Об анафилаксии подробнее здесь: medspecial.ru/for_patients/25/21284/

Очень интересное выступление Мари Давтян, одной из авторок законопроекта о домашнем насилии, где она рассказывает не только о законе,но и о насилии как таковом. Например, очень интересно рассказывает Мари про охранный ордер и про разные формы насилия и дела...
https://www.youtube.com/watch?v=PCOgHijmve0

Пост об истерике вокруг Коксаки

Не смотрю телевизор - некогда. Но мои пациенты не дают мне выпасть из жизни, волей или неволей держат меня в курсе основных событий. Так, в последние две недели меня непрерывно атакуют вопросами об эпидемии вируса Коксаки.

"Говорят, в Турции Коксаки - мы в этом году туда не поедем, боимся!", "Как уберечь ребенка от эпидемии Коксаки, я уже спать не могу?", "Скажите, а правда что в Суховке уже вспышка Коксаки?!" и тд.

Причем про ECHO-вирусы никто не спрашивает, не спрашивает про остальные подклассы неполиоэнтеровирусов, строго о Coxsackie. Подозреваю - потому что это название звучит красиво и угрожающе 😉

Давайте попробуем разобраться, коротко и по существу.

1) Вспышки энтеровирусных инфекций происходят каждый год. В тропических и субтропических широтах они регистрируются круглогодично с одинаковой частотой, а в умеренных широтах отмечается четкий пик заболеваемости в конце лета-начале осени.

Подробнее: https://emedicine.medscape.com/article/217146-overview#a7

2) Энтеровирусы делятся на большое число классов и подклассов, и семейство Коксаки - лишь одно из большой разнородной группы неполиоэнтеровирусов (полиомиелит тоже относится к энтеровирусам, поэтому говоря "неполио-" мы подчеркиваем, что сейчас говорим обо всех энтеровирусах, кроме полиомиелита). Типичные энтеровирусные болезни (рука-нога-рот и герпангина) а также атипичные формы и осложнения могут вызываться любыми из этих вирусов, но чаще всего вызываются группой вирусов Коксаки типа В и ECHO (по-русски звучит как "эхо") вирусами.

https://en.wikipedia.org/wiki/Enterovirus

3) С точки зрения педиатра и родителей, совершенно неважно каким именно энтеровирусом вызвана инфекция, специфического лечения (противовирусных препаратов) и специфической профилактики (вакцинации) все равно нет. Профилактика в любом случае будет заключаться лишь в мытье рук и овощей-фруктов, а лечение все равно будет лишь симптоматическим.

Об этом уже много раз давал эту ссылку, надеюсь вы уже выучили ее наизусть: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1476757135715453

4) В большинстве случаев неполиоэнтеровирусные инфекции протекают легко и без осложнений. Иногда (редко) энтеровирусы дают грозные осложнения, например серозный менингит (не путать с менингококковыми, пневмококковыми и прочими менингитами!) Но лечение все равно будет строго симптоматическим.

https://emedicine.medscape.com/article/217146-treatment#showall

Разумеется, это самое пугающее во всей этой ситуации, но возможно вас немного успокоит тот факт, что серозные менингиты, плевродиния и прочая гадость - обычно не "присоединяются" к руке-ноге-рот или герпангине, а являются первичными формами болезни. Так что если ваш ребенок переносит типичную форму энтеровирусной инфекции - сидеть и трястись за менингит не нужно, нужно лишь знать что головная боль и патологическая сонливость - дурной знак и советоваться с врачом сразу, как только заметите эти признаки.

5) Ехать ли в Турцию?

Это вам решать, не мне. Поездка в Турцию летом всегда, хоть в этом году, хоть в любом другом, увеличивает риск заразиться энтеровирусами (можно называть их для простоты Коксаки, если вам так понятнее). В этом году не опаснее, чем в любом другом.

