1) Ядерная желтуха. Это грозное осложнение любого чрезмерного повышения уровня непрямого билирубина в крови. Запасы жира в теле малыша невелики, и при нарастающем поступлении в кровь непрямого билирубина, они быстро заполняются «под завязку», после чего билирубин начинает пропитывать ядра мозга, нанося мозгу тяжелую необратимую травму. Это осложнение развивается только при уровне общего билирубина более 400 мкмоль/л (по некоторым данным - только более 440 мкмоль/л) но уже после 300-350 мкмоль/л пора начинать волноваться и назначать фототерапию, а для этого - госпитализировать малыша в специальное отделение.

2) Холестаз. Иногда (очень-очень редко) дети рождаются с врожденной непроходимостью одного из малых желчных протоков, или даже общего желчного протока. Это очень грозная проблема, требует серьезного хирургического вмешательства.

Клинически младенцы с холестазом не выглядят здоровыми, но главный симптом холестаза - это резкое возрастание доли прямого билирубина от общего. То есть в биохимическом анализе крови будет не только опасный уровень увеличения общего билирубина, но и, главное - доля прямого билирубина будет составлять более 1/4, а иногда даже 1/3 от общего. Это происходит потому что поломка случилась уже «после» печени, печень нормально переводит непрямой билирубин в прямой, секретирует его в желчь, а вот выводить его не может (проток перекрыт), он обратно всасывается в кровь и бесцельно там циркулирует.

3) Другие патологические причины желтухи (гепатиты, гемолизы и тд). О них педиатр тоже обязан помнить, у них есть свои симптомы.

...И все же редкие болезни бывают редко, и если мы видим младенца первых месяцев жизни, с хорошим самочувствием, хорошими прибавками веса, на грудном вскармливании, с желтухой - это, скорее всего, желтуха грудного вскармливания, которая пройдет сама. Окончательно мы можем успокоиться, если сдали кровь на билирубины, и общий менее 300 мкмоль/л, а прямой составляет менее 1/4 от общего, и в динамике желтуха не нарастает.

Лечение разных видов патологических желтух тут обсуждать не стану, это отдельная, большая тема. Скажу еще только два слова про фототерапию.

Фототерапия - это способ лечения, при котором на раздетого младенца светят интенсивным синим светом, НЕ СОДЕРЖАЩИМ УЛЬТРАФИОЛЕТА! Не вздумайте в домашних условиях светить на младенца ультрафиолетом (кварцевые обеззараживающие лампы, лампа Вуда, КУФ для физиотерапии, солярий и проч) - вы нанесете ему тяжелые солнечные ожоги.

В чем суть лечения? Под действием интенсивного света, непрямой билирубин вступает в химическую реакцию и превращается в более водорастворимую форму; это не то чтобы прямой билирубин, но все же такую форму билирубина уже можно фильтровать почками и выводить из организма, что заметно снижает риск развития ядерной желтухи. Обычный интенсивный свет, в принципе, тоже может быть использован для фототерапии, (см, например, опыт стран третьего мира https://medspecial.ru/for_doctors/29/26989/ ) но только не прямые солнечные лучи - из-за риска ожогов и обезвоживания.

Прием дополнительной жидкости, помимо грудного молока, бесполезен при желтухе и не показан (кроме редких случаев выраженного недоедания и/или обезвоживания). Хофитол, Урсофальк и гомеопатия «помогают» только потому, что это состояние проходит само. Фенобарбитал в ряде исследований показал неплохую эффективность, но из-за выраженной токсичности его применение считается необоснованным в большинстве случаев.

Вот, пожалуй, и все.

Если вы хотите больше узнать о младенческих желтухах, рекомендую изучить эти две ссылки:

https://medspecial.ru/for_patients/7/25236/

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155684

Сегодня всемирный день борьбы с туберкулезом.
А когда вы в последний раз проходили флюорографию (рентгенографию легких)?

Мы живем в стране с весьма неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. Хуже чем в России ситуация с туберкулезом обстоит только в беднейших странах Африки. Поэтому всем детям в нашей стране необходимо проводить ежегодную пробу Манту (туберкулинодиагностику) до возраста 18 лет, а всем взрослым людям необходимо проходить флюорографию, с возраста 14 лет.

