Пост о графиках правильной вакцинации ребенка сверх нацкалендаря

Наверное все знают, что перечень вакцин, входящих в российский Национальный календарь профилактических прививок, не является исчерпывающим. В мире вообще, и в нашей стране в частности, есть еще очень много разных вакцин. Причин, по которым вакцина попадает в национальный календарь - множество, и в этом списке не на последнем месте стоит финансовая сторона вопроса. Многие вакцины не входят в нацкалендарь не потому что детям они не нужны, а потому что на них у государства нет денег.

Поэтому когда пациенты приходят с сомнениями и страхом перед вакцинами, и задают мне вопрос: "А что надо привить ребенку обязательно? Мы не хотим вводить нашему ребенку ВСЕ ПОДРЯД, но вот самые-самые нужные вакцины мы все же ввели бы", я говорю - нацкалендарь это и есть самые-самые нужные. Это и есть минимальный перечень, оттуда просто нечего исключать, меньше просто некуда.

Но есть и другая группа пациентов. Которые приходят и говорят "хочу вакцинировать малыша от всего". Разумеется, мы не станем прививать российского непутешествующего ребенка от японского энцефалита, желтой лихорадки или вируса Эбола, если он не имеет прямой угрозы заражения этим. Но мы уже выяснили что в России есть и другие вакцины, кроме нацкалендаря, которые вполне следовало бы ввести ребенку, и которые государство даже планирует https://vk.com/wall10208768_2653 включить в нацкалендарь, как только соберется с силами, так где же эта золотая середина? Какие вакцины, сверх нацкалендаря, будет полезно, актуально и не "избыточно" ввести среднестатистическому российскому ребенку? Я отвечаю на этот вопрос так: вакцины против ХИБа, ротавируса, ветрянки, менингококка, гепатита А, и , возможно, клещевого энцефалита (все эти препараты, кроме вакцины против КЭ, входят, например, в нацкалендарь США, именно поэтому памятка CDC была взята за основу). И, разумеется, сразу возникают вопросы "в какие сроки", "сколько нужно доз", "что это за болезни" и многие другие.

Я давно хотел написать об этом пост. Многие родители хотят привить ребенка сверх нацкалендаря, но не знают чем, когда и как. Даже многие педиатры "плавают" в этих вопросах - просто потому что нет опыта работы с импортными прививками. Кроме того, все вакцины сверх нацкалендаря - по определению платные, стоят недешево, и родителям нужно рассчитывать семейный бюджет заранее, чтобы к определенному возрасту ребенка накопить и быть готовым к этим затратам.

Поэтому мы с [id24407697|Даниилом Шевелем] (он взял на себя графическую часть работы) потратили немало времени и сил, чтобы адаптировать памятку CDC https://vk.com/wall10208768_2928 под современные российские реалии.

Всю гору информации уместить в два листа А4, разумеется, невозможно, но основные моменты раскрыты, остальное - обсуждайте с вашим педиатром.

Очень надеюсь, что этот скромный труд будет полезен не только родителям, но и коллегам.

Пришла весна, все открывают окна - впустить приятный свежий теплый ветер. В эти окна выпадают дети. Дети разбиваются насмерть, а когда не насмерть - остаются инвалидами и калеками на всю жизнь.

Так происходит каждый год, в каждом городе нашей большой страны. Все люди думают что это происходит с какими-то "плохими" родителями, невнимательными, пьяными и тд, и это не может случиться с ними - так думают, пока их собственный ребенок не выпадет из окна.

Между тем статистика падений детей из окон ужасает: около ТЫСЯЧИ детей в России выпадает из окон в год! https://www.gazeta.ru/social/news/2015/09/21/n_7617047.shtml И это, на минуточку, официальные данные - то есть только то что было зафиксировано и документировано.

...Ровно год назад, 7го апреля в ивановской области выпал из окна первый за сезон ребенок: https://vk.com/wall10208768_2182 В этом году сезон еще не "открыт".