Мне кажется, что шум вокруг Коксаки в этом году - это просто дефект информирования населения; по моим ощущениям, количество больных энтеровирусами не выше прошлых лет, просто сильнее интерес общества к этой проблеме.

Мои пациенты недавно прислали мне эту ссылку, там меня цитируют (без согласования со мной, просто взяли общедоступные материалы): https://www.atorus.ru/news/press-centre/new/40192.html Мне не очень нравится эта статья, там есть несколько грубых медицинских ляпов, но основной мотив статьи верный: НИЧЕГО ОСОБЕННОГО НЕ ПРОИЗОШЛО, это обычный сезонный подъем заболеваемости, отставить панику.

6) Российские СМИ традиционно из рук вон плохо подают медицинскую информацию. Федеральные плохо, а уж региональные и подавно. Недавняя статья в ивановском Частнике - тому пример.

https://chastnik.ru/news/obshchestvo/1973687-v-tekushchem-godu-v-ivanovskoy-oblasti-vyyavleno-8-sluchaev-infektsii-vaktsiny-protiv-kotoroy-ne-sushch/

Там пишется о восьми случаях энтеровирусной инфекции за 2017 год, это ТОЛЬКО лабораторном подтвержденные случаи. Врачи обычно не назначают анализы на верификацию вирусов - это нужно для эпиднадзора, для академического интереса, но клинического интереса это не представляет, так как тактика лечения не изменится от вида вируса.

7) Шумиха по поводу эпидемии спровоцировала даже разбирательство со стороны Роспотребнадзора, вот ее детали:
https://www.facebook.com/detinf.rus/posts/1367055606682375
https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=8792 Но это скорее попытка как-то отреаировать на широкий общественный резонанс, чем реальная необходимость и доказательство серьезности ситуации.

Таким образом, повторюсь - ничего необычного не произошло. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO и др) сейчас на подъеме, как грипп в январе - но от гриппа можно защищаться прививками, а от Коксаки и других неполиоэнтеровирусов - нет. Поэтому моем руки почаще, помним симптомы и тактику лечения, но не поддаемся панике и не меняем планов на отдых - не вижу для этого больших оснований.

PS Иммунитет после перенсенной энтеровирусной инфекции - типоспецифический, то есть тем же самым видом вируса не заболеете, но другими - запросто. Поэтому герпангиной можно болеть хоть каждое лето.

PPS Если желаете подробнее и научнее почитать о неполиоэнтеровирусах - рекомендую Нельсона 17 на русском: https://vk.com/wall10208768_2860 том 3, страница 669 и далее.

Транзиторный (токсический) синовит - распространенное, неопасное и самопроходящее заболевание, с которым педиатры сталкиваются часто, а хирурги и ортопеды - очень часто.
Симптомы болезни варьируют от легкой болезненности в ногах, до полного отказа ходить и двигать ногами. При таких симптомах нужно прежде всего исключать артриты, травмы, остеохондропатии и прочие "серьезные" болезни, но если врач осмотрел и уже исключил их - значит у ребенка транзиторный синовит: давайте ему обезболивающий препарат (пока есть жалобы), успокойте его, пообещайте что скоро все пройдет и наберитесь терпения.

https://medspecial.ru/for_patients/7/29483/

Родители, не стоит недооценивать опасность леса. Если берете детей на пикник на природу - не спускайте с них глаз.

Вот тут отец пошел за дровами, ребенок увязался с ним, но потом закапризничал и отец отправил его ОДНОГО обратно пройти 300 метров до палатки где ждала мать,.. и все. Пять суток ребенок блуждал один в лесу, чудом нашли, чудом спасли в больнице.