Если вы проходили флюорографию более года назад - непременно повторите это быстрое и простое обследование в ближайшее время. Это нужно не "для галочки" и не потому что на работе требуют. Это нужно для вас и вашей семьи, для раннего выявления туберкулеза (ну и, заодно, рака легких, болезней сердца и ряда других заболеваний грудной клетки).

Своевременная диагностика обеспечивает гораздо более короткие курсы терапии и на порядок улучшает исходы.

Не думайте, что вас эта проблема коснуться не может только потому, что вы не голодаете и живете в чистоте. Даже самые здоровые и благополучные люди могут заболеть туберкулезом, потому что бактериовыделители живут рядом с нами, ходят в толпе торговых центров, ездят в тех же автобусах, что и мы, и держатся руками (которыми прикрывают рот при кашле) за те же дверные ручки и перила, что и мы.

Флюорография противопоказана только беременным женщинам. Всем остальным взрослым, в том числе кормящим матерям - она показана и безопасна.

Более подробная информация тут: https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/

Буквально сегодня на приеме типичная ситуация: абсолютно здоровому внешне младенцу сдали мочу перед прививкой - а там лейкоцитов многовато (кровь тоже сдали, и там норма). Отложили прививки. Снова сдали мочу - норма. Снова сдали - совсем много лейкоцитов. Снова сдали, в один день в двух лабораториях одновременно - в одной норма, в другой плохо. Снова сдали,.. посетили нефролога - предложили госпитализацию, антибиотики в уколах, урологическое обследование и тд и тд. К счастью, родители отказались от стационара и пришли ко мне (внимание, спойлер: у ребенка или доброкачественная лейкоцитурия, или просто дефект сбора мочи; и то и другое не требует лечения и методвода от прививок).

Еще и еще раз: НЕ НАДО сдавать анализы крови и мочи внешне здоровым детям, разве что гемоглобин в 1 год. Это, чуть реже чем всегда, не способствует выявлению "скрытых болезней", но весьма часто становится поводом для волнений родителей и перестраховочных назначений врачей.

https://meduza.io/cards/minzdrav-hochet-isklyuchit-iz-dispanserizatsii-analiz-krovi-i-analiz-mochi-eto-normalno

Пошаговая видео-инструкция по оказанию помощи ребенку с аспирацией инородного тела (попадания предмета или куска пищи в гортань или ниже, которое приводит к удушью или даже полной остановке дыхания). 

https://www.youtube.com/watch?v=sMKjtsvXQic

Аспирация инородного тела, в случае полной закупорки дыхательных путей, может привести к потере сознания ребенка за 1 минуту, и к смерти ребенка в течение 5 минут. За это время к вам не успеет приехать ни одна "скорая". Поэтому каждый родитель должен знать основы первой помощи при аспирации. 

Прежде всего нужно стараться ее предотвратить. 

I) Если у вас маленький ребенок в доме - не разбрасывайте мелкие вещи на полу и на тумбочках-столах и проч. Бисер, пуговицы, семечки подсолнуха, мелкие детали от Лего или киндер-Сюрприза и тд - любая мелкая вещь может попасть в рот малыша, а затем в дыхательные пути. 

II) Не кормите малыша продуктами, представляющими высокий риск аспирации, подробнее: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=58134 

III) Не позволяйте ребенку бегать/резвиться/смеяться с мелкой вещью во рту, например с леденцом (леденцы детям до 5-7 лет можно давать ТОЛЬКО на палочке - так их легко можно будет извлечь в случае аспирации). Не позволяйте ребенку смеяться и кричать во время еды, бабушкина поговорка «когда я ем - я глух и нем» вполне актуальна. Принимайте все другие разумные меры предосторожности. 

Но если беду все же не удалось предотвратить, и ребенок вдохнул что-то мелкое, закашлялся и начал задыхаться (синеть, паниковать, потерял сознание от удушья и тд) - действуйте так, как показывает мужчина на этом видео.

ПОШАГОВЫЙ АЛГОРИТМ: 

1) Частичная обструкция (ребенок вдохнул инородное тело, но может дышать и в сознании; кашляет, паникует, мечется, глаза слезятся, подкатывает рвота).

Подойдите к ребенку и поощряйте кашель. Скорее всего он сможет его откашлять. Если нет - вызывайте скорую и госпитализируйтесь в стационар - ребенку потребуется операция бронхоскопия, чтобы извлечь инородное тело. Не кладите ребенка, держите его сидя или стоя (при изменении положения тела инородный предмет может сместиться и полностью перекрыть дыхательные пути). 

