Вчера немного занимался садизмом: дал неподготовленному человеку побыть на месте врача, принимать трудные и неочевидные решения самостоятельно. Но девушка совершеннолетняя и все было по обоюдному согласию, вы не думайте :)

Обратилась ко мне пациентка, но не просто спросила мой совет в неоднозначной ситуации, а захотела сама во всем разобраться, узнать какие есть варианты действий, каковы основания под каждым вариантом, каковы плюсы и минусы каждого варианта и тд.

...В этом месте должен быть аудиофайл со злодейским смехом из какого-нибудь диснеевского мультфильма, нарастающий, с переходом на гомерический хохот. )))

Поясню. Врачу приходится очень много знать и учитывать, для того чтобы правильно принимать решения, в даже самых простых ситуациях. И обычно ему не с кем все это обсудить - пациенту нужно решение а не этот поток сознания.

Но это ведь очень интересно: как токсин Шига повреждает ткани кишечника, почему бессимптомная бактериурия у детей не требует лечения, а у беременных требует, почему зоны роста костей закрываются раньше срока и к чему это может привести, на каком сроке от заражения появляются те или иные типы антител и почему их нужно смотреть не однократно, а именно в парных сыворотках; когда положительный посев на стрептококк из горла надо срочно и долго лечить, а когда на тот же самый анализ врач просто махнет рукой и тд и тд. Но обычно врач старается не грузить пациента этим, а если вдруг забудется и увлечется разъяснениями патоненеза, то быстро услышит: "Док, извини, но нам не нужно столько информации - делать то теперь что?"

А это обидно, ведь решения не всегда однозначные, не всегда "вот так хорошо, а вот так плохо". Зачастую в конкретных обстоятельствах есть чуть более и чуть менее предпочтительные варианты, есть выбор "из двух зол меньшее", есть "пока надо вот так, но если заметите вот это, то срочно прекращайте и делайте​ наоборот".

Так вот вчера мне вдруг стали задавать вопросы в стиле "чем вы руководствуетесь, предлагая мне это, обоснуйте". Я люблю таких пациентов, но заранее знаю, что обычно это ни к чему хорошему не приводит. Не подумайте, я не сгущал краски и не выпендривался - я просто отвечал на наводящие вопросы. Но и простых ответов стало достаточно, чтобы через полчаса диалога у пациентки на лице было написано "как мне теперь все это развидеть?!", и она окончательно запуталась.

В итоге пациентка приняла мое решение, которое я предложил ей в самом начале.

...К чему я это. Иногда врачи ошибаются. И постфактум их все начинают судить, мол надо было сделать то, добавить это. Я всегда говорю - судить врача за ошибку может только врач, и то весьма осторожно. Пациенты ведь думают о медицине обычно очень примитивно, типа когда врач подставляет стетоскоп к спине - ему там шепчут "пневмония слева внизу", и он смело пишет это в карту. Но реальность несколько сложнее. И врач вынужден принимать сложные решения каждый день, немногие профессии могут сравниться с медициной по части регулярности трудных решений.

...Здесь должна быть какая-то мораль, полагаю? Вообще, это были просто мысли вслух, но раз вы настраиваете, закончу так: уважайте и цените труд врача, он труднее чем кажется.

PS вроде бы уже выкладывал эту ссылку, но и повториться не грех: https://ru.tsn.ua/blogi/themes/health_sport/zakony-bolezni-o-vrachebnyh-oshibkah-572107.html

Отношение к педиатрии, как к остаточной медицинской отрасли "для самых тупых" - откровенно бесит.

Как и попытки в очередной раз оправдать пошлую принудиловку и унизительные зарплаты - высокопарными призывами к гражданскому самосознанию и риторикой о любви к профессии.

Создайте в поликлиниках человеческие условия труда, и дайте зарплату, на которую можно выжить с семьей - и врачи сами туда придут. А пока все строится на "да, в поликлиниках тяжело, грязно, дешево и непрестижно - но мы заставим вас там работать" - проблема будет только расти.