Не повторяйте таких глупых и страшных ошибок.

https://www.youtube.com/watch?v=dAhAa9V0y8k

Почему сегодня все болезни заслуживают сочувствия, кроме психических? Этим вопросом задаётся Руби Вакс. С невероятным зарядом энергии и потрясающим чувством юмора Руби, у которой десять лет назад была диагностирована клиническая депрессия, призывает нас прекратить вешать ярлыки на психически больных людей.

https://vk.com/wall-55155418_131471

Крапивница - заболевание, с которым хотя бы раз в жизни сталкивается каждый четвертый человек на планете. Называется она так потому что похожа на ожог крапивой, но контакта с крапивой в анамнезе не было.

Зудит, элементы сыпи не держится более суток (чаще всего не держится даже более 30 минут) проходит бесследно но тут же появляется на других участках тела. Если вы заметили что элементы крапивницы держатся более 1-2 суток на одном месте - то это НЕ крапивница, и вам следует срочно обратиться к врачу, даже если буквально вчера вы у него были и он счел это крапивницей.

Что делать если вы столкнулись с этой проблемой - читайте тут:

https://medspecial.ru/for_patients/37/25863/

За прошлую неделю диагностировал розеолу минимум раз семь.
Родителям маленьких детей знать эту болезнь - обязательно!

Если вашему ребенку больше 6 месяцев но меньше 5 лет, у него держится высокая лихорадка и почти нет других симптомов (кашля, насморка и проч) то прежде всего стоит подумать о детской розеоле.

Детская розеола дает 2-5 дней лихорадки, затем лихорадка спадает и ЧЕРЕЗ СУТКИ появляется сыпь, похожая на краснуху. Очень типичным и подтверждающим розеолу является два факта:
1) сыпь возникла ПОСЛЕ лихорадки (при большинстве других вирусных и бактериальных экзантем сыпь и лихорадка возникают одновременно)
2) ребенок становится невыносимо капризным и раздражительным одновременно с появлением сыпи, или за несколько часов до нее (это пройдет за 3 дня, как и сыпь)

Если вы (или ваш педиатр) "от страха" назначите антибиотик на лихорадку - то при появлении сыпи вы непременно подумаете что это аллергия на антибиотик, и впредь будете бояться лечить этим антибиотиком, но это грубая ошибка. Поэтому это тысячепервый повод не давать антибиотики "для подстраховки", без строгих оснований.

Розеола течет бурно, но ничем обычно не осложняется, сыпь нас радует - так как говорит о том что ребенок идет на поправку, и болеют этой гадостью один раз в жизни.

https://medspecial.ru/for_patients/7/24831/

Много вопросов по поводу йода у кормящих.
Я обычно назначаю матерям 400 мг йодомарина на весь период кормления грудью, иногда такая большая доза вызывает вопросы.

Поясню, чем руководствуюсь

Цитата:
"Матери, кормящие грудью, должны принимать пищевую добавку, содержащую не менее 150 мкг йодида в сутки, и должны также использовать йодированную поваренную соль для достижения общего ежедневного потребления йодида от 290 до 1100 мкг."

Источник: https://medspecial.ru/news/1/19501/

То есть 150 мкг минимум, даже если в доме есть только йодированная соль. Но учитывая что очень редкие семьи пользуются ТОЛЬКО йодированной солью, а также учитывая избыточное потребление нитратов с овощами (мы не в США, тут строгого контроля за уровнем нитратов никто не проводит) которые затрудняют всасывание йода - 300-400 мкг считаю нормальной дозой. При регулярном потреблении йодированной соли - 200 мкг достаточно.

