%D0%A0%D0%B5%D1%8F

Видеоролик о синдроме Рея: https://www.youtube.com/watch?v=Esgq0C2xjdY


Прекратите давать анальгин детям! Он весьма токсичен, и способен угнетать кроветворение и приводить к жизнеугрожающему агранулоцитозу. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%83%D0%BB%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B7


Прекратите давать нимесулид (найз) детям! Этот препарат используется в развитых странах только в ветеринарии, поскольку очень часто вызывает грозное осложнение: токсический гепатит.


Прекратите давать детям димедрол (где вы вообще его берете, он же в строгом рецептурном доступе уже больше пяти лет?!) и пипольфен. Антигистаминные препараты НЕ УСИЛИВАЮТ действие жаропонижающих препаратов, и при лихорадке БЕСПОЛЕЗНЫ, а старые антигистаминные препараты (димедрол и пипольфен) очень часто вызывают нежелательные побочные эффекты со стороны нервной системы, вплоть до галлюцинаций, гиперкинезов (навязчивых вычурных движений) и преходящих изменений психического статуса.


Прекратите обтирать водкой и уксусом - это токсично, иногда приводит к ожогам кожи и почти нисколько не помогает при лихорадке. Прекратите "лечить" лихорадку методами средневековой инквизиции - потому что побочные эффекты вашего безграмотного "лечения" ГОРАЗДО более тяжелы для ребенка, чем сама лихорадка.


...Вчера ко мне приводили ребенка, которого в первый же день лихорадки полечили, помимо неадекватно малых доз нурофена - аспирином, анальгином и димедролом. У ребенка были изменения сознания и психического состояния, а также множественные киперкинезы. Я сперва сильно трухнул, думал так может синдром Рея начинаться - направил ребенка поскорее в стационар, поближе к реаниматологам. Но потом почитал, посоветовался с коллегами, и решил что это все же были побочные токсические эффекты димедрола: https://www.drugs.com/sfx/diphenhydramine-side-effects.html


Есть только два разрешенных в амбулаторной педиатрии (без прямого контроля врача), безопасных жаропонижающих препарата: парацетамол (он же ацетаминофен) и ибупрофен. Все что кроме того - от лукавого (с).


Абсолютно каждый родитель встретится с лихорадкой у своего ребенка много-много раз. Изучите правила помощи при лихорадке и ухаживайте за больным ребенком правильно, или, хотя бы, не добавляйте ему проблем.


Очень прошу каждого родителя изучить эти материалы по лихорадке у детей:

https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=1204389&postcount=2

https://forums.rusmedserv.com/showpost.php?p=2286692&postcount=7

https://vk.com/doc10208768_445199587?hash=fce1a509d224bc85b8&dl=db7fa6b239bbcd955f

«My head speaks a language I don`t understand»

Специально для выходных дней ввожу рубрику #киновиноидомино – под таким тэгом буду предлагать вашему вниманию культурно-медицинские материалы (книги, фильмы, компьютерные игры?), требующие времени и настроения для детального ознакомления. Начнем с документального кинематографа: фильм «Английский хирург» - не путать с «Английским пациентом» (хотя он тоже хорош и вполне актуален, учитывая праздничную повестку дня). Речь идет об истории нейрохирурга Герни Марша, который по велению сердца в течение 15 лет совершает краткие благотворительные поездки на Украину, где оперирует и консультирует больных, помочь которым местные врачи – в силу недостаточной подготовки и скудного оснащения клиник – не в состоянии.

Имейте в виду – это кино вовсе не про отсталость постсоветской медицины, и даже не про волшебство нейрохирургии. Скорее – про ценность человеческой жизни, про ее хрупкость и важность найти в ней тот безусловный смысл, который позволит спокойно глядеть в глаза смерти.

Для тех, кто впечатлится и проникнется – советую почитать книжку самого Генри Марша, которая вышла в 2016 году («Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии»).

https://www.youtube.com/watch?v=XRNb6n7O31U&t=44s

Документальный фильм о Генри Марше, нейрохирурге, авторе книги "Не навреди"
На английском, с русскими субтитрами

Мой отзыв о книге https://vk.com/wall-141911698_40

Недавно, в ответ на мой пост об истериках у тоддлеров https://vk.com/wall-141911698_147 , коллега посоветовал мне прочесть книгу Росса Грина «Взрывной ребенок».

Сегодня, гуляя с собакой на реке, я устал от бесконечных споров в соцсетях о том, как правильно праздновать 9 мая, и начал читать эту книгу. И, как это часто со мной бывает, увлекся и залип - уже треть книги проглотил.

Книга потрясная, мудрая, и мне актуальная, прежде всего как отцу, а не как врачу. Я сразу узнал своего ребенка в описаниях «взрывов», и узнал себя, в описаниях неправильных реакций родителей. Книга не столько «обличает», сколько учит правильному восприятию «взрывов» и адекватным реакциям на них, а главное - стратегиям, позволяющим ребенку научиться этих взрывов избегать.

Очень рекомендую прочесть ее всем педиатрам и родителям, особенно когда «неадекватное поведение», импульсивность и неусидчивость ребенка наводят вас на мысли о наличии у него СДВГ или обсессивно-компульсивного расстройства.

upd Хотел выложить книгу для скачивания, но ВК ругается за авторские права. Книгу легко и недорого можно скачать в электронном виде в любом интернет-магазине, она определенно стоит этих небольших денег.