Пост о субфебрильной лихорадке (LGF)

Коллегам. Дети с длительно повышенной температурой тела приходят к педиатру регулярно. Сейчас чуть реже, а зимой у меня по 2-3 в месяц таких было. Перенесли ОРВИ, и с тех пор уже две недели / месяц / три месяца держится температура под вечер / весь день 37,3-37,7. Ребенок ее не ощущает, или становится "горяченьким и чуть вялым", но других жалоб нет - в остальном внешне ребенок здоров.

Я пытался искать статьи с алгоритмом ведения таких детей, но везде натыкался только на FUO (Fever of unknown origin, лихорадка неясного генеза), а у нее вполне четкие критерии: повышение температуры более 38,3 С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины, несмотря на тщательное обследование в течение 1 недели. Тех детей, которые этим критериям соответствуют - нужно обследовать по вполне определенному алгоритму, это понятно, подробнее:
https://pedsinreview.aappublications.org/content/36/9/380 (фуллтекст через Сцихаб)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118215008300
https://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?21/51/22321?source=HISTORY
Или вот тут этот алгоритм на русском, но для взрослых пациентов:
https://medspecial.ru/for_doctors/12/19425/
Но лично мне еще не попадалось детей, которые бы соответствовали критериям FUO - у всех или ниже 38, или 38,3 только пару дней, а затем опять 37,4. Что делать с такими?

И вот вчера коллега поделился полезной ссылкой https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=2562705#post2562705 , я прочел, и понял что дело не в моем плохом английском, и не в неумении гуглить - информации по этому вопросу в принципе мало. Вот оригинал этой ссылки: https://www.medscape.com/viewarticle/716202

Вынесу в этот пост основные тезисы этой статьи, кто захочет подробнее - тот пусть прочтет оригинал.

1) Для лихорадки, которая держится более 2 недель, но не "дотягивает" до критериев FUO есть отдельный термин - LGF (Low-Grade Fever, лихорадка низких цифр), это почти полный эквивалент того, что в русскоязычной литературе называется "субфебрилитет".

2) Отдельно от LGF выделяют еще habitual hyperthermia (HH). Это состояние неизвестной причины, которое наблюдается у девушек и молодых женщин, при котором температура тела регулярно или периодически повышается до 37,2 - 37,8 С. Это происходит в течение многих лет, и сопровождается усталостью, недомоганием, болями без строгой локализации, бессонницей, дисфункцией кишечника и головными болями. Это состояние не требует (и не поддается) никакого лечения, кроме психотерапии (в некоторых случаях). И нет, это не ПМС, как многие сейчас подумали.
Подробнее:
https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/habitual+hyperthermia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5084720/

3) Авторы этого исследования и обзора взяли группу с HH в качестве контрольной (потому что у них лихорадка есть, а симптомов и изменений в анализах и тестах - почти никогда нет), и сравнивали ее с группой LGF. Они получили такие результаты:
а/ средний возраст в группе LGF выше чем в HH (это итак понятно - чем больше возраст человека с лихорадкой, тем больше мы насторожены в плане онкологии, ВИЧ, туберкулеза и тд).
б/ Увеличение селезенки и потеря веса достоверно чаще встречались в группе LGF по сравнению с HH (авторы считают что эти симптомы могут увеличивать риск того, что за субфебрилитетом скрывается "большой диагноз", а не просто временное функциональное расстройство). В то же время головокружение и общее недомогание - достоверно чаще встречались в группе HH (авторы намекают что наличие этих симптомов дает право врачу снизить градус тревоги в отношении "большого диагноза").
в/ Общее количество лейкоцитов в крови и уровень С-реактивного белка был выше в группе LGF.