Пожалуйста, сделайте так, чтобы ваш ребенок не пополнил эту печальную статистику. Прочтите эти рекомендации, которые, простите за пафос, действительно написаны кровью:
https://medspecial.ru/for_patients/25/465/
https://www.miloserdie.ru/news/spetsialisty-napominayut-ob-opasnosti-padeniya-detej-iz-okon-i-s-balkonov/

Апдейт к посту о вакцинации сверх нацкалендаря: https://vk.com/wall-141911698_77

Очень досадно это признавать, но я допустил ошибку на первой стороне таблицы - некритичную, но ошибку. Исходный график CDC содержал рекомендацию вводить R MMR и R2 DTaP в 4-6 лет, и я упустил и не поправил этот момент.

Между тем российский нацкалендарь рекомендует вводить R КПК в 6 лет, а R2 АДСм в интервал с 6 до 7 лет. Поэтому мы внесли правки: переименовали последнюю графу на "6-7 лет". Выкладываем обновленные варианты графиков.

Остальное все перепроверил в тысячепервый раз - больше ошибок нет. Прошу прощения у тех, кто уже распечатал первую версию таблицы.

Исправленную пдф-версию таблицы можно скачать тут: https://vk.com/doc10208768_444151669

Началось.

https://www.mk.ru/moscow/2017/04/09/v-moskve-10letniy-malchik-upal-s-22-etazha.html

Родители, ставьте замки на окна!
Например такие: https://vk.com/wall-139156235_54

В блогосфере активно кипят страсти по лидокаину.

В последние дни стали известны сразу несколько случаев негативных реакций на лидокаин, которые закончились гибелью детей и уголовным преследованием врачей и родителей.

Например эти новости:
https://www.gazeta.ru/science/2017/04/10_a_10619255.shtml
https://news.ngs.ru/more/50350961/

Почитать реакцию (комментарии) врачей и пациентов на эти жуткие истории можно, например, тут:
https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1135300113246419
https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1136083249834772

Что я сам могу добавить по сабжу:
. 1) Лидокаин - это лекарственное вещество, обладающее обезболивающим эффектом и применяемое в медицине, среди прочего, как препарат для разведения некоторых болезненных внутримышечных антибиотиков (они продаются в виде порошка во флакончике, который надо развести перед применением водой, новокаином или лидокаином). В определенном смысле разводить на лидокаине внутримышечный антибиотик - гораздо лучше, чем разводить его на воде для инъекций, так как мы уменьшаем уровень боли от этой манипуляции для ребенка. Но в плане риска побочных реакций на лидокаин (весьма редких, кстати) - тут не все однозначно.
. 2) Любое лекарственное вещество (как и почти любое вообще вещество) может иногда вызывать анафилаксии или идиосинкразии. Это факт. Поэтому мы и говорим, что медицинское вмешательство - это риск, и он должен быть оправдан (нельзя рисковать без строгих показаний).
Особенно огорчает, что во всех этих случаях наверняка можно было обойтись не только без внутримышечных антибиотиков, но и без антибиотиков в принципе.
. 3) Пероральные антибиотики гораздо предпочтительнее внутримышечных, как по эффекту, так и по соотношению польза/риск. Колоть ребенку антибиотик в мышцу нужно только если у него рвота, или если он без сознания. Практика обязательных внутримышечных инъекций антибиотика в стационаре (а нередко и в поликлинике) - большое зло, от нее следует избавляться (см предыдущий пост в этой группе), не только из-за неоправданной боли, но и из-за высокого риска осложнений от внутримышечных препаратов.
. 4) Лидокаин, помимо анафилаксии, может вызывать передозировку, которая проявляется замедлением, перебоями или остановкой сердечного ритма. Пикантности ситуации добавляет то что в России в безрецептурном доступе есть два вида лидокаина: 10% и 2%, а для разведения нужен 1% (то есть двухпроцентный нужно разводить водой в пропорции 1:1, чтобы получить 1%) и эти два вида легко перепутать, что приведет к передозировке: https://vk.com/wall10208768_1930
. 5) Никакого способа предсказать или предотвратить анафилаксию нет (по ссылкам написана журналистская чушь, для разогрева градуса истерии; не верьте). Подробнее: https://medspecial.ru/for_patients/25/21284/ Нет проб, нет анализов, нет ничего. И это очень плохая новость, как для пациентов, так и для врачей.
А значит винить врача в смерти ребенка от лидокаина - несправедливо, хотя наши суды это обычно не останавливает. Это ужасная трагедия, но врач в ней не виноват; она произошла ни по чьей вине - сама по себе. Максимум в чем виноват врач - в том что можно было обойтись без инъекций. Но наказывать за это тюрьмой - это явный перебор.
. 6) А вот способ предотвратить передозировку лидокаином есть, и он простой: надо учить матчасть и читать инструкции к препаратам.

