С интересом посмотрел "очень-очень базовую лекцию о том, что такое систематические обзоры и почему они нужны" от Даниила Мунблита.
https://youtu.be/ZUmvFObo2o8
Ссылку спер с его странички в ФБ
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10218404748224032&id=1653096225
Рекомендую коллегам, да и въедливым пациентам тоже можно :)

PS Есть у меня любимый, хотя и слишком субъективный, критерий хорошего специалиста: если после просмотра или прочтения интервью/лекции/статьи этого человека я начинаю немножечко жалеть что выбрал для себя амбулаторную педиатрию, а не его специальность - для меня это значит что он классный специалист. Читаю иммунолога Анну Щербину, и думаю "боже, как круто - надо было в иммунологи идти", читаю реаниматолога, инфекциониста, кардиолога, детского невролога - и вдруг оказывается, что помимо педиатрии на свете есть и другие интересные специальности (шок!) Любой хороший спец так рассказывает о своей работе, что ты заражаешься его увлечённостью, азартом и любовью к своему делу. Даниил определенно проходит этот мой тест, хотя наверняка раскритикует его (тест) за возможные bias :)

О кризисе российского фармацевтического рынка "на пальцах", или Бей своих чтобы чужие боялись

https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2527124430704415&id=100002206496386

Способы и средства альтернативной и дополнительной коммуникации (АДК). Представьте, что вы не можете объяснить окружающим, даже самым близким вам людям, чего вы хотите, что вас радует или огорчает, как-то сказать, что вам сейчас некомфортно, плохо или больно, или, наоборот, спросить их о чем-то. Если у ребенка есть нарушения в области коммуникации, качество его жизни страдает очень сильно. Но этому можно помочь. В видео мы представляем краткий обзор способов и средств АДК. АДК помогает родителям наладить коммуникацию со своим ребенком, если у него возникают трудности с овладением речью, а ребенку дает критически важную для его жизни возможность лучше понимать окружающих и, главное, быть понятым.  


В Ютуб: https://youtu.be/GJ2134V9F-E

В ФБ https://www.facebook.com/physrehab/posts/1466648520169227
В ВК https://vk.com/wall-50316410_2392 

========================================== Видео подготовлено АНО «Физическая реабилитация» (Санкт-Петербург) при поддержке Благотворительного фонда помощи детям и молодежи «ГАЛЧОНОК» (Москва, https://bf-galchonok.ru/) в рамках совместного информационного проекта «ДЦП-инфо». Страница проекта «ДЦП-инфо»: https://physrehab.ru/dtsp-info-project/ Официальный сайт АНО «Физическая реабилитация»: https://physrehab.ru/ Facebook: https://www.facebook.com/physrehab Вконтакте: https://vk.com/physrehab  

С завтрашнего дня в Самоа вводится почти комендантский час. Будет производиться тотальная вакцинация от двери до двери. Для ускорения процесса на домах с непривитыми просят вывесить красные тряпки. Кажется, такого еще не было в современной истории.

https://www.stuff.co.nz/world/south-pacific/117920707/samoa-measles-outbreak-details-of-the-countrys-shutdown-to-combat-deadly-spread
https://www.facebook.com/samoagovt/posts/2792365964127741
https://www.bbc.com/news/world-asia-50657716

Интересно, когда эти меры остановят вспышку кори и прекратят все детские смерти, как антипрививочные лидеры мнений выкрутятся? Типа и теперь вакцина ни при чем?

С завтрашнего дня в Самоа вводится почти комендантский час. Будет производиться тотальная вакцинация от двери до двери. Для ускорения процесса на домах с непривитыми просят вывесить красные тряпки. Кажется, такого еще не было в современной истории.

https://www.stuff.co.nz/world/south-pacific/117920707/samoa-measles-outbreak-details-of-the-countrys-shutdown-to-combat-deadly-spread
https://www.facebook.com/samoagovt/posts/2792365964127741
https://www.bbc.com/news/world-asia-50657716
Вакцину вводят детям не с 12ти (как обычно) а с 6ти месяцев https://www.facebook.com/samoagovt/photos/a.900118486685841/2794936057204065/

Интересно, когда эти меры остановят эпидемию кори и прекратят детские смерти, как антипрививочные лидеры мнений выкрутятся? Типа и теперь вакцина ни при чем?