Подробнее информацию можно посмотреть тут:
"Iodine is an essential trace nutrient for all infants that a normal component of breastmilk. Infant requirements are estimated to be 15 mcg/kg daily in fullterm infants and 30 mcg/kg daily in premature infants.[1] A systematic review of studies on iodine nutrition found that even in countries with iodine fortification of foods such as salt, many mothers did not obtain adequate iodine and that additional supplementation was desirable.[2] In iodine-deficient areas, supplementation of breastfeeding mothers with iodine appears to be more effective than direct supplementation of the infant in reducing infant iodine deficiency.[3] The American Thyroid Association recommends that breastfeeding women should supplement their diet with a daily oral supplement that contains 150 mcg of iodine, but sustained iodine intake while breastfeeding that exceeds 500 to 1100 mcg daily should be avoided.[4]

The use of excessive amounts of iodine in the mother near term and during breastfeeding (e.g., seaweed soup) can increase breastmilk iodine levels and cause transient hypothyroidism in breastfed infants. The absorption of iodine can be marked after application to open wounds or mucous membranes. Exposure of mothers to unnecessary iodine who are or will be breastfeeding should be avoided or minimized to the extent possible by avoiding its use on maternal mucous membranes (e.g., vaginal use, wound therapy), avoiding prolonged contact time, avoiding repeated applications, and applying it to the smallest possible surface areas of the body. It is possible that maternal exposure to iodine near term could interfere with thyroid studies done as a part of newborn screening tests."

https://www.drugs.com/breastfeeding/iodine.html

То есть уровни более 500 мкг/сут могут быть токсичными для ребенка, поэтому считаю что для среднестатистической кормящей женщины в РФ 300-400 мг йодомарина в сутки - оптимальная доза.

PS не запутайтесь с мг и мкг, 200 мг йодомарина (калия йодида) это около 0,2 мг (= 200мкг) чистого йода

Простите, сам запутался с мг/мкг
Речь с йодом (хоть с солями, хоть в чистом виде) идет ТОЛЬКО о микрограммах
...В свое оправдение - кажется, запутался не я один ;)

UPD по результатам обсуждения с коллегой-эндокринологом пришли к выводу, что все же 200 мкг достаточно (см комменты в фб)

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1513355412055625

Доброй ночи!

Это сообщение я задумал давно, но не хватало слов и сил его написать. Не хватало просто потому, что это очень важно, важнее, чем я все тут писал, как мне кажется.
У меня часто спрашивают – почему у нас все так? Откуда вот эти «дурацкие диагнозы»? Почему так поздно ставят диагнозы? Почему так мало помощи? Почему в ВУЗах не готовят хорошо психиатров? Почему они назначают неэффективные лекарства? Почему в школах… И много-много таких вопросов.
На этот вопрос есть много ответов. Один из тех, который даю я: «наша система социальной помощи в глубоком кризисе, а медицина – часть этой социальной системы». Это верно.
Но это очень общий ответ. Что такое этот «кризис»? Как к нему пришли? Почему он задержался?

Вот на последний ответ в этом репортаже Веры Шенгелия дали прекрасный ответ.
https://meduza.io/feature/2017/07/25/nu-vyzdoravlivayte

Вера описывает интернаты для взрослых – логичное продолжение всей вот этой системы с дурацкими диагнозами и неэффективными лекарствами и рассказывает о том, что вся эта система просто выгодна конкретным людям. В репортаже люди названы и выгода их описана, обязательно прочтите его. Это действительно важный текст, который описывает часть механики вот этого кризиса, в котором находится психиатрия.

Почему у нас все так? Потому что это выгодно. Выгодно профессорам и доцентам, которые из года в год читают одну и ту же ерунду, имеют определённое признание, авторитет в глазах других. Выгодно врачам больниц, которые получают хоть очень небольшую, но стабильную зарплату, штампуя бессмысленные диагнозы и назначая неэффективные лекарства. Выгодно руководителям в здравоохранении, которые рапортуют о соблюдении планов. Выгодно куче людей, вокруг всей этой системы – бухгалтерам, водителям, нянечкам, фирмам охраны и всем прочим, кто заключает контракты с интернатами и больницами. Выгодно (чего уж там греха таить) выскочкам типа меня, которые на фоне безобразной работы системы помощи выглядят лучше других. Выгодно фармфирмам, которые производят полную фигню под видом лекарств (я про ноотропы в первую очередь) и выдают это все за помощь.