Какие выводы:
а) не надо назначать детям антибиотики без показаний
б) не надо назначать детям, которым все же нужны антибиотики, внутримышечные инъекции антибиотиков, без показаний.
в) не надо теперь истерить и бояться лидокаина, антибиотиков или врачей. Статистически риск погибнуть, переходя дорогу на зеленый - гораздо выше, чем риск погибнуть от лидокаина при правильном его применении.

И последнее. Помните, что любое медицинское вмешательство несет в себе вред и массу рисков. Поэтому вмешиваться надо тогда, когда вред от невмешательства превышает вред от вмешательства. Где лежит эта тонкая грань - наверняка не знает никто, но максимально точно сможет определить только (хороший) врач. Найдите хорошего врача и доверяйте ему.

Хорошее интервью ивановского детского хирурга о бытовом травматизме, его профилактике и последствиях.


https://www.vlad.aif.ru/health/details/rokovye_sekundy_ivanovskiy_vrach_-_o_veshchah_proglochennyh_detmi 

Пост о лечении ветряной оспы

Первое и главное: выбросить в помойку красители (зеленку, фукорцин, марганцовку и тд) и купить эффективные и современные препараты: Каламин или Поксклин.

Препараты недешевые и их бывает трудно достать. Жителям Иваново напоминаю эти полезняшки:
https://vk.com/wall10208768_2346
https://vk.com/wall-141911698_63

На худой конец (если не нашли, или если дорого) мазать болтушкой Циндол. Стоит три рубля за ведро, есть везде. Нанесение этих средств снимает зуд и предотвращает вторичные бактериальные инфекции. Дети, мучимые сильным зудом, сами просят «мама, намажь еще» - это лучшее свидетельство эффективности.

Второе и главное: всех контактных и без иммунитета (не болевших и не вакцинированных) срочно, чем раньше тем лучше, но не позднее пятого дня от контакта с заболевшим, нужно вакцинировать против ветряной оспы. Это предотвратит болезнь или снизит ее тяжесть. Если вы не уверены, болели ли вы - сдайте анализ на антитела IgG к ветряной оспе; если они есть - ветрянка вам не страшна, если нет - бегом прививаться.

Дополнительная информация о вакцине:
https://vk.com/wall-141911698_18
https://vk.com/wall10208768_2367
https://vk.com/wall10208768_2077
https://www.immunize.org/vis/russian_varicella.pdf

Третье и главное: мыться при ветрянке МОЖНО И НУЖНО! Душ принимать несколько раз в день, только без мочалки - губкой или рукой, чтобы не сдирать пузырьки. Душ ничем не опасен, снимает зуд и предотвращает вторичные инфекции.

Почему тогда все российские педиатры и инфекционисты дружно запрещают мыться при ветрянке - не спрашивайте, я сам не знаю ответ. Это глупость и вредительство. Во всех международных клинических руководствах душ больным ветрянкой рекомендован.

Все остальное о лечении и профилактике ветрянки вы можете прочесть тут:
https://medspecial.ru/forum/forum85/topic2628/
https://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=730

Пост об атопическом дерматите

Часто в личку просят написать пост об АтД. Проблема распространенная, врачи часто руководствуются устаревшими рекомендациями, назначают что не следует (бактериофаги, пробиотики, жесткие элиминационные диеты и тд), не назначают что следует (эмоленты - редко и слабые, стероидов боятся и тд), занимаются явным вредительством (сажают маму на такую страшную диету, что она не выдерживает и бросает кормление грудью; или прямо запрещают кормить грудью в пользу гидролизата) и тд. Проблема АтД громадная, и никакого длиннопоста тут не хватит. Поэтому обычно таким родителям я даю несколько статей на домашнее изучение к следующему визиту, для введения в матчасть.