...разумеется, вопрос в посте риторический, ответ на него я знаю
они скажут что
1) бигфарма подстроила все это, чтобы увеличить продажи вакцин в Самоа и во всем мире
2) что от побочных эффектов вакцин в мире умирает гораздо больше детей но это скрывают
3) что проблема раздута, 53 смерти это совсем немного, Самоа
страна третьего мира, там от голода и грязи детей больше умирает
4) что остановить эпидемию помогла не вакцинация, а разобщение, гигиена и приезд высококлассных врачей из международных миссий (качественное лечение тяжелобольных)
5) и еще много аргументов, боюсь озвучивать их, чтобы не подсказывать

медицинские просветители борются за сомневающихся, но небольшой процент убежденных верующих - ничто не переубедит.

Пост об оплате работы врача

Два скриншота промелькнули в моей ленте почти подряд. Очень уж они типовые и показательные; эти диаметральные крайности встречаются в современной российской медицине все чаще.

Поскольку я тоже попадаю под определение "сука, который ушел из обычной клиники в платную", и ко мне ходят, помимо других, и мои прежние "бесплатные" пациенты - захотелось написать пару слов об этом извечном многогранном конфликте. Хотелось рассказать, сколько я получал на участке в поликлинике, и каково это, когда не можешь себе позволить купить выросшим за лето детям одежду на зиму. Рассказать, что не только нищета гонит врачей из госмедицины, но и бесконечная удушающая бумажная волокита, нарастающая угроза уголовного преследования за любую профессиональную неудачу, унижение с обеих сторон (и от жирующего начальства, и от потерявшего всякое уважение и воспитание населения). Рассказать, наконец, как тошнит врачей от высокопарных упоминаний о клятвах и высоком предназначении, потому что вспоминают об этом только в одном случае - когда хотят заставить работать бесплатно на износ, заткнуть тобой очередную бездонную дыру, упрекнуть несправедливо и тд.

... Я хотел про все это рассказать, но потом вспомнил, что, во-первых, уже немного рассказывал:
https://vk.com/wall-141911698_1879
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2208627989195027&id=100001435419817
а во-вторых, лучше классиков все равно не написать. Поэтому просто процитирую пару мест из любимого Вересаева:

https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=2711591598898661&id=100001435419817

Вот вам еще маленькая загадка, коллеги.

В кабинет заходит мать с мальчиком четырёх лет, с жалобами на стойкий дурной запах пота. Мать стала замечать этот запах в последние полгода, другие люди (воспитатели в саду, гости дома) иногда делают ей замечания на эту тему, мол от ребёнка дурно пахнет, надо чаще стирать одежду, но она считает себя вполне чистоплотной, и стирает одежду каждые 3-7 дней. Других жалоб нет.

При физикальном осмотре - патологии не выявлено. От всех участков тела ребенка стоит крепкий дурной запах, напоминающий затхлость старого платяного шкафа. Со слов матери, от мочи ребёнка тоже исходит этот запах, но сами вы (врач) этого не проверили.

При сборе анамнеза мать отмечает, что в последний год стала чаще давать ребёнку рыбу, яйца и фасоль.

В семейном анамнезе - без особенностей. После ухода семьи, вам приходится задержать следующих пациентов на пару минут, открыть окно и проветрить кабинет, так как дурной запах висит в воздухе. Вы моете свои руки трижды, но, кажется, запах въелся вам в кожу и до конца не уходит.

Ваш предположительный диагноз и базовая тактика?