...Ой, что ждет амбулаторную медицину в ближайшие годы - страшно представить. Жалко всех, и врачей и пациентов. :(

https://medrussia.org/6325-ostatsya-v-medicine/

Обучающий видеоролик о том, как остановить эпидемию кишечной инфекции. 


Рассчитан, видимо, на страны третьего мира (где с медициной и уровнем жизни хуже, чем в РФ), но принципы лечения и профилактики - одинаковы везде и для всех, различаются только некоторые нюансы. 


Перевод не требуется, все понятно из контекста. 

Сексуальный абьюз над детьми - это настолько ужасная тема, что про это физически больно даже читать, не то что говорить со своим ребенком. Однако это наша реальность, и чем меньше мы говорим и действуем против этого, тем больше развязаны руки у злодеев.

Не отмахивайтесь от этой темы, ни один ребенок, особенно подросток, не застрахован от сексуального насилия.

https://thedevochki.com/2017/06/29/kak-uberech-rebenka-ot-seksualnogo-nasiliya/

360 человек уже заболели корью в Одессе
Умерло двое детей

https://www.miloserdie.ru/news/sotni-lyudej-v-odesse-zaboleli-koryu-est-sluchai-smerti-neprivityh-detej/

Чем дальше, тем больше появляется возможностей общаться с врачом удалённо. Но вот как это делать, чтобы не нарушать ничьи границы? И когда вообще стоит прибегать к консультациями по телефону, почте или в мессенджерах? Вот тут есть полезная инструкция: meduza.io/feature/2017/07/02/kak-konsultirovatsya-s-vrachom-po-telefonu-ili-pochte-instruktsiya.
И небольшое лирическое отступление. Мы много общаемся с врачами, состоим в их группах, читаем форумы и очень прониклись их болью, которая связана как раз с этими удалёнными консультациями. Врачи, простите за банальность, тоже люди. У них есть личная жизнь, потребность отдыхать и склонность к выгоранию без этого самого отдыха. Ok, в принципе, они знали, на что шли, знали, что это работа без фиксированного графика, но им явно требуется немного сочувствия от пациентов. Если вам захочется в 11 вечера позвонить по, конечно же, срочному поводу мужу подруги вашей соседки, потому что он врач, подумайте, пожалуйста, сколько вокруг него таких шапочных знакомых и что будет, если они все начнут звонить. Или сколько пациентов у вашего врача. Наверняка же можно найти другие способы получить медицинскую помощь. Да и в серьёзной ситуации точно нужно быстрее вызывать скорую или ехать в больницу — звонок врачу только отнимет драгоценное время.

Все еще верите, что ВИЧ не существует, и фарммафия его выдумала, чтобы выкачивать из вас деньги? Тогда он идет к вам.

https://www.miloserdie.ru/news/vich-dissidentka-pojdet-pod-sud-posle-smerti-docheri/

Чтобы окончательно разобраться и закрыть тему. Самая подробная и толковая статья о СПИД-диссидентах, из всех, что мне попадались: 

https://newtonew.com/science/hiv-denialists

Комментарий от Алексея Водовозова

Не соглашусь ;) Российская составляющая лучше раскрыта тут:

https://brights-russia.org/article/hiv-denialism-in-russia-and-the-world.html

Еще разок о ложных противопоказаниях к вакцинации

Некоторое время назад на английском языке была опубликована памятка для родителей, под которой подписались CDC, AAFP и AAP. https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/patient-ed/conversations/downloads/fs-child-sick.pdf

Суть памятки очень проста: ребенка с неосложненными ОРВИ и другими легкими инфекционными болезнями - МОЖНО прививать. Еще раз, медленно: если ребенок перенес легкое инфекционное заболевание - не нужно выжидать месяц для введения прививки; не нужно выжидать две недели/три дня/дайтехотьтемпературапридетвнорму - не нужно ждать нисколько. Накопленные исследования говорят о том, что введение прививки ОДНОВРЕМЕННО с легким инфекционным заболеванием - не увеличивает ни риск осложнений от прививки, ни риск осложнений самой болезни.