4) Основной вывод авторов этой научной работы таков:
"По нашему опыту, LGF требует точно такого же методологического подхода, что и диагностика причин FUO, поскольку нет никакой связи между степенью хронического повышения температуры тела и тяжестью основного заболевания; перечень этиологических причин FUO полностью совпадает с перечнем причин LGF"

5

) Авторы использовали следующий подход к пациенту, которого впервые заподозрили в LGF:
а/ Первым этапом диагностики было
- тщательный сбор анамнеза
- тщательный физикальный осмотр
- измерение подмышечной температуры пациента в кабинете врача
- обучение пациента измерению температуры в подмышечной впадине, инструктирование пациента проводить измерения 4 раза в день, в одно и то же время, 5 дней; и рекомендация прийти на повторный прием через 5 дней
б/ Если анамнез и/или физикальное обследование не вызывали серьезную настороженность в плане органических причин LGF, то основным диагнозом ставилась habitual hyperthermia (независимо от пола, если я правильно понял). Если же анамнестические и физикальные данные подтверждали высокую вероятность наличия органических причин LGF, то пациенту назначались дополнительные клинические, биохимические и инструментальные исследования:
- общий анализ крови
- СОЭ
- С-реактивный белок (CRP)
- и общий анализ мочи.
Если бы они были ненормальными, клиническое исследование продолжалось в данном направлении; если все показатели были в норме - пациенту рекомендовалось измерять температуру (в отсутствии явных жалоб на самочувствие) два раза в месяц в течение 2 лет, и при нарастании цифр лихорадки, или появлении дополнительных симптомов - обратиться к врачу повторно.

6) Авторы также предлагают обращать особое внимание на лимфоаденопатию и гепатомегалию у пациентов с субфебрилитетом (что логично и не требует пояснений)

7) Авторы отмечают, что даже в их исследовании, при самом серьезном подходе к диагностике в условиях стационара, у значительной доли пациентов с прямыми указаниями на органическую причину LGF - так и не удалось окончательно верифицировать диагноз и предложить пациенту какое-либо обоснованное лечение, кроме динамического наблюдения. Такая неопределенность может сильно увеличивать тревожность пациентов и их семей, и лечащему врачу необходимо помнить о риске психиатрических проблем, вплоть до ипохондрического бреда - и своевременно направлять к психотерапевту/психиатру пациентов, нуждающихся в такой помощи.

Отличная новость для педиатров!

Опубликовано информационное письмо, четко регламентирующее интервалы догоняющей вакцинации детей против коклюша, в том числе с использованием вакцины Адасель.

Это здорово, потому что с догоняющей вакцинацией против коклюша итак бардак - никаких документов отдельно этому не посвящено, а в связи со скорым поступлением на рынок РФ вакцины Адасель - все врачи окончательно в этом запутаются.

Потому, коллеги: читаем и пользуемся

Не давайте алкоголь детям! С уважением, ваш Капитан Очевидность.

20 06 2017 В Комратском районе пятилетний ребенок отравился, выпив вина https://gagauzinfo.md/index.php?newsid=33668

16 06 2017 В регионе за 3 месяца произошло два таких случая. Один из них - в Братском районе. https://tkgorod.ru/news/12488

15 06 2017 Девушка, находясь в алкогольном опьянении кормила грудью свою дочку, в результате чего ребенок скончался https://irkutskmedia.ru/news/598687/

30 04 2017 Ребенок в Разметелево отравился алкоголем
https://47news.ru/articles/119928/

22 04 2017 По данным следствия, мать добавила в детскую бутылку с водой водку, с намерением успокоить плачущего 4-х-месячного ребенка. Младенец умер от алкогольного отравления. https://www.spbdnevnik.ru/news/2017-04-22/mladenets-umer-ot-otravleniya-alkogolem-v-irkutskoy-oblasti/

14 05 2017 Полиция Забайкалья проводит проверку по факту тяжёлого алкогольного отравления 15-летней школьницы из посёлка Новая Чара https://sib.fm/news/2017/05/14/shkolnica-otravilas-alkogolem-v-zabajkalskom-krae

и т.д и т.п.
не верите - спросите разбаненный гугл

Оригинал поста: https://www.facebook.com/psychotropinka/posts/1697329150300619

Исчерпывающе про лето и ультрафиолет
https://rumyantsevamd.ru/uv/

В сети появился проект Нацпрограммы по профилактике​ недостаточности витамина Д.

https://m.vk.com/doc10208768_447326262?hash=bf67229d558c37c978&dl=e638d6b98d5315a4f9

Видимо, скоро наконец утвердят и выложат окончательную версию, а пока можно ознакомиться с предварительной.