Вот сегодня на приеме накидал пациентке ссылок в емейл, и решил что пора уже объединить их в отдельный пост. А еще сегодня приносили ребенка, которому полтора месяца педиатр «лечит» гидролизатом младенческие угри: https://vk.com/wall10208768_2162 Это стало последней каплей - нужен пост про АтД.

https://vk.com/wall-141911698_114

Иногда пациенты, которые наблюдаются у меня (в частной клинике), по тем или иным причинам хотят прививаться бесплатными вакцинами в поликлинике по месту жительства. Они приходят туда после беседы со мной, получив всю информацию о сроках и схемах введения вакцин, о возможных нежелательных явлениях на вакцинацию и тактике лечения при появлении таких реакций. Приходят правильно настроенные на прививки, в строгом соответствии с российским нацкалендарем. И чуть реже чем всегда повторяется одна и та же история: 
 
1) Педиатры их отводят по ложным противопоказаниям
а/ у ребенка гемоглобин низковат, делать нельзя
(вообще-то можно: https://vk.com/doc10208768_439763414?hash=85eb5b975d695a74bd&dl=ff2357ccbc20989698)
б/ у ребенка нейтрофилов мало, прививать нельзя
(можно: https://medspecial.ru/for_patients/7/21221/)
в/ лейкоциты в анализе мочи, тимус увеличен, желудочки мозга расширены, долгая желтушка, плохо спит, мало ест, он мне не нравится и тд и тд
(это глупости и придирки).

2) Педиатры их отговаривают от прививок 
а/ зачем вам так много? 
(это не "много", это нацкалендарь - он, во-первых, обязателен к исполнению всеми российскими педиатрами, а во-вторых, итак довольно скромный, если сравнивать с развитыми странами)
б/ вы с ума сошли, совмещать АКДС с Превенаром?
(они по нацкалендарю в один день стоят вообще-то; коллеги, учите матчасть: https://rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html)
в/ куда вы торопитесь, сделаем после года 
(инфекции не будут ждать, вот куда торопимся)
г/ еще 45 дней не прошли от Пентаксима, Превенар делать нельзя
(просто бред)

3) Педиатры их настраивают против меня
а/ им (врачам частных центров) лишь бы побольше привить, денег срубить
б/ импортные вакцины "злые американцы" делают с ядами, чтобы российских детей травить - делайте только российские вакцины
в/ зачем вам третий превенар, двух достаточно; мало ли что там в инструкции написано.
Оставлю это без комментариев. 

4) Педиатры им иногда просто врут: 
а/ Превенар 13 - непроверенная вакцина. Хотите ставить эксперименты на своих детях - пожалуйста
(А ничего что весь мир использует пневмококковые конъюгированные вакцины уже второе десятилетие? Вот, например, опыт Израиля: https://medspecial.ru/for_doctors/29/21502/) 
б/ В нашей поликлинике не закупают такую вакцину, ее у нас нет
(Родители идут в прививочный кабинет, спрашивают медсестру о наличии - вот же она, в холодильнике лежит). И так далее.

Складывается впечатление, что педиатры не хотят прививать детей, они не заинтересованы в этом. Мир встал с ног на голову: мамы ПРОСЯТ и УГОВАРИВАЮТ педиатров ввести вакцины их детям. А педиатры упираются, пугают, врут и не хотят. Сюрреализм какой-то. И это я сейчас, на минуточку, о здоровых детях говорю. 

Детей с хроническими заболеваниями - тем более боятся прививать, смело и без зазрения совести давая им медотводы на месяцы и годы вперед. Хотя сроки и условия вакцинации таких детей довольно четко определены, безопасность и эффективность прививок при хронических заболеваниях - неплохо изучена, и все это прекрасно суммировано во вполне понятные рекомендации, например в книге Иммунопрофилактика 2014 https://vk.com/doc10208768_443934414?hash=d703dfac75dce664a4&dl=71058afdd9e461072d (см со страницы 186), но воз и ныне там.