Только это не выгодно людям. Живым людям, семьям, детям, которые нуждается в помощи, доступной, повседневной, которую должно организовать им государство. А организует черти что.

К сожалению, вывода радостного и ободряющего у меня не будет. У нас действительно дела плохи в этой сфере. Ее очень сложно реформировать, она не дастся. Быть такой, как в репортаже Веры, выгодно этой сфере, выгодно этим больницам и этим людям. И нужна очень серьёзная политическая воля, серьезная решимость ее менять.

И да, я утверждаю, что только настоящей политической воли не хватает. Дело в том, что реальные эффективные решения уже есть, прямо есть готовые механизмы реформирования таких систем. Если интересно какие, то заходите сюда, например https://www.who.int/mental_health/policy/essentialpackage1/en/
Это рекомендации ВОЗ по организации психиатрических сервисов – все от вопросов финансирования и обучения кадров до вопросов соблюдения прав и доступа к лекарствам.

Непременно куплю эту книгу, и вам рекомендую. Пол Оффит - всемирно известный ученый, популяризатор вакцин и борец с антипрививочным движением.

Уже доступен предзаказ
https://www.corpus.ru/products/pol-offit-smertelno-opasnyj-vybor-chem-borba-privivkami-grozit-nam-vsem.htm

Пациент записался и не пришел, сижу без дела, слушаю интервью Павла Бранда. Очень интересно. О многих злободневных проблемах российской медицины, понемногу и грамотно.

https://otr-online.ru/programmi/segodnya-v-rossii-27580/temi-dnya-v-72179.html

Свежая рассылка от GSK пришла
Интересное из нее:

1) Нужно ли проводить тест на БГСА при клинических признаках ОРВИ? (спойлер: нет)
https://rus-articles-gsk.ru/Ped_August17_Article1.html
Особенно важно это доносить родителям, среди которых сейчас стало модно покупать и держать дома Стрептатест. Это хороший и доказанный метод, однако важно не только понимать когда его надо применять, но и понимать когда не надо. Принцип "скоро срок годности истекает" и "уж лучше в нас, чем в таз" - здесь не работает.

2) Step-up терапия бронхиальной астмы у детей от 5 до 12 лет
https://rus-articles-gsk.ru/Ped_August17_Article2.html
В исследовании реальной клинической практики у детей 5–12 лет перевод с монотерапии низкими дозами ИГКС на комбинацию ИГКС/ДДБА позволял достичь контроля астмы почти в 2 раза чаще, чем увеличение дозы ИГКС или добавление АЛП
Перевод на ИГКС/ДДБА в 2 раза чаще позволял достичь стабильности терапии (отсутствие явных ухудшений течения БА на фоне неизменной схемы терапии), чем увеличение дозы ИГКС
Все варианты перехода на новую ступень терапии одинаково эффективно снижали частоту тяжелых обострений БА в течение последующего года
е работает.

3) Актиническая (фоточувствительная) ветряная оспа
https://rus-articles-gsk.ru/Ped_August17_Article3.html
Когда участки кожи, обычно закрытые одеждой, подвергаются интенсивному солнечному облучению непосредственно перед развитием клинических проявлений ветряной оспы, сыпь в этих областях может значительно усилиться. В отдельных случаях высыпания отмечаются почти исключительно на недавно загоревшей коже1,2. Этот феномен не слишком широко известен, и многие врачи не рассматривают ветряную оспу в рамках дифференциальной диагностики фоточувствительных дерматозов.
Ветряная оспа, при которой недавняя инсоляция влияет на локализацию сыпи, в литературе называется актинической или фоточувствительной

4) Профилактика атопического марша
https://rus-articles-gsk.ru/Ped_August17_Article4.html
Считается, что АтД (в особенности экзогенный тип, сопровождающийся повышением выработки IgE) является своеобразным «окном» для развития других атопических состояний – пищевой аллергии, астмы и аллергического ринита, которые вместе с АтД составляют так называемый атопический марш.