Ранее об этой проблеме писал тут
https://vk.com/wall10208768_2950

Коллегам. Интересное исследование из Нидерландов по сравнительной эффективности системной и местной антибиотикотерапии у детей с отореей через тимпаностомическую трубку.

https://medspecial.ru/news/1/18810/
Абстракт: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24552319

Ушные капли оказались настолько эффективнее и безопаснее суспензии внутрь, что исследование пришлось прервать раньше срока: неэтично подвергать детей заведомо менее эффективному лечению, когда результат уже очевиден. Даже комплаенс выше (это логично, но все же требовало подтверждения).

...Впечатлитесь, насколько распространена операция тимпаностомии в Нидерландах - авторы легко смогли найти три сотни детей, у которых после тимпаностомии возник рецидив отита, а ведь детей, которых тимпаностомия избавила от этих самых рецидивов отита - на несколько порядков больше. В англоязычных руководствах пишут, что постановка тимпаностомической трубки является самой частой амбулаторной ЛОР-операцией у детей.

В то же время у нас этой операции подвергаются единицы (и нет, не потому что наши дети здоровее). Я видел лично в отоскоп пока только одного ребенка с тимпаностомой, ЛОР врачи видят побольше, но таких пациентов пока все равно единицы, и все из крупных городов и мощных ЛОР-стационаров. В Иваново тимпаностомию детям не проводит никто, и если моему пациенту потребуется эта операция, мне придется отправлять его в Ярославль или Москву.

Подробнее о тимпаностомии (показания к ней и проч):
коротко
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23818543
детально
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0194599813487302

Отдельного внимания заслуживает микробиологическое исследование экссудата: 40% ХИБ, 7% пневмококк. Это в стране с почти тотальным охватом вакцинацией против ХИБа и пневмококка. Страшно представить, какие цифры у российских детей, у которых охват вакцинами против пневмококка хорошо если 20% у дошкольников, а от ХИБ привиты единицы.

Хорошая история семьи, которая сама нашла и добилась для своего ребенка оптимального лечения гемангиом, пойдя "против течения": https://vk.com/wall-42374799_5364

К сожалению, в России лечение младенческих гемангиом консервативным методом - исключение из правил, а хирургическим - распространенная практика. В странах с развитой медициной - ситуация диаметрально противоположная: лечат выжиданием и/или системными/местными бета-блокаторами, а операцию делают лишь в некоторых, совсем исключительных случаях.

Подробнее писал тут: https://vk.com/wall10208768_2126

Пост об инфекциях мочевыводящих путей у детей (ИМВП)

К ИМВП относят: пиелонефрит, цистит и бессимптомную бактериурию. Тактика при каждом виде ИМВП разная.

Ничего не буду писать, по ссылкам итак многобукав, и все подробно и доступно изложено. Просто порекомендую родителям, столкнувшимся с этой проблемой, изучить эти статьи:

1) https://medspecial.ru/for_patients/7/303/
2) https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=53358
3) https://rus-articles-gsk.ru/Ped_June17_Article1.html

Ну, и если остались силы, то и это:
4) https://vk.com/wall10208768_2743

А кто тут из Ростова-на-Дону? В вашем городе праздник! Замечательный иммунолог-аллерголог Умар Хасанов открыл небольшую клинику «Умка» (пока принимает там один), она находится на ул. 45-я Линия, 9. Вот здесь есть кое-какие подробности: instagram.com/p/BVaaaTTlPTJ.
В утешение всем тем, кто не живёт в Ростове, мы рекомендуем подписаться на доктора в инстаграме или хотя бы почитать этот его текст о вторичном (приобретённом) иммунодефиците, то есть иммунодефиците, который человек заработал и который не был врождённым.
https://forums.rusmedserv.com/printthread.php?t=295343
(доктор Хасанов ничего нам не платил за этот пост — мы просто очень хорошо к нему относимся)

Вчера немного занимался садизмом: дал неподготовленному человеку побыть на месте врача, принимать трудные и неочевидные решения самостоятельно. Но девушка совершеннолетняя и все было по обоюдному согласию, вы не думайте :)

Обратилась ко мне пациентка, но не просто спросила мой совет в неоднозначной ситуации, а захотела сама во всем разобраться, узнать какие есть варианты действий, каковы основания под каждым вариантом, каковы плюсы и минусы каждого варианта и тд.

...В этом месте должен быть аудиофайл со злодейским смехом из какого-нибудь диснеевского мультфильма, нарастающий, с переходом на гомерический хохот. )))

Поясню. Врачу приходится очень много знать и учитывать, для того чтобы правильно принимать решения, в даже самых простых ситуациях. И обычно ему не с кем все это обсудить - пациенту нужно решение а не этот поток сознания.