2) Полная обструкция (ребенок не может ни вдохнуть, ни выдохнуть). Позовите кого-либо на помощь, начинайте действовать по плану. 

3) Захватите челюсть ребенка, встаньте на колени, позади него. 

4) Наклоните его вперед, нанесите 5 средней силы ударов по спине, затем 5 толчков в живот, используя прием Хеймлиха (обхватить ребенка, положить одну руку на живот, сжатой в кулак, вторую руку положить на свой кулак, толкающими движениями с помощью оставшегося в легких воздуха постараться вытолкнуть инородное тело обратно в рот ребенка). Повторите циклы 5 ударов-5 нажатий несколько раз 

5) Если у вас не получилось - звоните в "скорую помощь" (а лучше попросите кого-то позвонить, а сами продолжайте оказывать помощь ребенку)

6) Откройте ему рот, запрокиньте голову чуть назад, выдвиньте нижнюю челюсть вперед и удерживайте ее так, зажмите нос

7) Сделайте 5 вдохов рот-в-рот.

Логика действий такова: вы 2-3 минуты пробовали вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей наружу, у вас не получилось, ребенок потерял сознание, мозг начал страдать от кислородного голодания. До прибытия "скорой" еще минимум 10 минут. Вам надо продержать до них ребенка живым. И вы делаете маневр отчаяния - искусственное дыхание, чтобы протолкнуть инородное тело хотя бы внутрь, раздышать ребенка и дать ему шанс дожить до бронхоскопии.

8) Сделайте 30 нажатий на грудную клетку для непрямого массажа сердца. Потом два вдоха рот-в-рот, и снова 30 нажатий, повторите этот цикл трижды. (Будьте внимательны, при непрямом массаже, как и при приеме Хеймлиха, инородное тело может выпасть в рот - немедленно извлеките его пальцем, пока снова не подавился)

9) Остановитесь, быстро оцените состояние ребенка. Если самостоятельное дыхание отсутствует, продолжайте цикл 2 вдоха - 30 нажатий, пока не прибудет помощь

И пожалуйста, если вы не хирург - никаких киношных «разрезать шею - вставить трубку» - если вы не обучены выполнению коникотомии, то вы просто зарежете

ребенка, он истечет кровью до прибытия скорой. Строго придерживайтесь алгоритма.

И пусть вам никогда в жизни не пригодятся эти знания.

Мои более ранние посты об аспирации инородного тела тут:

https://vk.com/wall10208768_1589
https://vk.com/wall10208768_2805
https://vk.com/wall10208768_2213
https://vk.com/wall10208768_2066

Детские хирурги областной клинической больницы города Иваново напоминают: родители, помните о бытовом травматизме, убирайте мелкие вещи (которые могут быть вдохнуты, проглочены, засунуты в нос или ухо) от маленьких детей!

https://twitter.com/Ignatev_EA/status/846292492576280580

ОДНОВРЕМЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ ВАКЦИН - БЛАГО?
Комбинированные вакцины.

1. Среди многих родителей и, к сожалению, докторов бытует мнение о том, что одновременное введение нескольких вакцин «нагружает иммунитет», «даёт большую нагрузку на организм», а то и просто «опасно».
Это мнение ничем не оправдано. Ни у одной вакцины нет противопоказания для введения одновременно с другими кроме БЦЖ. Правило «единственного укола» должно выполняться в случае с вакцинацией от туберкулёза по одной простой причине – это «защита от дурака».
БЦЖ – это единственная вакцина, которая вводится строго внутрикожно в строго определенное место. Ошибиться нельзя. На другой чаше весов тяжёлые поствакцинальные осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации.
Медсестра, выполняющая прививку, должна быть сертифицирована на введение БЦЖ и не имеет права вводить другие вакцины. Она не должна невольно нанести вред только потому, что устала, была невнимательна, перепутала. Поэтому на одновременное введение других вакцин с БЦЖ наложено жесткое табу.
Остальные вакцины можно комбинировать в любом количестве и любом сочетании.