...На тех детей, кто пришел в поликлинику уже привитый мной, смотрят как на диковинку - врач показывает медсестре сертификат прививок со словами: "Вау, посмотри, у них все что положено есть, и введено вовремя! Они даже от ветрянки привились, и от менингококка, представляешь!", или "Что это за прививка у них такая РотаТек? Разве от ротавируса бывают прививки?". То есть грамотно вакцинированные дети постепенно становятся исключением, а не правилом! 

А еще сегодня мне пациенты рассказали про заведующую детсада, которая "против прививок", и даже отговаривает от них родителей, советуя прививать только против полиомиелита, потому что без этого она не может взять ребенка в сад. 

То есть в обществе вообще, и в профессиональной медицинской (и педагогической) среде в частности, крепнут антипрививочные настроения. Это ужасно. Это неизбежно закончится массовой

эпидемией, как это было уже много-много раз, вот только самые памятные и трагичные примеры: https://en.wikipedia.org/wiki/Vaccine_controversies#Events_following_reductions_in_vaccination И после этого мы снова резко полюбим прививки, но какая будет заплачена цена?

...Родители часто отказываются от прививок, поддавшись антипрививочным настроениям: 
https://vk.com/wall10208768_2659
https://vk.com/wall10208768_2865
Врачи нередко отводят от прививок, используя ложные противопоказания (а по сути, просто от лени, неграмотности и чеховского "как бы чего не вышло")
https://vk.com/wall10208768_2735

Что всему этому можно противопоставить? Мой ответ будет скучным и неоригинальным: повышение уровня медицинской грамотности. Как среди медицинских работников, так и среди пациентов.

Почему необходимо постоянно читать и учиться коллегам - позволю себе не объяснять. Но и родителям нужно читать, и знать основы иммунизации: это значительно повышает шансы на адекватную вакцинацию у их ребенка.

Когда родители знают хотя бы последовательность введения вакцин - они САМИ спрашивают у врача нужные вакцины в нужные сроки. Много чего можно изменить родителям, если хотя бы немного знать матчасть. Вы скажете: «Но это неправильно - пациенту поучать и понуждать врача»? Неправильно, согласен. Но если этого не делать - ребенка с большой вероятностью вакцинируют абы как, или вовсе не вакцинируют. Такова наша сегодняшняя реальность.

Еще раз напоминаю, правильная минимальная вакцинация (нацкалендарь прививок РФ) нарисована тут:
https://pp.userapi.com/c639921/v639921768/d18b/JdRN4M1wb2c.jpg

Правильная полная вакцинация - тут:
https://vk.com/wall-141911698_82

PS Позитивная картинка, чтобы разбавить этот сухой и невеселый пост. Вот во что маленькие пациенты превращают кушетку в моем кабинете. Это не бардак, это абстракционизм ;-)

Зачем прививать младенца против гепатита В еще в роддоме? Ведь младенец не занимается сексом, не ходит к стоматологу, не набивает татуировки и не колется инъекционными наркотиками - почему тогда не привить его попозже?

Этот вопрос часто задают педиатру. Тут в комментах случилась небольшая дискуссия, мне пришлось порыться в документах и сформулировать подробный ответ. Вынесу его в отдельный пост, чтобы потом в подобных дискуссиях просто давать ссылку на него.

Ну, во-первых. В любой непонятной ситуации по вакцинации - открывай позицию ВОЗ. https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/ru/

Ищем самую свежую позицию ВОЗ по вакцинам против вирусного гепатита В и читаем следующее:

"Поскольку перинатальная и постнатальная передача является важной причиной развития хронической инфекции, первая доза вакцины против гепатита В должна вводиться как можно раньше (< 24 часа) после рождения, даже в странах с низкой эндемией"

"Все дети младенческого возраста должны получить свою первую дозу вакцины против гепатита В как можно раньше после рождения, предпочтительно в пределах первых 24 часов жизни. В странах с высокой эндемичностью, где ВГВ передается, в основном, от матери ребенку при рождении или от одного ребенка другому в раннем детстве, первая прививка против гепатита В при рождении особенно важна, но даже в странах со средней и низкой эндемичностью значимая пропорция хронической инфекции приобретается в результате ранней передачи. Введение вакцины против гепатита В в пределах 24 часов после рождения должно быть показателем работы всех программ иммунизации, и системы отчетности и мониторинга должны быть укреплены с целью улучшения качества данных о дозах вакцины, вводимой при рождении. Национальные стратегии по предотвращению перинатальной передачи должны включать предоставление вакцины против гепатита В при рождении и обеспечение высокого охвата прививками при рождении путем комбинации укрепленной службы по охране здоровья матери и ребенка с наличием опытного медицинского работника для проведения вакцинации и нового подхода по проведению вакцинации на выезде для прививок детей, родившихся в домашних условиях."