Ответ дам завтра вечером, отдельным постом

Итак, ответ на загадку о ребенке с дурным запахом

https://vk.com/wall-141911698_2441
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2723376677720153

Распределение ответов (см скриншоты внизу) мне нравится, справились очень неплохо

Разумеется, все сразу раскусили, что две болезни добавлены сюда просто чтобы накидать "пахучих" диагнозов/вариантов, и всерьёз их рассматривать не стоит. Это:
§ болезнь кленового сиропа (лейциноз)
https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_ks.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/946234-overview
ее отбрасываем, поскольку пациент с неустановленным/нелеченным диагнозом лейциноза не дожил бы до 4 лет здоровым, и потому что спутать запах кленового сиропа с затхлостью - невозможно, и
§ болезнь зловонного пота (бромгидроз) https://www.msdmanuals.com/ru-ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D0%B4%D0%B5%D1%80%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BE%D1%82%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B3%D0%B8%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B7
https://emedicine.medscape.com/article/1072342-overview
он чуть более вероятен, но там запах имеет потовый характер "как у месяц-немытого мужика", обычно усиливается в подмышечных впадинах и на стопах, и заболевание редко встречается до пубертата.

Остается три варианта:
- болезнь мышиного/рыбного запаха (триметиламинурия); следует ее активно верифицировать
- болезнь мышиного/рыбного запаха (триметиламинурия); можно подождать, понаблюдать, спешки нет
- воняет не сам ребенок, а что-то в его быту
https://medportal.org/interesting/trimetilaminuriya.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3848652/

Большинство отвечавших выбрало первый вариант. Я немного этим удивлён, ведь от отсроченного диагноза вред небольшой (это же не комплексующий подросток, с которым надо срочно решать; а других проблем, помимо социальных/психологических триметиламинурия не вызывает) - зачем спешить?

Сам я выбрал второй вариант. Прежде всего потому, что в России, трудно найти место где сдать нужные анализы (мочу на триметиламин, анализы на спектр аминокислот и органических кислот, тандемную масс-спектрометрию и тд), хлопот и денег на это будет потрачено много, а выжидание может добавить подсказок к диагнозу. Поэтому взял паузу, пригласил их через месяц, попросил пересмотреть гигиену и быт, пообещал пока все узнать у коллег о минимально затратной и максимально надежной диагностике, и заодно в динамике запах хотел оценить потом лично.

Они вернулись через месяц, совершенно без запаха. Диету мать не меняла (и я пока не рекомендовал). После прошлого визита ко мне мать сменила Эко-стиральный-порошок (без отдушек) на обычный, Эко-гель-для-душа на обычный, и обратила внимание, что иногда забывает развешивать одежду для сушки сразу после остановки стиральной машины - тогда белье лежит какое-то время в машине, и только потом его вешают сушить.
Не знаю, что из этого сработало: правильная сушка белья, улучшение гигиены, устранение источников подозрительного запаха от тела и одежды ребенка, или как-то еще фактор - но проблема быстро разрешилась, при триметиламинурии такого быстрого эффекта бы не было. Нет тут никакой болезни, расходимся 😊

Мораль: редкие болезни бывают редко; знать их и быть готовым выявить - хорошо, но терять связь с реальностью тоже не следует. В мире описано, кажется, лишь пара сотен случаев триметиламинурии, и вероятность что она придет к вам на прием - весьма невелика. 😊

PS Пользуясь, случаем, вверну здесь важное:

Некоторые лекарственные препараты в качестве побочных эффектов дают очень дурной запах пота и мочи, например левокарнитин (Элькар). Коллеги подсказывают, что карнитин - предшественник триметиламина (того самого вещества, которое дает дурной запах пота/мочи у больных триметиламинурией). Это многое объясняет.

Кстати, недавно с удивлением узнал что Элькар все же может применяться у некоторых неврологических больных не в виде фуфломицина (как обычно) а вполне себе как важная часть терапии, например при глутаровой ацидурии 1 типа
Вот кейс
https://www.facebook.com/1495051635/posts/10214884414932632/
Вот обзор с подробностями, кому интересно
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109243/