Но это ведь очень интересно: как токсин Шига повреждает ткани кишечника, почему бессимптомная бактериурия у детей не требует лечения, а у беременных требует, почему зоны роста костей закрываются раньше срока и к чему это может привести, на каком сроке от заражения появляются те или иные типы антител и почему их нужно смотреть не однократно, а именно в парных сыворотках; когда положительный посев на стрептококк из горла надо срочно и долго лечить, а когда на тот же самый анализ врач просто махнет рукой и тд и тд. Но обычно врач старается не грузить пациента этим, а если вдруг забудется и увлечется разъяснениями патоненеза, то быстро услышит: "Док, извини, но нам не нужно столько информации - делать то теперь что?"

А это обидно, ведь решения не всегда однозначные, не всегда "вот так хорошо, а вот так плохо". Зачастую в конкретных обстоятельствах есть чуть более и чуть менее предпочтительные варианты, есть выбор "из двух зол меньшее", есть "пока надо вот так, но если заметите вот это, то срочно прекращайте и делайте​ наоборот".

Так вот вчера мне вдруг стали задавать вопросы в стиле "чем вы руководствуетесь, предлагая мне это, обоснуйте". Я люблю таких пациентов, но заранее знаю, что обычно это ни к чему хорошему не приводит. Не подумайте, я не сгущал краски и не выпендривался - я просто отвечал на наводящие вопросы. Но и простых ответов стало достаточно, чтобы через полчаса диалога у пациентки на лице было написано "как мне теперь все это развидеть?!", и она окончательно запуталась.

В итоге пациентка приняла мое решение, которое я предложил ей в самом начале.

...К чему я это. Иногда врачи ошибаются. И постфактум их все начинают судить, мол надо было сделать то, добавить это. Я всегда говорю - судить врача за ошибку может только врач, и то весьма осторожно. Пациенты ведь думают о медицине обычно очень примитивно, типа когда врач подставляет стетоскоп к спине - ему там шепчут "пневмония слева внизу", и он смело пишет это в карту. Но реальность несколько сложнее. И врач вынужден принимать сложные решения каждый день, немногие профессии могут сравниться с медициной по части регулярности трудных решений.

...Здесь должна быть какая-то мораль, полагаю? Вообще, это были просто мысли вслух, но раз вы настраиваете, закончу так: уважайте и цените труд врача, он труднее чем кажется.

PS вроде бы уже выкладывал эту ссылку, но и повториться не грех: https://ru.tsn.ua/blogi/themes/health_sport/zakony-bolezni-o-vrachebnyh-oshibkah-572107.html

Отношение к педиатрии, как к остаточной медицинской отрасли "для самых тупых" - откровенно бесит.

Как и попытки в очередной раз оправдать пошлую принудиловку и унизительные зарплаты - высокопарными призывами к гражданскому самосознанию и риторикой о любви к профессии.

Создайте в поликлиниках человеческие условия труда, и дайте зарплату, на которую можно выжить с семьей - и врачи сами туда придут. А пока все строится на "да, в поликлиниках тяжело, грязно, дешево и непрестижно - но мы заставим вас там работать" - проблема будет только расти.

...Ой, что ждет амбулаторную медицину в ближайшие годы - страшно представить. Жалко всех, и врачей и пациентов. :(

https://medrussia.org/6325-ostatsya-v-medicine/

Обучающий видеоролик о том, как остановить эпидемию кишечной инфекции. 


Рассчитан, видимо, на страны третьего мира (где с медициной и уровнем жизни хуже, чем в РФ), но принципы лечения и профилактики - одинаковы везде и для всех, различаются только некоторые нюансы. 


Перевод не требуется, все понятно из контекста. 

Сексуальный абьюз над детьми - это настолько ужасная тема, что про это физически больно даже читать, не то что говорить со своим ребенком. Однако это наша реальность, и чем меньше мы говорим и действуем против этого, тем больше развязаны руки у злодеев.

Не отмахивайтесь от этой темы, ни один ребенок, особенно подросток, не застрахован от сексуального насилия.

https://thedevochki.com/2017/06/29/kak-uberech-rebenka-ot-seksualnogo-nasiliya/