В последнее десятилетие всё большее внимание привлекает концепция проактивной терапии – длительное применение низких доз противовоспалительных препаратов с одновременным использованием эмолентов на коже всего тела и регулярные контрольные осмотры. Согласно меморандуму ETFAD/EADV по диагностике и лечению атопического дерматита от 2016 года, при проактивной терапии препарат наносится обычно 2 раза в неделю на ранее поражённые участки кожи. Эта терапия начинается только после полного исчезновения всех видимых высыпаний. В то же время как на ранее повреждённую, так и на ранее интактную кожу ежедневно наносятся эмоленты. Клинические данные свидетельствуют о возможности проактивной терапии на протяжении 3 месяцев для метилпреднизолона ацепоната и флутиказона пропионата и на протяжении 1 года для такролимуса75.

Fukuie T et al.76 подтвердили, что проактивная топическая терапия АД снижает общий уровень IgE и IgE к пищевым аллергенам у детей с тяжелым АД. Позже авторы подтвердили эффективность годичной проактивной терапии АД средней и тяжелой степени у детей и способность метода снижать уровень кожной сенсибилизации к аэроаллергенам, а у ряда больных даже предотвращать ее77. Они объяснили этот эффект не только восстановлением барьерной функции кожи, но и тем, что проактивная топическая терапия уменьшает продукцию цитокинов, которые оказывают системное провоспалительное и аллергизирующее действие.

5) Предиктор бактериурии у детей, перенесших ИМП
https://rus-articles-gsk.ru/URO_August17_Article4.html
Таким образом, в исследовании на репрезентативной выборке было подтверждено, что у детей младше 5 лет, перенесших клинически значимую ИМП, наличие взвеси в мочевом пузыре по результатам УЗИ является значимым предиктором бактериурии.

Эхогенные структуры в просвете мочевых путей могут выявляться и при неинфицированном гидронефрозе, поэтому важно понимать, что не во всех ситуациях при выявлении взвеси можно обнаружить бактериурию. Во многих случаях взвесь является следствием слущивания клеток уротелия в результате перенесенной ИМП, поэтому на эту находку могут не обратить внимание. Однако, как показало исследование, при обнаружении взвеси в мочевом пузыре следует соблюдать настороженность и проводить дополнительные исследования для исключения бактериурии.

6) Руководство ARIA: пересмотр 2016 года
https://rus-articles-gsk.ru/ENT_August17_Article3.html
За время, прошедшее с 2010 года, были получены результаты целого ряда новых исследований фармакотерапии АР. Эксперты ARIA выделили шесть вопросов, на которые не имелось ответа в прежней версии рекомендаций или ответ требовал пересмотра в связи с появлением уточняющей информации. Обновление руководства ARIA 2016 года ограничено ответами на данные вопросы. Настоящие рекомендации относятся к пациентам со среднетяжелым/тяжелым АР, поскольку больные с легким течением заболевания редко обращаются к врачу и обычно лечатся самостоятельно безрецептурными препаратами.

7) Рецидивирующий средний отит: возможности лечения и профилактики
https://rus-articles-gsk.ru/ENT_August17_Article2.html
Диагноз «рецидивирующего острого среднего отита» (рОСО) принято ставить, когда эпизоды острого среднего отита (ОСО) повторяются не менее трех раз в течение 6 месяцев или четырех раз за 1 год. Существует определенная генетическая предрасположенность к этому состоянию. Спектр возбудителей рОСО обычно шире, чем при первом эпизоде ОСО, однако самыми частыми возбудителями остаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catharrhalis. Как правило, рецидивы отита прекращаются в возрасте старше 3–4 лет. Тем не менее, рОСО существенно снижает качество жизни не только ребенка, но и всей семьи, поэтому профилактика повторных эпизодов заболевания имеет большое социальное значение.