Пруфлинк: https://www.who.int/immunization/Hepatitis_B_revised_Russian_Nov_09.pdf?ua=1

То есть, если перевести с медицинского на русский: иногда мать заражена вирусом гепатита В. Обычно это можно выяснить анализами (положительный HBsAg), но тогда придется обследовать ВСЕХ беременных (а это дорого). Иногда, даже обследовав всех, можно это не выявить некоторых зараженных матерей (серонегативное окно гепатита В, гепатит В с дефектным (серонегативным) HBs-антигеном, ошибка лаборатории и тд).

Это с одной стороны. С другой стороны - мы помним, что гепатит В у детей с вероятностью до 90% переходит в хроническую форму (для сравнения у взрослых - в 10%) и относительно быстро и неотвратимо ведет к циррозу печени, раку печени и резкому сокращению качества и продолжительности жизни.

Поэтому самый надежный, эффективный, безопасный и дешевый метод предотвращения этих рисков - поголовная вакцинация детей против ВГВ в первые сутки после родов.

А во-вторых, даже если мы прививаем в первые часы жизни ребенка "зря" (его мать здорова, ему не понадобится переливать препараты крови в роддоме, и у него нет бытовых контактов с вирусом гепатита В), у детей есть немало способов заразиться гепатитом В, помимо секса, татуировок и наркотиков:

1) от родителей и ближайших родственников (контакт с биологическими жидкостями) - ведь они могут заразиться уже после рождения ребенка.
2) через шприцы, разбросанные наркоманами возле подъездов
3) через переливание крови (при ДТП, при лечении лейкозов и др - от этих рисков никто не застрахован)
4) через укусы инфицированных сверстников (в детском саду)
5) при стоматологических процедурах, прокалывании ушей и тд
6) при случайном контакте с чужой зараженной кровью (ну, предположим при теракте, хотя может быть еще масса поводов).
7) через грудное молоко матери или донора (это тоже биологическая жидкость, но многим даже в голову не приходит, что грудное молоко может быть хоть чем-то

опасно).

Подробнее: https://www.cdc.gov/vaccines/parents/diseases/child/hepb.html

Прибавьте к этому те факты, что вакцина против гепатита В очень недорогая, очень легко переносится и действует почти пожизненно https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm и вы поймете: пренебрегать этим способом защиты своего ребенка - просто глупо.

Коллегам и всем, кто выгорает. Очень крутой текст.
Важно как для понимания процессов, происходящих в себе, так и для осознания мира вокруг себя.

https://special.philanthropy.ru/burnout

Тактика действий родителей при травме головы у ребенка

Ваш ребенок упал или просто ударился обо что-нибудь головой.
Ваши действия:
1. осмотрите место ушиба
- кожа головы очень хорошо кровоснажается, поэтому даже небольшая ранка может очень сильно кровоточить. Не пугайтесь - приложите чистую салфетку, носовой платок или бинт к ране, чтобы остановить кровотечение. Прижимайте ее плотно к голове. Если рана большая, кровотечение никак не остановить, вызывайте 03.
- ранки нет, есть только гематома (синяк) - приложите холод (это может быть любое содержимое морозильника (мясо, овощи, фрукты, лед для коктейлей), завернутое в полотнце)
2. обратите внимание на состояние ребенка
При наличии каких признаков необходимо немедленно звонить 03:
- ребенок потерял сознание
- судороги
- ребенок не дышит
- рвота
Если перечисленных признаков нет в течение 8 часов после травмы, то покажите ребенка своему педиатру на следующий день.

Источник: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=57987