2. «Нельзя делать прививки чаще, чем раз в месяц».
Это еще один миф, поддерживаемый российскими врачами. Более того, этот запрет стали добавлять к инструкциям к вакцинам, хотя в инструкции производителя на языке производителя таких указаний не существует.
Этот запрет – исключительно российская приписка. Исключение – вакцины от кори+краснухи+паротита и от ветряной оспы. Если не удалось ввести их в один день (например, в одной клинике есть Приорикс, но нет Варилрикса, а в другой есть Варилрикс, но нет Приорикса) , производители рекомендуют воздержаться от введения второй вакцины на 1 месяц.
Хорошим подспорьем было бы применение вакцины Приорикс-Тетра (корь+краснуха+паротит+ветряная оспа), но, к сожалению, в России она пока не сертифицирована.

3. Многие опасаются комбинированных вакцин: «о, Боже! В вакцине Инфанрикс-гекса целых 6 компонентов!!». При этом не боятся вакцины Превенар, в которой этих компонентов ….. 13 (тринадцать). Не правда ли, странный подход?
Комбинированные вакцины – это великое благо.
Количество различных антигенов, вводящихся одновременно в организм, никак не влияет на тяжесть поствакцинальной реакции и частоту осложнений, зато обладает прекрасным качеством – один укол вместо 2, 3… 6.
Комбинированные вакцины дают ребёнку возможность испытать минимум дискомфорта при необходимой манипуляции. В России как-то не принято задумываться о том, что ребёнок имеет право не испытывать боль. А если и испытывать её, то только по острой необходимости и максимально минимизированную.

Совсем скоро в Москве откроется клиника Рассвет.
Подписывайтесь на страницу клиники уже сейчас и получайте ценные советы от экспертов доказательной медицины.

https://www.facebook.com/rassvetkids/posts/1805327439794343:0

Родители, выбросьте наконец из дома всю марганцовку!

Это абсолютно бесполезная и весьма опасная вещь.

Новый случай от ивановских детских хирургов: https://twitter.com/Ignatev_EA/status/847010404752613376

Пост о преждевременном изолированном телархе

Многие родители девочек сталкиваются с этим безобидным состоянием. Нередко они пугаются и начинают бегать по врачам и сдавать болезненные и дорогостоящие анализы, нередко даже педиатры не знают что с этим делать, и родители успевают вдоволь набояться, пока не попадут к эндокринологу, где их, наконец, успокоят. Сегодня были очередные напуганные этим пациенты, поэтому решил написать.

Давайте сперва разберемся с мудреной медицинской терминологией.

* Половое созревание - это стадии развития организма, в течение которых появляются вторичные половые признаки.
* Преждевременное половое созревание - это появление признаков полового созревания в аномально раннем возрасте (Обычно до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков).
* Телархе - это начало процесса увеличения молочных желез у девочки.
* Пубархе - это начало появления волос на лобке
* Адренархе - это начало изменений в организме ребенка, связанных со стартом секреции андрогенов корой надпочечников ("взрослый" запах пота, оволосение тела, подростковые угри и тд)
* Менархе - это первая в жизни девочки менструация.

А теперь самые частые вопросы родителей, по порядку:

1) Что такое преждевременное изолированное телархе?

Преждевременное телархе - это незначительное увеличение молочных желез у ребенка женского пола, начавшееся до возраста 8 лет. При этом молочные железы внешне увеличены и округлены, а при пальпации - они тестоватой консистенции, мягкие, и совершенно ничем не беспокоят ребенка. Чаще всего увеличение груди является единственной аномалией (потому телархе и называется "изолированным").

2) В чем причина этого состояния?

Причины развития этого состояния непонятны, чаще всего причину не удается установить, да этого и не требуется.
Требуется только исключить
а) истинное преждевременное половое развитие (не изолированное телархе, а телархе, сопровождающееся еще и пубархе, адренархе, скачком роста и тд). Если есть признаки преждевременного полового развития - консультация детского эндокринолога обязательна.
б) поедание ребенком маминых противозачаточных таблеток (иногда причина телархе только в том, что мама оставляет таблетки на виду, а ребенок их ковыряет и ест; после их отмены телархе быстро пройдет).

3) Каков прогноз изолированного телархе?

Обычно телархе появляется после 6 месяцев жизни, но ребенок может и родиться с увеличенной грудью. К 3-5 годам оно всегда проходит, а затем в правильное время (в возрасте 8-12 лет) стартует снова, уже "по-настоящему".