Я уже как-то ссылался на эту памятку в своих постах, но перевести ее на русский - все руки не доходили. Добрый человек Елена Савинова https://vk.com/savinova перевела мне ее, а другой добрый человек Даниил Шевель https://vk.com/danshevel сверстал это все в pdf-документ, с дизайном, аналогичным оригинальному. А я делюсь этим добром с вами.

Я конечно не мечтаю, что сейчас все коллеги дружно возьмут и перестанут давать долгие и бессмысленные медотводы от прививок, продолжая затягивать и откладывать вакцинацию детей. Более того, я сам вряд ли начну сейчас прививать всех детей с ОРВИ, у которых подошли прививки - не дожидаясь окончания ОРВИ. Просто потому, что если после прививки лихорадка вернется - будет неясно, это новый виток болезни или реакция на вакцину; обычно ситуация вполне терпит несколько дней.

Но во-первых, я смогу лучше обосновать родителям и коллегам свою позицию "ничего не выжидаем - поправился, пришли на выписку - сразу прививаемся". А во-вторых, по эпидпоказаниям (прямой контакт с ветрянкой в саду; корь в одном подъезде и тд) - буду прививать и с легкой инфекцией тоже. Потому что польза от вакцинации многократно превышает риски; памятка лишний раз подчеркивает эту азбучную истину.

pdf-версия памятки лежит тут: https://vk.com/doc10208768_447922365?hash=9b17928b111cea8d27&dl=42c8ac68a7f831e259

PS Подробнее на тему ложных и истинных медотводов от вакцинации - писал тут: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1442231772501323

Совсем подробно - тут: https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1255661151158387 и тут https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1394952193895948

Адекватных родителей вам в ленту:

https://vk.com/wall-141911698_321

Еще грамотных родителей вам в ленту. Вовремя вакцинирующих, трезво и критически мыслящих, знающих основы медицинской матчасти. Люблю таких.

UPD осторожно, ненормативная лексика

https://www.facebook.com/crazyfather/posts/1591207624223962

Коллегам об энурезе. Обновленные рекомендации для врачей первичного звена.

https://medi.ru/info/13297/

Родителям об энурезе:
https://vk.com/wall10208768_2961

Коллегам. Говоря об энурезе, особенно о Not monosymptomatic nocturnal enuresis (NMNE, немоносимптоматическом энурезе), следует также упомянуть об относительно новом понятии Dysfunctional elimination syndrome (DES, синдроме дисфункциональной элиминации).

Подробнее о нем можно прочесть, например, здесь: https://nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/Article/Dysfunctional-Elimination-Syndrome.aspx

Посмотрел "Желание жить".

Потрясающий фильм. Но тяжелый, особенно для неподготовленных и впечатлительных.
Трезво оценивайте свои силы, почитайте сперва рецензии, например тут:
https://www.kinopoisk.ru/film/784546/

Фильм доступен онлайн много где, например тут: https://vk.com/wall-58170807_4341315

PS то что игра главного актера не заслужила Оскара - лично для меня много плохого говорит об Оскаре :( Я весь фильм сидел и думал - они реально привлекли парализованного пациента к съемкам, или здоровый актер так вжился в роль? - и оба варианта были одинаково невероятными

Начался сезон энтеровирусных экзантем.

Эти заболевания регистрируются круглогодично, но с момента наступления летней жары и до первых заморозков - такие дети бывают у педиатра особенно часто, от одного в неделю до нескольких в день.

Причем если в наших широтах это просто распространенная болезнь, то в южных широтах - чрезвычайно распространенная; ее смело можно считать бичем курортных отелей, с отпуска прилетают с такой сыпью целые семьи.