4) Возможны ли осложнения изолированного телархе?

Обычно нет. Это состояние проходит самостоятельно, без всякого лечения, хотя это может занять несколько лет.

Очень редко телархе бывает неизолированным, то есть сочетается с другими признаками преждевременного полового развития (увеличение клитора, рост лобковых волос и др), в таком случае ребенку может потребоваться лечение детского эндокринолога.

5) Нужно ли выполнить ребенку медицинские анализы или тесты?

Только если их назначит врач. При отсутствии других признаков преждевременного полового развития (ППР) - анализы обычно не требуются.

Если же врач заподозрит ППР - он может назначить анализы на уровни половых гормонов (при ППР они повышены), рентгенограмму костей кисти (по ней можно определить так называемый "костный возраст" - при ППР он выше паспортного возраста) или ультразвуковое исследование матки и яичников.

Врач может назначить ребенку плановые осмотры, для оценки состояния вашей дочери в динамике.

6) Может ли изолированное телархе быть у мальчиков?

Нет. Увеличение молочных желез в норме может быть у мальчиков только в первые недели после родов, в рамках физиологического состояния, называемого "половой криз". Любое увеличение молочных желез у мальчиков старше 1,5 месяцев жизни требует консультации детского эндокринолога.

Только не путайте "телархе" у мальчиков с увеличением грудных желез, связанное с избытком веса и ожирением. При телархе вы будете чувствовать на ощупь неоднородную железистую ткань; а при ожирении - только жировую ткань, которая более плотная и более однородная. Если вы не уверены, что вы чувствуете - при ближайшем визите акцентируйте на этом внимание вашего педиатра, попросите его развеять ваши сомнения.

7) Когда следует заволноваться и обратиться к врачу повторно, даже если раньше он успокоил меня и сказал что лечения не требуется?

а) Грудь девочки упорно продолжает увеличиваться месяц за месяцем
б) Телархе уже прошло, но вдруг снова появилось "второй волной"
в) Вы заметили (у ребенка менее 8 лет) любые другие внешние признаки преждевременного полового созревания, такие как волосы на лобке и/или подмышками
г) Вы заметили выраженный скачок роста ребенка (желательно отметить рост на графиках физического развития https://medspecial.ru/forum/forum19/topic40/ , и убедиться, что вам не показалось)

Вот и все. Не волнуйтесь по мелочам.

Источники статьи:
https://pedclerk.bsd.uchicago.edu/page/premature-thelarche-and-adrenarche
https://www.sienapediatrics.com/BreastEnlargementInfants.pdf
https://www.news-medical.net/health/Premature-Breast-Enlargement-(Premature-Thelarche).aspx
https://www.pediatricweb.com/webpost/iframe/MedicalConditions_465.asp?tArticleId=178

Это книга замечательного доктора, Ксении Эльдаровны Клименко, врача-отоларинголога. Горжусь знакомством с ней.

Книгу эту как раз сейчас дочитываю

https://vk.com/wall-133976114_17075

Европейское бюро ВОЗ сообщает об ухудшении ситуация по кори. И это у более привитых, чем мы, стран-соседей. Учащение вспышек кори в малопривитой России в таких условиях - почти неизбежны. 

Прививайте детей вовремя! 
Вакцина против кори вводится детям двукратно: в 1 год и в 6 лет. 

www.euro.who.int/ru/media-centre/sections/press-releases/2017/measles-outbreaks-across-europe-threaten-progress-towards-elimination

Второго апреля стартует Всемирная неделя информирования об аутизме.

Просмотрите карточки и короткий видеоролик
https://www.youtube.com/watch?v=aImD-CzIUi8
Прочтите эти обучающие материалы.
https://autism-frc.ru/articles/283

Если у вас возникли сомнения о здоровье вашего ребенка - пройдите тест на аутизм.
https://аутизм-тест.рф

Если остались вопросы: прочтите методичку "Аутизм. Частые вопросы" https://docviewer.yandex.ru/?url=ya-disk-public%3A%2F%2F3o709P1kY6rB%2BLFQLXEMqXwvB8kdjOHpfdJkytB61Gk%3D&name=aut_FAQ_.pdf&c=58e090b0e26e
#зажгисиним

Если у вас возникли обоснованные опасения - обсудите их с вашим педиатром.