...Два слова о них: к энтеровирусным экзантемам/энантемам относятся, в основном, две главные формы болезни: болезнь "рука-нога-рот" (она же энтеровирусная пузырчатка, она же турецкая ветрянка), и герпангина (правильнее называть Коксаки-фарингит, поскольку к вирусу герпеса это заболевание отношения не имеет, но исторически "прилипло" это название).

При герпангине типичная афтозная сыпь развивается только на небных дужках, реже - и в ротовой полости. При болезни "рука-нога-рот" сыпь возникает как на небных дужках, так и на языке, внутренней поверхности щек, вокруг рта, на ладонях и подошвах. Сыпь на коже может напоминать ветрянку (красные пятна/папулы, и/или полноценные водянистые пузырьки). Сыпь во рту может напоминать герпетический стоматит (важно их отличать, потому что герпетический стоматит лечится ацикловиром, а энтеровирусный - нет).

Как выглядит сыпь - наглядно показано на фотографиях, но она не всегда такая тяжелая, чаще - на каждой части тела по 2-5 элементов сыпи.

Заболевшего ребенка беспокоят боль в горле и жар. Лихорадка до 39 держится в первые 1-4 дня, затем сама нормализуется. Боль при глотании сохраняется 1-6 дней, иногда настолько сильная, что ребенок не глотает даже слюну. Кожные элементы сыпи легко нагнаиваются (особенно те, что около рта) и переходят в классическое импетиго.

Специфического лечения нет. Это самопроходящая болезнь, поэтому что ни назначай - она пройдет в обычные для нее сроки: за 3-7 дней. Иногда педиатры по глупости назначают антибиотики, противовирусные, сорбенты, антигистаминные и тд - но все это не имеет никакого эффекта, кроме побочного, и не рекомендуется современными клиническими руководствами.

Что же делать родителям?
Только 1) облегчать самочувствие, снимать боль 2) следить за обезвоживанием, предотвращать его 3) следить за осложнениями, вовремя обращаться с ними к врачу.

По пунктам:

1) Обезболить. Нурофен (ибупрофен) или Эффералган (парацетамол) в первые дни болезни лучше давать курсом, каждые 6 часов, вне зависимости от высоты лихорадки. Это снимет недомогание и притупит боль при глотании. Это в целом облегчит ребенку самочувствие.

2) Поить, поить и еще раз поить. Обезвоживание при этих болезнях развивается из-за того что а) ребенок сильно потеет при лихорадке, и б) ребенок мало пьет, потому что боится глотать из-за боли в горле. Поэтому ребенка так важно обезболивать (см п.1) и поэтому нужно следить, чтобы в сутки выпивал не менее 1,5 литров жидкости.

Нужно отдельно отметить то, что дети с энтеровирусными энантемами гораздо легче переносят ХОЛОДНЫЕ НАПИТКИ. То есть компот из холодильника, молочный коктейль из холодильника и подтаявшее МОРОЖЕНОЕ. Еще раз, рискуя навлечь на себя тысячи бабушкиных проклятий, повторюсь: НАДО ДАВАТЬ БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ МОРОЖЕНОЕ при герпангине и "рука-нога-рот". Во-первых, потому что это сладко, вкусно, и редкий ребенок откажется от такого лечения (то есть получит хоть какие-то калории, он ведь несколько дней совсем не ест); а во-вторых, потому что от холода немеет рот и горло, и притупляется боль.

Во всех клинических реководствах красной строкой идет рекомендация "Drink cold beverages", см, например:
https://www.healthline.com/health/hand-foot-mouth-dise..
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/0009..
https://kidshealth.org/en/parents/hfm.html и многие другие источники.

3) Следить за осложнениями. Самыми частыми осложнениями этих заболеваний являются обезвоживание и вторичная бактериальная инфекция.

а) Обезвоживание (плач без слез, чрезвычайно редкие мочеиспускания, чрезмерная сонливость и др) - лечится постановкой капельницы для внутривенного вливания растворов. В поликлини